DUT
Au toucher rectäl on constate que la fistule siège en plein milieu de Ja face postérieure du vagin à 4 em 1/2 au-dessous du col utérin. On constate que l’orifice cutané du nouvel anus est très étroit et admet difficilement l’index. Le doigt qui s’y engage en forcant rencontre sur la paroi antérieure d’un entonnoir cicatriciel l'orifice rectal de la fistule. Il s’agit d’une fistule qui s’ouvre dans le vagin d’une part, et d'autre part dans l’entonnoir cicatriciel sous-jacent à la terminaison du côlon. En effet, l’orifice colique est au-dessus de la fistule, lui aussi rétréci, et ïl est appliqué contre la face antérieure du sacrum.
On pratique au bistouri électrique une section verticale de la cloison recto-vagir nale en remontant jusqu’à l’orifice de la fistule. On taille ainsi un large entonnoiconstitué en partie par la paroi vaginale et qui sera moins susceptible de coaptation. II faut néanmoins noter qu’à bout de doigt, l’orifice colique lui-même est très profond, appliqué contre l’os, et assez rétréci, si bien que dans l'avenir il sera peutêtre nécessaire de faire un anus iliaque. Par comparaison avec les derniers cas opérés, il semble que l’abaissement du colon ait été insuffisant.
Revue en semptembre 1932 : bon état général. Poids stationnaire. Aucune amélioration du fonctionnement intestinal. L’index pénètre facilement dans l’orifice colique au-dessous duquel on sent immédiatement la cicatrice fistulaire. On lui propose un anus iliaque gauche qu’elle refuse, préférant encore son anus périnéal incontinent.
En avril 1933 : la malade revient en demandant l’établissement d’une colostomie iliaque afin de dériver définitivement les matières du cloaque vagino-périnéal et de lui permettre ainsi de remplir dans de meilleures conditions ses devoirs de femme mariée et encore jeune.
En avril 1933 : colostomie terminale iliaque gauche par le procédé ordinaire (pont cutané).
En novembre 1933, la malade revient : elle est satisfaite du fonctionnement de son nouvel anus mais présente un prolapsus génital assez accentué. On intervient le 21 novembre 1933 par voie abdominale. Au cours de l’intervention on constate que le sigmoïde abaissé a pris la place du rectum, quoiqu'un peu dévié à droite ; de plus, il adhère assez étroitement aux organes génitaux ; les trompes sont scléreuses et adhèrentes : l’utérus fortement basculé en arrière et assez profondément engagé dans le périnée. Dans ces conditions, on juge inutile de faire une castration et l’on se contente d’une hystéropexie isthmique et corporéale à l’aide de 3 fils de soie.
Guérison vpératoire.
Revue en décembre 1933 en excellent état.
Observation n° 11
M. G... 58 ans.
CANCER HAUT DE L'AMPOULE RECTALE. — ÜCCLUSION INTESTINALE AIGUË. — 10 — CoLoSTOMIE ILIAQUE GAUCHE. — 20 — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — MorT LE 4® JOUR (OCCLUSION INTESTINALE AIGUË).
HisTOIRE CLINIQUE.
Entre à l’hôpital le 26 juillet 1931. Depuis six mois constipation. Quelques selles diarrhéiques. Jamais de sang dans les selles.
Appétit conservé.
Léger amaigrissement.
Occlusion manifeste depuis 3 jours ; ballonnement important. Météorisme. Arrêt des matières et des gaz. Un vomissement bilieux.
Aurait eu un mois auparavant une crise analogue avec ballonnement et nausées, qui se serait terminée par une débâcle diarrhéique à la suite d’un lavement.
ToucHErR RECTAL.
On sent à bout de doigt une masse dure paraissant invaginée dans l’ampoule On intervient le jour même.
CompTE-RENDU OPÉRATOIRE du 26 juillet 1931 (DT SoupauLr).
Anesthésie locale. Anus iliaque gauche fait aussi haut que possible. Simple extériorisation et fixation au péritoine. Ponction immédiate de l’anse avec une grosse aiguille permettant l'issue des gaz. Ouverture au bout de 36 heures au thermocautère.
