TECHNIQUE

L’anesthésie employée a toujours ou presque tou- jours été l’épidurale. Deux fois on a eu recours à l’anesthésie générale au chloroforme et une fois à l’anesthésie locale intra-urétale parce que le canal sacré n’avait pu être abordé, l’hiatus sacralis étant fermé par une ossification anormale. Tous les malades ont bien supporté rene épidurale qui a toujours donné une anesthésie parfaite.

Dans toutes les observations, le courant utilisé fut le courant à ondes entretenues à la fois coupant et coagulant, c’est-à-dire le courant utilisé par tous ceux qui emploient cette méthode. L'intervention se fait tout entière sous le contrôle de la vue et sous courant d'eau. Ce point a une importance considérable et il faut bien veiller à ce que la vessie soit toujours remplie. Il arrive, en effet, lorsqu'elle n’est pas suffisam-" ment distendue, qu’au niveau de la base apparaissent

des vallonnements qu’on pourrait prendre pour un œdème peri tumoral et électrocoaguier, alors qu'avec plus de distension ces images s'évanouissent.

Après avoir bien repéré la portion prostatique saillante dans la vessie, on commence la destruction sur la partie médiane. La pointe du couteau appuie fortement sur la région à détruire et y pénètre encore davantage soit en élevant le pavillon de l’appareil, soit en se servant de l’onglet. Lorsqu'on fait passer le courant, on imprime à l'instrument un mouvement de rotation afin de détruire une plus grande étendue de üissu et d'éviter également la carbonisation du point attaqué. On voit alors s’affaisser peu à peu la saillie prostatique et disparaître le mur qui surplombait le bas-fond vésical.

Parfois, il est nécessaire de faire pénétrer plus profondément l'urétrocystoscope et d'attaquer le versant vésical du lobe médian. Pour cela, lorsqu'il est déjà abrasé en partie par unépremier temps, on incline en bas le bec de l'instrument et en manœuvrant l'onglet on arrive ainsi à détruire la partie restante et à transformer en surface plane, la partie saillante antérieurement. : | 48

Quand le lobe médian paraît suffisamment détruit. on attaque alors les lobes latéraux suivant le même principe, mais en inclinant fortement l'appareil du côté opposé au lobe que l’on veut atteindre. Une pré-

caution est à prendre : ne trop remonter vers la

partie supérieure du col vésical, afin de ne pas : s’exposer à une incontinence d’urine par lésion trop étendue du col. Aussi la destruction ne doit- elle pas remonter A. au- -dessus d’une ligne passant par 3 heures et 9 heures. Ce, n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels où un lobe latéral est ‘anormalement haut situé ”

que l'on pourrait être autorisé à donner un coup de pointe à ce niveau et encore devrait-on là être très prudent pour éviter une infection secondaire de l’espacs prévésical.

” Cette partie haute de la prostate étant détruite, « on procède de la même façon pour la partie sous-jacente . en descendant jusqu’au veru-montanum. C’est le plus

souvent à ce niveau que les lobes latéraux sont le plus

développés et c’est en partie à cause de cette disposi-

tion que nous préférons l’électrocoagulation à à la résec-

tion. D'ailleurs, bien souvent, grâce au courant cou-

pant et coagulant auquel s'ajoutent les mouvements de rotation imprimés à l’appareil, on arrive à détacher d'importants lambeaux qui s’éliminent spontanément.

Très fréquemment, lorsqu'on retire l'instrument, une fois la destruction prostatique terminée, la vessie se vide spontanément presque en entier avec un jet assez gros el assez fort. En général, cette miction précoce indique ue large destruction de la prostate et une Hepse très rapide des mictions spontanées.

fr

Une sonde à demeure est mise et laissée à demeure pendant plusieurs jours, surtout dans le but de lutter à la fois contre l’hémorragie et l’œdème post-opératoire. Elle est retirée quand les urines ne contiennent plus de sang et quand le malade n’a plus de fièvre.

C’est qu’en effet il y a toujours après l’électrocoagulation une poussée thermique qui peut atteindre 39 et même 40°. Elle survient en général le lendemain ou le surlendemain de l’opération et dure vingt-quatre ou quarante-huit heures, cédant aussi rapidement qu’elle est survenue, et n’ayant pas ou presque pas de retentissement sur l’état général.

Du 2° au 4 jour, après l’intervention, on enlève la sonde et de règle le malade urine spontanément. Pendant une ou deux nuits on la lui remet encore, puis ensuite elle est supprimée.

