CHAPITRE VIL

INDICATIONS DE LA PLEUROTOMIE DANS LES CAS SIMPLES DE PLEURÉSIE PURULENTE.

Nous entendons par cas simples ceux qui ne se compliquent d’aucun des accidents que nous avons étudiés jus—

(1) Lépine. Phénomènes réflexes des plèvres. Sociélé de biologie. Séance 'lu 29 avril 1876.

(i) Leudet. Congrès pour l’avancement des sciences. Clermont, 19 août

(3) Desnos. Gaz. méd. de Paris, 1870, n°* 10, 13, 19,20.

qu’à présent. Nous empruntons le plan de ce chapitre et les idées principales qui y sont exposées à une leçon de notre maître M. Bucqaoy. Nous sommes obligés de franchir momentanément les limites étroites de notre cadre, car nous devons connaître la valeur des autres moyens de traitement pour justifier l’emploi de la pleurotomie à son heure.

Il faut bien se persuader d’abord que lapleurésie purulente est une maladie des plus graves, dont la résolution spontanée est, pour ainsi dire imposssible. Hippocrate, par un trait de génie, avait assimilé le pyo-thorax à un abcès ordinaire. Il n’y a pas de différenc e, en effet. Or, une collection purulente quelconque, une fois développée, doit trouver son issue au dehors. Nous avons une solution naturelle pour les abcès pleuraux, lorsque le pus se fraye son chemin à l’extérieur par le poumon ou par la peau. Mais une telle solution, chacun le sait, est bien lente et pleine d’aléa.

Aussi, personne en France, à notre connaissance du moins, n’a songé jusqu’à ce jour à faire de l’expectation une règle pour le traitement du pyo-thorax. M. Steig’er de Lucerne a eu ce courage (1). Nous lui laissons la parole.

« Il m’est resté la conviction ferme et sincère que le mode de guérison naturelle pour l’empyème est la vomique pulmonaire, comme la résolution pour la pneumonie. C’est aussi la terminaison la plus fréquente et de beaucoup la plus heureuse.

L’ouverture de dedans en dehors, dont je n’ai pas vu

(1) Steiper. Corresponrlenz Blatt fur chweizer Aeizle, 1er et 15 février

Comraunicaiion sur l’empyème. loc. ci t .

d’ailleurs d’exemple et la thoracentèse donnent des résultats infiniment pires. »

11 est vrai que cette opinion paradoxale en apparence s’appuie sur une série heureuse de 21 cas d’empyème vidé par vomique et qui guérirent tous, à l’exception d’un alcoolique emporté par une hémoptysie, tandis que sur 6 malades opérés par l’incision, 5 succombèrent. Il est vrai que M. Steiger ne pratique l’opération qu’à la dernière limite. Mais laissons de côté ce point et ne nous occupons que des vomiques; il n’en est pas moins vrai que l’auteur s’appuie sur un chiffre tellement formidable de guérisons, qu’il laisse bien loin derrière finies plus heureuses statistiques des opérations les plus inoffensives, telles que la thoracentèse capillaire par aspiration. Il y a là de quoi empêcher un médecin pour toute sa vie de toucher à une aiguille capillaire, hormis le cas d’asphyxie. M.le Dr Steig’er, dans sa communication à la Société médicale de Lucerne, ne parle de ces faits qu’en général et ne donne même pas l’abrégé d’une seule observation. Nous nous demanderons donc si quelques-uns de ses malades n’ont pas conquis leur guérison après de longs mois de souffrances, et si d’autres même n’ont pas fait de la sorte leur première étape vers la tuberculose.

Et si encore l’expectation nous assurait la sortie du liquide purulent par les voies respiratoires ou la paroi thoracique, mais il n’en est rien malheureusement et la littérature médicale n’est pas très pauvre de faits, où le pus cheminant vers le péricarde ou le péritoine, le malade était rapidementemporté par une complication suraiguë, qu’une intervention mieux réglée aurait facilement évitée en agissant à temps.

Tous les auteurs n’ont pas été aussi encouragés que

M. Steiger à conseiller et à pratiquer l'expectation. Ce traitement (est-ce bien un mode de traitement?) a donné à Landgrafif(l) : 8 morts sur 10 cas, et à Goodhart (2), 11 morts sur 15 cas. Nous voilà loin de la statistique de M. Steiger.

« Considérant les incertitudes des modes naturels de guérison, je termine en vous recommandant la paracentèse que je vous ai décrite ici. «Edward Mackey. (Clinical lecture on empyema in Children, loc. cit.)

Là nous paraît être la vérité, là le sens clinique. Oui, il faut agir, ne fût- ce que parce que l’on sait au juste ce que l’on fait et ce que l’on cherche.

