EXAMEN DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE
Gros néoplasme, d'une surface supérieure à celle d’une pièce de 5 francs sans grosse infiltration au pourtour. À une première dissection on ne trouve pas de grosse adénopathie, particulièrement au groupe du promontoire, mais un petit ganglion dur, assez bas situé dans le méso.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT I. Berrran»).
Néoplasme de l’ampoule rectale. Prolifération épithéliomateuse réalisant encore des culs de sac pseudo-glandulaires dont les cellules cependant ne secrètent plus de mucus et sont très basophiles. On retrouve même des culs de sac gandulaires jusque dans le tissu sous-péritonal. Les végétations épithéliomateuses sont très exubérantes et le stroma très grêle. Histologiquement : forme très active. Le ganglion ne présente qu’une hyperplasie inflammatoire.
SUITES OPÉRATOIRES
Furent aussi simples que possible.
Le malade revu le 8 novembre 1930 à repris 1kg 500 en 10 jours. Selles régulières. Se trouve très bien de sa ceinture.
Suites éloignées : Revu le 8 février 1931. Suites excellentes. Cependant le poids reste inférieur de 2 kilogs à celui de 2 novembre.
Revu en mai 1934 : rétrécissement opératoire de la région anale. Douleurs vives au moment de la défécation qui font réclamer par le malade un anus ilaque.
DEUXIÈME INTERVENTION 15 mai 1931 (Dr SOUPAULT).
Anesthésie générale (schleich + éther).
Colostomie iltaque gauche.
Incision iliaque un peu haute. Dissociation museulaire. On trouve aussitôt le côlon naturellement assez peu libre. On doit procéder sur une‘petite étendue au décollement colopariétal. I n’y a par ailleurs ni ascite, ni adhérences post-opératoires. Le doigt explorant sommairement la cavité pelvienne ne rencontre aucun noyau de récidive. Extériorisation d’une anse du colon. On passe une baguette de verre au-dessous d’elle et on fixe l'intestin au péritoine pariétal par 4 petites soies. Suture des deux angles de la peau à la soie.
Revu fin septembre 1932. Excellent état général, Le malade a repris son activité sportive et profes ionnelle. Excellent état local. L’anus iliaque fonctionne bien.
Revue en décembre 1933. Bon état.
Fonctionnement satisfaisant de l’anus iliaque,
Observation n° 2
Mme M... 65 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — 10 (CoLOsTOMIE ILIAQUE GAUCHE. — 29 AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — (GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HisTOIRE CLINIQUE.
Le début des accidents remonte à juin 4930. Constipation opiniâtre, faux besoins suivis d'évacuation de glaires sanguinolentes. Les pertes de sang augmentent en quantité, mais jamais d’hémorragie abondante. En 1914, fibrome utérin traité par rayons X.
LE TOUCHER RECTAL.
montre un cancer ampullaire haut situé ; le doigt n’atteint pas sa limite su— périeure
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOTMaUux
19 Compre-renDu du 4er août 1930 (DT Souraur1).
Anesthésie : êther
Anus iliaque gauche
Incision iliaque de Roux. Pas d’ascite. On ne sent pas de bourgeonnement sur la séreuse. La main explore le rectum qui parait bien mobile. On libère un peu le bout supérieur de l’anse sigmoïde et on y fait porter l’anus par le procédé habituel du pont cutané. On fixe l'intestin par deux ou trois soies au péritoine pariétal. Compresses vaselinées.
Ouverture longituninale de l’anse extériorisée le quatrième jour.
20 Comrre-RENDu du 23 août 1930 (DT Sourauzr|.
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon
au périnée.
es
TEMPS ABDOMINAL
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Pas d’adhérences. Pas de greffes péritonéales. On repère l’hémorroïdale supérieure. Section entre deux ligatures, puis section du méso perpendiculairement à l'intestin au point qui paraît le plus abaissable et qui est marqué par une ligature à la soie sur l'intestin. Débridement du pied du mésocôlon qui forme un peu corde. Malgré cela on se rend compte que la longueur d’intestin abaissé sera à peine suffisante vu Le fivation de l’intesnti à l'anus artificiel. Incision du méso-rectum presque jusqu’à la hatueur du Douglas- On amorce ensuite le décollement rétro-rectal. On y glisse un Mikuliez renversé. Ce décollement s'ouvre en haut et un hiatus limité non seulement par la brèche péritonéale mais par deux replis assez résistants sous-jacents au péritoine, probablement ligaments utéro-sacrés. Suture de deux bords sectionnés du mésorectum par 4 ou 5 catguts. Fermeture provisoire de l'abdomen par 3 bronzes.