L'évolution se fait donc en général sans à-coup vers la guérison. Cependant, les urines restent troubles pendant un temps variable allant de 2 à 5 semaines, mais ce trouble ne s’accompagne d’aucun symptôme sérieux. Seuls sont à noter quelques phénomènes de cystite et surtout d’urétrite, le malade se plaignant de douleurs à la miction et ayant l'impression d’uriner sur une plaie à vif. Mais rapidement cette sensation pénible disparaît et après une série de lavages vésicaux tout rentre dans l’ordre. |

——— . v 1 \ LE …

NS INCIDENTS OPERATOIRES

Nous n’avons pas relevé d’incidents opératoires. rs, Quelquefois on a noté une certaine gène due à une se + hémorragie diffuse ne permettant pas la coagulation du point qui saigne. Avec un peu de patience il est en général aisé de conduire à bonne fin l’opération. D'ailleurs, on pourrait faire d’abord une électrocoagulation superficielle de toute la région, ce qui arrêterait cette hémorragie en nappe. Toutefois, l’on conçoit qu’elle puisse parfois être extrêmement gênante et oblige à interrompre l'intervention : c’est pour cette raison que certains chirurgiens regardent les prostates saignantes comme échappant au traitement É endo-urétral. HS Dans certains cas, sans qu’on en découvre la cause, | Si

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‘ on est très gêné pour s'orienter out lorsque ie prostate est très irrégulière : il faut alors bien ER dre ses points de repère et en particulier rechercher & sur les bords latéraux, ou à la partie supérieure du 2

col vésical, le bourrelet du col. Quand on la trouvé on'le suit en imprimant un mouvement de rotation AE

l'instrument et lon peut alors: découvrir, en toute sécurité, le lobe médian. Il faut surtout se méfier des

prostates à développement intra-vésical, ce sont elles qui donnent le plus de difficulté, et se rappeler que, lorsqu’a on hésite, c’est qu’on est encore io la zone

prostatique et non dans la vessie. R De notre statistique il résulte que cette opération

faite de façon prudente ne peut donner lieu à aucun incident opératoire.

rarement, après 2 où 3 mois, si”

LE

AE

Signalons tout de suite que nous n’avons eu aucune NA ; mortalité opératoire. Par contre, un certain nombre de complications apparurent soit immédiatement, soit DA: distance. LE 3 ee RE SANTE

Toutes les complications rente soit précoce- FER

ment dans la D ou la 3° semaine, soit tardivement à

la 5° ou à la 6° semaine, parfois, mais beaucoup’ nee Les principales complications sont lhémorragie ét Vinfection : elles constituent les he ma jeures et ont déjà été très souvent étudiées. - Nous ne parlerons pas de l’hémorragie qui se produit au cours de l’opération. De règle d’ailleurs ‘elle

__ est mixte : l'eau de lavage n’est pas où peu colorée.

NUS d mi A FAURE

ps ï

Le sang apparaît quelques heures après pour disparaître le lendemain ou le surlendemain. Cette hémorragie si minime ne peut prendre rang parmi les complications. |

Par contre, au moment de la chute des escarres, alors que l’opéré a repris en partie ses habitudes, une hémorragie parfois assez abondante se produit du 15° au 25° jour. Le plus souvent il s’agit d'une hémorragie peu importante qui, lorsqu'elle semble un peu abondante, guérit par la sonde à demeure laissée pendant 24 ou 48 heures ou quand elle est plus marquée par l'aspiration vésicale.

Deux fois cette hémorragie prit une allure très

grave.

Dans un cas elle survint très tardivement, alors que le malade se considérant comme guéri était rentré chez lui. Il s'agissait d’un grand insuffisant hépatique avec foie volumineux et gros troubles de la coagulation sanguine. Une cystostomie fut nécessaire : lhémorragie prit fin mais laissa le malade dans un état tel que, malgré un traitement énergique, il fit,

‘une semaine après, une poussée d’urémie progressive ‘qui l’emporta.

L’autre malade présenta une Symptomatologie et

une évolution analogue après une électrocoagulation rendue difficile, du fait .de l'hémorragie, mais qui fut

menée à bonne fin, l’opéré saigna pendant plusieurs

jours, parut guéri sans ennuis. Il urinait parfaitement lorsque le 15° jour apparut une hémorragie fébrile. La sonde à demeure permit, quoique lentement et

avec beaucoup de peine, de vaincre cette hémorragie. Mais le malade, après quelques jours d’accalmie, fit une poussée d’urémie progressive à laquelle ‘il

succomba malgré le traitement mis en œuvre.

Telles furent les deux complications graves d'ordre 1 hémorragique. Toutes les autres, dont certaines apparurent très tardivement, six, neuf semaines et même

trois mois après l'opération, HÉRRE AA do simplement:

L’infection pourrait paraître à première vue très fréquente et très importante si l’on tient compte de l'aspect trouble des urines, aspect provoqué par l’élimination des escarres prostatiques. En réalité, il n’en est rien, et le plus souvent cette élimination se fait sans fièvre, sans retentissement sur l’état général. Sans doute 1l est nécessaire de faire des lavages quo-

tidiens, ou même bi-quotidiens, mais en général tout

rentre dans l’ordre vers la 3 où 4 semaine, et le ma-

lade péut alors se considérer comme guéri. | Huit fois nous avons eu des infections plus sérieuses

nécessitant un traitement actif : mais toutes, sauf

une, se sont heureusement terminées.