ComprE-RENDU oPÉRATOIRE du 19 septembre 1931 (D' Sourauzr).
Anesthésie rachidienne + éther.
Ampulation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée. ‘
TEMPS ABDOMINAL
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Déroulement normal des temps habituels. À noter seulement que le fond du Douglas est impossible à atteindre, car le néoplasme en est très proche, et parce qu'il existe également un peu de rétraction inflammatoire à ce niveau. Fermeture de la paroi en un plan aux bronzes, sans drainave.
TEMPS PÉRINÉAL.
Technique habituelle, Le néoplasme étant relativement haut situé, les temps sont extrémement démonstratifs, en particulier le décollement antérieur qui est tout-à-fait anatomique. On passe à droite de la prostate, des vésicules séminales, de la vessie. Tout cela se laisse très bien décoller. Le cul-de-sac de Douglas
JO
se laisse facilement repérer, mais on ne place que 3 points. Le Mikulicz est bourré de 4 mèches. On met en plus une mèche de chaque côté. L’hémostase d’ailleurs très satislaisante, est réduite à peu de chose. Gomme il ÿ a une dérivation colique on sectionne simplement l'intestin qu’on laisse ligaturé. lodage du moignon.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT [. BERTRAND)
Epithelioma cylindrique typique ayant envahi toute la paroï. On trouve un ou deux ganglions hémorroïdaux supérieurs envahis.
SUITES OPÉRATOIRES
L'abdomen se ballonne, pas de gaz : fièvre.
Mort le 4€ jour.
A l’autopsie, on ne trouve ni péritonite, mi cellulite. On trouve seulement une anse grêle engagée et coincée sur le côté du côlon, entre lui et le bord du péritoine.
La mort a donc été causée par une ocelusion intestinale aiguë post-opératoire,
Observation n° 12
NME MS tanNns.
CANCER HAUT DE L'AMPOULE RECTALE. — 19 — COLOSTOMIE ILIAQUE GAUCHE — 20 — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — 30 — FERMETURE DE LA COLOSTOMLE. — GuUÉRTSON OPÉRATOIRE.
HISTOIRE CIINIQUE.
Entre dans le service le 20 octobre 1981 pour des alternatives de diarrhée et de constipation, Pendant les périodes de constipation le malade est sujet à des hémorragies de sang rouge, survenant après les selles. Les matières sont fréquemment mélangées à du mucus et à des glaires. La défécation est douloureuse ; ‘douleurs périanales, sensation de douleurs internes: Parfois le malade éprouve des épreintes et du ténesme rectal. Le malade est soigné pendant 3 mois par son médecin pour de l’entérite. C’est après consultation à l’ hôpital que l’on décide de pratiquer un anus iliaque gauche. Il est opéré le 27 juin 1931. Le malade qui avait maigri de 6 kilogrammes a repris 8 kilogrammes après l'opération. Depuis l'intervention les écoulements glaireux persistent plus abondants, mais les hémorragies dimi-
nuent. p ToucHER RECTAL
CS
Induration indolore de la face antérieure de l’ampoule ; rétrécissement du ca-
libre de l’ampoule.
ExAMENS PRÉ-OPÉRAIOIRES normaux.
19- Compre-RENDUu oPéÉrATOIRE du 29 octobre 1931 (DT Lersocrvi)
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du colon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. On explore le colon pelvien et le néoplasme pour régler de suite la possibilité de l’exérèse et de l’abaissement du côlon au périnée. Le cancer siège sur le segment péritonéal du rectum formant là une masse scléro-lipomateuse assez volumineuse. La vessie est indemne. On sent une infiltration lympho-ganglionnaire dans le méso-rectum et devant le promontoire. L'exérèse est sûrement possible. Quant au colon pelvien, son segment sousjacent à l’anus iliaque set relativement long. Quelques adhérences nacrées le fixent au détroit supérieur et à la paroi pelvienne. Il est facile de les libérer et de donner une longueur suffisante pour l’abaissement. Il faut noter que, comme l’examen clinique le laissait prévoir, l’anus iliaque pratiqué précédemment a été fait sur une anse retournée, Ce retournement de l’anse laisse quand même assez de longueur pour l’abaissement. Repérage du milieu de l’anse sigmoïde par une grosse soie. Section, entre deux ligatures de l’hémorroïdale supérieure au-dessus du promontoire. Section radiée du mésocolon coupant la sigmoïde droite et la moyenne. Décollement rétro-rectal. 1 est relativement pénible en regard de la tumeur, mais on poursuit jusqu’au coccyx. Mise en place d’un Mikuliez renversé. Péritonisation à la partie supérieure de la brèche péritonéale pariétale. Un drain n° 30 dans le Douglas. Paroi à la soie n° 2.
