PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRA- TOIRE
HISTOIRE CLINIQUE
Entre à l'hôpital le 20 mars 1931 pour douleurs de la région anale et troubles de la défécation.
Le début semble remonter à septembre 1930. Brûlures anales survenant après les selles ; légère gêne de la défécation. Névralgies lombaires. Consulte en décembre 1931. On fait le diagnostic d’hémorroïdes sans pratiquer de toucher rectal.
LE TOUCHER RECTAL.
montre un canal anal normal.
4-5 centimètres au-dessus de l’anus une tumeur postéro-latérale droite étendue sur une longueur de 7 centimètres environ, végétante et ulcérée, saignant au contact. Sa mobilité parait limitée.
La RECTOscoPIE confirme le diagnostic
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
mais existence d’une myocardite chronique avec insuffisance cardiaque.
ComMprE-RENDU OPÉRATOIRE du 17 avril 1931 (DT Soupauzcr).
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon ar périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicule. Malade assez gras. Bassin étroit — anse intestinale suffisamment lonzue.
Technique habituelle.
Repérage du point de section intestinal.
Laigature de l’hémorroïdale supérieure au promontoire. Libération du mésorectum. Décollement présacré.
Mikuliez renversé.
Fermeture partielle du péritoine rétro-rectal et fermeture de la paroi en un plan à la soie.
TEMPS PÉRINÉAL.
Rendu très difficile par l'impossibilité du cathétérisme uréthral, l’étroitesse du bassin, les adhérences prérectales.
On passe au ras de l’urètre, au ras de la prostate. On coupe même une vésicule séminale qu’on prend d’abord pour l’uretère et qu’on suture avec 3 catguts.
Le reste de l'opération est conduit comme d'habitude. Quatre mèches dans le
Dufour. 14
Mikuliez, deux mèches latérales, une mèche en avant, la péritonisation n’a pu être faite que par 3 points seulement.
L'intestin descend à 5-6 centimètres des fesses.
Imbibition des mèches avec de l’opsosyline.
ExAMEN ANA1OMO-PATHOLOGIQUE (DT I. BerrrAND).
Epithélioma cylindrique typique, riche en mitoses et en atypies nucléo-protoplasmiques. Large envahissement, des diverses tuniques y compris les couches
musculaires. Nécrose étendue.
SUI1ES OPÉRATOIRES
Guérison opératoire.
L’orifice périnéal admet une bougie n° 12.
Revu en décembre 1933. Bon état général ; ne souffre pas ; résultat fonctionnel bon. Présente quelques troubles urinaires.
M."C... 55 ans.
CANCER ANO-AMPULLAIRE DU RECTUM. — AMPUTATION ABDOMINO- PÉRINÉLAE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — MorTr LE 3° Jour (INFECTION).
HISTOIRE CLINIQUE
Entre à l'hôpital le 21 avril 1931 ; pour pesanteurs périnéales et hémorragies rectales ; le sang rouge et en caillots précède d’ordinaire les matières ; il est peu abondant, souvent apparaissent de légères coliques et parlois des épreintes.
Le malade présente depuis 30 ans des hémorroïdes dont la gêne a toujours été peu importante.
État général bien conservé.
LE TOUCHER RECTAL.
À environ ? centimètres de l’orifice anal on perçoit deux petites masses grosses comme une noisette, l’une supérieure, l’autre inférieure, séparées par un sillon. Ces petites masses sont situées au niveau des parois gauche et antérieure du rectum. Elles sont très dures, assez bien limitées, peu douloureuses. Les parois postérieure et latérale du rectum sont souples. Le rectum est mobile en arrière et en avant. Le doigt revient un peu taché de sang d’odeur peu fétide.
La REcroscoPIE
et LA BIOPSIE confirment le diagnostic de cancer rectal. EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
Compre-RENDU oPérAToIRE du 24 avril 1931 (D' Lersovrcr).
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale, avec abaissement du côlon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Le malade étant gras, la distance ombilico-pubienne étant courte, on est forcé de déborder en haut l’ombilic.
On va au colon sigmoïde. Il a une longueur moyenne,quelques adhérences, fixent sa partie supérieure au péritoine de la fosse iliaque droite. On le libère. Mais surtout le colon est extrêmement gras, des franges graisseuses volumineuses, cachent presque complètement sa face latérale. Son méso est gras, très épais, et l'on me voit pas du tout les artères qu’il contient.
