EM EE AR
, CANCER DE 1 AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — (JUÉRISON OPÉRA- TOIRE.
Irsroirre CLINIQUE.
Le malade entre dans le service le 29 avril 1933 pour des troubles de la déféca uon et des hémorragies anales. Les troubles de la défécation sont représentés surtout par des épreintes dans la majorité des cas le sang accompagne l’émission des matières fécales, mais parlois à la suite d’une sensation de pesanteur périnéale
je malade émet du sane pur.
LE roucHEer REcTAL.
révèle l’existence d’une tumeur bourgeonnante et ulcérée de l’ampoule rectale. Elle saigne au toucher ; étendue aux parois postérieure et latérale, elle a déjà envahi plus de la moitié de la circonférence de l’ampoule et ne laisse libre qu'un segment de la face antérieure.
Sa limite inférieure est à environ 4 centimètres de l’anus : sa limite supérieure est difficilement dépassée par le doigt. La lumière de l’ampoule est fortement diminuée car la tumeur est très volumineuse.
La mobilité de la tumeur parail conservée. La rectocsopie et la biopsie confirment le diagnostic de cancer.
Il n'existe pas de troubles urinaires.
ExaAMENs PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
COMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 8 mai 1933 (Dr Lerpovicr).
Anesthésie rachidienne.
Ampulalion du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
Temps ABpomiNar.
Laparatomie médiane. Pas de eontre-indication à l’exérèse. Le côlon pelvien est long et volumineux. On repère son point déclive. On lie l'hémorroïdale supérieure et la sigmoïde droite et on recoupe le méso jusqu’au point déclive. Section du péritoine en raquette. Décoliement rétro-rectal. Mikuliez rét ro-rectal. Un drain : paroi à la soie en deux plans.
TEMPS PÉRINÉAL.
Il a été très difficile pour plusieurs raisons : étroitesse du diamètres bi-ischiatique, énorme volume de Ja tumeur, grosse périrectite.
Extirpation large par le procédé habituel. On abaisse le colon, Le point déclive n’atteint cependant pas le plan cutané. Péritonisation soigneuse poussée assez
loin sur les côtés.
Mise en place du Mikuliez, des mèches. On termine par la section de l'intestin. OUVERTURE DE LA PIÈCE.
Énorme cancer en cocarde, grand comme la paume de la main, laissant libre
tout juste un centimètre de la face antérieure de l’ampoule ractale. On prélève des ganglions dans le méso au-dessus de l’artère hémorroïdale.
La longueur d’'intestin enlevée dépasse 30 centimètres. EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D' [. BERTRAND).
Etithélioma glandulaire typique muco-secrétant avec ilôts pseudo-glandulaires
et cellules en chaton souvent isolées.
Secrétion muqueuse interstitielle. Envahissement pariétal modéré. Nombreuses
mitoses.
Un sur 3 des ganglions sous-jacents au hile, envahis par métastases ; 1 sur 3
des ganglions sus-jacents envahi également.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples.
Guérison opératoire.
Mme Nu...73 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — (GUÉRISON OPÉRA- TOIRE.
HisTorRE CLINIQUE.
La malade entre à l’hôpital pour troubles de la défécation et hémorracies É 5 te , H cs E rectales survenues depuis 8 mois ; parfois émission de sang pur, mais le plus souvent le sang accompagne les matières. Pas de douleurs. Pas d’altération de l’état
général.
ToucnEr RECTAL.
Cancer siège à la partie moyenne de l’ampoule et se développe sur une hauteur de six centimètres environ ; il envahit par ses bourgeons toute la face postérieure et s'étend assez loin sur les deux faces latérales.
ComPpTE- RENDU OPÉRATOIRE du 19 juillet 1933 (Dr SOUPAULT).
Anesthésie rachidienne.
Amputalion du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale, paroi très f : i ï longue et libre ; on la débride un peu du un des NOR Re NU xes gauches. Le point de
repère est mis quelques centimètres au-dessous du point déclive ; découverte de l’hémorroïdale supérieure ; section et ligature. Incision du méso et pose de trois ligatures sur les branches des sigmoïdiennes ; très bonne libération ; il est inutile de faire une recoupe : débridement du péritoine au-dessus du pied du méso de part et d'autre jusqu'au Douglas, puis péritonisation satisfaisante après avoir glissé un Mikuliez dans le décollement pré-sacré. Fermeture de la paroi sans drainage en un plan à la soie et peau à la soie. Temps PÉRINÉAL.