Comment s’exercera l’intervention? C’est ce que nous allons rapidement étudier maintenant.

Dans le but d’évacuer le liquide purulent, nous avons à choisir entre deux méthodes principales:

1° On peut donner issue au pus sans laisser entrer l'air ;

2° Ou établir une ouverture permanente, par laquelle l’air trouve un libre accès.

La première méthode de traitement est réalisée par la thoracentèse capillaire avec aspiration (3) par les canules à demeure et le siphon de Potain, par le subaqueous drainage (4) des Anglais ; ces trois derniers procédés permet-

il) Landgraff cité par Nicolich junior de Trieste. Quatre cas d’empyème Bulletins de l’Académie royale de Belgique, décembre I8T9.

^2) J. -F. Goodhart. Empyema and its treatment. Guy’s hospital Reports,

(3) Nous ne parlons pas à dessein de la ponction au moyen du trocart de Réybard revêtu d’une chemise de baudruche, procédé abandonné complètement de nos jours.

(4) Ou drainage sous l’eau. On se sert d’un seul tube, qui agit à i instar d’un siphon, dont la courte branche resto dans la poitrine, tandis que la plus longue plonge à côté du lit, dans un récipient rempli d’eau. J. -F. Goodhart. Empyema and its treatment, loc. cit.

tant des lavages quotidiens sans avoir à pratiquer de nouvelles ponctions.

A la seconde catégorie appartiennent le drainage de Ghassaignac, l’opération mixte de M. le [professeur Gosselin, la trépanation des côtes et enfin la pleurotomie.

Thoracentèse avec aspiration. — Toutes les indications fournies pour la ponction dans la pleurésie séreuse subsistent ici. D’ailleurs cette opération si simple et si facile ne donne-t-elle pas la notion exacte du caractère purulent de l’épanchement et l'on devrait déjà l'employer dans ce seul but. Rappelons-nous ce fait malheureux, où Trousseau, malgré son immense expérience clinique, crut devoir pratiquer immédiatement l’empyème et rencontra un liquide séreux, au lieu du pus dont il se croyait sùr.

Mais la thoracentèse donne-t-elle dans le pyo-thorax des résultats aussi satisfaisants que dans la pleurésie séreuse? Toute proportion gardée entre Ja gravité respective des deux maladies, on peut répondre que c'est souvent un excellent procédé.

Malgré la rareté du fait, une seule ponction a pu suffire à produire la guérison (Moutard-Martin, Gueneau de Mussy); nous en donnons nous-même un exemple dans nos observations.

Mais il ne faut guère compter sur une pareille chance ; dans l’immense majorité des cas, le liquide se reproduit et il devient nécessaire fde répéter la thoracentèse. Cette méthode des ponctions renouvelées à court intervalle, a donné d assez nombreuses guérisons pour être conservée en règle générale. Nous croyons même qu’il y a lieu de la mettre en pratique d’une façon systématique dans les pleurésies chroniques à grand épanchement. En effet, c’est se placer dans de mauvaises conditions pour la réussite de l’em-

pyème, que de pratiquer ce! te opération sur un immense ; kyste pleural dont les parois n’ont pas encore été sollicitées à se rapprocher et sont par conséquent destinées à suppurer longtemps au contact de l’air.

Notre maitre, M. Bucquoy, insiste beaucoup sur ce point qui est pour lui d’une importance capitale. Cette idée paraît avoir peu préoccupé jusqu’à présent les ^différents au- j teurs qui ont étudié [l’empyème. Cependant, dans la Revue récente de M. Homolle(l), nous la trouvons nettement exprimée.

Voici ses propres termes:

« Il n’est certes pas indifférent d’ouvrir largement la poitrine, quand l’épanchement remplit toute la plèvre et n’a pas encore subi d’altération putride; en exposant à l’air libre une vaste cavité suppurante dont l’oblitération sera nécessairement fort longue, on n’est pas assuré, malgré les ressources de la chirurgie antiseptique, d’échapper toujours à la putridité. »

Il faut donc savoir attendre avant de pratiquer l’empyème dans ces vastes pleurésies àgrandépanchement (2). Mais jusqu’où faudra-t-il attendre ? Voyons donc maintenant comment les choses se passent avec les thoracentèses répétées.

Le liquide purulent est soustrait. Une amélioration notable se produit aussitôt; la fièvre, en particulier, baisse immédiatement le jour même d’une façon remarquable. Puis deux, trois, quatre jours se passent; la fièvre ne tarde pas à reparaître, montrant que le liquide se reproduit Nouvelle ponction qui donne moins de liquide que la

(1) Iloinoile. Revue des sc. méd., t. XVI; loc. oit., p. 3 '.9.

