MAPS ENS
CANCER HAU1 DE L'AMPOULE RECTALE. — AMPUTATION ABDOMINALE AVEC COLOSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. — Mort AU 4e
JOUR PAR CELLULITE PELVIENNE.
Hi1STOIRE €CTINIQUE.
dotant de deux ans.
ToucHER RECTAL.
Cancer ampullaire haut, annulaire, perçu à bout de doigt. ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES NOrMAUX,
ComPre-RENDU opÉRa1oIRE du 1e octobre 1924,
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdominale.
Incision en croissant dans le flanc gauche. Exploration. Cancer rectal bas situégros comme le poing et qui paraît mobile. On décide de l'enlever par voie abdominale. Section du sigmoïde par écrasement. Le bout supérieur est mis à la paroi ; section du méso-sigmoïde et de l’hémorroïdale supérieure: section du péritoine antéro-latéral. On décolle la tumeur qui en avant tient un peu à la vessie. L'ascension est pénible. On sectionne les hémorroïdales moyennes. On ne peut écraser ni mettre de clamps sur le rectum au-dessous de la tumeur. On doit le couper sur . un lit de compresses.
On ferme le bout inférieur à Ja soie.
Hémostase.
On ne péritonise pas et:on mel pas un Mikuliez. Sac, 4 mèches, 1 drain. Fer-
meture partielle de le paroi.
SUITES OPÉRATOIRES
Cellulite pelvienne.
Mort au 4€ jour.
Observation N° 77
M. He... 48 ans.
CANCER SUS-AMPULLAIRE DU RECTUM. — 19 COLOSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. — 90 AMPUTATION ABDOMINALE DU RECTUM.
— (GUÉRISON OPÉRATOIRE
Malade entré dans le service le 21 décembre 1925.
10 ComPre-RENDU oPÉRATOIRE du 22 décembre 1925,
Anesthésie locale.
Colostomie iliaque gauche.
90 CoMPYE-RENDU OPÉRATOIRE du 29 décembre 1925.
Amputation du rectum par voie abdominale.
Dilatation de l’anus et introduction d’un drain n° 20 dans la cavité ano-rectale.
Après pansement et isolement de l’anus artificiel, on fait une incision de laparotomie sous-ombilicale médiane. Après isolement du rectum les anses étant refoulées, on constate l'existence d’un cancer en ficelle à 6 centimètres au-dessus du plancher pelvien, non adhérent. On commence done à inciser le péritoine le long des racines du méso-rectum, puis on les prolonge et on les rejoint au niveau du cul-de-sae de Douglas. On décolle à ce niveau le péritoine sur une hauteur de 2 à 3 centimètres. À ce moment on peut séparer le rectum, son méso et la graisse qu'il contient — de la concavité du sacrum.
L'intestin étant ainsi libéré en arrière, on sectionne à l’abri de 2 clamps sur le bout proximal de deux pinces en L de L2gueu sur le bout inférieur.
La section est faite au thermo. Une petite artère dorsale saigne ; elle est pincée séparément.
On fait un premier affrontement au rectum par des points totaux séparés au calgut. On enlève les pinces puis on fait tirer par le drain introduit dans le rectum et on l’amarre à la suture totale par quelques points au cours de cette suture. De la sorte, la tranche de suture s’invagine un peu, ce qui facilite le 2e plan d'enfouissement qui est fait par des catguts à points séparés.
Enfin après bain d’éther dans le tissu celluleux, on ferme par un plan péritonéal à points séparés, se continuant en arrière en unissant les deux lèvres du péritoine pariétal postérieur.
On achève la section du méso-sigmoïde en pinçaht les artères qui donnent et on sectionne l'intestin à 3-4 centimètres du point où il est abouché à la peau.
Double plan de suture de ce cul-de-sac. On place un drain dans l’abdomen et on ferme aux bronzes et à la soie en un plan.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
Epithélioma cylindrique typique.
toit
29 SUITES OPÉRATOIRES
Simples et apyrétiques.