Fermeture de l'anus par deux points en bourse superposés. Incision en raquette à pédicule postérieur remontant jusqu'au-delà du coccyx ; section du raphé ano-coceygien et résection de Fextrême pointe coccygienne pour avoir un peu plus de jour. Ouverture de l’espace rétrorectal et découverte du Mikuliez. Section de la graisse ishio-anale et des releveurs largement en dehors à gauche puis à droite ; en avant décollement recto-vaginal en se guidant sur le doigt introduit dans le vagin ; mise en place de quelques pinces ; on arrive sur le Douglas ; on ouvre largement : il ne reste plus qu’à sectionner les ailerons latéraux ; on aperçoit l’hémorroïdale de chaque côté et on y met une pince ; le rectum s’abaisse et tout le colon vient.
Péritonisation soigneuse en avant puis sur les côtés par sept points ; on place trois mèches dans le Mikuliez bien haut et deux mèches latérales à la jonction du Mikuliez et de la péritonisation.
Section aussi basse que possible de l’intestin qui saigne bien ; tube de Paul qui se remplit aussitôt de matières. ;
Ligatures à la soie solide et pansement sec. Sonde vésical à demeure (durée
1 heure).
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT PERROT)
Epithélioma cylindrique typique.
En de nombreux points il existe une morphologie papillaire végétante. Nombreuses mitoses. Stroma lâche avec remaniement inflammatoire aigu assez important.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples.
Guérison opératoire. Revue en octobre 1933 ; a engraissé.
Fonctionement parfait de l’anus périnéal ; le doigt y pénètre facilement ; il est souple et indolore ; la continence est satisfaisante,
Observation n° 29
M. Mo... 57 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRIex ” 2 NÉALE DU RECTUM AVEC ABAÏSSEMENT. — (GUÉRISON OPÉRATOIRE. HISTOIRE CLINIQUE.
Le malade vient consulter le 20 octobre 4932 pour des douleurs de la région rectale depuis avril 1933 : pesanteurs, faux besoins, quelques filets de sang et glaires. Sans voir de diarrhée, le malade va à la selle plusieurs fois par Jour.
Bon état général.
Toucuer REcTAL.
Gros cancer uleéro-vécétant situé à la face postérieure de l’ampoule rectale : il ne paraît pas avoir envahi les plans profonds ear la mobilité n’est pas diminuée Le doigt ramène du sane.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux,
ComPre-RENDU opérAroIRE du 26 octobre 1933 (D' Souraurr). Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par vote abdomino-périnéale avec
abaissement du côlon au périnée.
Temps ARDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. La tumeur assez volumineuse (taille
d’un citron) est franchement pelvienne. L’adhérence au
sacrum est peu importante ; aucune adhérence avec |
a vessie. Par contre l’anse sigmoïde est courte et présente des adhérences inflammatoires avee
le mésocolon iliaque. On commence par libérer ces adhérences aux ciseaux : on repère le point déclive de l’anse : on
le lie par une grosse soie. Débridement des pieds du méso à droite et à gauche. Recherche de l’hémorroïdale supérieure ; ligature de celle-ci de part et d'autre au-dessus du promontoire.
Incision ‘radieé du méso : ligature de deux arcades se rend compte alors que la hauteur du méso sera
à l'intestin de
artémelles seulement. On à peine suflisante pour permettre s’abaisser au périnée. De quelques coups de ciseaux on fend alors quelques tractus qui le rétractent.
Décollement rétro-rectal poursuivi très bas mais qu'il «est difficile
d'élargir sur les côtés en raison de la sclérose infl
ammatoire des ligaments sacro-rectaux.
du cancer. Mikulicz. Très bonne péritoaroi en un plan à la soie et peau à la soie.
C’est évidemment la zône la plus proche nisation séreuse solide. P Temps PÉRINÉAL.
Sonde en gomme intra-uréthrale. Position de la taille. Fermeturé par un double surjet de l'orifice anal. Incision en raquette. Ouverture
de l’espace rétro-rectal.