(2) Nous entendons par là des pleurésies donnant à la ponction de 1800 gr. à 4000 et au-dessus. Mais ces chiffres, on le comprend, ne peuvent être quo très approximatifs.

première. Les mêmes phénomènes se succèdent de nouveau, et dans les cas heureux, les opérations fournissent des quantités successivement décroissantes de pus jusqu’à ce que la poche pleurale arrive à s’oblitérer. Parfois, les choses trainent en longueur, après qu’un certain résultat a pu être obtenu. La cavité a diminué de capacité, mais il semble y avoir un temps d’arrêt dans le retrait (1e ses parois et l’état général ne s’améliore plus sensiblement ou subit des oscillations persistantes. C’est, alors que la pleurotomie sera faite dans de bonnes conditions de réussite sur un kyste pleural déjà amoindri.

Souvent on associe aux ponctions des irrigations de la plèvre faciles à pratiquer pendant l’opération, au moyen de nos appareils perfectionnés, et même, pour ne pas avoir à réitérer trop fréquemment la thoracentèse, on a recours à des canules à demeure capillaires, ou non. Mais tous ces instruments fonctionnent difficilement et d’une façon très irrégulière; ils sont parfois mal supportés par le patient, à cause de la douleur qu’ils éveillent. Enfin ils font perdre un temps précieux sans grande compensation.

Le procédé du siphon de M. le professeur Potain est bien supérieur aux canules; cependant il n’échappe pas atout reproche, et nous avons vu plus haut les critiques que lui adresse un maître éminent, M. Hérard. Souvent il retarde, sans profit, l’opération décisive, et M. Potain, lui-même, semble n’y voir, aujourd’hui, qu’un procédé d’attente en quelque sorte. Le savant professeur ne se contente plus d’appliquer, comme autrefois, un seul tube en \, mais place deux tubes séparés en deux points très voisins, qu’on n aura plus qu’à réunir par l’incision, si celle-ci devient nécessaire dans la suite. En somme, l’inconvénient de tous ces systèmes, c’est de ne maintenir pour l’écoulement du pus que des pertuis trop étroits.

Nous ajouterons qu’ils peuvent inspirer parfois une fausse sécurité et faire croire à une guérison qui n’est pas encore décidément acquise. Expliquons-nous:

Dans certains cas de pyo-thorax, le liquide purulent se collecte principalement au dessus du diaphragme» sous la base du poumon, échappant ainsi, en partie, à notre exploration ; il peut arriver alors qu’une certaine amélioration de l’état général, marchant de pair avec la diminution des signes physiques, le médecin se croie en droit de compter sur la guérison. A l'hôpital, de telles circonstances peuvent tromper, au point qu’on envoie le malade en ; convalescence; mais on ne larde pas bientôt à être désillusionné par les signes d’une accumulation tardive du pus, avec retour de la fièvre, etc.; sans compter qu’il peut se produire, dans l’intervalle, de graves complications du côté du péricarde, du péritoine, ou de l’autre poumon, etc.

Bénéfice du traitement dans de tels cas: Temps perdu, malade affaibli, application retardataire d’une opération radicale.

L’observation du nommé Masson (obs. X) peut servir d’exemple à ce point de vue.

Ainsi donc, si la méthode des thoracentèses répétées • avec ou sans irrigations pleurales régulières, si les canules et le siphon ne paraissent pas conduire franchement à la guérison, par l’effacement graduel et assez rapide de la cavité suppurante, il ne faut pas hésiter à pratiquer une ouverture qui restera béante, sans se préoccuper autrement de l’entrée qu’on va donner à l’air.

Ici nous avons à examiner plusieurs procédés distincts.

Nous ne parlerons pas de la trépanation d’une côte qu Hippocrate avait employée et dont il n’est plus question aujourd’hui, malgré les efforts de M. Sédillot, pour la remettre en honneur.

Le drainage de Ghassaignac consiste, on le sait, à faire, dans la cavité pleurale, une ponction avec un gros trocart courbe que l’on fait ressortir plus loin. Et d’abord, cette opération ne nous donne pas une ouverture large et facile, i ainsi qu’il convient le plus souvent. Là n est pas encore toute la difficulté; le drainage compte, en effet, d’honorables succès, et Barth n’hésita pas à le défendre à la tribune académique. Mais la manœuvre de l’instrument de Chasfsaignac familière à son inventeur et à quelques chirurgiens, ne l’est pas au premier venu. En un mot, la chose est plus facile à dire qu’à faire. Ce n’est pas sans une certaine inquiétude, qu’une fois le trocart introduit dans la 'plèvre, on tâtonne pour le faire ressortir; et c’est ainsi que des opérateurs habiles ont embroché le poumon et même le foie. 11 y a là, on l’avouera sans peine, de quoi refroidir l’enthousiasme le plus ardent. Ne nous étonnons donc pas, si l’emploi du drainage de la plèvre, comme le conseillait Chassaignac, est aujourd’hui de plus en plus restreint.

