PRÈS

temps où le tube de Paul assure l'évacuation de l'intestin — il faut surveiller sa perméabilité, l'absence de coudures, ear toute stagnation des matières dans le côlon -abaissé est un élément d’aggravation.

La plaie doit rester rouge, bourgeonnante. L’intestin abaissé ne se sphacèle que: dans la portion sous-jacente au fil: nous n'avons jamais observé de sphacèle important du bout abaissé.

Le tube étant tombé, les matières vont souiller la plaie périnéale ; ce passage des matières au contact de la plaie périnéale oblige à des changements de pansement plus fréœuents.

La sonde vésicale à demeure sera gardée pendant 10 à 15 jours (la changer tous les 5 jours et faire des lav ages VÉSICAUX antiseptiques tous les ]} Jours).

Des soins locaux attentifs éviteront les excoriations cutanées fessières et sacrées (le badigeonnage au mereuro-chrome donne de bons résultats).

Les fonctions instestinales reprennent dès le lendemain. Les gaz sont rendus au plus tard 24 heures après l’intervention ; la première selle, si le malade a été attentivement préparé, survient vers le 3€ jour.

L'alimentation doit être faite de facon à obtenir le minimum de résidus, sans pour cela affaiblir la résistance. de l'organisme.

Discussion des résultats de Famputation abdomino-péri:éale

ESS R ÉSULTATS IMMÉDIATS

La technique ainsi décrite à été utilisée dans les observations allant du n° 1 au n° 32 : sur les 32 malades il y eut 3 morts : deux par infection, 1 par occlusion aiguë. Ces 3 morts appartiennent aux a 3, 11 et 16 ; Les seize

dernières amputations abdomino-périnéales ne comportent donc pas un seul décès.

Six de ces malades étaient âgés de plus de 60 ans (60, 65

65, 65, 66, 73) ; aucun n’est mort.

Toutes les interventions ont comporté l’abaissement du côlon au périnée ; on n’a jamais constaté de sphacèle du bout abaissé ; nous ne pouvons pas aflirmer que les 2 malades morts d'infection n’en ont pas eu, mais les 30 autres cas suffisent pour aflirmer la bénignité de la méthode.

51 cette proportion se maintient, l’on obtiendrait le chiffre très beau de 9,4 % de mortalité opératoire. Cette statistique est un argument de poids en faveur DE L'ABAISSE- MENT. On en a dit beaucoup de mal et on lui a reproché de ne pas être facile, de ne pouvoir être parfois réalisé qu’au prix de manœuvres complémentaires, d'aboutir quelquefois (sans qu’on puisse le prévoir) à la gangrène du côlon abaissé et de favoriser la cellulite pelvienne.

Devant ces inconvénients, M. Hartmann finit par v renoncer (1913), M. Cunéo en fit de même (1923) et M. Schwartz enfin le condamna vigoureusement (1920 et 1925).

l'abaissement en effet a donné de graves accidents entre les mains de nombreux chirurgiens. Jusqu’aux travaux de Hartmann et de Dieterich, de M. Mondor, de M. Grégoire on ne tenait pas assez compte de la situation des arcades juxta-coliques ; lon sait fort bien maintenant que les arcades juxta-coliques sont très près de l’intestin sur le côlon descendant, et en sont par contre éloignées de 3 à 4 centimètres sur l’anse colique pelvienne ; la section de l’arcade dévitalise le segment correspondant de lintestin et explique la fréquence des gangrènes par abaissement. La traction sur un sigmoïde trop court, l’abaissement du côlon à la peau

de la région fessière avec tension importante du méso et de la muqueuse représentent évidemment une série de conditions défavorables et expliquent les accidents graves de cette manœuvre. Il nous semble qu’en dehors des cas où

Dufour. 9

les dispositions anatomiques contr'indiquent manifestement cette manœuvre (anse courte, méso court), l’abaissement peut être exécuté avec peu de danger : la ligature haute de la mésentérique inférieure immédiatement audessous du tronc des sigmoïdes, la ligature successive des sigmoïdes droite et moyenne un peu au-dessous de leur origine, une incision radiée du méso aboutissant à l'intestin à 1 centimètre environ au-dessous du point de section prévu, la ligature complémentaire et la section haute de tout élément vasculaire faisant corde et empêchant l’anse sigmoïde de se coucher dans la concavité sacrée ; l’abaissement limité du côlon au péritoine du Douglas et non à la peau représentent un ensemble de manœuvres qui rendent bénin l’abaissement du côlon au périnée. Mais ses indications doivent être bien posées et il faut savoir y renoncer chez un sujet gras à méso friable à anse courte. Nous apportons 32 cas d’abaissement du côlon au périnée sans que jamais la notion de sphacèle du bout abaissé ait été notée en clinique ou à l’autopsie.