Guérison opératoire,
Sort en bon état le 30 janvier 1933.
Mort au bout de 4 mois en avril 1926 de métastase cérébrale.
Observation N° 78 Me La... 43 ans.
CANCER HAUT DE L’AMPOULE RECTALE. — ÂAMPUTATION ABDOMINALE DU RECTUM AVEC COLOSTOMIE TERMINALE MÉDIANE. — GUÉRISON OPÉRATOIRE.
HisTOiRE CLINIQUE.
Constipée depuis longtemps, a remarqué depuis le début de :926 l'émission de sang rouge par l'anus. Le sang survient au moment des selles surtout, parloijs 1l apparaît en dehors d'elles à la suite de faux besoins qui font expulser du sang Diquide rouge, de petits caillots.
Altération de l’état général.
En juillet 1926, apparition de troubles de la défécation, et l’on note plusieurs crises d'obstruction intestinale ayant cédé spontanément.
LE ToUcHER RECTAL permet de percevoir à bout de doigt une masse dure et bourgeonnante tro haute pour qu'on puisse en anprécier la forme, le volume, la situation et la
mobilité.
La REcroscoPrE
confirme le diagnostic de cancer de la portion haute de l’anipoule rectale.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
CoMPTE-RENDU oPÉRATOIRE du 30 octobre 1924.
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdominale, anus abdominal médian.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Bassin large ; la malade ayant subi une hystérectomie il y a 10 ans, cette condition facilite beaucoup l’accession de la tumeur.
La tumeur rectale occupe profondément la partie supérieure de l’ampoule rectale ; elle est du volume d’une petite orange ; quelques adhérences l’unissent au côlon sigmoïde ; on les libère aussitôt. Le mesorectum n’est pas envahi ane simplement un peu œdémateux et cartonné ; la tumeur est relativement mobilisable sur le sacrum et on décide l’extirpation.
Incision à droite et à gauche du mésorectum et de la racine du mésocolon ; clivage du plan rétro-rectal, au contact du sacrum qui est dénudé jusqu’en bas.
Dufour. 21
2spe
loin vers la vessie. On rejoint par une incision du protection du tissu celluleux dn à 4 centimètres au-dessous
On voit ainsi l’uretère gauche Douglas les débridements latéraux. Puis après entre deux elamps le rectum,
petit bassin. on sectionne à l'abri d’un champ ; on suture
de la tumeur. Le bout proximal est sorti du ventre alors le bout reeto-anal par une série de petits points Sép fouit après iodage sous un surjet au catgut. On lie la mésentérique inférieure près iymoïdes mais on ménage l’arcade juxta-intesti-
arés à la soie qu'on en-
de son origine, on sectionne les s nale.
On sectionne I5a péritonisation du petit b e qui ont été faits. Seule la partie supérieure est reconstituée n drain au contact du cul-de-sac
l'intestin en enlevant environ une longueur de 30 centimètres. assin n’est pas entièrement possible à cause des sacrifices du péritoin par quelques points, mais dans le fond on met u anal avec de chaque côté une mèche qu'on fait sortir par l'angle inférieur de la plaie. Celle-ci est fermée en un plan à la soie.
Dans l’angle supérieur l'intestin est amarré par 4 soies et À soies à la peau. Le méso est lié au ras de la peau et on pince l’orifice intestinal par une pince de Kocher qu’on laisse à demeure. On termine en faisant 2? pansements séparés pour la partie
supérieure et inférieure de la plaie.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (D? I. BERTRAND)
Epithélioma cylindrique typique riche en mitoses et atypies nucléo-protoplasmiques:
Envahissement de la sous-muqueueuse et production d’abcès intra-pariétaux développés autour des noyaux épithéliomateux. Musculeuse non envahie.
À distance du néoplasme, formation polypeuse. Un ganglion intact.
