LA MISE EN ÉTAT DE DÉFENSE DE L'ORGANISME

Depuis les remarquables publications de M. Louis Bazy sur la vaccination pré-opératoire et l’active campagne qu’il a menée pour l’adoption de cette méthode dont il a prouvé l'excellence, il est admis par de nombreux chirurgiens de procéder à l’injection de quelque vacein dans les quelques Jours qui précèdent l'intervention. L'on ne se préoecupe Jamais du degré de sensibilisation du sujet et l’on applique d'ordinaire à tous les malades, le même traitement omnibus.

I nous a paru que cette partie de la préparation opéra-

toire devait avoir une autre signification. L'étude des causes de mort dans les opérations pour cancer du rectum nous a montré la fréquence des morts par infection celle-ei pouvant être générale (septicémie) ou locale (péritonite et cellulite). Nous avons été ainsi amené à reprendre, pour en apprécier l'utilité, les méthodes d’immunisation et il nous est indispensable d'envisager rapidement les connaissances actuelles sur l’immunité.

L’IMMunNITÉ

N'ayant aucune qualité pour discuter des lois établies par d’éminents bactériologues, nous n’envisagerons 1c1 que les notions indispensables pour comprendre l’utilité de limmunisation en chirurgie ; nous aurons recours aux classiques pour ces quelques précisions, et nous ne tiendrons pas compte de toutes les discussions actuelles qui se livrent autour du terme « immunité ».

On peut définir l’'immunité comme étant un état de l’organisme pouvant s'opposer à l’action d’un agent pathogène quelconque, parasite ou poison.

L'immunité peut être innée ou acquise ; elle peut être active où passive.

De nombreuses théories en dehors de celles qui n’ont plus qu’un intérêt historique, existent sur le mécanisme de l’immunité. Elles peuvent ge résumer en théories humorales et théories cellulaires.

Les rHÉORtES HUMORALES sont représentées par la théorte bactéricide des humeurs qui a été défendue par Fodor, Nuttal, Buchner. C’est la théorie bactéricide des humeurs qu'invoqua Pfeiffer pour expliquer la destruction du vibrion cholérique injecté dans le péritoine des animaux vaccinés contre ce germe. D’après lui limmobilité des vibrions qui en résultait, de même leur transformation en oranules, ne pou-

valent relever que de cette propriété ; mais cette théorie ne peut être généralisée et Metchnikoff a montré le défaut de parallélisme qui existe entre les résultats de l’expérimentation in vitro et in vivo.

La théorie du pouvoir atténuant des humeurs a été soutenue par Bouchard, Charrin et Roger, qui pensaient que les bactéries sous l’influence des humeurs de l’organisme sont rendues inoffensives et incapables de produire une maladie grave.

Behring et Kitasato ont fait naître la théorie anti-toxique par leur découverte du pouvoir antitoxique du sérum d’animaux immunisés contre la toxine tétanique et la toxine diphtérique. Metchnikoff, Roux, Calmette interprètent de façon assez variable cette théorie qui, non plus, ne s’applique pas à tous les cas.

Metchnikoff établit et défendit la THÉORIE CELLULAIRE ; l’immunité serait due à des réactions cellulaires : elle ne serait qu’un cas particulier de la résorption des éléments figurés en général. Tous les phénomènes de bactériolyse reconnaîtraient une origine leucocytaire. C’est là que Metchmkoff et Pfeiffer ont une opinion différente : pour Pfeiffer — l’action bactériolytique intra-péritonéale est due uniquement aux propriétés de lexsudat péritonéal chez un sujet vacciné (phénomène de Pfeiffer) ; pour Metchnikoff cette bactériolyse serait due à l’action simultanée d’une substance fixatrice (sensibilisatrice) développée dans les humeurs de l’animal vacciné, et de l’alexine ou cytase : la cytase est mise en liberté dans le péritoine par les leucocytes subissant une phagolyse intense dès l’inoculation de l’émulsion microbienne : la suppression de la phagolyse (par injection de bouillon) empêche en effet le phénomène de Pfeiffer de se produire. La théorie cellulaire de l’immunité n’a pas été adoptée par tout le monde. Cepedant à la suite des travaux de Wright on est revenu à la conception phagocytaire : les opsonines interviennent pour Wright dans la production de limmunité ; la théorie des opsonines représente le trait

do

d'union entre la théorie phagocytaire et la théorie du pouvoir bactéricide des humeurs.

Faut-il citer la théorie des chaînes latérales d'Ehrlich, de conception essentiellement théorique ?

Enfin citons la théorie de Nicolle pour qui l’immunité représente une propriété de l'organisme, en vertu de laquelle tout corps qui y est introduit (microbe, toxine, albumine, celluk quelconque) et pouvant recevoir la désignation d’antigène est détruit par laction de nouveaux corps engendrés par la réaction que cet antigène provoque ; ce sont les anticorps.