On repère le Mikuliez. Section de la CU
aisse ischio-anale de deux côtés, puis des
Mare deux faisceaux postérieurs et moyens des releveurs. En avant, décollement prérectal assez délicat et qui ne s'amorce bien que lorsqu'on a coupé les fibres antérieures des releveurs. Hémostase au fur et à mesure. On arrive sur la prostate que l’on pèle puis sur les vésicules séminales. On est donc nettement en avant de l’aponévrose de Denonviiliers.
Le eul-de-sac péritonéal remonte à une profondeur inattendue car l’ensemble des organes en partie détaché de la paroi, s'enfonce dans le bassin. Section des ailerons du rectum assez à distance. L'intestin est alors extrait et contrairement à l'attente, la partie repérée pour la section arrive facilement au périnée.
Péritonisation très soigneuse.
Hémostase. On garnit le Mukuliez. Deux mèches latérales. Section de l'intestin au ras de la peau sur tube de Paul.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D' PError).
Epithéhioma cylindrique typique formé en général de boyaux volumineux avec rosettes glanduliformes secondaires. Nécrose du centre de quelques uns d'entre eux. Présence de quelques formations acinoïdes isolées. Nombreuses mitoses et monstruosités nucléaires. Stroma fibroblastique assez dense. Nombreuses embolies Iymphatiques ou veineuses.
Simples, Guérison opératoire.
Observation n° 30
M. Be... 41 ans.
CANCER HAUT DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO- PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — (GUÉRISON OPÉRA- TOIRE.
HISTOIRE CLINIQUE
Le malade entre le 4 novembre 1933 dans le service pour hémorragies rectales survenant avant la défécation. Douleurs anales survenant en décubitus dorsal. Constipation. Alternance de constipation et de diarrhée. En temps normal, selles bien moulées. Faux besoins. Amaigrissement 6 ou 7 kilogrammes en un an. PAS
d’anorexie, aucun trouble digestif.
ToucHER RECTAL.
La partie inférieure de l’ampoule jusqu'au-dessous de la prostate est abs0ument libre et saine ; mais à bout de doigt on sent une tumeur végétante creusée dans son centre par une ulcération.
La tumeur paraît assez avancée avec un prolongement sténosant en avant et
à droite.
Mobilité très réduite sur le sacrum. Immobile quand le malade pousse.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES nOrMmaux. ComPre-RENDu opérarToire du 14 novembre 1933 (D' LerBovrci).
Anesthésie rachidienne.
Ampulation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Le côlon pelvien est court ; on le l'hémorroïdale aupérieure et les 2 artères sigmoïdes. On mobilise le côlon pelvien. Décollement rétro-rectal.
Mikuliez rétro-rectal ; péritonisation.
Un drain dans le Douglas.
Paroi à la soie.
TEMPS PÉRINÉAL.
Difficile car les ischions sont très rapprochés.
Résection du coccyx.
Libération du rectum.
Décollement rétrograde de l’espace rétro-prostatique.
Ouverture du Douglas. Abaissement du côlon.
Péritonisation. Section du côlon.
Mèches par le procédé habituel.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT [. BerrrAND).
Epithélioma cylindrique typique ; basophilie protoplasmique, travées polystratifiées. Nombreuses mitoses atypiques. Stroma réaction intense allant jusqu’à la suppuration. Un seul ganglion sur 6 examinés est envahi de métastases dans lesquelles la nature cylindrique n’est que rarement identifiable.
Simples.
62 jour : ablation des mèches.
9e jour : ablation du Mikuliez.
14€ jour : ablation de la dernière mèche et de la sonde uréthrale. Guérison opératoire.
Observation n° 31 Me Cr... 28 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRATOIRE. FiSTOIRE CLINIQUE.
La malade entre à l'hôpital le 16 novembre 1933 pour hémorragie ano-rectales. Le début remonte à environ 6 mois. La malade à ce moment à remarqué la
présence de sang enrobant ses matières, sang rouge, liquide, peu abondant. Les selles étaient normales, bien moulées, quotidiennes, et à chaque selle lhémorragie se reproduisait.
Parfois, entre les selles, le malade éprouve de laux‘besoins et n’expulse qu’un peu de sang et quelques glaires. Jamais de douleurs à la défécation.
Depuis deux mois environ on note l'apparition de quelques douleurs vagues, pesanteurs plutôt que douleurs, irradiant à la face postérieure de la cuisse du côté gauche.
L'état général est bien conservé.
ToucHER RECTAL.