SuITES OPÉRATOIRES.
Très simples.
Guérison opératoire. La malade sort le 25 novembre 1926.
Revue à plusieurs reprises elle a présenté d’abord une sténose de L’anus contre nature, puis en 1931, une épiplocèle étranglée. Elle reste guérie en octobre 1933.
Observation N° 79
Mne Ré... 50 ans.
CANCER SUS-AMPULLAIRE DU RECTUM. — AMPUIATION ABDOMINALE DU RECTUM AVEC COLOSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. — Morr LE 4® JOUR (INFBGTION).
HisToirE CLINIQUE.
La malade est hospitalisée en mars 1927 pour des crises d’obstruction intestinale.
Les examens pratiqués montrent qu'il s'agit d’une tumeur de la jonction rectosigmoïdienne, impossible à atteindre par le toucher rectal.
ComP1E-RENDU oPÉRATOIRE du 30 avril 1927.
Anesthésie générale à l’éther.
Amputation du rectum par voie abdominale.
Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. Côlon transverse et épiploon Ormaux. En explorant le côlon on sent à la jonction du côlon et du rectum un petit squirrhe annulaire qui paraît extirpable.
Le côlon pelvien est très long et très mobile. On pratique une extirpation de bas en haut du néoplasme.
Section première du rectum à 3 travers de doigts au-dessus de l'anus au thermo, Car la pose de F'écraseur serait difficile.
Fermeture en 3 plans du rectum :
un plan muqueux.
musculo-séreux.
enfouissement séreux en bourse.
Ceci fait, on extirpe de bas en haut tout le colon pelvien, on sectionne l’hémor. roïdale supérieure très haut et on ne garde que l’arcade juxta-intestinale. Il existe quelques petits ganglions à l’origine des sigmoïdes ; ils sont extirpés en masse avec le néoplasme. On sectionne l'intestin en dernier lieu entre 2 grosse ligatures à la soie ; on rôtit les tranches intestinales complètement au thermo.
On fait l’hémostase. On attire le bout supérieur de l'intestin à travers une contre ouverture iliaque wauche et on le fixe à la paroi. On péritonise alors la surface cruentée du pelvis ; bien que l’hémostase soit assez bonne, très léger suintement que l’on ne peut tarir.
Dans ces conditions on renferme la paroi en laissant un sac de Mikuliez. On termine en faisant une incision ano-coccygienne et en mettant un drain dans l’espace rétro-rectal par le périnée. Dilatation anale.
SUITES OPÉRATOIRES
Décédée le 4 mai 1927, avec température élevée et signes d’occlusion intestinale (péritonite ou cellulite pelvienne).
Observation N° 80
Mi Bu... 54 ans.
CANCER HAUT DE L'AMPOULE REGTALE. — ÂMPUTAIION ABDOMINALE DU RECTUM AVEC COLOSTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. — MorT LE 10® 3OuR (INFECTION).
HisToiRE CLINIQUE.
Le 12 septembre 1927 le malade s'aperçoit la première fois AUSIEA chemise Lei maculée de sang et à partir de ce jour, commencant à surveiller ses selles, il constate qu’elles contiennent du sang. |
De plus matières ovillées, rubannées. C’est seulement depuis 10 jours que le
malade accuse de faux besoins, des envies impérieuses d’aller à la selle aboutissant
au rejet de sang pur sans matières.
Peu de constipation.
Pas de sensation de corps étranger dans le rectum. Aucune douleur à aucun sommet.
Aucun trouble urinaire.
Entre dans le service le 127 novembre 1927.
Examen : Abdomen un peu météorisé avec tympanisme. Foie normal.
ToucHER RECTAL.
A bout de doigt à 10 centimètres le malade poussant, on atteint la tumeur : gros bourgeon saillant dans la lumière de l’ampoule paraissant assez dur, irrégulier. On ne peut se rendre compte ni de ses connexions, ni de sa mobilité. Le doigt
ne ramène pas de sang.