On repère son point déchve par une grosse ligature à la soie. On pratique ensuite la ligature de l’hémorroïdale supérieure au-dessus du promontoire. En raison de l’étroitesse et de la profondeur du bassin, ce temps est laborieux L’incision radiée du méso-sigmoïde est également difficile en raison ds l’adiposité du méso et de sa friabilité. On à à pincer plusieurs artères avant de rejoindre l'intestin. On pratique ensuite le décollement rétro-rectal au niveau de Ja tumeur. On a des adhérences assez serrées à vaincre. Enfin la section du péritoine latéro-etprérectal est également difficile. Mise en place du Mikuliez renversé et rétro-rectal,
Fermeture de la paroi au fil de bronze.
TEMPS PÉRINÉAL.
Incision péri-anale, transversale pré-anale et satigale rétro-rectale. Section du raphé ano-coccygien. Section des releveurs. Le décollement prérectal est -extrémement difficile, car les ischions sont très rapprochés, le malade est gras et le périnée très vasculaire. On met pas mal de temps à trouver le cul-de-sac de Douglas et à l’ouvrir. De plus, le péritoine ainsi incisé est fragile, et tient à peine sous la pince. Libération complète du rectum. Abaïissement progressif du côlon, Il ne se l'ait pas sans difficulté. Peu à peu cependant onl’amène au dehors jusqu’au point déclive repéré par le fil de soie. La péritonisation est très difficile, le péritoine est fragile et se déchire, l'intestin même est difficilement repéré. On garnit le Mikuliez rétrorectal et on place des mèches sur les côtés et en avant pour compléter la péritonisation. Mise en place du tube de Paul. Au total : opération longue, laborieuse et pénible.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT. [. BERTRAND)
Epithélioma cylindrique typique avec larges zones de dégénérescence colloïde- Nombreuses mitoses ; protoplasme basophile. Monstruosités cellulaires.
SUITES OPÉRATOIRES
Le lendemain rien d’anormal. Pouls un peu rapide, malade pas trop choqué, mais oligurie. Les jours suivants, léger ballonnement du ventre ; le malade cependant émet des gaz par le tube de caoutchouc raccordé à l'intestin. 11 s'écoule même un peu de liquide noirâtre. Rien d’anormal du côté de la plaïe opératoire. La température s’élève, la langue se dessèche.
Le malade meurt le 27 avril 41931 (3° jour de l'intervention).
Observation n° 7
Mme S... 57 ans.
CANCER ANO-AMPULLAIRE DU RECTUM. —- AMPUTATION ABDOMINO- PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRA-
TOIRE.
HisTOIRE CLINIQUE.
La malade vient consulter en avril 1931. Elle souffre depuis janvier 1931 et présente essentiellement deux signes : des douleurs et des crampes gastriques une demi-heure après les repas et des rectorragies.
T1 faut noter que la malade avait consulté en 1930 et qu’à ce moment {un an auparavant) on lui avait déjà conseillé l’intervention chirurgicale).
Altération de l’état général ; amaigrissement.
Dans les antécédents : castration unilatérale.
ToucHER RECTAL.
Cancer ano-ampullaire affleurant le canal anal et s'étendant sur plus de la
moitié de la circonférence.
Mobilité très diminuée ; adhérence à la paroi vaginale postérieure.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
CoMPpTE-RENDU OPÉRATOIRE du 30 avril 1930 (Dr. Soupauzr).
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec résection de la paroi vaginale postérieure et abaissement du colon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane passant par l’ancienne cicatrice qui porte une éventration. Pas d’adhérence à la paroi, mais par contre le Douglas est comblé, et c’est aux ciseaux que peu à peu on libère la trompe gauche et la face postérieure de l'utérus. Le côlon sigmoïde est long et contient des sciballes qu’on refoule progressivement du doigt par la partie du rectum qui sera enlevée. Ligature du colon au point qui paraît le plus déclive. Recherche de l’hémorroïdale supérieure au promontoire. Elle n’est pas très nettement vue, mais liée à travers le méso Le méso est lié ensuite en chaîne jusqu’à la ligature colique. Section du pied du méso-rectum jusqu'au Douglas. Décollement présacré. On glisse un Mikuliez renversé que l’on place dans le Douglas. La péritonisation est faite au niveau du promontoire par trois points. Fermeture en un plan aux bronzes. Affrontement cutané à la soie.