TEmMPs PÉRINÉAL.
Section en raquette avec débridement préanal. Section du raphé ano-coccygien. Section du releveur d’arrière en avant. Le décollement anal est pratiqué à droite de la prostate et il s'opère de façon schématique, laissant voir nettement la vésicule et le cul-de-sac péritonéal. Ouverture du périnée en avant et sur les côtés. On attire au périnée le colon pelvien jusqu’au niveau de la ligature. On termine par la section des ailerons latéraux du rectum. Fixation du côlon au péritoine rétro-vésical en poussant la péritonisation loin sur les côtés. Introduction d’un tube de Paul sur lequel on lie l'intestin. Section dernière du colon pelvien. Mèches tout autour de l'intestin et dans le Mikuliez.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Dr. I. BERTRAND).
Epithelicma cylindrique typique. Basophilie protoplasmique. Large envahissement de divers plans pariétaux. Les deux ganglions prélevés dans le tissu adventitiel sont entièrement envahis par des métastases homotypiques.
SUITES OPÉRATOIRES
Normales.
Le malade sort de l'hôpital le 22 novembre.
Entre de nouveau dans le service le 18 janvier pour fermeture de l'anus iliaque.
20—Compre-RENDU oPÉRATOIRE du 28 janvier 1932 (Dr Lermovrcr).
Anesthésie rachidienne.
Fermeture de l'anus iliaque.
Incision de la fosse iliaque gauche circonscrivant l’anus iliaque et passant à o millimètres de la bordure colo-cutanée. Séparation de l'intestin et de la paroi: On attire au dehors le colon ilio-pelvien qui adhère au grand épiploon. On étale l’anse et le méso et l’on constate que lors de l’établissement de l’anus iliaque l’opérateur a tordu l’anse en sens inverse des aiguilles d’une montre. Avivement de l'intestin, ce qui détermine une assez large brèche. Fermeture de l'intestin par une suture transversale à la soie, en trois plans : muco-muqueux, musculo-séreux et séro-séreux. On réintègre l’anse dans l’abdomen. On met un drain à son contact. On change de gants et d'instruments et on ferme la paroi par des crins doubles passés en huit.
Suites opératoires normales.
Dilatations de l’anus périnéal aux bougies de Hégar jusqu’au n° 25.
Le malade sort de l'hôpital le 2 février 1932.
Revue en septembre 1932. — Bon état général. Poids stationnaire. L’anus péril néal fonctionne bien. Une selle matin et soir. Léger ectropion de la maiqueuse intestinale qui semble aider à la continence des matières. L'orifice cutané du nouveanus admet facilement le petit doigt qui pénètre sans douleur dans l’orilice
colique.
Observation n° 13
Mme M... 53 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO- PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT COMBINÉE A UNE
HYSI1ERECTOMIE TOTALE. — (GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HISTOIRE CLINIQUE
Entre à l'hôpital pour un rétrécissement du rectum et pour des douleurs rectales. La malade ne peut aller à la selle sans lavement. Les selles sont fréquentes (10 à 15 par jour) noirâtres, liquides depuis un an, nauséabondes. Le sphineter rectal ne retient plus les matières qui sont accompagnées de glaires et de sang. Depuis un an environ le sang enduit Îles matières et parfois le précède. Vagues douleurs apparaissant au moment de la défécation et atteignant toute leur intensité avec parfois sensation de déchirure se propageant dans la fosse iliaque droite.