ToucHER RECTAL DEBOUT
La masse descend avec le rectum. Etat général : amaigrissement de 3 kilogrammes ; asthénie progressive.
EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES nNOTMaAUX.
CompTE-RENDU OPÉRATOIRE du 10 novembre 1927.
Anesthésie rachidienne,
Amputation du rectum par voie abdominale avec fermeture du bout rertal.
Incision de Hartmann traversant obliquement la fosse iliaque gauche, coupant transversalement le muscle droit du côté gauche {ligature de l’épigastrique) et dépassant la ligne médiane.
Position inclinée.
Reloulement des anses.
Exploration de la tumeur qui est assez petite, nettement endo-rectale, bien mobile mais très bas située, à 3 centimètres du plancher pelvien. D'autre part le bassin est très étroit. On juge cependant l’extériorisation possible.
Incision du méso à droite et à gauche. Incision du péritoine du Douglas. Libération très pénible des flancs du bas-rectum. La tumeur monte très peu et c’est à bout d'instruments qu'on doit placer une pince en L sur le segment inférieur, une autre pince en [.. sur le segment supérieur, après avoir bien vérifié qu’on était au-dessous du néoplasme. Un clamp va d’autre part pincer le tractus graisseux qui subsiste en arrière du moignon ano-rectal. i
Section du rectum. On relève en essuyanut le sacrum et peu à peu se tend le méso-siomoïde. On y coupe l’hémorroïdale supérieure puis une ou deux artères, sigmoïdiennes. On enveloppe momentanément d’un champ l'intestin détaché. On retourne au fond du bassin. On met une ligature sur le tissu rétro-rectal, puis étalant la collerette rectale, après avoir protégé le tissu celluleux d’une compresse à l’éther, on nettoie le bout inférieur du rectum et on y glisse une mèche iodoformée. Puis on péritonise avec soin tout le petit bassin en une très bonne couverture péritonéale. On achève en faisant l’hémostase du sigmoïde et en sec-
tionnant le colon en un point qui paraît bien vascularisé et juste au-dessous d’une pince de Kocher.
Fermett re de la paroi avec an petit drainage, en un étage au catgut. Peau à la Sois.
Le segment de l'extrémité du côlon est fixé dans l'angle supérieur, après avoir été amarré par ? catguts au péritoine, par 4 soies à la peau. On achève en faisant une dilatation du sphineter anal, en faisant sortir une mèche iodoformée à son niveau et en glissant à côté d’elle un gros drain.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT. 1. BerrrAanD).
Epithélioma cylindrique typique. Basophilie marquée du protoplasme ; nombreuses mitoses et atypies nucléo-protoplasmiques.
Dans la graisse péri-rectale, un petit ganglion largement envahi par des métastases homotvpiques.
Réaction endartéritique importante d’une grosse artère hémorroïdale.
SUITES OPÉRATOIRES
La malade ne se remet pas bien du choc opératoire ; dès le 2 jour la tempérae ture monte à 3805 et s’y maintient ; la diurèse reste satisfaisante. La malade décline petit à petit et meurt Le 10€ jour en hypothermie (cellulite pelvienne pro-
bable).
Observation N° 81
MLie Ca... 62 ans.
CANCER SUS-AMPULLAIRE DU RECTUM. — AMPUTATION ABDOMINALE DU RECTUM AVEC COLOSTOMIE TERMINALE IITIAQUE GAUCHE. —
GUÉRISON OPÉRATOIRE
HisTOIRE CLINIQUE.
Le début semble remonter à juillet 1928 où la malade accuse de longues périodes de constipation — mais ne présente pas de douleurs.
A partir de novembre 1928 —apparition de troubles de la défécation : fauxbesoins, épreintes, ténesme ; parfois quelques gouttes de sang accompagnant l'émission des matières ; plus souvent le sang apparaît isolément, liquide ou en caillots.
