THORAX

De tels faits sont loin d’être rares, chez les enfants surtout. Au niveau de la perforation pulmonaire, une fausse membrane forme clapet (Chomel).

Il est certain que la guérison se produit le plus ordinairement dans ces conditions et même le plus souvent assez promptement; la chose est de notoriété classique. Mais cependant, si la guérison se fait attendre longtemps et si le malade ne semble pas récupérer ses forces, convient-il de l’abandonner aux seules ressources de la nature? Nous avouons être assez embarrassé pour résoudre la question. Les auteurs ne sont pas d’accord en effet.

M- Moutard-Martin dont nous invoquons si souvent la légitime autorité n’est pas d’avis d’intervenir, lorsqu’il y a fistule pleuro-bronchique, sans présence de gaz dans la plèvre, il recommande, bien que ce soit souvent fort long’, d’attendre néanmoins (loc. cit, , page 100).

D’un autre côté, M. Homolle (1) écrit textuellement ce qui suit : « La production d’une vomique ne fournirait un motif d’ajourner l’opération que si l’état g’énéral paraissait s’améliorer d’une façon manifeste et si le foyer

R) Homolle. Revue des sciecnes médicales, t. XVI, loc, cit.

semblait se rétracter. Il ne constitue pas une contre-indication et n’empêche pas la guérison. »

Voilà un avis précieux à enregistrer et, de lait, si l’opération de l’empyème a pu réussir pour des pneumothorax compliqués de fistule, pourquoi ne serait-elle pas suivie de bons effets dans le cas beaucoup plus simple que nous traitons en ce moment.

Le mécanisme de la guérison est nécessairement le même dans toutes les pleurésies purulentes, compliquées ou non ; il est basé sur l’ampliation pulmonaire et sur la rétraction de laçage thoracique, phénomènes synergiques dont la résultante ultime est l’effacement du kyste pleural. Ici il y a de plus la fistule à oblitérer. La science est peu éclairée sur la manière dont se produit ce résultat.

Voici ce qu’écrit là-des«us un médecin de la Suisse allemande (1) : « Quand le pus se vide par le poumon, ce sont les régions les plus atteintes de cet org’ane qui cèdent, et les parties encore saines en se dilatant poussent le pu s vers les parties malades moins dilatables, où se trouve l’ouverture...

... La fistule interne du poumon se guérit par le même mécanisme au moyen de la compression des parties voisines dilatées, que le pus soit en petite quantité ou abondant, qu’il soit louable ou fétide. »

L’ouverture de la cavité pleurale est-elle capable de modifier ces conditions et d’entraver surtout l’expansion pulmonaire, qui devrait, il semble, si facilement s’exercer avec une fistule sans pneumothorax, puisqu'il n’y a pas d’air dans la plèvre. Non, l’incision ne saurait avoir d’effet nuisible en ce sens, bien qu’elle permette rentrée de 1 air.

(1) Correspondenz Blatl fur Schveizer Aërzte, lor février 1875. Communication à la Société médicale de Lucerne, sur l’empyème, par le Dr Steiger.

Nous n’avons pas à le démontrer, ce serait sortir des limites restreintes de ce travail et nous renvoyons le lecteur à la thèse de M. Peyrot, dont la partie expérimentale et théorique est très soigneusement étudiée. Nous nous bornerons à la citation suivante (page 50).

« Il faut remarquer surtout qu’après l’accès de l’air extérieur, la pression qui s’exerce sur le poumon est toujours moindre qu elle n’était avant son ouverture. Loin donc d’exposer cet organe à s’aplatir davantage sur son hile, l’ouverture de la plèvre dans ce cas, le met dans la possibilité d’obéir bien plus facilement aux diverses forces qui peuvent tendre à produire son expansion. »

Mais d’ailleurs les faits passent avant les théories.

