EXAMEN DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE
Gros cancer presque circonférentiel laissant libre une toute petite bande de muqueuse de la face antérieure du rectum. Ganglions nombreux : un petit ganglion juste au niveau de la ligature de l’hémorroïdale supérieure.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE {DT 1. BERTRAND)
Epithélioma cylindrique typique avec large envahissement des tuniques musculaires. Pièce mal fixée et dissociée. Basophilie protoplasmique.
Stroma réaction minime. Les deux ganghons sont envahis par des métastases d’épithélioma cylindrique.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples. Guérison opératoire.
Sort le 25 octobre 1932.
Revu en décembre 1933 en bon état Fonctionnement de l’anus périnéal : satisfaisant.
Observation n° 22 Mile Go... 49 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMEN1T. —— (GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HiSTOIRE CLINIQUE.
La malade âgée de 49 ans entre le 20 septembre 1932 dans le service pour hé-
morragies rectales.
Depuis 6 ans, apparition de temps en temps de sang dans les selles. La malade
a toujours été extrêmement constipée. Depuis les deux derniers mois présence constante de sang rouge dans les selles.
Antécédents : bien réglée, pleurésie il y a six mois.
ToucHER RECTAL.
On sent sur la paroi antérieure de l’ampoule rectale une surface ulcérée, entourée de granulations et dont la limite inférieure est à environ 6 centimètres de
lPanus.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
ComPTE-RENDU-OPÉRATOIRE du 24 septembre 1932 (DT Sicarp aidé par le Dr Lergovici).
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon
au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. On repère le milieu de l’anse sigmoïde qui est longue. Ligature de l’hémorroïdale supérieure ; section du mésocôlon sigmoïdien avec ligature de l’anse sigmoïde moyenne. Ouverture du mésorectum et mise en place à l'envers d'un Mikuliez.
Péritonisation. Drain. Fermeture en plusieurs plans.
TEMPS PÉRINÉAL.
Fermeture en bourse de l’anus. Incision en raquette. Ouverture des fosses ischio-rectales et dégagement postérieur qui conduit au Mikuliez.
Dissection antérieure difficile en raison d’adhérences très marquées de la tumeur à la paroi vaginale postérieure. On arrive néanmoins au Douglas qui est ouvert. Hémostase de l’hémorroïdale moyenne. Abaissement facile du côlon. Péritonisation du Douglas.
Tube de Paul intra-colique.
Mèches antérieures, latérales et dans le sac.
Sonde intra-vésicale.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D' I. BerrrAND).
Epithélioma cylindrique typique. Petit ganglion lymphatique en vive réaction inflammatoire.
Aucune trace de métastases.
SUITES OPÉRATOIRES
Immédiates : très bonnes : apyrexie ; localement sphacèle peu important du bout abaissé.
Dans le 2€ mois qui suit l'intervention la malade est presque complètement cicatrisée ; fonctionnement satisfaisant de l’anus périnéal.
Guérison opératoire.
Le 18 novembre 1932 — signes de broncho-pneumonie ; hémiplégie ; coma — mort le 20 novembre 1932.
Observation n° 23
M. Ro... 58. ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — (GUÉRISON OPÉRATOIRE
HisToiRE CLINIQUE.
Le malade vient consulter le 4 octobre 1932 pour des crises douloureuses anales étiquetées crises hémorroïdaires ; elles datent de plusieurs années et le malade a subi en mars 1932 un traitement des hémorroïdes par injections sclérosantes.
Depuis quelques jours — émissions de sang par l’anus, et le toucher pratiqué le 29 septembre permet de poser le diagnostic.
ToucuEr RECTAL.
À bout de doigt sur la paroi postérieure et latérale droite de l’ampoule rectale, on perçoit une tumeur bourgeonnante et ulcérée, reposant sur une base dure qui est fixée au plan profond.
Recroscopre.
Les néoformations siègent à environ dix centimètres de l’anus ; très limitées elles permettent la progression du rectoscope au-delà de la lésion.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES nOTMaUux.
(sauf légère augmentation du temps de saignement et de coagulation).
ComprTEe-RENDU oPÉRATOIRE du 11 vetobre 1932 (DT Soupaur1).