La notion d’anticorps semble bien établie, mais il y a encore bien des points obscurs dans le processus de leur formation. Sans détailler les conceptions actuelles sur les anticorps, sans reprendre les travaux si importants des bactériclogistes français et étrangers, nous noterons simplement que la théorie des anticorps telle qu’elle existe ne suflit pas à expliquer de façon satisfaisante toutes les manifestations de l’immunité.

L'on à cherché alors l'importance des cellules fixes des üssus dans la défense contre les micro-organismes et ce sont les premières expériences de Wassermann, de Citron, de Roemer qui ont éveillé la conception de l’immunité locale ; mais ces auteurs envisageaient un afflux local d’anti-corps venus de la circulation générale, plutôt qu’une production locale.

[Il appartenait à M. A. Besredka d'établir définitivement la notion de l’immunité locale. Sans entrer dans le détail de ses travaux fondamentaux on peut les résumer très rapidement en disant qu'il a cherché à assigner dans la production de l’immunité, un rôle spécial aux phagocytes fixes, aux cellules dites réceptives (immunité tissulaire) ; ces cellules ne réagiraient qu’en présence des germes pour lesquels ils éprouvent une aflinité élective et spécifique (cuti-immunité dans le charbon, entéro-immunité dans la dysenterie ba-

nn

eillaire, les états typho-paratyphiques, le choléra). Lrmmunité active serait essentiellement un phénomène cellulaire et consisterait pour M. Besredka à rendre insensibles les cellules seules sensibles à un microbe ou à virus particulier. Le rôle des anticorps se trouve être tout-à-fait secondaire ; ils ne seraient que Je reflet d’un processus cellulaire qui, lui, est fondamental. La théorie de l'antivirus établie par M. Besredka, les résultats qu’il a obtenus — représentent un chapitre important de la bactériologie moderne. Nous n'avons pas à l’exposer, désirant seulement donner une idée d'ensemble des conceptions actuelles.

La voie étant ainsi ouverte aux immunisations organiques, les recherches petit à petit s’étendirent à des germes duiférents. F. P. Gay démontre par l’injection de cultures atténuées de streptocoque dans la plèvre la possibilité d’immunisation définitive du lapin contre les injections de streptocoques dans la plèvre, alors que l'inoculation intraveineuse provoquait la mort de l'animal.

À la notion classique de phagocytose, à la notion bien établie des anticorps, il faudrait donc adjoindre un troisième facteur encore mal connu. Des recherches contemporaines mettent en évidence l’activité du système réticulo-endothéhial dans la résistance aux agents infectieux. Certains éléments de ce système peuvent être mis en évidence par certains colorants et cela permet d'apprécier leur action dans la résistance aux infections locales. Gay, Morrisson, Clark, Linton, Ledingham, Jungeblutt — croient à l'importance de leur rôle : limmunité locale est done possible sans développement des anticorps et sans que ces deux phénomènes s’excluent,. Le système rétieulo-endothélial formerait done la réserve du processus d’immunité par l’activité des éléments cellulaires du courant sanguin, et du tissu conjonctif, ces diverses cellules ayant d’ailleurs une origine commune et pouvant même se transformer les uns dans les autres. Il apparaît done possible de rapporter actuellement les phénomènes

fondamentaux de l’immunité à l’un de ces croupes de cellules différenciées que l’on rassemble sous le nom de cellules du système réticulo-endothélal.

Nous envisagerons done, à la lumière des faits et hypothèses énoncés — les moyens d'obtenir l’immunité générale et l’immunité locale en chirurgie.

bE 7 PE L IMMUNITE GENERALE EN CHIRURGIE

L’on connaît les deux facons d'obtenir « lPimmunité » générale de l’organisme, active par la vaceination, passive par la sérothérapie.

L’immunisation de l’organisme en vue d’une infection problématique ne relève que rarement de la sérothérapie.

La vaccination préventive remplit au contraire admirablement ces conditions, et l’on doit envisager soit la vaceination non spécifique (bactériothérapie), soit la vaccination spécifique qui, pour préserver contre un germe donné, emploi le vaccin correspondant.

C’est la VACCINATION PRÉVENTIVE SPÉCIFIQUE qui est employée le plus souvent en chirurgie. Ses indications sont faciles à établir si l’on connaît son effet ; or il semble qu’il s’agisse là d’une thérapeutique qui permet de provoquer dans l’organisme, par l’inoculation d’un antigène inoffensif, des réactions défensives spécifiques ; on ne peut et on ne doit y faire appel que lorsque Porganisme peut réagir ; on pourrait aller plus loin et dire que la vaccination préventive confère une immunité durable et spécifique contre les agents les plus habituels des complications post-opératoires (Razemon). Mais il ne semble pas qu'il faille trop en exiger : il faut rappeler l’opinion de M. L. Bazy : (la vaccination préopératoire, dit-il, a beaucoup plus pour but de désensibiliser l'organisme sur lequel on va opérer, et d’exciter la vigilance des défenses organiques, que de créer une immunité qu'aucun

procédé actuel ne paraît capable de procurer d’une manière suffisante ». |

Cette divergence d'opinion indique un certain désaccord sur le mode d’action de la vaccination pré-opératoire. Nous allons voir plus loin à quel point certaines des notions établies sont empiriques, ou du moins subissent des auteurs des interprétations pour le moins contradictoires.

