MÉDIAN
HistoOIRE CLINIQUE.
La malade entre dans le service le 12 juin 1923 pour douleurs pelviennes datant
d’environ un an. Ces douleurs sont inguinales et sus-publiennes ; elles revêtent
le caractère de brülures, sont quotidiennes et deviennent actuellement intolé-
rables.
Depuis quatre mois apparition de sang rouge dans les selles, d’écoulements -ectaux purulents avec altération marquée de l’état général.
LE TOUCHER RECTAL.
Montre une tumeur végétante et ulcérée ayant envahi plus de la moitié de la
circonférence de l’ampoule rectale ; sa mobilité est presque nulle.
ComPTE-RENDU OPÉRATOIRE. du 21 juin 1928.
Amputation du rectum par voie abdomino périnéale avec anus terminal abdominal
médian.
TrmPps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Iques adhérences au péritoine iliaque gauche. L'anse
Le sigmoïde présente que t amenée : on la coupe entre les branches d’un
sigmoide est facilement libérée e Martel à la distance voulue pour que le bout supérieur soit aisément
écraseur de et les vaisseaux
fixé à l'angle supérieur de la plaie pariétale. Le méso est coupé pincés au fur et à mesure. On sectionne ainsi de visu l'hémorroïdale supérieure. Le péritoine est de chaque côté incisé le long du pied du méso-sigmoïde et du mésorectum et en avant à peu près au fond du Douglas. On peut ainsi cliver la face
postérieure du rectum contre le plan sacré et latéralement l’espace latéro-rectal
aux uretères, en avant enfin en décollant la vessie.
presque jusqu’ ectum libéré dans
On descend ainsi aussi bas que possible. On couche alors le r
a concavité pelvienne.
On refait ensuite une couverture péritonéale en suturant les lèvres de la séreuse
par des catguts à points séparés en donnant à cette suture la forme d’un T. IH ya anchéité est à peu près assurée. Hémostase des
un peu de traction mais enfin l'ét dans l’angle inférieur et amené
vaisseaux, puis après avoir placé un petit Mikuliez
l'intestin à la peau, en sorte qu'il déborde de 2-3 centimètres (fixé par 2 soies), on
ferme la paroi en un plan aux bronzes et à la soie.
TEMPS PÉRINÉAL.
Le malade est placé en position gynécologique.
On ferme l'anus par un surjet de grosse soie.
Incision péri-anale circulaire sur laquelle est branchée en arrière une queue jusqu'à la base du coceyx. Celui-ci est aussitôt reséqué, puis on va Jusqu'au plan des releveurs en excisant toute la graisse des fosses ischio-anales le plus en dehors
possible. Un doigt introduit derrière le rectum sent le releveur du côté gauche ;on y donne un coup de ciseaux. Par la brèche alors agrandie, une main va chercher
le bout supérieur du rectum, repérable grâce à la branche de l’écraseur et l’attire
en bas en le faisant basculer. À gauche puis à droite on coupe les releveurs sous le contrôle de la vue et au-dessus d'eux les derniers liens du rectum, les ailerons.
Il reste à cliver l’espace pré-rectal aprèsincision du muscle recto-uréthral jusqu’au contact de la prostate. À ce moment on reprend le clivage du même plan, mais de
haut en bas, en insinuant la main au-dessus de ce qui reste de rectum encore fixe
Les décollements se rejoignent alors facilement. On place quelques ligatures. La
plaie saigne peu ; on laisse 3 pinces à demeure cependant. Neuf mèches bourrent
la cavité.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT I. BERTRAND)
Epithelioma cylindrique typique riche en mitoses et en atypies nucléo-protoplasmiques. Lésion relativement peu évoluée, les boyaux cancéreux n'ayant pas encore envahi la musculeuse. Réaction inflammatoire très atténuée.
Les 2 paquets de ganglions hémorroïdaux sont indemnes.
SUITES OPÉRATOIRES
Pyrétiques.
Les 4 premiers jours la température reste à 389, puis les 3 derniers jours monte à 39
Le malade meurt le 7 jour de l'intervention.
Observation N° 39
NME ans:
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO PÉRINÉALE DU RECTUM AVEC ANUS TERMINAL ABDOMINAL MÉDIAN.
— Morr LE 3° JOUR (INFECTION).
HISTOIRE CLINIQUE
Le malade entre le 8 janvier 1929 dans le service pour douleurs pelviennes.