Nous avons trouvé dans le journal The Lancet (tome 2, 1875, pag’e 621), un fait très intéressant qui appartient au Dr Benjamin Walker. 11 s’agit, il est vrai, d’une enfant de 2 ans et demi et l’on sait que Tempyème réussit généralement mieux dans le jeune âge. Quoi qu'il en soit, c’est un cas fort curieux de pleurésie purulente avec fistule bronchique sans pneumothorax et que la pleurotomie réussit parfaitement à guérir.

En voici le résumé.

Obs. vi.

Sarah-Jeanne \V..., âgée de 2 ans 1 12, est prise de convulsions le 5 avnl 1875; le jour suivant, scarlatine confirmée.

Le Dr Walker est appelé le 16 avril seulement.

Au 1er mai, hecticité avec frissons, émaciation extrême, etc.

Le 8. Ouverture sous le grand pectoral gauche d’un large abcès qui fournit 3 onces de pus bien lié.

Pendant les deux semaines suivantes, le côté gauche de la poitrine co nmença à augmenter de diamètre tellement qu’à la mensuration il dépassait le droit d’un pouce. Le cœur très déplacé battait sous le côté droit du sternum. La toux augmentait.

Robert. 4

Le 17. Il y eut un rejet abondant de pus mêlé de sang, annonçant la formation d’une fistule bronchique. Soulagement passager. Le pus continue à être rendu en quantité variable; mais la toux et la dyspnée persistent et l’enfant retombe dans un état plus grave que celui des six premières semaines.

1 o juillet. Ponction aspiratrice qui fournit 20 onces de pus sans odeur ; amélioration immédiate, mais passagère.

Trois jours après, le 18, nouvelle aspiration qui donne un peu moins d’une pinte de pus toujours inodore.

Les deux premières ponctions ayant fourni un pus sans odeur ne me disposaient pascà pratiquer le drainage, mais comme l’enfant dépérissait à vue d’œil, j’introduisis avec l’aide d’un confrère un trocart et une canule, qui donnèrent issue à une pinte d’un pus semblable à celui des premières ponctions. L’ouverture fut alors élargie e, t une sonde y fut laissée.

Lavages à la suite. Au bout de huit jours, appétit vorace (sic, ravenous eu anglais).

Au 20 octobre, la fistule n’est pas tout à fait fermée, mais l’enfant sort par les beaux jours.

Dans les réflexions dont il fait suivre son observation, le Dr Walker s’exprime ainsi : « L’avantage de donner une libre et permanente issue au pus, à quelque âge que ce soit est clairement démontré par ce fait. Dans un cas semblable, je conseille le drainage après une première aspiration, comme donnant une meilleure chance de succès que la répétition d’une opération plus légère, mais qui combat moins la consomption du malade. »

Nous ferons remarquer que le drainage tel que l’a pratiqué dans celle circonstance le Dr Walker, n’est autre qu’une opération d’empyème faisant immédiatement suite à une ponction, puisqu’il dit que l’ouverture fut ensuite élargie, et cela chez une enfant de 2 ans et demi. L ue telle pratique suivie de l’installation d’une sonde à demeure in situ, sans contre-ouverture, ne diffère pas de la pleurotomie, comme nous la comprenons en France.

Voici par contre un fait tout opposé.

Obs. VII.

J. D., âgé maintenant de 15 ans, eut la scarlatine à l’âge de 3 ans, puis à la suite de cette fièvre, fut pris de toux avec dyspnée. Ne pouvant plus respirer, il rendit tout d’un coup une grande quantité de pus. L’expectoration purulente a persisté depuis douze ans. Quand le Dr Mackey l’examine, il trouve de la matité dans tout le côté gauche avec de la rétraction. Il n’y a pas d’air dans la plèvre; on trouve des signes de dilatation bronchique ; l’enfant est absolument impotent. (The boy is a confirmed invalid.)

Ce fait appartient au Dr Mackay. (1)

Le traitement diffère dans ces deux cas; dans le premier on intervient ; dans je second la nature a été livrée à ses seules ressources; mais aussi quelle immense différence dans les résultats.