Le canal anal est souple ; sa muqueuse est lisse, mais immédiatement au-dessus de lui on rencontre une première végétation dure située en arrière et à laquelle fait suite toute une série de bourgeons également indurés et reposant sur une base imdurée.
L'ensemble de ces bourgeons disposés en couronne circonserit une ulcération qui siège à la jonction de la face postérieure et gauche de l'ampoule rectale à sa partie toute inférieure. Juste en avant de cette ulcération ainsi décrite existe un nodule qui paraît soulever la muqueuse et se prolonger à l'extérieur du rectum au niveau du releveur, comme s'il y avait là une extension péri-rectale.
Quand on fait pousser le malade il ne semble pas y avoir de mobilisation ; le doigtier ramène du sang.
La rectoscopie et la biopsie confirment le diagnostic. EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOTIMAUX.
ComprE-RENDU OPÉRATOIRE du 22 novembre 1933 (D' Sourauzr).
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec abaissement du côlon au périnée.
Temps PÉRINÉAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale longue. Adhérence sigmoïdienne en un point aux annexes gauches. Libération. Pas d’ascite : pas de métastases visibles Cul-de-sac de Douglas profond. L'appareil génital est totalemeat sain. Au niveau du méso-sigmoïde, tout au sommet de l’anse, quelques petits ganglions ; la liga— ture passera au-dessus. (Grosse soie sur l'intestin. Incision du pied du méso ; au promontoire, découverte de l’hémorroïdale supérieure et ligature: Puis, on fend le méso jusqu'à découvrir le réseau artériel. Les artères sont pineées une à une sous le contrôle de la vue. Quatre ligatures environ. Débridement du pied du méso jusqu'au cul de sac de Douglas exclusivement. Décollement présacré au ras de l'os. Le tissu est assez dense et résiste. Quelques replis sont coupés aux CISCAUX. Introduction du Mikuliez renversé rétro-prérectal. Péritonication soigneuse en partant du promontoire et vers le bas où manque un peu d'étoffe séreuse. Le M:kuliez aveugle la petite brèche restante. Paroi sans drainage en un temps
plan à la soie et peau à la soie.
Temps PÉRINÉAL.
Incision en raquette ; après avoir fermé l'orifice anal, on pénètre aussitôt dans l’espace rétro-rectal sans reséquer le coecyx. Le Mikuliez est retrouvé en avant d’une certaine lame fibreuse facilement fendue. On pénètre dans les espaces latérorectaux et on incise la partie postérieure des releveurs. Puis, dissection de l’espace recto-vaginal, découverte des faisceaux antérieurs des releveurs, qui sont coupés sur pinces, puis du cul-de-sac de Douglas, qui est ouvert. On poursuit alors la dissection latérale en coupant les releveurs. L’hmorroïdale moyenne droite est pincée. En disséquant à gauche, on a une difficulté du fait de certaines adhérences, de grosses masses qui ne sont autres que des ganglions. On passe en dehors d'eux. La partie supérieure de l'intestin à reséquer est amenée à travers la brèche du Douglas et on achève l’ablation en coupant les recessus latéraux du péritoine.
À noter un petit nodule blanchâtre adhérant à la face postérieure du vagin, mais qui ne paraît pas néoplasique.
On péritonise soigneusement le péritoine vésical à la face antérieure du colon abaissé. On va aussi loin que possible sur les côtés.
Hémostase : on doit mettre deux pinces à demeure sur l'hémorroïdale moyenne gauche. Trois mèches dans le Miluliez et une mèche de chaque côté en avant de la jonction des sutures péritonéales. La brèche est comblée par quelques comppresses mollement tassées et l'intestin est incisé aussi bas que possible et lié sur
un tube de Paul.
ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT Perror).
Tumeur ulcéreuse ayant détruit la muqueuse et partiellement la musculeuse, formée par de nombreux boyaux épithéliomateux cylindriques, typiques,souvent canaliculaires, mais parfois plus irréguliers. Assez grande activité mitotique. Nombreuses monstruosités nucléaires. Stroma irrégulier avec infiltration inflammatoire particulièrement intense au voisinage des filets nerveux de la sous-séreuse.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples.
Guérison opératoire.
Observation n° 32
M. Po... 44 ans.
» ? e Cancer DE L AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — GUÉRISON OPÉRATOIRE,
HisroiREe crinioue.