Début remonte à se 1928 : démangeaisons anales, émissions de glaires sanguinolentes anales.
Actuellement : 3-4 fois par jour. envies impérieuses d'aller à la selle : rend gaz et glaires sanguinolentes.
Les selles sont restées normales.
Douleurs : depuis septembre 1928.
Pesanteur anale.
Pas de sensation de corps étranger.
Amaigrissement de 6 kilogrammes depuis juillet.
Examen : muqueuse anale rouge et enflammée.
ToucHER RECTAL
Bourgeons durs, nombreux, au milieu desquels une ulcération dont on sent les contours. Le tout repose sur une base indurée. On ne sent pas la limite supérieure, même quand le malade pousse. La paroi gauche et la paroi postérieure sont envahies. Il est impossible de mobiliser les parois rect tales sur les tissus sous-
jacents.
Le doigt revient souillé de sang.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOFMAUX.
CompTE-RENDU OPÉRATOIRE du 18 janvier 1929.
Amputalion du reclum par voie abdomino-périnéale avec anus terminal méabdominal médian.
Temps ABDOMINAL.
Incision médiane sous-ombilicale. Malade gras. Anses intestinales couvertes de franges graisseuses.
Quelques adhérences du sigmoïde qui sont aussitôt libérées. La tumeur est sentie très basse et paraît mobile Après écrasement (écraseur de Lardennois) section du méso, ligalure des artères. v compris l'hémorroïdale supérieure. L’espace rétro-rectal est facilement clivé. De chaque côté du pied du méso-rectum, incision du péritoine, puis en avant au niveau de Douglas, où c’est beaucoup plus difficile, vu la profondeur et l’étroitesse du bassin. Décollement pré et latérorectal. L'anse est alors tassée dans le fond du pelvis et par-dessus on fait une couverture péritonéale sojgneuse en rapprochant les lambeaux par des catguts à points séparés. Petit Mikuliez en arrière contre le sacrum.
Fermeture de la paroi en un plan à la grosse soie, avec de petites soies intermédiaires. Le colon est abouché dans l'angle supérieur et fixé là par 4 soies. On y laisse l’écraseur à demeure.
Temps PÉRINÉAT.
Une songe rigide introduite dans l'urèthre. L'anus est fermé par un grosse soie en bourse. fneision périanale de Cunéo. En avant on pénètre dans l’espace prérectal, on passe dans l’espace décollable au ras de la prostate. Il paraît y avoir quelques adhérences inflammatoires. En arrière on fait sauter la pointe du coccyx et on clive l'espace présacré où l’on a beaucoup de mal à rejoindre le décollement supérieur.
Sur les côtés, ablation d'une grande quantité de graisse ischio-anale et section des releveurs à distance en pincant au fur et à mesure ce Œqui saigne. On abaisse alors le bout supérieur et on peut ensuite sectionner les dernières attaches du rectum aux parois pelviennes.
Hémostase.
On laisse 3 pinces à demeure, profondes.
La vaste cavité est comblée par un Mikulicz, un drain, 4 mèches, ? compresses imbibées de bouillon vaccin.
Injection intraveineuse de sérum physiologique.
SUITES OPÉRATOIRES
Le malade meurt le 3° jour (péritonite probable).
Observation N° 40
Mne Gi... 44 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — 19 COLOSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. —— 20 AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU recTuM. — Morr LE 142 JOUR (INFECTION).
HisToiRE CLINIQUE.
La malade entre dans le service avec le diagnostic de cancer du rectum. Depuis un an, hémorroïdes qui saigneut.
Depuis 6 mois altération de l’état général. Rectite glaireuse. Amaigrissement de 10 kilogrammes.
Depuis 15 jours, sang et glaires entre les selles.
De plus, sang au début des selles.
ToucHERr RECTAL.
A la partie moyenne de l’ampoule rectale distendue, une mosse dure, bourgeonnante, adhérant en avant et à droite à la paroi rectale qui est infiltrée.
Le rectum se mobilise sur les plans voisins.
Radioscopie après lavement, montre un début d'image lacunaire au niveau de l’ampoule (partie moyenne).
Rectoscopie : masse végétante, encore mobile, de la face antérieure du rectum, non sténosante, s'étendant sur 5 centimètres en hauteur, commencant à 7-8 cene timètres de l’orifice anal.
Diagnostie sérologique des tumeurs (réaction Joseph Thomas BiNErri) positif.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOFMAUX.