Temps PÉRINÉAL.
Incision en raquette. Ouverture du raphé ano-coccygien. Libération des bords du coccyx. Ouverture du raphé ano. Pénétration dans l’espace présacré. Décollement jusqu’à rejoindre le Mikuliez au doigt. Traversée des fosses ischio-anales. Incision des releveurs sur le doigt. Section du raphé ano-vulvaire. On essaie d’amorcer, trop tôt, le décollement vagino-rectal en passant au-dessus des releveurs- On blesse légèrement la paroi inférieure du rectum. On poursuit de bas en haut le décollement recto-vaginal jusqu’à arrivée dans le plan du clivage. Puis on rejoint facilement le Douglas qui est ouvert. Il reste alors à couper les ailerons moyens avec les faisceaux antérieurs des releveurs puis les culs de sacs latéraux du péritoine à gauche d’abord, à droite ensuite, tous tendus par les ligements utérosacrés. Hémostase. Le rectum s’abaisse mais pas plus près que 6 centimètres du plan des fesses. On le fixe par 8 catguts sur toute la brèche périnéale antérieure En arrière de lui, au contraire le Mikuliez préalablement placé est étalé et bourré de # mèches. On ne voit aucune anse grêle. On place une mèche rectale et une de chaque côté. On bourre encore avec des compresses imbibées d’opsolysine.
TroïsièMEe remps.
On achève la fermeture abdominale en serrant les trois bronzes et en ajoutant
une soie totale à l’angle supérieure vers lequel s'était insinué un peu d’épiploon. Suture de la peau aux agrafes.
ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE.
Gros néoplasme bourgeonnant, deux fois plus large qu’une pièce de 5 francs situé sur la paroi droite et antérieure à 8 ou 10 centimètres de l'anus. Pas de
ganglions au niveau de la partie supérieure du méso, mais on en trouve 2 où 3 dans l'épaisseur de celui-ci. |
EXAMEN MicRosCOPIQUE (DT Nicozas).
E pithelioma cylindrique typique végétant de l’ampoule rectale. Le ganglion examiné n'est pas atteint par le Processus néoplasique.
Malade revue à plusieurs reprises ; va bien {Août 1932).
Revue en décembre 1933 — en bon état. |
L’anus iliaque a été refermé et la malade est satisfaite du fonctionnement de l'anus périnéal ; celui-ci est représenté par un long défilé étroit. On procède régulièrement à des dilatations diathermiques. En somme résultat fonctionnel satisfaisant. |
Observation n° 3
MEN 23 ans.
CANCER ANO-AMPULLAIRE DU RECTUM, — AMPUTATION ABDOMINO- PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRA- TOIRE.
HISTOIRE CLINIQUE
Le malade entre à l'hôpital le 47 septembre 1930 pour des douleurs à la défécation, de l’amaigrissement et de l’asthénie. Le début ne monte à 6 ou 7 mois marqué par des douleurs dans le bas-ventre et de la diarrhée, ce qui frappe le malade qui est un constipé habituel, n’allant ordinairement à la selle que tous les deux ou trois Jours. Le début des douleurs à la région anale date de trois mois. Elles s’accompagnent de besoins impérieux suivis d'élimination de glaires et de quelques souttes de sang rouge. Ces symptômes persistent et augmentent progressivemeut d'intensité jusqu’au mois d’août, époque à laquelle après une crise colique se produit brusquement une hémorragie anale qui dure une journée.
LE TOUCHER RECTAL.
est très douloureux. A 1 centimètre au-dessus de l’orifice anal sur la face gauche se trouvent des nodosités dures. Le doigt en s’enfonçant constate qu’elles se continuent avec une plaque bourgeonnante étalée en hauteur presque jusqu'à bout de doigt (6 à 8 centimètres), ulcérée en son centre et étendue circulairement depuis la face postérieure jusqu'à la face antérieure. Elle paraît fixée sur le plan profond. Au-dessus l'intestin parait sain. Le doigtier ramène peu de sang.
