QUE

nies, et Robin, déjà citées (page 322), et auxquelles je pourrais joindre un cas plus récent et tout semblable, c’est- • à-dire dans lequel un malade a guéri après l’opération de l’empyème, quoique les injections que l’on faisait dans la poitrine revinssent par la bouche, prouvent suffisami ment que l’on peut tenter encore cette dernière ressource dans le cas grave dont il s’agit, avec quelque espoir de succès. »

Grisolle (1) dit qu’on a guéri parfois au moyen d’une ouverture artificielle des épanchements liquides et gazeux des plèvres (probablement symptomatiques d’une pleurésie chronique), Il recommande d’ailleurs plutôt la ponction que l’incision et encore n’y voit-il guère qu’un moyen palliatif, car, s’il y a fistule pulmonaire, l’air aussitôt renouvelé rend de nouvelles ponctions nécessaires. Mais, ne pourrait-on pas dire aussi que la fistule bronchique est entretenue forcément par une incessante suppuration sur laquelle on n’a prise que par les modificateurs directs ? D’où la nécessité de l’incision.

Mais poursuivons nos citations.

Trousseau (2), parlant de deux cas où il a fait l’incision pour des pneumothorax résume ainsi l’indication : « Ainsi, Messieurs, dans l’hydro-pneumothorax, alors même qu’il se lie à l’existence de productions tuberculeuses dans le poumon, le praticien doit intervenir chirurgicalement, quand l’épanchement gazeux et liquide menace de produire la suffocation. »

M. Moutard Martin dit que l’empyème pourra être

' rendu nécessaire, si parfois le pus et l’air ne s’évacuent pas.

CD Grisolle. Pathologie interne, 9» édition, 1869, t. II, p. 428.

(2) Trousseau. Clinique de l’IIôtel-Dieu, 4° édition, 1873, I. I, p. 799.

Nous donnons ici le résumé d’une observation fort remarquable publiée dans une thèse récente (J), Comme on va le voir, il s’agit d’un kyste hydatique du foie ouvert dans la plèvre ; mais ce qui légitime à nos yeux l’exposé de ce fait au cours de cette discussion, c’est que la persistance pendant de longs mois de signes de pneumothorax avec vomique aurait pu provoquer plus hâtivement l’intervention chirurgicale.

Obs. V.

M. X..., médecin, est malade à peu près depuis la campagne de 1870-7 1 .

A la fin de 4871, pleurésie sèche.

Frissons et fièvre du 30 janvier au 15 février 1872.

Le 18. MM. Duboué et Meunier, de Pau, portent le diagnostic de pleurésie purulente enkystée à la base du poumon avec pneumothorax. A cette époque, le malade rendait seulement quelques crachats muqueux, mais on entendait le bruit de flot et le tintement métallique.

Le 7 avril 1872, M. Moutard-Martin, mandé à Pau, pratique trois ponctions avec des aiguilles Dieulafoy, de différent calibre; il obtient quelques gouttes de sang seulement et il émet l’idée d’un kyste hydatique passé dans la cavité pleurale.

Le malade traîne avec quelques alternatives jusqu’en février 1873.

Le 3. Vomique d’un demi-litre de pus environ.

22 mars. Le malade s’alite. Grand frisson, toux et vomique. (800 gr. de pus environ dans les vingt-quatre heures.)

Le 30. Appelé de nouveau, M. Moutard-Martin pratique l’empyème.

« Dès que l’opération fnt terminée, dit le malade qui écrit lui-même son histoire, j’éprouvai un bien-être inappréciable; je respirai enfin et cette horrible toux avait disparu comme par enchantement. La nuit qui succéda fut apyrétique et vraiment réparatrice. »

M. Moutard-Martin avait dû retirer avec les doigts un large débris d’une vaste poche hydatique.

(1) A. Dupuy. Des soins à donner aux opérés d’empyème, thèse de Paris, 1870. Obs. I.

Le 31. Introduction de trois tubes en caoutchouc vulcanisé. 14 avril. Le malade se levait une heure.

1er juin. Promenade à pied.

9 juillet. Suppuration insignifiante.

24 août. La fistule était fermée.

Ainsi, depuis la première intervention sans résultat de M. Moutard-Martin, jusqu’à cette opération de l’empyème qui a véritablement sauvé un malade voué à la mort, il s’est écoulé une année, du 7 avril 1872 au 30 mars 1873.

On nous objectera qu’il est facile de raisonner à posteriori sur un fait dont l’issue a été heureusement très honorable pour les praticiens distingués qui entouraient le malade ; mais ne parait-il pas évident qu’une intervention plus hâtive aurait épargné au patient de longes mois de souffrances, auxquels une constitution moins robuste risquait fort de succomber.

Il est donc avéré que dans certains cas de pyo-thorax, la disposition des parties malades est telle, que l’air ne cesse pendant de longs mois de pénétrer en toute liberté dans la cavité pleurale, d’où le pus ne cesse également de sortir, perpétuellement renouvelé au fur et à mesure de son évacuation; il est non moins évident qu’une large incision est capable de faire succéder une prompte guérison à l’état de marasme où s’épuisait le malade.

Le point difficile pour le praticien est de se décider à intervenir. Sur quels éléments fondera-t-il sa décision ?