Le début remonte à avril 1933, date où le malade commence à présenter des hémorragies rectales ; 1l consulte à ce moment mais aucun des médecins consultés (en Amérique) ne fait le diagnostic. En juillet 1933 le malade subit un traitement
des hémorroïdes par injections sclérosantes. Enfin en novembre 1923 il consulte un médecin qui fait le toucher rectal ; le diagnostic est immédiatement posé.
Toucner REcTrAL.
Sur la face antérieure de l’ampoule rectale à 6 centimètres environ de l'anus, On trouve une tumeur dure et ulcérée, elle s'étale, envahissant toute la face antérieure ; elle a une forme à peu près circulaire et présente un diamètre d'au moins 6 à 7 centimètres. Mobile sur les plans sous-jacents, elle ne parait pas avoir envahi profondément les tuniques rectales.
La rectoscopie confirme le diagnostie et la biopsie montre qu'il s’agit d’un épithélioma ce indrique typique.
LES EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES. Révèlent l'existence d’une glycémie à 1 gr. 80 et d’une glycosurie à 6 grammes par litre.
La préparation à l'intervention comporte une cure insulinique.
ComPTE-RENDU opéÉRAToIRE du 4 décembre 1933 (Dr Lersovicr).
Anesthésie rachidienne.
Amputalion du rectum par voie abdomino-périnéale abec abaissement du côlon au périnée.
Temps ABDOMINAL.
Le malade est gras. On sera quelque peu gêné par la profondeur et l’étroitesse du bassin. Aucune contre-indication à l’exérèse de Ja tumeur, le Douglas est libre. Pas de ganglions haut situés dans le méso-sigmoïde. On repère le point déelive
du côlon pelvien. On lie l'extrémité supérieure bien au-dessus du promontoire.
On amorce l’incision du péritoine latéro-rectal. On fait une incision radiée du méso-
sigmoïde. La ligature des artères sigmoïdiennes droites est difficile car elles sont ramifiées et surtout le méso est très gras. Décollement rétro-rectal, poussé jusqu’au coceyx. Mise en place du Mikuliez à l'envers. Péritonisation par-dessus le Mikulicz.
Un drain dans le Douglas, fermeture de la paroï à la soie.
TEMPS PÉRINÉAL.
Il est également très difficile car les ischions sont très rapprochés et la fosse ischio-rectale grasse. Incision en coupe encadrant l'anus. Résection du coccyx. Section des releveurs. Libération recto-prostatique. Ligature et incision des ailerons du rectum. Ouverture du Douglas, qui est très profond. Libération de l’anse recto-sismoïdienne et abaissement du côlon au périnée.
Le point déclive préalablement repéré descend relativement bas. Péritonisation difficile en raison de la graisse, malgré la résection préalable de la frange épiploïque du colon.
On place soigneusement les mèches en dedans et en dehors du Mikuliez.
Durée de l'opération : 2 h. 1 /4.
‘On d'art aussitôt après une translusion de 300 grammes.
SUITES OPÉRATOIRES
Assez mouvementées.
On a à combattre des accidents d’acidose et l’apparition de complications pul-
monaires. Localement l’évolution est simple.
Guérison opératoire.
Observation n° 33
Mne Ro... 46 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — 10 CoLoSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. — 20 AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU RECTUM. — (GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HISTOIRE CLINIQUE
La malade entre dans le service le 22 février 1926 pour des hémorragies rectales et des troubles de la défécation. Le toucher rectal révèle un cancer de l’ ampoule rectale envahissant complètement la face antérieure de la partie moyenne de l’ampoule.
19 CoMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 25 février 1926.
Etablissement d’un anus iliaque gauche terminal : enfouissement du bout inférieur que l’on abandonne dans l’ abdomen.
Suites normales.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
29 ComprE-RENDU oPÉRATOIRE du 8 avril 1996.
Anesthésie rachidienne.
Amputalion du rectum par voie abdomino-périnéale.
Temps ABDOMINAL.
Ineision médiane sous-ombilicale.
On trouve le bout inférieur de l'intestin très bien lermé. On le décolle. Ligature des 3 artères sigmoïdienes et de l’hémorroïdale supérieure Juste en regard du sacrum.