10 CompTrEe-RENDU OPÉRATOIRE du 12 février 1929.
Anesthésie rachidienne.
Anus iliaque gauche définitif.
Incision iliaque gauche.
Le côlon sigmoïde est long et maigre.
On refoule les matières dans le bout supérieur.
On se rend compte qu'il n'y a pas de ganglions palpables au niveau du hile. On sectionne l'intestin par écrasement avec le de Martel et au thermocautère, On ferme le bout inférieur par 3 plans à la soie.
On laisse le bout supérieur fermé par l’écraseur.
On fixe au péritoine pariétal à la soie.
On referme la paroi au catgut en laissant l’écraseur.
20 CoMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 11 mars 1929.
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie sous-ombilicale.
Décollement du bout fermé.
Décollement du rectum : difficultés car bassin profond. Fermeture du péritoine. Bronzes.
Temps PÉRINÉAL.
Incision antérieure et transverse.
Décollement difficile ; résection du coceyx.
Ligature des hémorroïdales inférieures, moyennes. Extirpation. Mikuliez et sonde à demeure.
SUITES OPÉRATOIRES
Hémorragie secondaire.
Mort le 140 jour de cellulite pelvienne o 1 de péritonite subaouë
Observation N°0 41
Mme La... 43 ans.
CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. —Monr LE 6€ Jour (INFEC- TION).
Hisrorre CLINIQUE.
Datant de huit mois est représentée par des troubles de la défécation et des hémorragies rectales avec ténesme.
19 ComPre-ReNDUu opératoire du 8 avril 1929.
Anesthésie rachidienne.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Pas d’ahérences, adiposité moyenne ; pas de lésions utéro-annexielles.
Tumeur rectale mobile.
Section de l’intestion à l’écraseur de Lardennoiïs, vers le milieu du sigmoïde ; section du méso jusqu'à son pied et à ce niveau ligature de l’hémorroïdale supérieure.
Incision de chaque côté du mésorectum et libération en arrière dans la concavité sacrée Jusqu'au COCCYX.
Sur les côtés et surtout en avant, la libération est plus difficile. On la pousse cependant au delà du Douglas et jusqu'aux releveurs.
Péritonisation très satisfaisante sans trop de tension. Paroi ensuite refermée en un plan aux bronzes en fixant l'intestin à l’angle supérieur. Dans l’angle inférieur petit Mikuliez. Quatre points sur le péritoine, 2 sur la peau.
Temps PÉRINÉAL.
Suture en bourse de l’anus.
Incision périanale avec débridement postérieur coccygien.
La pointe du coceyx est reséquée. On pénètre aussitôt dans l’espace rétro-rectal où on rejoint le décollement supérieur. Au doigt et d’arrière en avant on tend et on incise les releveurs.
En avaut décollement intravagino-rectal et enfin extirpation du rectum.
Hémostase soigneuse ; Mikuliez ; 6 mèches, 2 drains.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT [. BerrranD). Epithelioma cylindrique typique ; nombreuses mitoses et atypies nucléo-protoplasmiques. Envahissement de tous les plans pariétaux.
Volumineux ganglions métastatiques.
Mort le 14 avril 1929, le 6 jour de l'opération avec de la fièvre (39°), sans signes
de péritonite.
Observation N°0 42
Mme Da... 50 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINO-PÉ ÉRI- NÉALE DU RECTUM AVEC ABAISSEMENT. — Morr LE 27e JOUR.
HisTOIRE CLINIQUE Bemonte à environ 45 mois avec alternatives de diarrhée et de constipation ;
les hémorragies sont apparues depuis 3 mois.
19 Comere-reNDu oPÉRATOIRE du 17 décembre 1929.
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale.
Temps ABDOMINAL.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Très bonne anesthésie.
Anse sigmoiïde longue, peu d’adhérences.
Petit kyste de l'ovaire gauche, petit fibrome ; un peu d’ascite claire.
Repérage du point déclive du sigmoïde au moyen d'une grosse soie bien serrée,
Ligature hémorroïdale supérieure au promontoire.
Au-dessus, un ou deux DO ganglions perceptibles.
Section du méso jusqu’à l'intestin.
Fermeture de la paroi en un plan.
Temps PÉRINÉAL.