Anesthésie rachidienne,
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
TEMPS ABDOMINAL
Laparatomie médiane sous-ombilicale ; découverte de l’anse sigmoïde qui est assez courte à méso court ; il y a quelques adhérences iliaques qu’on libère.
Repérage du point déclive et ligature ; ouverture du méso au niveau du promontoire ; ligature de l’hémorroïdale et des branches des sigmoïdiennes ; section des pieds du méso ; décollement rétro-rectal ; il y a là quelques adhérences mais qui peuvent être supprimées.
On glisse un Mikuliez et on péritonise par-dessus très soigneusement ; le péritoine pelvien est frêle et donne peu d’étoffe.;
Fermeture de la paroi en deux étages à la soie sans drainage.
Temps PÉRINÉAL.
On introduit dans l’urèthre une sonde en gomme ; on ferme l’anus par une double bourse puis on pratique l’extirpation comme d'habitude ; il faut noter un décollement rétro-prostatique assez laborieux ; on pèle la prostate ; les aile- | rons hémorroïdaux contiennent chacun une grosse artère hémorroïdale qu; saigne en jet.
L'ouverture du Douglas est facile, mais par contre l’abaissement du colon est pénbile en raison du méso court. On ne peut faire venir l'intestin jusqu'au périnée. Péritonisation soigneuse. On glisse deux mèches dans le Mikuliez, deux mèches sur les côtes et un tube de Paul dans le colon. Pansement sec.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D' Norman).
Epithélioma cylindrique typique avec mitoses nombreuses et désordonnées. Le stroma qui accompagne ces formations est abondant, formé par un tissu
conjonctif riche en noyaux, irrité en d’assez nombreux points. Ce cancer détruit toute l'épaisseur de la muqueuse, de la sous-muqueuse et
commence à envahir la couche musculeuse.
SuiTES OPÉRATOIRES.
Très simples. Apyrexie complète. Guérison opératoire.
Le malade engraisse et va bien mais l'anus périnéal ne fonctionne pas de façon satisfaisante et dans ses conditions.
Le 29 novembre 1932 on établit une colostomie iliaque gauche (à pont cutané).
Revu en décembre 1933 : bon état général, ne souffre pas. Satisfait de la colostomie iliaque : le trajet périnéal a tendance à s’oblitérer complètement ce qui amène parfois des douleurs calmées par des lavements.
Observation n° 24
Mme Gu... 54 ans,
CANCER ANO-AMPULLAIRE ÉTENDU- —— #0 CoLoSTOMIE ILIAQUE GAUCHE. — 20 AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU RECIUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HISTOIRE CLINIQUE
La malade âgée de 53 ans entre dans le service le 127 octobre 1932 pour douleurs ano-rectales. La maladie semble remonter au mois de juin 1932. A ce moment la malade consulte croyant avoir des hémorroïdes. Les douleurs vont en progressant jusqu'à maintenant : douleurs violentes qui irradient aux cuisses et à la région lombaire.
Le malade perd beaucoup de sang à chaque contraction du sphincter ; ces pertes de sang sont douloureuses.
Depuis que la malade est entrée dans le service elle souffre moins parce que la position couchée calme la douleur.
Antécédents : rien de particulier. ménopause il v a 7 ans, opérée le13 août : 932
d’un volumineux kvste de l’ovaire gauche.
ToucHEr RECTAL.
On perçoit au niveau du canal anal et de l’ampoule rectale, une ulcération étendue de la grosseur d'une paume de main sur la face latérale gauche et sur la face postérieure du rectum. Le bord est induré, la masse saigne au moindre contact.
Quand la malade pousse on sent la muqueuse glisser facilement, et le doigt dépasse la limite supérieure de l’ulcération ; celle-ei atteint la partie gauche de l’'ampoule rectale.
ToucHER VAGINAN.
montre l'intégrité des organes génitaux. La cloison recto-vaginale est normale. Pas de métastases apparentes.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES nNOPMAUX.
19 CoMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 8 octobre 1932 (DT Lersovrer).
Anesthésie locale.
Anus iliaque gauche sur baguette le plus près possible du côlon descendant.