On décolle le rectum en arrière et latéralement. Le décollement antérieur est difficile parce que le rectum adhère au vagin au niveau de la tumeur ; en arrière néanmoins on le décolle jusqu'aux releveurs. On sectionne l’hémorroïdale moyenne on tasse le rectum dans Je fond et on fait une péritonisation complète. On ferme l'abdomen au fil de bronze sans drainage.
TEMPS PÉRINÉAL.
La malade est mise en position périnéale. On fait une périnéotomie transversale ; on décolle le vagin et on sectionne les releveurs. Ligature de l’hémorroïdale inférieure. Toute la tumeur est facilement basculée en avant. On circonscrit l'anus par une incision, et on peut enlever la tumeur sans toucher au sacrum.
Mikuliez et drainage par le périnée.
Lavage à l’eau iodée.
ÉxAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D' I. BERTRAND).
Epithelioma cylindrique typique. Nombreuses mitoses et atypies nucléoprotoplasmiques. Envahissement de toute la paroi par les travées néoplasiques jusqu’à la tunique adventitielle. Stroma réaction très vive. Sur 6 ganglions examinés deux sont totalement envahis par des travées épithéliomateuses homo-
typiques.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples.
Guérison opératoire.
Observation N° 34
Mne Ne... 58 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC COLOSTOMIE. — GuÉRISON OPÉRATOIRE.
HisTorRE CLINIQUE.
Semble ne dater que de janvier 1927 où font leur apparition des émissions de sang de l'anus.
Pas d’obstruction intestinale.
Pas de rectite.
A eu une hystérectomie il y a un an.
ToucHER RECTAL.
Tumeur postéro-latérale de l’ampoule rectale, mobile, saigne au toucher, EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
ComMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 30 mars 1927.
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec colostomie terminale.
TE PS ABDOMIINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Péritonite plastique intense consécutive à l’ancienne hystérectomie. Mésos gras. Graisse très développée. Douglas bloqué.
On dégage la vessie — l'intestin et son méso (1 /3 supérieur du sigmoïde) — on pose un écraseur à 3 branches de de Martel.
Section au thermocautère.
Contre-ouverture iliaque gauche en dissociant les museles petit oblique trans-
verse. À travers cette boutonnière on fait sortir le bout proximal du côlon avec
l’écraseur et on le fixe au péritoine.
Hémostase des mésos ; section du méso-sigmoïde.
Ligature de l’hémorroïdale supérieure.
Ouverture du Douglas : décollement postérieur ; pose d’un Mikuliez abdominal, car la péritonisation est impossible.
Fermeture de la paroi
Temps PÉRINÉAL. L
Fermeture en bourse de l’anus.
Périnéotomie transversale : débridement antéro-postérieur rétro-anal.
On commence avant par un décollement inter-vagino-rectal jusqu’à rejoindre le décollement fait par l’abdomen, en passant au ras de la paroi vaginale. Puis on fait la resection du coccyx et on rejoint aussitôt le décollement postérieur ; on enlève largement la graisse ischio-rectale et on coupe les releveurs assez loin en dehors, à droite d’abord puis à gauche en pinçant au fur et à mesure ce qui saigne.
Il ne reste plus qu'à détacher 2 ou 3 lames cellulo-craisseuses et on enlève environ 4Ü centimètres de la portion terminale de l'intestin.
Hémostase soigneuse. Comblement de la brèche par un Mikuliez avec 3 mèches, 1 drain et 3 compresses.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT I. BErrrAND).
Epithelioma cylindrique typique : protoplasme foncé : noyaux monstrueux, mitoses fréquentes.
Dans l’adventice de l'extrémité supérieure du rectum, on trouve des diverticules muqueux remplis de matières lécales qui ressemblaient à la palpation à des ganglions.
SUITES OPÉRATOIRES
Très simples.
Guérison opératoire.
Revue en 1932 en excellent état.
Observation N0 33 Mme Mo... 61 ans.
, CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — ÂMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC COLOSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE — GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HisroiRE CLINIQUE.
La malade entre dans le service le 18 avril 1927 pour un cancer de l’ampoule rectale dont la limite inférieure est à environ 6 centimètres de l'anus. COMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 21 avril 1927.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale avec colostomie terminale.
Temps ABDOMINAL.
Incision médiane sous-ombilicale.
On pensait réussir une opération de Hartmann. Pour cela on commence par une hystérectomie totale par le procédé ordinaire (les annexes sauches étaient déjà enlevées pour une grossesse extra-utérine).