M. le professeur Gosselin combine, en quelque sorte, l’ empyême et le drainage, en pratiquant une petite incision dans la partie postérieure de l’espace intercostal et en faisant ressortir un drain plus loin, en avant. Mais quel avantage marqué y a-t-il à agir de la sorte ? N’assurerat-on pas mieux le lavag’e de la plèvre par une grande ouverture dans laquelle plongera un gros tube en caoutchouc ou deux ou trois drains plus petits, destinées à se suppléer les uns les autres et qu’on pourra changer à volonté? L’opération de M. Gosselin n’a guère été pratiquée que par son auteur.

Reste donc l’opération de l’empyème, seule capable d’assurer une issue large et facile au pus et de permettre

d’agir sans difficulté sur les parois de la séreuse en su-d puration.

Nous avons vu plus haut quant il sera convenable d’y recourir dans le traitement des pleurésies purulentes à grand épanchement. C’est., répétons-le, lorsque des ponctions réitérées, ayant réduit le volume du kyste pleural, semblent désormais impuissantes à assurer assez promptement une guérison définitive.

Malheureusement, il faut le reconnaître, dans de telles conditions, l’incision intercostale elle-même ne suffit pas toujours à produire l'accolement des parois de la plèvre malade. Malgré tout, il persiste souvent une cavité plus ou moins étendue, intermédiaire au poumon rétracté en partie et aux côtes insuffisamment déprimées, cavité dont la suppuration incessante finit par amener le marasme, et le malade succombe aux progrès de la cachexie elle-même, ou bien à la tuberculose, parfois enfin à la dégénérescence amyloïde des viscères. (1)

Ne pourra-t-on pas songer à pratiquer l’opération de meilleure heure, lorsqu’on se trouvera dès l’abord en pré sence d’une pleurésie chronique de moyenne étendue ; quand, par exemple, la première thoracentèse, la thoracentèse d’exploration, si l’on peut dire, aura vidé le kyste pleural d’un contenu de 1,200 à 1,500 grammes au plus? La chose mérite examen, ce nous semble. Nous n’avons

(l) La résection partielle^d’une ou plusieurs côtes reste alors la suprême ressource.

Cette opération destinée à faciliter l’affaissement de la cage thoraciquo étaitconsidéréecomineuneaudace chirurgicale (Simon, Roser, etc.) lorsque, dans ces dernières années elle a été systématiquement mise en pratique par un chiiurgien étranger, Estlander d’Helsingfors qui en a parfaitement étudié les indications et réglé l’emploi, en môme temps qu’il faisait connaître sa statistique dans deux articles publiés par la Revue mensuelle de 1879, pages 156 et 885. Nous y renvoyons le lecteur.

plus ici affaire à de vastes cavités fournissant trois ou quatre litres de liquide, à d’immenses surfaces de suppuration rarement accessibles dans toute leur étendue aux agents modificateurs et dont nous pouvons redouter à bon droit la tendance à la putridité. La nature, dans les pleurésies moyennes, nous donne err quelque sorte immédiatement les conditions auxquelles nous essayons de ramener les grandes pleurésies avant d’intervenir par le bistouri.

A quelle décision donc s’arrêter, si le liquide se reforme rapidement?

Une question générale, de la plus haute importance,, va se poser maintenant devant nous.

Faut-il pratiquer la pleurotomie de bonne heure?

Voici là dessus l’opinion de Grisolle. (1)

« Cependant ces insuccès si fréquents, si ordinaires (de l’empyème) ne tiendraient-ils pas à ce qu’en France, du moins, on attend, pour donner une issue au liquide, que la maladie soit parvenue à sa dernière période? Il est certain, pour nous, que si l’on opérait plus tôt, si on le faisait avant que la fièvre hectique ait déjà miné la constitution, avant que le poumon ait perdu tout son ressort, on obtiendrait des résultats plus favorables. »

« Plus on ag-ira vite, plus on aura de chances de réussite, » disait Hérard, à l’Académie, en 1872.

Attimont (2) remarquant que la pleurésie était récente dans les cas rapidement g-uéris, ajoute judicieusement ces mots: « Ce qui doit encourager à opérer le plus tôt possible. »