Nous nous bornerons aux indications et à la technique de la vaccination préventive pré-opératoire ; c’est la seule variété de la vaccination chirurgicale qui nous intéresse dans l'étude de ce sujet.

Doit-on vacciner tous les malades ? C’est là une question d'autant plus diflicile à résoudre que l’on n’est pas d’accord sur le mécanisme et la valeur de l’immunité obtenue. Si l’immunité représente essentiellement la résistance de lorganisme aux infections, on peut dire qu'il s’agit là d’un état polvmorphe et instable qu'il faut savoir surveiller et entretenir. Il existe plusieurs moyens de constater l'utilité de la vaccination. On a proposé l’étude de la formule hématolooique, la recherche d’une prédisposition locale, létude de Pintra-dermo-réaction.

L'intra-dermo-réaction

Il nous a paru que, si nous adoptons l’idée séduisante de M. 1. Bazy sur la désensibilisation de l’organisme par la vaccination générale pré-opératoire, il était logique d’attacher une valeur certaine à l’épreuve de l’intra-dermo-réaction Les malades en état de « sensibilisation » réagissent en effet à l'injection dans le derme d’un vacein préparé avec le microbe sensibilisant ; lintra-dermo-réaction permet donc de déceler l’état de sensibilisation auquel va remédier la vaccination. Sans nous occuper de linterprétation biologique du probléme des réactions dermiques, disons seulement que l’intra-dermo-réaction peut être considérée comme un témoin de l'infection : linfection par un germe donné développe en

effet une réaction cutanée positive vis-à-vis des protéines de ce germe : les études expérimentales de MM. Lambret, Razemon, Gernez ont bien mis ces faits en évidence. Cette hypothèse n’est peut-être pas applicable à toutes les variétés microbiennes ; il semble en effet que les sujets normaux présentent des réactions dermiques positives vis-à-vis des diverses races de colibacilles : mais pourquoi n’expliqueraiton pas ce fait en considérant qu’il existe une légère sensibilisation de l’organisme à l’égard de ces microbes peu virulents ? Il semble que cette interprétation puisse être cOnsIdérée comme satisfaisante.

L’intra-dermo-réaction est d’une exécution facile et banale. Nous rappelons simplement que lon emploie surtout des vaccins dont les microbes sont tués par la chaleur ; certains auteurs (L. Bazy) emploient un vaccin sensibilisé suivant la technique de Besredka ; on en injecte une faible dose : 2 à 3 dixièmes de centimètre cube tout au plus.

L'interprètation des résultats de l’intra-dermo-réaction est facile : la réaction positive vraie apparaît à la 3e ou à la 4e heure ; elle progresse rapidement et atteint son maximum entre la 24 € et la 36€ heure. On doit considérer que la réaction est positive si la température s'élève et si la plaque rouge atteint ou dépasse l’étendue de la paume de la man ; elle peut prendre un aspect hémorragique ; elle peut être le point de départ de traïnées lymphatiques aboutissant à de oros ganglions. Il y a, en outre, assez souvent des malaises et de la courbature ; la réaction, positive, dure environ 48 heures et lorsqu’elle est très forte, elle laisse encore après ce laps de temps une papule et une pigmentation légère et passagère.

La réaction sera dite négative si 24 heures après l'injection l'aspect de la peau reste normal ou présente une petite tache rouge autour de l'injection.

[L est évidemment impossible de fixer exactement et de mesurer rigoureusement la proportion des réactions posi-

tive et négative. L'on doit en tout cas considérer que la réaction subpositive obtenue avec du vacem cohbacillaire, indique une infection latente par ce germe, infection active mais chiniquement silencieuse.

Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur l’interprétation de ces données.

Mais il apparaît évident que toute réaction fortement postlive, indique l'emploi du vaccin qui a servi à pratiquer l’intradermo-réaction. L'administration de ce vaccin se fera par voie parentérale, à des doses et à un rythme qui varient essentiellement avec chaque auteur.

Quel que soit le vaccin employé (stock ou auto-vacein) quelles qu’en soient les doses et les modalités d’injection les auteurs préconisent leur emploi jusqu’à obtention d’intradermo-réaction négative ; cela comporte en général un délai moyen de douze à quinze jours, et parfois un temps beaucoup plus long.

Quelle que soit la formule du vaccin, simple vaccin antimicrobien, bouillon-vaccin, il nous paraît utile de vacciner tous les sujets sensibilisés. Mais il n’est peut-être pas indifférent d'appliquer la même règle à tous et de chercher à vacciner des sujets qui n’en ont pas besoin.

Nous ne donnerons aucune technique de vaccination générale ; elles sont fort bien décrites par de nombreux auteurs s nous avons simplement tenu a insister sur l'utilité de l’intradermo-réaction dont l’usage semble être peu répandu.