Nous devons signaler que quatre fois la pyurie a persisté pendant plusieurs mois avec alternative de

de SE TA À id 4 nr N CAM

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“He CR

D 4 Si ki . guérison et de reprise. Cette pyurie s’accompagnait

d’un état général satisfaisant el se traduisait seulement par des mictions fréquentes la nuit et des émis-

. sions d'urine trouble. Un malade présenta ainsi une pe pyurie pendant près d’un an, mais de façon intermity: à . tente, sans qu'il ressentit la moindre altération de k + é

… l'état général. Grâce à des lavages vésicaux faits d’ail- | re LE leurs de façon très espacée et très irrégulière, cette A | - pyurie disparut totalement.

Ten . Deux fois, chez des sujets à prostate très volumi- MES FX nense, nous avons observé de la péricystite se tradui- | FER sant par une réaction phiegmoneuse développée dans fTA la région latérale gauche de l’hypogastre et empié- 21 tant plus ou moins vers la fosse iliaque correspondante. L'évolution se fit vers la guérison dans un cas, vers la mort dans l’autre cas avec phénomènes septicémiques et complications broncho-pulmonaires. AE Les complications d'ordre général furent peu nombreuses et en rapport principalement avec les épidémies concomittantes. C’est ainsi qu’un/malade âgé üt une broncho-pneumonie d° origine grippale qui l’em-

porta en quelques jours, alors qu'il commengit à se lever et urinait nor malement.

Enfin, .signalons une. mort subite survenue huit jours après l’intervention. Le malade n'ayant plus de fièvre se levait depuis déjà un ou deux jours lorsqu'il fut lerrassé comme il s’apprêtait à se coucher,

L incontinence luride de déjà par un certain | nombre d'auteurs fut constatée dans huit cas. Elle est.

apparue de règle vers le 8 ou le 10° jour, lors de la à A * chute des escarres chez des sujets qui, après Vinters.7" |

vention et après la reprise des mictions, avaient jusque. là bien retenu. leurs urines. Ces incontinences furent d’ailleurs passagères et durèrent quelques jours

chez les uns, quelques semaines, voire même deux ou ë ï

trois mois chez d’autres. Elle survint chez des opérés à prostate. volumineuse et en particulier chez des sujets à lobes latéraux très développés à leur partie inférieure, nécessitant par. conséquent une électrocoa-

EN AHSE assez basse. Il est probable que, dans les cas qui persistaient un peu longtemps, l'électrocoagula- Le EI

tion fut trop étendue vers l’urète et lésa le sphineter. Une fois une lithiase vésico-urétrale se développa 18 mois après l'intervention. Le malade recommença à uriner fréquemment, à souffrir et à avoir quelques hématuries. Nous craignions une dégénérescence néo- - plasique lorsque l’examen de l’urète leva les doutes... Une cystostomie permit de retirer un calcul renflé à sa partie moyenne et très amincie à ses deux extrémités dont l’une était engaée dans l’urète, alors que. l’autre saillait dans la vessie.

Il nous reste à discuter l’importante complication, toujours controversée, de la cancérisation possible de la prostate ainsi traitée par les courants électriques.

De < *

Ce fut pour beaucoup une crainte et par là même une

raison de rester fidèle à l'opération de Freyer. De nombreux urologues prétendent en effet que le cancer se développerait plus volontiers sur une prostate

ayant subi ainsi une brûlure profonde ou qui, ainsi traitée, garderait quelques fragments douteux qu’en-

lèverait au contraire une prostatectomie classique. F3 semble, à la lecture des statistiques importantes, en particulier anglo-américaines, que cette crainte est excessive. Le pourcentage des cancérisations ainsi

observées ne dépasse pas celui que l’on trouve à la

suite des prostatectomies transvésicales.

Dans notre statistique, nous ne trouvons qu’un cas de cancérisation secondaire. Il s'agissait d’un homme atteint d’une volumineuse prostate chez qui, huit mois après l’électrocoagulation, se développa une carcinose prostato-périnéale qui évolua d’ailleurs lentement puisque, deux ans après, grâce à une cystostomie, son état génér al était relativement bon.

De ue J'BESUMPAIS

ETS ET: PE ET 4e : L | pros orelr

re

1e. : | y 2 Pr rl2eS résultats du traitement de l’hypertrophe pros- d

__ tatique ainsi compris, C’est-à-dire consistant en une 3 opération de Steinach, préparation suivie de l'électrocoagulation ou de la résection endo-urétrale, nous paraissent excellents tant immédiatement qu’à distance. Mais, pour les apprécier à leur juste valeur, il faut non seulement envisager les résultats en euxmêmes mais insister sur ce fait qu’un certain nombre de prostatiques qui furent opérés de cette façon étaient . en quelque sorté des laissés pour compte auxquels, à cause de leur état général déficient, on avait proposé comme ressource ultime la cystostomie défini- PIN: 2e rss |