Au risque de fatiguer le lecteur, nous voulons esquisser à grands traits une observation qu’il trouvera en entier à la fin de cette thèse.

C’estLhistoire d’un malade que nous avons suivi pendant notre dernière année d’internat, en 1880, dans le service de notre maître M. Bucquoy, â l’hôpital Gochin. Atteint de pleurésie purulente à la suite d’une pleuropneumonie aiguë, il allait subir l’opération de l’empyème lorsque survint une vomique, sans pneumothorax consécutif.

Après de nombreuses alternatives en bien et en mal, il parut assez guéri pour être envoyé à Vincennes; mais on le vit revenir après quelques semaines, expectorant toujours du'pus chaque jour en quantité assez considérable. L’état général restait assez médiocre, mais il n’.y avait pas de raison fondée de le croire tuberculeux. La position inclinée aidait puissamment l’issue du pus dans les quintes de toux. Quand je partis en vacance au milieu du mois d’août, il fut convenu qu’on essaierait l’effet de la position méthodiquement appliquée.

(I) Edward Mackev. Clinical lecture on empyema in children. Medical Times and Gazette, 1875, t. II. p. 355.

A mon retour à la fin de septembre la situation était absolument mauvaise avec une cachexie très avancée et des signes évidents de péritonite tuberculeuse. Il ne pouvait plus être question d’agir et le malade succombait le 8 octobre.

A l’autopsie on trouva le kyste pleural persistant axec une fistule très toriueuse.il n’y avait pas de tubercules dans le parenchyme pulmonaire, mais la plèvre du côté opposé à la pleurésie présentait quelques granulations tuberculeuses grises. Quant au péritoine, il en était pour ainsi dire farci dans toute son étendue. Il s’agissait évidemment d’une tuberculose secondaire acquise et de date relativement récente.

Si ce malade, au lieu de retourner chez lui, était immédiatement rentré dans le service en sortant de Vincennes et avait été méthodiquement suivi, il y a tout lieu de croire que l’empyème lui eût été pratiqué et peut-être l’eut-on arraché à temps à l’hecticité lente et à la tuberculose qui en a été chez lui l’expression dernière.

Passons du particulier au général.

Chez des malades qui présentent une pleurésie purulente compliquée de fistule pleuro-bronchique, la situation reste mauvaise ; après quelques semaines écoulées de la sorte, i'élat local ne paraît pas subir de modification; faut-il se croiser éternellement les bras? Convient-il d’attendre toujours, d’attendre que le marasme ou la tuberculose ait accompli son œuvre de destruction? Il nous semble que l’expectation a ses limites. Franchement, la conduite du D1 Walker dont nous avons montré les heureuses conséquences ne serait-elle pas parfaitement lég’itimce par une telle situai ion ?

Que l’on s’assure au préalable, au moyen de ponctions capillaires autant de fois répétées que 1 état général lepei mettra, de la situation exacte de la poche pleurale; qu I on tâche de tirer parti de l’influence quelquefois curatrice de la simple position; que l’on essaie meme encoie,

si l’on veut aller aux dernières limites de l’expectation, de faire des ponctions multipliées un moyen de traitement; mais, si les dimensions de la cavité pathologique ne paraissent pas se réduire, si la fistule persiste, si surtout la fièvre hectique ou la putridité surviennent, que l’on n’hésite pas davantage à donner au [pus une large ouverture.

— Signalons pour finir une précaution importante relative aux lavages dans le cas de fistules bronchiques.

Suivant le judicieux conseil de Dupuy (thèse citée), il convient alors d’éviter de faire usage de substances irritantes et volatiles, qui peuvent provoquer des quintes très pénibles et même parfois des accidents plus graves, probablement d’ordre reflexe (Lépine (1), Leudet (2), Desnos (3). De plus il faut faire les lavages avec beaucoup de précaution, pour ne pas contribuer à entretenir ou à augmenter la perméabilité de la fistule pleuro-bronchique, qui devient inutile une fois que l’incision a ouvert une issue permanente au liquide purulent.