Au contraire des classiques nous croyons que l’abaissement présente le gros avantage de péritoniser le pelvis et permet ainsi une excision plus notable du péritoine pelvien nous pensons qu’il mérite d’être repris avec plus de convicton et qu'ainsi il donnera un certain nombre d’anus périnéaux dont beaucoup se révéleront sinon supérieurs, du moins égaux à l'anus iliaque.

Nous voudrions enfin juxtaposer ces 32 cas d’abaissement avec 3 morts, aux 17 cas de M. Desgouttes gi fait systématiquement l’abaissement et qui n’a eu que 3 morts ; deux statistiques comme celles-ci ne sont pas le résultat du hasard : elles prouvent simplement ce que nous avons déjà dit : de toutes les techniques —— celle de l’exérèse du rectum nécessite le plus un entrainement méthodique, un souci de tous les détails, une longue exn “ience. C’est la raison pour laquelle nous ne croyons ‘as di tout que la mortalité opératoire puisse descendre ès :; : : que chez un chirurgien donné la

= aies

mortalité tombe très bas — nous sommes d'accord ; mais que dans l’ensemble la mortalité de l'exérèse pour cancer rectal atteigne 4 ou 5 %,, cela nous paraît improbable tant qu'il y aura des chirurgiens qui apprendront à faire « la plus diflicile des opérations ». Et si jamais cette mortalité opératoire baisse de façon excessive ce sera simplement la preuve d’une trop grande timidité opératoire ou d’une exérèse insuflisante.

Les RÉSULTATS FONCTIONNELS

L'enquête que nous avons effectuée ne nous a donné que 16 réponses ; sur ces 16 cas — il y a dix bons résultats et six résultats mauvais ayant quatre fois nécessité une colostomie 1iliaque terminale.

Nous avons exposé de façon sullisamment détaillée les avantages de l’abaissement, pour que les résultats fonctionnels n'interviennent pas dans son indication.

L'opinion moyenne actuelle est qu’un mauvais anus iiaque vaut mieux qu'un anus périnéal. Nous ne le croyons pas du tout et les ckilfres de notre statistique nous encou-

ragent à essayer le plus souvent possible — :urtout lorsqu'il s’agit de sujets jeunes — l'établissement d’un anus périnéal

quitte s’il est mauvais, à établir ultérieurement une colostomie ilaque. D'ailleurs cette question de résultats fonctionnels mériterait des recherches et des tentatives opératoires aux dépens des éléments musculaires de la région ; l’anus périnéal doit pouvoir être amélioré.

À cette très belle série opératoire nous opposerons celle des observations allant du n° 33 au n° 59. Ces vingt-sept interventions ont été faites par des techniques diverses ; trop souvent on a tenté dans cette série l’ablation de cancers à la limite de l’opérabilité : le résultat a été de quatorze morts opératoires dont onze par infection.

Nous avons tenu à rapporter intégralement toutes les ob-

servations avec les données cliniques, les compte-rendus opératoires et l’examen histologique, car leur lecture est très instructive. La proportion de sujets âgés y est d’ailleurs importante : 9 malades de plus de de 60 ans ; 7 d’entre eux sont morts ; de même sur les 14 morts 1l y a 9 hommes et 5 femmes ce qui correspond à la classique différence de gravité entre les 2 sexes, Mais nous ne croyons pas du tout que l’on doive envisager ces détails ; ce qui est important ici — c’est la diversité des méthodes et le nombre des opérateurs ; le résultat de ce groupe disparate s’oppose à l’homogénéité du précédent.

20 La voie abdominale

Nous apportons 27 observations d’amputations abdominales du rectum ; nous les avons divisées en 2 groupes : l’un comprend 16 opérations (n° 60 à n° 15) faites par M. J. Charrier qui nous a autorisé à rapporter sa technique encore inédite ; l’autre comprend 11 opérations (n° 76 à n° 86) faites par des chirurgiens différents ayant utilisé des procédés variés.

Il s’agit d’une variété de la méthode d’amputation abdominale du rectum qui porte le nom de méthode d Hartmann.

Technique suivie par M. J. Charrier dans lamputation du rectum par voie abdominale

Elle comporte deux interventions distinctes.

Dans un premier temps, on dérive les matières par une colostomie terminale iliaque gauche.

Dans un deuxième temps pratiqué 15 à 20 jours plus tard, on procède à l’amputation du rectum.

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