INDICATIONS DES MÉTHODES CHIRURGICALES

L'évolution des techniques chirurgicales que nous venons de rappeler nous montre donc la médiocrité des premières périnéales, puis l'implantation et la souveraineté longtemps meurtrière de l’abdomino-périnéale, enfin l'apparition de Pabdominale et la reprise de la périnéale dont on cherche à

perfectionner l’exérèse afin de pouvoir l’opposer à la voie combinée.

Ce qui frappe dans les nombreuses statistiques citées c’est l'inégalité des résultats et la fréquence des récidives.

Ces deux points méritent que l’on s’y arrête.

La diversité et la contradiction des statistiques tiennent à plusieurs éléments

Nous avons vu l'essentiel en étudiant l’anatomie pathologique : la formule histologique du néoplasme est un point fondamental qui devrait toujours être détaillé dans l’observation : nous ne connaissons Jusqu'à maintenant que peu de publications qui, dans les résultats éloignés, tiennent compte de la formule histologique du cancer rectal. Les chiffres de Rankin sont les suivants : l’on trouve 69 % de survies de plus de 5 ans dans les tumeurs du femet 2e degré et seulement 19 % dans les tumeurs du 4€ degré. Dukes note 5 récidives sur 5 cancers du 4€ degré ;

__ Le degré d’envahissement pariétal et lympho-ganglionnaire est également important puisque Rankin note 20 ©/, de survies de 5 ans dans les cancers rectaux avec envahissement ganglionnaire, tandis que les formes ne s’accompagnant pas de propagation ganglionnaire présentent 48 0, de survies de 5 ans ;

__ De plus l'inégalité des résultats tient à l'inégalité des statistiques ; nous ne répéterons pas les phrases classiques sur la valeur des statistiques ; nous croyons malgré tout à l'utilité des chiffres, mais à condition de comparer des cas comparables. Or l’on tire facilement les conclusions en confrontant une statistique portant sur 11 cas et une autre partant sur 248 cas ; de plus les chirugiens qui discutent en ont une expérience très inégale : les uns ont opéré 300 cancers du rectum et hésitent à donner des conclusions, d’autres n’en ont pas fait 10 et apportent néanmoins le fruit de leur expérience.

Nous croyons done et nous tenons à répéter que s1 les

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indications opératoires doivent obéir à certaines règles générales que nous allons tâcher d’énoncer, elles doivent surtout tehir compte des facteurs anatomo-pathologiques ; toute statistique apportant des résultats éloignés, bons ou mauvais sans préciser dans chaque cas la forme histologique et le degré d’envahissement lympho-pariétal, est dénuée de valeur et ne peut servir en rien l’étude du cancer du rectum.

La fréquence des récidives est l’autre point que nous voulons envisager avant de discuter les indications. Nous avons vu l'influence de l’évolution propre de la tumeur : nous n'y reviendrons pas. Mais en dehors de la plus ou moins grande malignité de la tumeur, il nous semble que Pinsuflisance de l’exérèse et l’inoculation opératoire des tissus sont les principales causes de récidive.

L'insuflisance de l’exérèse a été mise en évidence par nombre d'auteurs et a été longtemps un argument décisif contre les interventions par voie périnéale et par voie sacrée. Cet argument varde, pour nous, toute sa valeur.

F. Mandl à rapporté une étude intéressante de 15 cas de récidive comparés à 15 cas de guérison ; l'étude des pièces opératoires a montré une différence notable dans la longueur de l’intestin enlevé : dans 9 des cas guéris

cette longueur est de 38 à 40 centimètres :dans 11 cas de récidive cette longueur est de 6 à 15 centimètres et dans 1 cas — de 23 cenümètres. La distance de chacun des pôles de la tumeur à la surface de section correspondante doit être d’au moins 3 à 4 centimètres ; Mandl note en effet que cette distance était inférieure à 2 centimètres dans tous les cas de récidive, et par contre dépassait largement ce chiffre dans tous les cas de guérison sauf un, Ces chiffres éloquents démontrent l’insuflisance de la voie sacrée, mais peuvent être appliqués à la périnéale dans les cas où des chirurgiens cherchent à enlever par cette voie des cancers haut situés du rectum. Quant à l’inoculation opératoire des tissus du périnée, sa

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fréquence est certainement considérable quoique nous ne puissions en donner aucune preuve scientifique ; la localisation périnéale et cicatricielle des récidives est une présomption qui paraît suflisante. L’on ne conçoit d’ailleurs pas la raison pour laquelle on apporte tant de soins dans l’ablation d’un sein cancéreux et l’on néglige toute précaution au cours de l’amputation du rectum pour cancer. Il nous semble que les règles de la chirurgie du cancer doivent être rigoureusement appliquées ; la dissection du tissu cellulaire doit être faite avec précaution sans dilacérations désordonnées en ne repassant pas 2 fois au même point, en cherchant à ne pas se mettre au contact de la portion tumorale, à ne pas exercer de pression sur elle, en évitant toute manœuvre de violence. Les instruments doivent être fréquemment nettoyés, rincés dans du sérum, ou même changés. Les temps de péritonisation doivent obligatoirement être exécutés avec des instruments propres et après avoir changé de gants. — Nous croyons que l'observation de ces règles est un point important dans la prophylaxie des récidives post-opératoires.