Mais l'utérus enlevé, bien qu’on soit allé assez bas sur le vagin, on se rend compte que la plus grande partie de la tumeur est encore au-dessous de la section vaginale.
On sectionne alors le sigmoïde, en son point le plus mobile avec l’écraseur à 3 branches de Martel. De haut en bas on décolle le rectum de la concavité sacrée. Le décollement est facile.
On abandonne le rectum dans le ventre et un passe au temps périnéal.
Temps PÉRINÉAL.
Ineision concave en arrière passant en avant de l'anus préalablement cousu. Décollement facile. :
Désinsertion des releveurs.
En rejoignant le décollement sacré, le rectum est perforé ; on suture la perfo-
ration.
Ligature des hémorroïdales moyennes ; le rectum est enlevé. Nettoyage à l'éther. On termine par un Mikuliez sur un drain n° 40.
TEmps ABDOMINAL.
On revient à l'abdomen. L'hémostase est bonne. Mikuliez abdominal avec
drain n° 40. Péritonisation difficile et incomplète. On pratique une ouverture de la fosse iliaque gauche par dissociation et on y fixe le sigmoïde (sans avoir enlevé l'écraseur). Paroi aux brenzes.
Guérison opéra toire.
Observation N°0 56
Mne Bé.. 64 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — 10. CoLOSTOMIE TERMINALE
ILIAQUE GAUCHE. — 20 AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU
RECTUM. — GUÉRISON OPÉRATOIRE
HrsToiRE CLINIQUE.
saignent mais sont indolores.
Depuis trois ans, hémorroïdes qui nt au moment des selles seulement.
Depuis trois mois hémorragies persiste
Parfois sang pur sans matières ; glaires, peaux:
Constipation opiniätre, apparition de faux besoins plus de 20 fois par jour.
Sir ; ê Pas de douleurs, pas d'amaigrissemct, pas d'anorexle.
me A —
ToucuEer REcTAL.
On sent implantée sur la face antéro—latérale gauche de l’ampoule rectale à 7 centimètres environ de l’anus une masse en chou-fleur irrégulière. LA recroscopPre confirme le diagnostic.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
19 ComPrE-RENDU oPÉRATOIRE du 18 août 1927.
Anesthésie générale à l’éther.
Colostomie terminale iliaque gauche.
Incision de la fosse iliaque gauche.
Extériorisalion du côlon sigmoïde.
Section entre deux ligatures de l’arcade marginale dans l’espace de 2 vasa recta. On continue la section du méso le plus loin possible vers sa racine en évitant les artères sigmoïdes voisines. Ecrasement du colon (de Marrer). On enlève les 2 branches situées du côté distal de l'intestin et on applique sur le bout distal une pince de Kocher au ras de la zone d'écrasement.
Section de la partie écrasée.
Enroulement du bout distal sur lui-même, de 300.
Fication de l’enroulement par plusieurs points séparés à la soie sur l'intestin et le méso. On passe un fil en bourse autour de la pince, qu’on serre après avoir retiré celle-ci. On abandonne le bout enroulé dans le ventre.
Fixation du bout proximal en étaves à la paroi. Fermeture partielle de 1
a peau
autour du bout d’une branche du petit écraseur laissée à demeure pour assurer
l'étanchéité du bout supérieur.
29 CoMPTE-RENDU oPÉRATOIRE du 18 octobre 1928.
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale.
Trvues ABpDominar.
Laparotomie médiane sous-ombicale.
On repère très vite le bout inférieur de l'intestin enroulé. On le libère de quelques adhérences.
Incision du péritoine, du méso assez près de l’intestin jusqu’au fond du cul-de-sac utérin. Dissection des lames péritonéales de chaque côté. On repère l’uretère de part el d'autre et on ramène vers le rectum tout le tissu cellulaire du petit bassin. e. Décollement rétro-rectal jusque auf en bas où il ÿ à quiques adhérences.
Hystérectomie totale. Ligature des artères
Section de l'artère hémorroïdale Supérieur vers le coccyx, assez aisé s vésicales. Attouchements du vagin à la teinture d’iode, Un peu d’alcool issu de la compresse vaginale mise avant tion de la paroi vaginale En. : De centimètres. Prise en masse du pédicule aginale, qui paraissent très épaissis.
Péritonisation par-dessus le rectum.