29 ComPrE-RENDU OPÉRATOIRE du 25 octobre 1932 (Dr Lersovicei).
Anesthésie rachidienne,
Amputationn du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
Temps ABDominat.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. En aval de l'anus illaque gauche le colon pelvien adhère au ligament large gauche au niveau duquel a été enlevé le kyste de l’ovaire au mois d’août. Plus au-dessus, le côlon a une longueur suffisante pour permettre un abaissement.
Pas de contre-indication à l’amputation du rectum, Libération de la partie baute du colon pelvien. Ligature de l’hémorroïdale supérieure devant la cinquième lombaire, section radiée du méso jusqu’au point déclive du côlon en liant la sigmoïde droite et l’arcade bordante. Décollement rétro-rectal. Péritonisation faeile et efficace.
TEMPS PÉRINÉAL.
Incision périanale habituelle. Section du raphé anococcygien.
On retrouve le décollement supérieur et le Mikuliez. Section des releveurs. IL existe un fort degré de périrectite scléro-lipomateuse. On a du mal à ouvrir le péritoine par voie rétrograde aussi on lie les hémorroïdales moyennes. On abaisse le rectum avec le Douglas. Ouverture du Douglas. Section du péritoine latérorectal. Le côlon s’abaisse alors facilement. Péritonisation facile.
Mèche dans le Mikuliez et sur les côtés. Mise en place d’un tube de Paul par le procédé habituel.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D I. BerrrAND).
Néoplasme d’un type histologique assez inhabituel se présentant sous le type d’un épithélioma à cellules claires de forme intermédiaire évoluant en quelques points vers le stade lobulé avec production de rares globes épidermiques. Nombreuses mitoses. Stroma réaction intense et ganglions indemnes.
SUITE OPÉRATOIRES
Apyrétiques et remarquablement simples au point de vue local. Fonctionnement satisfaisant de l’anus iliaque.
Cicatrisation lente de la plaie périnéale
Gutrison opératoire.
Revue en décembre 1933 — en bon état.
L'anus périnéal a tendance à se fermer.
Observation n° 25
Mme Ho. 59 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVE ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRA- TOIRE.
HisTOIiRE CLINIQUE.
Hémorragies rectales depuis sept mois ; ces hémorragies (sang rouge) surviennent au moment où la malade va à la selle et même avant les selles. En même temps qu'hémorragiques, ces selles sont devenues très fréquentes, diarrhéiques.
Depuis plusieurs années, la malade allait en moyenne trois fois par jour à la selle ;: matières tantôt solides, tantôt plus ou moins liquides.
Il y a un an, elle présentait une ou deux selles fermes. suivies de diarrhée les jours suivants. Envies très fréquentes d'aller à la selle aboutissant à l'expulsion de vents et de liquides glaireux ; rares matières : toujours après les selles, sensation d'évacuation incomplète du rectum. Ténesme et épreintes.
Pas d'anorexie, même élective ; amaigrissement assez marqué.
Ménopause à 53 ans ; malade bien réglée ; aucune perte depuis cette époque.
ToucHEr RECTAL.
Masse volumineuse, bourgeonnante, dure ; le doigt ramène du sang. EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES nOrmaux.
ComPprE-RENDU OPÉRATOIRE du 18 novembre 1932 (DT Soupaurr).
Aanesthésie rachidienne,
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Technique habituelle : comme toujours, assez grande difficulté à lier les vaisseaux du méso entre l’hémorroïdale et la ligature intestinale ; à signaler une assez grande difficulté du décollement présacré, qu'on ne poursuit pas aussi bas que d'habitude, en raison des adhérences pathologiques. La péritonisation, par contre, est bonne ; le péritoine est bien étoffé et on laisse juste la place pour pouvoir abaisser l'intestin. La tumeur n’envahit pas la zône péritonéale. Il n'y a pas de métastase décelable. Fermeture très soigneuse en un plan total à la soie ; peau à la soie.
Technique habituelle, mais on a beaucoup de mal à rejoindre le Mikuliez dans l’espace rétro-rectal ; il y a une péri-rectile fort intense au-dessus de l’étage des releveurs à hauteur de la tumeur. On ne fait pas l’ablation de la paroi vaginale postérieure ; on doit lier pas mal de vaisseaux; la péritonisation est très bonne et l'intestin s’abaisse assez bien jusqu’à 3 centimètres environ du plan cutané. Le Mikulicz est rempli de trois mèches ; on en glisse deux latéralement et une compresse en avant du tube. Sonde vésicale à demeure.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D' Perro1).