Dans les aines quelques ganglions bilatéraux. Pas d’ascite perceptible. Le foie n’est pas augmenté de volume. Pas d’œdème, des membres inférieurs.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOTMAUX.
ComuPTEe- RENDU opÉRATOIRE du 19 septembre 1930 (DT Soupaurr).
Anesthésie rachidienne + éther.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
TEmPps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Côlon sigmoïde à méso long. Quelques adhérences au péritoine illaque rapidement libérées. Une ligature à la soie au point déclive de la boucle sigmoïdienne. Découverte du pédicule hémorroïdal supérieur qui est lié à 4 centimètres au-dessus
du promontoire. Débridement du méso-rectum au niveau de son pied. Immédiatement décollement présacré poursuivi aussi bas que possible. On y tasse un Mikulicz renversé. Cinq catguts rapprochent les bords de la brèche péritonéale postérieure en descendant aussi bas que possible. D'autre part un tampon de gaze fixé à la grosse soie repère de l’intestin est placé au fond du Douglas. Fermeture de la paroi en un plan aux doubles cerins.
TEMPS PÉRINÉAL. :
Incision en raquette. On traverse les fosses ischio-anales, et, en arrière, après section du raphé-ano-coccygien pénétration dans l’espace présacré où on rejoint rapidement à 5 ou 6 centimètres le décollement fait par le haut, et le Mikuliez. Les doigts tendent les releveurs et on les coupe à droite et à gauche. On se rend compte qu’à gauche il y a quelqués trainées dures scléreuses. En avant pénétration dans l’espace rétro-prostatique (temps difficile malgré la présencé d’une sonde uréthrale à demeure). Section des faisceaux antérieurs des releveurs. On rejoint le cul-de-sac de Douglas qu'on ouvre facilement grâce au tampon. Une pince est mise sur chaque aileron du rectum bien repéré et ensuite coupé. Débridement des culs-de-sac péritonéaux latéro-rectaux. Le rectum descend alors. On l’amarre par 3 catguts en avant et sur les côtés à la demi-collerette péritonéale. En arrière on déploie le Mikuliez et on y tasse 4 mèches et un drain. Hémostase de la brèche péritonéale et enfin deux mèches antéro-latérales, après que le réctum a été hé sur un gros tube de Paul, puis coupé (Durée totale de l'opération : 1 heure > minutes).
ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE.
Néoplasme de la taille d’une grosse pièce de 5 francs arrivant Jusqu'à >» cen-
timètres au-dessus de l’anus. Nombreux ganglions rétro-rectaux dont un juste au milieu du promontoire.
ÊXAMEN microscoriQue (Dr Nicozas).
1° Fragment de tumeur : Muqueuse sensiblement hyperplasiée, avee tubes irréguliers tapissés de cellules ayant perdu tout caractère des cellules normales. Ces prolilérations néoplasiques envahissent et détruisent les plans sous-jacents et on rencontre des ilots cancéreux jusque dans le tissu sous-péritonéal épaissi. Nombreuses figures de karyokinèse.
2° Ganglions : le plus gros (Hile du rectum) et un des deux petits (de la face postérieure) ne permettent pas d'affirmer l'origine ganglionnaire et semblent
lutôt être des fragments de la tumeur elle-même et résentent la mé cturs
£ P à même structurs
histologique, Le petit ganglion du promontoire présente un léger degré de réaction inflammatoire mais sans envahissement néoplasique.
En résumé, il s’agit d’un épithélioma cylindrique typique du rectum.
Simples.
Guérison opératoire (sorti le 12 octobre 1934).
Sténose cicatricielle nécessitant plusieurs séances de dilatation diathermique sans résultat. Subocclusion du grêle en décembre 1937:
Le malade est mort un an après l’opération à l'hôpital Lariboisière avec des signes de cachexie extrême, de violentes douleurs abdominales, sans phénomènes
: ee : x ë ee Ur d’ocelusion ; l’autopsie n’ayant pu être faite, on n’a pu savoir s’il s'agissait d’une récidive ou d’une métastase éloignée.
Observation n° #4
Mie R... 65 ans.
CANGER DE I’AMPOULE RECTALE. — AMPUTAITION ABDOMINO- PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — (GUÉRISON OPÉRA- TOIRE.
HiSTOIRE CLINIQUE.