Amaigrissement de 6 à 7 kilogrammes depuis un an.
Léger ballonnement abdominal sans distension.
LE TOUCHER RECTAL.
IL existe à 5 ou 6 centimètres de l’anus un rétrécissement qui admet à peine l'extrémité de l'index et qui se continue en défilé, sur au moins ? ou 3 centimitres.
= Hire
Les bords sont bourgeonnants et le fond du défilé est dépourvu de muqueuse lisse, vraisemblablement ulcéré. A la partie antérieure il existe une bande particulièrement dure. Au toucher bi-digital on retrouve dans le cul-de-sac postérieur le noyau induré. La muqueuse vaginale ne glisse pas nettement. Cependant elle n’est pas ulcérée mais l’envahissement de la cloison recto-vaginale ne fait aucun doute et atteint presque le fond du cul-de-sac de Douglas. Le néoplasme présente une certaine mobilité, mais pas très grande ; il paraît fixé en arrière et à gauche.
A noter au niveau de la région inguinale droite un ganglion perceptible nettement, dont on fait la biopsie ; celle-e1 ne montre aucune élément caractéristique
de cancer.
Compre-RENDU oPéraroIRE du LT décembre 1931 (DT Soupaurr).
Anesthésie rachidienne.
Amputalion du rectum par voie abdomino-périnéale avec hystérectomie totale et abaissement du colon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombhilicale. Il v a quelques adhérences du sigmoïde aux annexes gauches. On les détruit de quelques coups de ciseaux. On repère le point déclive de l’anse. Pas d’ascite. Le méoplasme adhère assez fortement au plan postéro-gauche du vagin, vers sa partie supérieure. utérus est iu'antile. ‘On commence par une hystérectomie totale rapidement exécutée, mais sans séparer l’utérus du vagin. Au niveau de la paroi postérieure, de deux coups de ciseaux on amorce la résection de la paroi. On passe ensuite aux temps habituels. À noter que la sigmoïdienne droite est liée en même temps que l’hémorroïdale supérieure et que la tranche de section du méso est pour ainsi dire exsangue. D'ailleurs sa direction est bonne, oblique en remontant vers l’intestin. À noter aussi que le décellement rétro-rectal est assez diflieile (il y a une sorte de fibrose) et enfin que la péritorisation ne peut être complètement achevée, même en se servant, dans les angles, du péritoine vésical. On ferme la paroi en un étage aux doubles crins, avec un petit drain n° 20.
TEMPS PÉRINÉAL.
Quelques ligatures sous la graisse ischio-anale.. Rapidement on resèque la paroi vaginale postérieure. On rejoint les culs-de-sac latéraux du vagin. Les doigts en crochet permettant de placer deux pinces de J. L. Faure à ce niveau. Du côté gauche, c’est la zone où adhère le néoplame et 6n taille franchement en dehors de Iui. On peut abaïsser facilement alors le rectum et le colon à reséquer. On péritonise par six points sur les parties antéro-latérales. Dans chaque angle on glisse une mèche. Dans le Mikuliez on en tasse 4. Ouverture de l’intension. Tube de
Paul. Pansement imbibé de sérum de Leeclainche et Vallée. Sonde vésicale à demeure.
ExAMEN DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE.
Gros néoplasme largement ulcéré, étendu sur 4 centimètres de hauteur, siégeant
à la partie moyenne de l’ampoule. Il y a au moins deux ganglions dans le mésorectum.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Dr I. BERTRAND).
Epithelioma cylindrique typique. Envahissement des divers plans pariétaux par les travées néoplasiques. Basophilie protoplasmique. Nombreuses mitoses et atypies. Larges zones nécrotiques. Stroma réaction intense. Sur les ganglions examinés un seul est envahi par des métastases homotypiques.
Simples au début, sont compliquées d’une double phlébite des membres inférieurs au cours du 32 septenaire.
Guérison opératoire.
La malade reste guérie en septembre 1932.
Observation n° 14
Mme G... 55 ans.