On est en présence d’un épithélioma cylindrique typique qui remplace d’abord brusquement et in situ l’epithélium normal, puis franchissant la musculaire muqueuse, envahit la sous-muqueuse, lq museculeuse et la tissu cellulo-adipeux péri-rectal.
Cette tumeur présente la morphologie lieberkuhnienne habituelle des tumeurs de la région ; l’activité muitotique est assez marquée et il existe sur les bords de la préparation quelques embolies dans les vaisseaux lymphatiques.
Le stroma est irrégulier et plutôt dense avec en quelques points de la surface, des zônes en remaniement inflammatoire aigu suppuré.
SUITES OPÉRATOIRES
Marquées au 20€ jour par l'apparition d'une suppuration présacrée ; après évacuation de la collection, suites normales.
Cruérison opératoire.
Suites éloignées : le fonctionnement de l'anus périnéal n'est pas satisfaisant et oblige à une réimtervention le 5 avril 1933.
COMPTE-RENDU OPÉRATOIRE (DT Sourauzr).
Anesthésie générale (mélange de Schleich..
Colostomie iliaque gauche à pont cutané.
Revue en décembre 1933 : douleurs lombaires et sacrées sans récidives ou métas-
tase apparente. Radiothérapie.
Observation 0 26
Mne Fo... 54 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. —— AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRA- TOIRE.
HISTOIRE CLINIQUE
La malade à remarqué depuis six mois la présence de sang dans les selles : sang enrobant les matières ; parfois apparaissant en dehors des défécations ; sang rouge, liquide, en caillots ; depuis deux ans élancements douloureux dons la région anale.
Très constipée depuis des années.
Altération de l’état général depuis deux mois.
ToucHEr RECTAL,.
Dans l’ampoule rectale, immédiatement au-dessus du canal anal — on trouve une ulcération dure, sans limites nettes, non végétante, dure, ne saignant pas au toucher.
Le sphincter ne semble pas envahi. L’ulcération n’a pas envahi les plans profonds. 11 existe une adénopathie inguinale.
Dufour. 16
ÉxAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOTMAUX.
1933 (DT SouPpauLT).
CoMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 4 avril !
Anesthésie rachidienne complétée par éther.
uv rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon
Amputalion di au périnée. e
JEmPps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale : tout le temps abdominal se fait par ligature des artères assez facile ; bonne péritonisation ;
la technique habituelle ; l'abdomen est refermé en un étage à la soie.
après introduction du Mikuliez ; Petit drain sus-pubien.
TEMPS PÉRINÉAL.
Se passe normalement. On trouve en particulier très facilement l’espace rétrorectal où l’on voit le Mikuliez. Les releveurs sont bien vus et coupés loin.
Assez grand nombre de vaisseaux à lier. Le décollement antérieur est très satisfaisant. Il se produit un petit incident quand on veut ouvrir le Douglas : le vagin est ouvert accidentellement ; on le referme au catgut.
Les ailerons rectaux sont bien vus et liés. On trouve un gros ganglion en feisant là ligature de l’aileron droit : bonne péritonisation en avant et sur les côtés ;
bon abaissement. L’intestin saigne bien dans la zone où on le lie sur le tube de
Paul. Quatre mèches dans le Mikuliez, deux mèches latérales et quelques compresses
en avant.
ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT Norman).
Epithélioma cylindrique typique. Nombreuses divisions mitotiques désordonnés. Ces cellules reconstituent facilement dse cavités digitoïdes de taille et de forme variables. Le stroma qui accompagne ces formations est assez abondant, fibroïde, irrité.
Le cancer infiltre et détruit des couches museuleuses ; il arrive dans une région non loin du revêtement malphigien anal mais sans y toucher, ce revêtement normalement constitué, ne commence à présenter se signes d'irritation notable que dans les régions où il se fusionne avec le revêtement cylindrique rectal.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples — guérison opératoire.
Revue en décembre 1933 — bon état, résultat fonctionnel bon.
Observation n°9 27