Entre à Lariboisière le 13 décembre 1930 pour des troubles intestinaux. Au mois de septembre, pour la première fois, elle a des envies impérieuses avec selles peu abondantes, parfois quelques glaires seulement. Elle a eu une hémorragie de sang rouge (demi-verre environ), accompagnée de brûlures dans le rectum et des douleurs dans la région lombaire. Anorexie suivie d’amaigrissement (3 kilogs environ). Asthénie légère. Les selles deviennent de jour en jour plus nombreuses
(8 à 10 en 24 heures).
TouUcHER RECTAL.
Dès la sortie du canal anal petite bride à la face antérieure qui conduit à # centimètres sur un premier bourgeon qui est en continuité avec un second bourgeon occupant la partie antérieure et gauche de l’'ampoule. Au-dessus, induration circulaire rétrécissant l’'ampoule à environ 7 centimètres de l’anus. Par l’orifice, l'index peut s'engager, mais non franchir complètement la zône selérosée. En faisant pousser la malade on constate que la tumeur descend très bien.
Le toucher bidigital permet de vérifier le glissement de la muqueuse vaginale sur la paroi rectale.
Pas d’adénopathie inguinale.
La rectoscopie pratiquée par le Dr Bensaude confirme qu'il s’agit d’un épithé-
? LAC 4 Led Ci ol lioma rectal siègeant à 7 centimètres de l'anus.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOTMAUX.
Comere-RENDU opÉRATOIRE du 19 décembre 1930 (Dr Soupaurr). Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
TEMPS ABDOMINAL
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Malade grasse. Après refoulement des anses, on explore la tumeur qui paraît relativement assez mobile. On isole le
côlon sigmoïde.
a) Repérage du point déclive du colon sigmoïde. Ligature avec une grosse soie à laquelle est fixé un tampon. Celui-ci sera ensuite logé dans le Douglas.
b) Au-dessus du promontoire, ligature de l’artère hémorroïdale supérieure.
c) Section radiée du mésocôlon entre la ligature artérielle et la ligature intestinale. Hémostase des vaisseaux.
d) Section du pied du méso-rectum des deux côtés sur environ 10 centimètres.
e) Décollement présacré jusqu’à la pointe du coccyx.
f} Reconstitution du péritoine présacré par 4 ou 5 catguts. Dans la petite brèche restant à la face postérieure du rectum, en avant de la partie inférieure du sacrum, dans le décollement, on glisse un sac de Mikuliez, tête en l'air. Fermeture de la paroï en un étage à la soie et peau à la soie sans drainage.
Temps PÉRINÉAL.
Fermeture de l’anus au moyen d’une grosse soie. Incision périanale. Section du raphé ano-coccygien. On rejoint immédiatement le décollement rétro-rectal. Section des releveurs de chaque côté. Clivage du plan recto-vaginal où il existe une adhérence fibreuse sans doute inflammatoire, assez marquée, qui rend ce temps difficile. On poursuit jusqu’à percevoir le cul-de-sac de Douglas qui est facilement ouvert. On achève alors la section des faisceaux antérieurs des releveurs, des ailerons, du rectum, du péritoine latéral. Quelques ligatures. Abaissement de l'intestin jusqu’au fil repère. Fixation des 3 [4 antérieurs de la collerette péritonéale à l'intestin. Une mèche en avant, une mèche de chaque côté et enfin en arrière déplissement du Mikulicz dans lequel on introduit 3 mèches. On achève,
en sectionnant le côlon après avoir introduit un gros tube de Paul relié à un tube d'évacuation.
ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE.
Gros néoplasme circulaire. L’envahissement est surtout marqué sur la paroi antérieure. Il ÿ a des ganglions dans le méso.
EXAMEN microscoPique (Dr I. BERTRAND).
Epithélioma cylindrique typique. Nombreuses mitoses et atypies nucléoprotoplasmiques. Basophilie du protoplasma. Les deux ganglions examinés ne présentent aucune trace de métastases.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples. La température n’a jamais dépassé 380. À noter cependant le sphacèle du bout colique survenu deux jours après l'intervention et qui, très limité, n’eut aucune suite fâcheuse.
La malade est sortie de l'hôpital le 20 janvier 1931.
Revue en septembre 1932 : elle ne parvient pas à régler son intestin et souille fréquemment son pansement dans la journée.
Parfois douleurs au niveau du nouvel anus.
Léger amaigrissement depuis le mois de Juin.
Observation n°0 5 Miele 65 1ans,
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-