Pénétration au ras du coceyx dans l’espace rétrorec tal. On monte par le plan de clivage aussi haut que possible. En avant clivage de l’espace inter-vagino-
rectal. Sur les côtés, aidé par les doigts gauches introduits au-dessus des releveurs section de la graisse latéro-anale et des muscles. Les vaisseaux sont pincés au lur et à mesure. On retourne en avant à la recherche du Douglas dans lequel avait été introduite par l'abdomen une compresse.
C'est le seul temps difficile de l'opération car une série d’adhérences anormales obligent à une dissection entre vagin et rectum. Une fois le péritoine ouvert, on pince et on sectionne les ailerons latéraux. [1 ne reste plus qu’à couper en arrièro le mésorectum.
L’anse s'abaisse mais non pas jusqu'au ras des fesses.
Péritonisation très soigneuse sur toute la demi-circonférence antérieure. En arrière les anses grêles qui paraissent sont refoulées au moyen d’un Mikuliez et de quelques mèches.
Protection de la plaie.
Brèche à la face antérieure du rectum dont la tranche de section saigne bien. Introduction d'un gros tube de Paul fixé par une grosse soie. On achève la section du rectum.
On comble par quelques mèches mollement tassées. Sonde vésicale à demeure.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT I. BerrranD).
Le fragment de paroi ayant été mal pr élevé 6, l’examen histologique de la tumeur
n’a pas pu être fait.
Sur les 3 ganglions périrectaux examinés un seul est complètement envahi par des métastases d’épithélioma cylindrique typique.
Les deux autres sont indemnes.
SUITES OPÉRATOIRES
Occlusion post-opératoire ; pas de fièvre Réintervention au 12€ jour : colostomie iliaque. Mort le 14 janvier 19: 30 | (27€ jour de l'opération).
Observation N9 43
Mme Te... 49 ans.
CANCER DE L'AMPOULE RECTALE. — {19 CoLOSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. — 20 AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE DU RECTUM. — GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HisroirEe cLiNious.
La malade entre dans le service le 17 : Janvier 1930 pour diarrhée. Le début remonte à 1913.
1913-1926 — hémorragies rectales.
Surviennent au moment des selles : ; parlois, avant ou après, apparaissent tous les 3 mois environ : sang rouge non mêlé de matières.
or —
Pas de douleurs, ni de coliques ; légère constipation. À 6e moment le médecin consulté fait le diagnostie d’hémorroïdes.
1926. — les hémorragies sont plus fréquentes.
Surviennent tous les jours, plusieurs fois avant, pendant et après les selles ; ces dernières sont accompagnées de douleurs au niveau de l'anus et de la saillie d’une masse irrégulière que la malade réduit elle-même.
Traitement médical pour hémorroïdes. ©
1929 (juillet). — A la suite d’une série d’'injections sclérosantes, diminution des douleurs, mais apparition de troubles de la déjécation.
Diarrhée, selles survenant 10-15 fois par jour et contenant des caillots. Faux besoins, sang pur à l’émission ; pas de matières.
Écoulements de rectite ; pas de douleurs ; altération de l’état général.
A noter dans les antécédents une coxalgie gauche il y a 3 ans, ayant aboutit à l’ankylose.
ToucHER RECTAL.
Cancer de la partie moyenne de l’ampoule rectale, ayant largement envahi la face antérieure.
Mobilité diminuée ; la cloison recto-vaginale ne paraît pas envahie. ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux,
19 ComPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 22 janvier 1920. J
Anesthésie rachidienne.
Anus iliaque gauche terminal.
Incision iliaque gauche — sigmoïde court.
Dégraissement.
Section au thermo sur écraseur de Martel.
Enfouissement double du bout inférieur.
20 Comere-RENDU opéRATOIRE du 24 février 1930. Aanesthésie générale à l’éther. Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale.
Médiane sous-ombilhcale.
Le bout supérieur du rectum formé antérieurement n’est pas adhérent.
On sectionne l'hémorroïdale supérieure très haut.
Malheureusement il y a quelques ganglions autour d'elle.
Ou décolle le rectum en arrière.
On sectionne le péritoine sur le côté et on décolle d’arrière en avant jusqu’à ce qu'on trouve le plan de clivage.
On décolle ensuite sur les côtés jusqu’à la partie supérieure des lames sacrorecto-génitales.
On sectionne sur les côtés et on a pas mal de peine à lier les hémorroïdales moyennes.
La tumeur très grosse est située dans le petit bassin très étroit du fait d’une coxalgie ancienne.