En mars 1929 — les troubles de la défécation s’accentuent ; constipation Opi= niâtre, fausse diarrhée ; légère altération de l’état général.
LE TOUCHER RECTAL.
montre l'existence d’une tumeur rectale haut située aux confins de l’ampoule ; c’est une tumeur annulaire recto-sigmoïdienne légèrement prolabée dans l’ampoule rectale. Le doigt ne franchit pas la sténose. La tumeur est mobile; elle saigne au toucher.
La rectoscopie confirme le diagnostic.
ExAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES normaux.
CoMPpTE-RENDU OPÉRATOIRE du 13 avril 1929,
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdominale.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Le cancer est très bas situé dans un bassin profond chez une femme très orasse-
Après libération successive de la face postérieure et des faces latérales du rectum avec ligature des vaisseaux hémorroïdaux moyens, on arrive à dépasser difficilement la tumeur et à sectionner le rectum en tissus sains.
Fermeture du rectum en deux plans au fil de soie. Pas de péritonisation (péritoine gras et fragile).
Section du sigmoïde et abouchement du bout proximal dans la fosse iliaque gauche.
On termine en laissant un sac de Mikuliez avec 2? mèches.
Fermeture de la paroi en deux plans à la soie.
19 EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE (DT I. BerrRAND)
Epithélioma cylindrique typique avec large envahissement de toute la paroi rectale. Nombreuses mitoses et atvpies nucléo-protoplasmiques. Ganglions indemnes.
SUITES OPÉRATOIRES
Simples.
Guérison opératoire.
La malade est morte de récidive pelvienne en octobre 1930.
Observation N°0 82 M. En... 61 ans.
CANCER HAUT DE L'AMPOULE RECTALE. — 10CoLosTOMIE TERMINALE ILIAQUE GAUCHE. — 29 AMPUTATION ABDOMINALE DU RECTUM. —- Mort AU 7€ JOUR PAR PÉRITONITE.
HisroiRE CLINIQUE.
datant d'environ un an, rectorragies ; épreintes. ToucHEer RECcTAL.
Cancer ampullaire haut.
19 ComPrE-RENDU oPÉRATOIRE du 27 février 1930. Anesthésie rachidienne.
Anus iliaque gauche terminal.
Incision iliaqu: gauche.
Colon sigmoïde mince et long. Au fond du bassin on sent un petit néoplasme squirrheux du rectum (haut situé),
qui permettra l’ablation par en haut.
Extériorisation de l’anse sigmoide.
Entre les 2? bouts de l’écraseur de de Martel — section complète de l'intestin. Rentrée dans le ventre du bout intérieur.
Bout supérieur extériorisé, ouvert sur tube de Paul. 90 ComriEe-RENDU OPÉRATOIRE du 21 mars 1930
Anesthésie rachidienne.
Amputation du rectum par voie abdominale.
Incision médiane sous-ombilicale.
Le bout supérieur est très facilement libéré. Le miso sectionné.: une seule ligature sur la mésentérique. On décolle la tumeur qu est sous le péritoine et un peu has pour cette vole. Où lie les hémorroïdales moyennes.
On arrive à placer une pince sur Île bout inféricur au-dessous dela tumeur: on protèe :
on sectionne : il sort des m atières :
;s bas, on introduit un drain par l'anus.
Pour refouler le bout inférieur tre On ferme la poche rectale.
Péritouisation complète : Mikuliez abdominai.
Paroi au cateut — soies totales.
SuUITES OPÉRATOIRES.
La température baisse jusqu’au 4° jour, puis remonte à 3895, le 7 jour à 40. Syndrome péritonéal ; signes d’occlusion.
Mort le ?8 mars 1930 par péritonite.
Observation N° 83
Mne Br... 54.
2É DU RE CT UM En AMPUTATION ABDOMINALE
CANCER SUS-AMPULLAIF yMINALE ILIAQUE GAUCHE.