CANCER ANO-AMPULLAIRE DU RECTUM. — 10 CoLosromrE ILIAQUE GAUCHE. — 20 AMPUTATION ABDOMINO PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — (GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HISTOIRE CLINIQUE
Entre à l'hôpital le 2 novembre 1931 pour des douleurs rectales et parce que ses matières passent par le vagin. Ces douleurs sont apparues au moins d'octobre 1931. Elles surviennent au moment de la défécation : sensation de gène, de tension anale, Dans l'intervalle des selles la malade ne souffre nullement et ce n’est qu’une seule fois qu’elle a constaté le passage des matières par le vagin. En même temps que ces douleurs, apparaissent des hémorragies de sang rouge, peu abondantes, recouvrant les matières. Ces hémorragies surviennent régulièrement à chaque selle. Pas de constipation ni de diarrhée.
Léger amaigrissement depuis le mois d'octobre.
Appétit diminué. Anorexie pour la viande.
Pas de fièvre.
ToucHER REGTAL.
En déplissant l’anus on trouve un petit repli mucocutané saillant à la partie antéro-gauche où il existe une ulcération irrégulière de la taille d’une pièce de un franc reposant sur une base indurée et ne remontant pas très haut. Le doigtier ramène du sang. La muqueuse ampullaire est normale.
Au cours du toucher bidigital on se rend compte que la cloison recto vaginale est envahie dans toute son épaisseur et on a entre les doigts une masse de la taille d’une amande qui occupe le noyau périméal central sans beaucoup s'étendre sur les côtés. D'ailleurs il existe une fistule immédiatement au-dessus du passage vulvo-vaginal qui communique avec le rectum. :
Il n’y a pas de ganglions inguinaux perceptibles.
Pas d’ascite.
ÎXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES nOrMmaUux.
10 ComPpre-RENDU oPÉRATOIRE du 11 novembre 1931 (D' Souraurr).
Anesthésie générale : schleich + éther.
Anus iliaque gauche établi par le procédé habituel du pont cutané. À noter que le sigmoïde paraît assez long pour laisser espérer la possibilité d’abaissement ultérieur. L’intestin est fixé aux angles de la paroi par deux soies. On rétréeit la
plaie du grand oblique par deux sotes.
20 Compre-RENDU oPÉRATOIRE du 9 décembre 1931 (Dr Soupauzr).
Anesthésie rachidienne.
Amputation abdomino-périnéale du rectum avec abaissement du colon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Très bon relâchement de la paroi. Adhérences sigmoïido-annexielles gauches rapidement libérées, Malgré l’anus iliaque l’anse est longue et va permettre l’abaissement. Il n’y a pas d’ascite. L’intestin est gras. On hésite à résequer les franges graisseuses, mais on y renonce pour abréger. Technique habituelle. A noter que tous les temps sont assez faciles sauf la ligature du méso. On ne voit pas les vaisseaux. On lie juste au promontoire. La péritonisation est très bonne grâce à une bonne séreuse bien résistante. Paroi en un étage aux doubles crins.
Trmps PÉRINÉAL.
On commence par faufiler l’anus et la fistule vulvaire dans un même point en bourse, à la soie forte. On découpe une large collerette autour de l’anus comprenant la fourchette. On taille largement dans les fosses ischio-anales. En arrière on rejoint tout de suite le décollement présacré. Les releveurs sont coupés. On a deux ou trois pinces à placer vers la partie inférieure de chaque côté. Incision des parois latérales du vagin jusqu'à mi-hauteur du canal. À ce moment section transversale de la paroi postérieure du vagin. Décollement vagino-rectal jusqu’au Douglas facilement ouvert. Repérage du péritoine. Les ailerons sont pris de chaque côté par une pince de J. L. Faure. L'abaissemant est facile. Bonne péritonisation antéro-latérale par six points. Hémostase. Deux mèches latérales ; 3 dans le Mikulicz. Ouverture de l'instestin. Tube de Paul. Dans la vaste brèche 6n place des compresses imbibées d'opsolysine. Sonde intravésicale à demoure.