On péritonise légèrement la partie supérieure du méso-reetal. On ne peut péritoniser en haut, la tumeur étant trop volumineuse.
Fermeture de la paroi au catgut et bronzes sans drainage.
Temps PÉRINÉAL.
Gêné par l’ankylose de la hanche gauche.
Ingision bi-ischiatique. |
Décollement très facile du vagin.
On branche deux incisions latérales, se réunissant à la pointe du coccyx qu’on ne resèque pas.
D'arrière en avant on sectionne les hémorroïdales inférieures : il ne reste plus en haut qu’une partie de la lame sacro-recto-génitale que l’on prend dans une pince. Le rectum descend facilement.
Péritonisation.
En arrière : impossible de péritoniser faute d’étoffe.
En avant : on le peut en abaïissant l’utérus en arrière et en se servant de sa face postérieure pour plafond.
On rétrécit l’incision par quelques points latéraux. Drain. 2 mèches, 4 compresses.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Dr I. Berrran»).
Epithélioma cylindrique typique.
Envahissement peu marqué de la paroi : nombreuses mitoses et atypies. Stroma réaction modérée.
Ganglions indemnes.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples. Guérison opératoire.
Revue le 4 mars en très bon état.
Confiée au venin de cobra (Dr Tacuer!.
Revue le 20 avril 1933 en très bon état.
Observation N0 44
M. Ga... 45 ans.
, CANCER DE L’AMPOULE RECTALE. — 19 CoLoSTOMIE TERMINALE ILTAQUE GAUCHE. — 20 AMPUTATION ABDOMINO- PÉRINÉALE DU RECTUM. — Morr Le 7€ sour (INFECTIoN).
Hisrorre cLiNioue.
Le malade entre dans le service le 31 mars 1930 pour des troubles rectaux dont le début remonte à envir dix-hui is : hé 1 écé APN Emo ÉAyS dix-huit mois : hémorragies précédant les selles, épremtes, ténesme, altération de l’état général.
ToucHER RECTAL.
Cancer de la partie moyenne de l'ampoule rectale ; son bord supérieur peut être atteint en faisant pousser le malade ; le cancer a envahi les faces antérieure
et droite de l’ampoule.
RecTroscoPIE ET BIOPSIE.
Epithélioma cylindrique typique.
ÉxAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOTIMAUX.
19 CoMPTE-RENDU OPÉRATOIRE du 10 avril 1930.
Anesthésie rachidienne.
Anus iliaque gauche définitif avec section de l'intestin. Mise en place du tube
de Paul qui fonctionne immédiatement.
90 ComPrE-RENDU OPÉRATOIRE du mai 1630.
Anesthésie générale à l’éther.
Amputation du rectum par voie abdomino-périnéale.
Médiane sous-ombilicale.
On décolle le bout supérieur qui adhère à la cicatrice pariétale de l’anus artiliciel. On fait l'hémostase du méso-sigmoide.
Décollement du péritoine pariétal antérieur du rectum.
On lie les deux hémorroïdales moyennes.
On décolle en avant la tumeur qui se trouve dans la région rétro-vésicale. On péritonise par en haut complètement avec la vessie.
Le rectum est tassé sous le péritoine.
Paroi à la soie totale et catgut.
Un drain, deux mèches.
Temps PÉRINÉAL.
On circonserit l'anus par une incision en Ÿ ; on décolle en avant jusqu’au
dessus de la prostate. La région du bulbe saigne un peu.
En arrière, décollement présacré.
Sur les côtés — hémostase des hémorroïdales inférieures. On abaisse le bout supérieur après avoir lié les anastomoses veineuses reelogénitales et sur les côtés les lames sacro-recto-génitales. Le rectum est enlevé fermé |
Mikulez périnéal.
l'anus ayant été cerelé au début).
ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (Dr IL. BerrranND).
Ephithelioma cylindrique typique, infiltrant profondément toute la paroi ;
nombreuses mitoses et atypies.
Dans le tissu celluleux péri-rectal un ganglion de la grosseur d'un haricot déjà
envahi par le processus néoplasique.
Lésions profondément ulcérées et cratérilormes.
SUITES OPÉRATOIRES
Hématurie le lendemain — sonde à demeure.
Double parotidite.
La température monte à 3805 pendant 4 jours, puis à 39-10 et le malade meurt
le 7° jour avce des signes d'infection abdomino-pelvienne {cellulite ou péritonite).
Observation N° 45
M. De... 43 ans.