TEMPS PÉRINAL
Incision en raquette allant jus’au vagin. Ablation large de la graisse périanale en raison de la situation basse du cancer. Section du raphé ano-coccygien. On retrouve le décollement rétro-rectal et le Mikuliez. Section facile des releveurs
d’arrière en avant. Ce temps est particulièrement facilité par ce fait qu’on excise toute la paroi postérieure du vagin jusqu’à 4 centimètres du fond du eul-de-sac postérieur. On trouve ainsi tout de suite le Douglas. On doit lier les deux vaginales longues qui saignent abondamment et quelques rameaux accessoires. En allant déplisser le Mikulicz, celui-ci beaucoup trop petit vient en entier et on aperçoit immédiatement deux anses grêles qu’on refoule soigneusement au delà du promontoire. On place un Mikuliez plus étoffé, qu’on bourre par 4 mèches. Fermeture par 3 ou 4 points, de la paroi postérieure du vagin. Une mèche latéro-rectale de chaque côté. Une mèche en avant et des compresses au centre. Le côlon est enfin coupé et lié sur un gros tube de Paul droit. Pansement et sonde vésicale à demeure.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D? I. BERTRAN»)
Tumeur profondément indifférenciée d’origine épithéliale probable ; véritable careinome infiltrant le stroma d’une manière si diffuse qu’on pense avoir affaire à un tissu sarcomateux.
Nombreuses mitoses et monstruosités nucléaires.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples. — Guérison opératoire ; la malade sort 40 jours après l’opération. Elle meurt 4 mois 1 /2 après l'intervention par propagation pelvienne et péritonéale.
Observation n° 8 MC: 53'ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTAIE — ÂAMPUTATION ABDOMINO- PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRATOIRE. HisToiRE CLINIQUE.
Entre à l’hôpital le 12 juin 1931 pour amaigrissement de 10 kilogrammes en deux mois et demi et altération grave de l’état général avec anémie. Les notions de quelques rectorragies et de diarrhée fréquente paraissent au malade tro-
banales pour attirer l’attention.
Le diagnostic n’est fait qu'après examen complet en pratiquant le toucher
rectal.
ToucHER RECTAI.
Tumeur largement ulcérée occupant la face antérieure de l’ampoule rectale à 6 centimètres de l’anus.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
Comre-RENDU opÉRATOIRE du 23 juin 1931 (DT Sourauzr).
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon
au périnée.
ee
TEMPS ABDOMINAL
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Libération du sigmoïde. Une ligature à la soie au point déclive de la boucle sigmoïdienne. Lors de la section du méso, on ne voit pas nettement l’hémorroïdale supérieure qui se trouve liée au cours des ligatures en chaîne. Débridement du méso-rectum au niveau de son pied. Immédiatement décollement présacré poursuivi aussi bas que possible. On v tasse un Mikuliez renversé. Le péritoine pelvien est refermé par un surjet au cateut. Paroi en un plan aux bronzes sans drainage avec soies intermédiaires.
TEmPs PÉRINÉAL.
Incision en raquette. On traverse les fosses ischioanales, et en arrière, après section du raphé ano-coccygien, pénétration dans l’espèce présaeré, où on rejoint rapidement le décollement fait par le haut et le Mikuliez. Les doigts tendent les releveurs et on les coupe à droite et à gauche. En avant pénétration dans l’espace rétro-prostatique. L’urèthre est bien repéré grâce à une sonde uréthrale. On passe au ras de Ja prostate qu’on décortique. Le rectum est fixé par 5 points au péritoine vésical. La section s'effectue comme d'habitude. On garnit la plaie par 4 mèches en arrière, une mèche de chaque côté et 2 mèches en avant. Sonde vésicalé à demeure.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Dr. I. BerrrAnD).
Epithelioma cylindrique typique. Lésions peu infiltrantes. Nombreuses mitoses et atypies nucléo-protoplasmiques. Un ganglion indemne de métastase, simple réaction inflammatoire.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples, Guérison opératoire.
Revu en septembre 1932 : va très bien à la selle, tous les deux jours avec des laxatifs. À deux reprises en deux mois a dû s’aider de petits lavements après trois jours de constipation. “Toutes les six semaines environ il doit subir des dilatations aux bougies simples et on peut ainsi aller jusqu'au n° 14 sans faire saigner et sans vives douleurs. Au total, satislait de l’anus périnéal.
Revu en décembre 1933. En excellent état.
