SECTION DES LAMES SAGITTALES
Dans le temps précédent — il était utile de rester médian et de raser le bulbe pour éviter le rectum.
Dans le temps d'ouverture du péritoine, il reste toujours capital d’être médian au début, mais il faut ouvrir le cul-desac péritonéal en se tenant au contact du rectum. La recherche du cul-de-sac péritonéal est parfois longue et pénible. L’on ne doit pas perdre patience ; la minutie de l’acte opératoire est à ce moment une condition essentielle de la réussite ; souvent une bonne indication sera donnée par la longueur de l'intestin extériorisé ; sur le rectum étiré et allongé l’on trouvera le plus souvent le cul-de-sac péritonéal à une distance de 12 à 15 centimètres de la ligne ano-cutanée.
Le péritoine sera ouvert d’abord sur le milieu, puis vers les côtés. Lecène insistait sur la nécessité de couper le reflet péritonéal au contact du rectum pour rester à distance de l’uretère,
Le cul-de-sac de Douglas étant ouvert — il est facile de
Fig. 17. — Temps périnéal.
apparaît le cul-de-sac péritonéal
Le rectum est abaissé jusqu’au point où ta] ; il sera incisé suivant le pointillé.
prérec nes (prostate et vésicules séminales).
On distingue nettement les organes génitaux inter
procéder à la section de proche en proche des lames sagittales, et d'achever la section des ailerons du rectum ; on placera quelques pinces sur les éléments fibreux sectionnés et en procédant à des tractions douces, on voit se dérouler petit à petit l’intestin abaissé ; bientôt apparaît dans l’ouverture de la plaie le point où l’ansé ilio-pelvienne a été repérée avec un fil lâchement serré. I faut que ce point descende franchement au-dessous du point de suture au péritoine. Il faut d’ailleurs remarquer que si la technique décrite est rigoureusement observée et est exécutée dans ses moindres détails, le résultat opératoire est constamment bon : l’on est étonné de la facilité et de l’innocuité de l’abaissement.
69 PÉRITONISATION
L’abaissement étant obtenu au maximum, il faut maintenant procéder à la péritonisation et à la section de l'intestin.
On va, pour cela, examiner attentivement l’état de l’intestin abaissé ; le point où siège le fil repère correspond en effet au point où s’arrête la vascularisation colique ; tout ce qui est au-dessous est voué au sphacèle, et souvent l’on voit une différence de teinte manifeste entre le segment intestinal qui va se nécroser et celui dont la totalité est assurée ; le point de jonction de ces deux zones devrait théoriquement répondre au fil repère ; mais la réalité est tout autre et l’on à vu souvent les tissus correspondant au fil et sous-Jacents de 2 à 4 centimètres rester vivants.
Il faut profiter de cette éventualité et lorsqu'il existe une différence de teinte marquant la limite entre l'intestin bien vascularisé et les tissus voués à la nécrose il faut reporter le point de section plus bas.
La section sera précédée par la fixation du péritoine au pourtour du côlon abaissé. Cette suture intéressera les faces antérieure et latérales du côlon à un niveau situé 3-4 centimètres au-dessus du fil repère. Il ne faut pas craindre d’avoir
PiMlo Temps périnéal.
ittales et du péritoine latéro-rectal.
Section des derniers éléments des lames sag
ne
un bout colique abaissé trop long ; la rétraction, la véritable ascension post-opératoire viendra corriger cet excès ; de plus l’on a remarqué que les bouts coliques abaissés très longs donnent les meilleurs anus périméaux.
La péritonisation commencera par le point de la ligne médiane ; elle sera faite avec l’aiguille courbe de Reverdin ou laiguille intestinale : le fil employé sera un fil à résorption lente (catgut chromé), L'on procédera méthodiquement du milieu vers la gauche d’abord, puis du milieu vers la droite, et l’on fixera ainsi le péritoine du Douglas au pourtour du côlon ; la suture des points d’angle est diflicile et dangereuse ; les uretères peuvent être lésés dans une prise trop profonde du péritoine ; l’on apportera tous les soins à l’exécution de ce temps délicat dont la parfection constitue un des principaux éléments du succès opératoire.