Une vomique pulmonaire se produit, entraînant après elle l’introduction de l’air dans la plèvre ; il serait absurde de songer aussitôt à agir, la fistule étant souvent l’agent de la guérison, ainsi que personne ne l'ignore. Dans des pleurésies plus ou moins circonscrites surtout, l’amélioration est parfois très rapide et le résultat définitif promp-

tement obtenu; aussi le devoir du médecin est-il nettement tracé et aussi clairement défini que possible. 11 n’y a qu’à laisser la nature faire les choses; on attendra comme si la guérison devait nécessairement se produire. Il suffit d’avoir des yeux et des oreilles, de regarder et d’ausculter avec soin.

Mais si les choses traînent en longueur, si le malade s’épuise, si, malgré quelques jours de mieux être passager, il paraît perdre du terrain au lieu d’en gagner à vue d’oeil, quels avantages peut assurer une expectation plus longtemps prolongée? Si l’auscultation fait constater en même temps que le kyste pleural est de grande dimension, n’estil pas de toute évidence que la source de la suppuration ne se tarira point tant qu’on n'essaiera pas de l’attaquer directement? La fistule se montre impuissante à assurer la guérison de pareils cas, et le pus lui-même concourt à l’entretenir sans effet utile.

La situation est vraiment sans issue.

L’auteur (1) d’une thèse récemment écrite sous l’inspiration de M. M. Raynaud, conclut dans le même sens : ce D’autres fois, écrit-il, la plèvre semble avoir éclaté au point où se trouvait l’ouverture, qui reste béante, permettant l’entrée de l’air et la sortie du pus. Là encore, il faut intervenir par l’empyème et les lavages, car une ponction qui n’est que temporaire ne pourrait retirer l’air qui passe sans cesse par l’ouverture bronchique. »

Laënnec, dont le génie investigateur est fortifié du sens le plus pratique, formule aussi complètement que possible les indications de l’empyème pour le pneumothorax compliqué d’épanchement et de fistule.

(1) Rouveix. Etude sur le traitement do la pleurésie purulente, thèse de Paris, 1879.

Qu’on en juge :

« On ne doit l’entreprendre, dit-il, que dans le cas de péril imminent par suffocation, amaigrissement et affai-

Î blissement rapide, et tout au plus dans celui où la maladie demeurant longtemps stationnaire, le poumon ne donne-

Irait aucun lieu de faire soupçonner qu’il puisse s’y être développé des tubercules (loc. cit., page 359). »

Contre le danger d’une asphyxie immédiate, nous possédons aujourd’hui la ponction capillaire aspiratrice, moyen aussi rapide et sûr qu’innocent. Pour ce qui est de la tuberculose, nous espérons démontrer plus loin qu’il y a lieu de n’en tenir compte qu’à un degré avancé.

De plus, il est un moyen des plus simples auquel il faudra toujours avoir recours, lorsqu’on ne sera pas pressé par la gravité de l’état général. Je veux parler de la position à donner au malade.

M. Moutard-Martin (loc. cit,, p. 87) avait déjà formulé ce précepte « qui s’applique à tous Jes cas d’ouverture de la plèvre permettant un écoulement con tinu du pus, c’est j de placer le malade dans une position telle que l’écoulement se fasse le plus facilement possible. »

M. M. Raynaud, dans une leçon toute récente (1), et son ! élève Rouveix, dans la thèse citée plus haut, ontbien montré les bénéfices de la simple position. Une fois le pus 1 évacué et ramené à un niveau inférieur, il se trouve souvent que la fistule reste placée au-dessus du liquide, qui doit s’accumuler plus ou moins pour pouvoir sortir de nouveau. Il suffit de placer le malade dans telle ou telle position que l’expérience lui enseigne parfois à lui-même, pour obtenir un écoulement abondant. Le plus ordinairement il faut faire incliner le malade, de manière à ce que la

(R Gaz. dos hop. . du 6 avril 1880.

partie supérieure de la cage thoracique occupe une situa- | tion déclive. Nous n’avons pas à insister davantage làdessus.

Restriction faite de l’emploi de la thoracentèse capillaire pour les cas d’asphyxie et de l’utilité de la simple position, I nous nous rangeons modestement à la suite de Laënnec, non sans quelque fierté cependant de rencontrer le puissant appui du grand maître.

Nous dirons donc pour nous résumer.

Il y a nécessité de pratiquer la pleurotomie, si l’établis- j sement d’une fistule pulmonaire avec pneumothorax laisse la situation s’aggraver; il peut y avoir avantage à faii cette opération, si la maladie demeure longuement sta- i tionnaire.

Il nous paraît difficile de préciser davantage, sans entrer dans le déiail des faits particuliers, mais on devra essayer l’effet de la position seule, avant d’entreprendre un traitement plus radical.

Nota, — On trouvera à la fin de ce travail une observation des plus remarquables, que nous devons à la bienveillance de M. le Dr Millard. Elle rentre tout à fait dans le cadre de ce chapitre. La malade qui fait le sujet de cette observation (observation XVII, femme Dardard) , traînait depuis plus de trois mois avec des vomiques répétées. L’opération pratiquée, la fistule s’oblitérait rapidement et la guérison était assurée au bout de deux mois.

Rien ne vaut l’éloquence des faits.