LIBÉRATION ANTÉRIEURE DU RECTUM

Elle est essentiellement différente chez la femme et chez l’homme ; bien des auteurs attribuent à sa difficulté la haute mortalité de l’abdomino-périnéale chez l’homme.

Chez la femme — la technique est différente suivant que l’on garde où l’on sacrifie la paroi vaginale postérieure. Il ne faut pas hésiter à sacrifier la paroi postérieure du vagin

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s’il existe la moindre adhérence ; on n’a aucun mérite à exécuter des dissections laborieuses, longues et hémorragiques dans des tissus dont on ne connaît absolument pas la nature cellulaire ; chercher à cliver des tissus peut-être néoplasiques est une manœuvre dangereuse ; combien périlleuse est également la dissection des tissus enflammés et cela d'autant plus qu'en dehors du danger très réel de propagation microbienne, l’on ne connaît pas les moyens d'apprécier macroscopiquement la différence entre l’envahissement inflammatoire et l’envahissement cancéreux.

Nous ne reprendrons pas ici la discussion de la résection systématique de la paroi vaginale postérieure ; nous nous bornons à relater la technique telle qu’elle a été exécutée dans les observations rapportées.

Lorsque la paroi vaginale postérieure est parfaitement libre et souple — après section des plans fibreux superficiels, on dissèque le plan de clivage inter-vagino rectal ; ce clivage est le plus souvent aisé et permet la section des fibres antérieures des releveurs ; on apportera de grandes précautions d’asepsie ; en effet cette dissection oblige le plus souvent l’opérateur à introduire un doigt dans le vagin ; malgré les précautions pré-opératoires, il faut considérer cette manœuvre comme septique et éventuellement changer de gants. Les releveurs étant désormais sectionnés sur toute leur étendue, le rectum s’abaisse facilement et l’on va à la recherche du cul-de-sac péritonéal prérectal.

Chez l'homme -— la dissection antérieure est plus pénible : la région du bulbe uréthral et de la prostate prend un aspect un peu spécial du fait de la traction exercée sur l'intestin par ailleurs complètement libéré. La prostate subit un mouvement de bascule qui change considérablement ses rapports normaux avec le bulbe ; elle devient verticale et frontale, elle accentue son mouvement au fur et à mesure que la traction s’exagère sur le rectum ; parallèlement à cette bascule, le bulbe se trouve être de plus en plus près du rec-

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tum ; la blessure de l’urèthre bulbaire est un gros écueil opératoire que l’on évitera par une dissection attentive autour de la sonde-béquille introduite en bonne place avant l'intervention.

M. Cunéo a montré la nécessité de passer en avant de l’aponévrose de Denonvilliers, et la thèse de M. Reinhold a été enosacrée à ce sujet. M. À. Schwartz est du même avis et a longuement insisté là-dessus dans le rapport au 25€ Congrès de chirurgie. M. A. Ricard (de Lyon) a rappelé en 1930 la nécessité de recourir à l’ablation de l’aponévrose de Denonvilliers dans la cure radicale des cancers rectaux.

Il faut donc passer au ras du bulbe et aussi en avant de l’aponévrose de Denonvilliers dans le tissu prostatique, sans craindre de l’entamer.

Un sectionne progressivement par petits coups de bistouri le raphé ano-bulbaire et le noyau fibreux central du périnée. La section sera faite transversalement avec précaution car il faut rester au ras du bulbe ; il faut se rappeler surtout qu'il serait extrêmement dangereux d’ouvrir le rectum ; ce temps nécessite done une minutie considérable, La sonde uréthrale permet de se repérer facilement et de respecter le cul-de-sac bulbaire.

Dès que le muscle recto-uréthral est sectionné, le doigt pénètre dans une zone de clivage naturelle ; c’est la classique zone décollable rétro-prostatique et prérectale qui se continue en haut avec l’espace rétro-séminal ; cette zone existe de facon constante et seule une infiltration d’ordre inflammatoire ou tumoral peut la faire disparaître. La tumeur rectale lorsque son siège est ampullaire, présente son maximum de développement le plus souvent à ce niveau ; ce qui explique les difficultés considérables que trouve souvent le chirurgien dans la dissection antérieure ; le clivage ne se fait pas, une hémorragie en nappe vient aveugler le champ, et l’opération devient hasardeuse ; 1l faut délibérément tailler en plein tissu prostatique dès que l’on a la certitude d’avoir protégé

le bulbe uréthral ; l’on arrivera ainsi à dépasser la zone d'infiltration et l’on se retrouvera bientôt dans une région

e r Là a 2) a 2 anatomique normale, parfois un décollement latéral d’arrière en avant facilitera l'exécution de ce temps.

Fig. 15. — Temps périnéal.

Après dégagement des plans superficiels antérieurs section des fibres antérieures des releveurs.

L'espace décollable rétro-prostatique et prérectal ainsi atteint mesure une hauteur de 3 à 4 centimètres AuImeSe limité par le rectum en arrière, par la prostate et les vésicules séminales en avant, par le cul-de-sac péritonéal rectovésical en haut ; enfin les faisceaux antérieurs des releveurs forment les parois latérales de cet espace.

On sectionne les fibres musculaires du releveur de chaque

côté le plus loin possible du rectum ; il est utile de placer

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Fig. 16. — Temps périnéal.

Section de l’aileron latéral droit du rectum. À gauche, il est sectionné. Le rectum commence à descendre. Les pinces ont été laissées en place pour faciliter le repérage des plans successifs. En réalité, on doit les remplacer au fur et à mesure par des

lgatures.

d'avance une ou deux pinces hémostatiques sur la partie du releveur qui va rester en place ; en effet la branche génitale de l'artère hémorroïdale moyenne peut donner lieu à un jet de sang assez important.

La libération antérieure du rectum est achevée : les vésicules séminales et la prostate restent en avant, l’ampoule rectale s’abaisse et apparaît le repli blanchâtre du cul de sac péritonéal.

Il faut signaler la possibilité d’adhérence d’une vésicule séminale au rectum ; en ce cas elle suit la descente de l’ampoule rectale et peut être ouverte par un coup de ciseaux ; cet incident ne comporte aucune conséquence grave ; il sullit de la sectionner complètement en plaçant une ligature sur le segment qui reste.