[| nous reste maintenant à établir les indications de la chirurgie du cancer du rectum, telle que nous la concevons.

Nous n’envisagerons que les cancers opérables ; nous avons étudié par ailleurs le traitement par les radiations et nous ne croyons pas que la colostomie de dérivation dans les cancers inopérables ait besoin d’être précisée dans ses indications.

La CONSERVATION DE LA RÉGION SPHINCTÉRIENNE

Nous ne diseuterons pas longuement cette question ; un excellent travail de Zagdoun vient de mettre au point nos connaissances actuelles sur la conservation sphinctérienne dans la chirurgie du cancer rectal (1).

(1) J. Zacpouw, Thèse Paris, 1934.

Les avantages de la conservation sphinctérienne sont imappréciables : c’est toute la différence entre un anus continent et un anus incontinent. Mais pour que sa valeur soit parfaite, la conservation du sphincter seul est-elle suffisante ? Il semble que le résultat soit très favorable dans environ la moitié des cas (Cunéo, Villard) sans que la continence soit complète pour les gaz et les matières liquides.

En face de cet avantage — inappréciable lorsque la continence est complète, bien théorique lorsqu'elle ne l’est pas — se dressent les inconvénients de la méthode ; nous les résumons : c'est :

— la difficulté de la technique ne permettant l'exécution impeccable de cette intervention qu’à un chirurgien particulièrement entraîné ; cet argument est d’ailleurs d’une valeur médiocre, car nous estimons que toute la chirurgie d’exérèse rectale nécessite un long entraînement et une minutie extrêmes.

— la fragilité des sutures qui lâchent d’autant plus facilement qu'on n’a pas établi de dérivation préalable.

— la nécessité de fermer la plaie périnéale ce qui, à notre sens, aggrave considérablement l’intervention,

— la possibilité de fistules stercorales et de rétrécissements nécessitant des réinterventions,

— enfin et surtout l’insuflisance de l’exérèse qui sufhirait à elle seule à condamner la méthode.

La résection n’a été tentée qu'une seule fois par voie abdominale dans les observations que nous rapportons ; ses suites immédiates ont été très inquiétantes ; néanmoins et grâce à des soins vigilants le malade guérit. Mais la récidive périnéo-pelvienne est survenue dans les six mois.

M. Pauchet emploie une phrase lapidaire qui, quoiqu’excessive donne une idée de la résection : «sans être loin de la vérité on peut dire que le fait de vouloir conserver le sphincter anal double les chances de mortalité et quadruple les chances de récidive ».

ni

Les chirurgiens allemands en 1924 condamnent la méthode en lui attribuant le pourcentage élevé de la mortalité opératoire (66 %, dans les abdomino-sacrées) ; ces chirurgiens sont Kirschner, Kuttner, Finsterer, Hofmeister, von Haberer Danheiser. En dehors de la conduite adoptée par la majorité des chirurgiens français — pouvons-nous mieux faire que de citer ces phrases écrites en 1926 par MM. Cunéo et J. Ch. Bloch : « c’est précisément parce que nous avons multiplié les tentatives de restauration que nous sommes mieux placés peut-être que les adversaires de cette manière de procéder, pour juger des diflicultés qu’elle présente, et des échecs qu’elle peut comporter. En fait, nous avons été progressivement amenés à renoncer dans la majorité des cas à l’ustilisation de l'appareil spinctérien et à pratiquer un anus ihaque définitif ».

Nous savons bien que les conceptions chirurgicales évoluent. Mais cette conclusion est exactement celle que comporte notre étude et nous sommes particulièrement heureux de pouvoir lui donner l’appui de la haute autorité de M. le professeur Cunéo.

Nous admettrons néanmoins, sur la foi des examens anatomo-pathologiques que la conservation sphinctérienne reste possible dans les formes du cancer rectal haut situées, à savoir : cancer sus-ampullaire localisé à la face antérieure, et cancer de la portion fixe de l’anse pelvienne que l’on incorpore d'ordinaire aux cancers du rectum, et qui pour nous n’en font pas partie.

Nous dirons donc que toutes les fois qu'il est possible de conserver le sphincier sans risques de compromettre la sécurité opératoire, ni la guérison éloignée, il faut l'essayer. C’est la raison pour laquelle nous trouvons si rarement lindication de la résection du rectum pour cancer. Nous n’entrerons pas dans les détails techniques des résections, 1l s’agit là d’opérations exceptionnelles, du moins à notre avis ; nous Croyons

2 , donc inutile de discuter une technique dont nous n’avons

aucune expérience.