Résultat fonctionnel parfait : continence complète ; va à la selle tous les matins.
Observation n° 9
Mile Ri.. 52 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRATOIRE. HisToiRE CLINIQUE.
Entre à l'hôpital le 26 juin 1921 pour des hémorragies et des douleurs anales. Depuis deux ans elle présente des selles colorées en rouge, le sang recouvre les
matières sans y être mêlé. Depuis avril 1931, aux hémorragies s’ajoutent des douleurs à type de brûlures, au moment et entre les défécations. Pas de ténesme. Pas d’épreintes. Peu d’amaigrissement, mais anorexie complète.
LE TOUCHER RECTAL.
Sur la paroi postérieure du rectum à 6 centimètres de l’anus, des bosselures dures, irrégulières, sensibles, ne saignant pas au toucher. Aucune induration du rectum qui reste bien mobile.
LA RECTOSCOPIE.
À montré qu'il s'agissait d’un épithelioma typique du rectum, situé à 6 centimètres de l’anus.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
Compre-ReNDu oPÉRATOIRE du {ef juillet 1931 (Dr Sourauzr).
Anesthésie rachidienne.
Amputation abdomino-périnéale du rectum avec abaissement du côlon au périnée.
TEMPS ABDOMINAL
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Bonne anesthésie. Quelques adhérences sigmoïdiennes. L’anse est assez courte. On procède comme d'habitude, et il n’y a rien de spécial à signaler. Paroi en un plan, aux bronzes.
TEMPS PÉRINÉAL.
Nombreux vaisseaux à ligaturer. Technique habituelle. Pas de résection de la cloison vaginale. On trouve rapidement le Mikuliez en arrière et aussi le tampon dans le cul de sac de Douglas. Il faut lier séparément les artères hémorroïdales moyennes. La péritonisation en avant et sur les côtés, est bonne, 4 mèches dans le Mickuliez, 2 mèches sur les côtés et deux compresses imbibées d'opsolysine en avant. Section du rectum qu’on ligature sur un tube de Paul gros et coudé. L'intestin s’abaisse assez bien.
ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Dr I. BERTRAND).
Epithelioma cylindrique typique. Nombreuses mitoses nucléo-protoplasmiques.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples. La malade est sortie de l'hôpital en parfait état le 29 août 1931. Revue en septembre 1932 ; elle présente un résultat fonctionnel médiocre. Revue en décembre 1933 ; le résultat fonctionnel peut être considéré comme satisfaisant. Bon état général.
Observation n° 10
Mme [,.. 38 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — 10 — AMPUTATION ABDOMINO- PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — 20 — COLOSTOMIE ILIAQUE GAUCHE. — GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HiSToIRE CLINIQUE.
Entre dans le service pour pesanteurs dans le bas-ventre. Ne peut rester debout ni assise, car elle éprouve de vives douleurs dans la région lombaire. Règles normales jusqu'au mois de mai, depuis diminuées, très douloureuses avec petits caillots. Leucorrhée jaunâtre, tachant le linge.
ToucHEr REcTrAL.
Masse végétante siégeant sur la face antérieure de l’ampoule. Bropste faite le 31 août 1931 ; épithélioma cylindrique typique.
ComPrE-RENDU oPéÉRAToIRE du 3 septembre 1931 (Dr LerBovici). Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
Temps 4BDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Libération de quelques adhérences du colon sigmoïde au péritoine pelvien. Ligature de l’hémorroïdale supérieure. Incision radiée du méso. Décollement rétro-rectal. Mikuliez. Paroi faite à la soie. Un drain.
TEmePs PÉRINÉAL.
Incision en raquette. Décollement postérieur. Incision des releveurs. On a du mal à décoller à cause de la myorraphie des releveurs faite en juin 1931. Ouverture du péritoine. Abaissement du colon. Péritonisation. Tube de Paul.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D' I. BerrranD).
Epithelioma cylindrique typique. Large envahissement des tuniques musculaires par les travées néoplasiques. Ulcération étendue avec forte infection secondaire. Basophilie protoplasmique. Nombreuses mitoses et atypies.
SUITES OPÉRATOIRES
Les jours suivants la température oscille entre 370 et 380.
On enlève le Mikuliez le 12 septembre et le tube de Paul le lendemain. Sortie de l’hôpital le 11 octobre 1931.
Entre de nouveau le 22 février 1932
parce qu'elle perd ses matières par le vagin, ce que confirme l’examen,
