C. A. Ewald montre, d’après ses cas, qu’une incision

(1) Grisolle. Loc. cit., p. 449, 1. 1.

(2) Attimont. Loc. cit., p. 41.

précoce conduit à de bien meilleurs résultats qu’une incision plus tardive. (1)

Quelques auteurs vont plus loin et conseillent de (aire l’empyème, dès qu’on a constaté la nature du liquide. C’est l’avis de Woillez (2) et Béhier (3).

Si l’on veut bien nous permettre d’exposer notre opinion personnelle, après les auteurs que nous venons de citer, nous dirons, avec quelques détails, que nous sommes encouragés à ne pas trop attendre par la connaissance plus approfondie que nous possédons aujourd’hui, de la nature de l’inflammation pleurale et des lésions secondaires du poumon.

Du côté de la séreuse , la fausse membrane n’est pas, comme le croyait Laënnec, un simple dépôt plastique étalé à la surface de la plèvre; elle fait corps avec elle, car la séreuse est plus ou moins profondément modifiée par l’inflammation.

« Le tissu pleural, très épaissi, s’augmente peu à peu d’une véritable couche charnue constituée par un tissu conjonctif qui devient à la longme plus ou moins scléreux dans ses parties profondes » Peyrot. (4)

il n’y a donc pas de démarcation réelle entre les dépôts et la membrane séreuse, et le microscope fait reconnaître des faisceaux conjonctifs tassés les uns sur les autres et parallèles à la surface du poumon.

« Quant l’inflammation a été longue, la structure change; plus découches en apparence superposées, mais des masses charnues, formées de tissu conjonctif jeune, à faisceaux entrecroisés dans fous les sens. » (5)

(1) C.-A. Ewald . Charité Annalen. 187G, Berlin.

(2) Woillez. Soc. méd. des hôp., avril 1872.

(3) Béhier. Acad, de méd., 30 avril 1372.

(4) Peyrot. Loc. ci t. , p. 73.

(5) Peyrot. Loc. cit , p. 75.

Du côté du poumon ; d’abord simplement atélectasié, il finit par présenter une véritable pneumonie interstitielle Brouardel. (1)

Fœrster a démontré que les alvéoles aplaties seulement au début, disparaissent après un certain temps (2).

C’est à peine si nous avons besoin de rappeler que les lésions de la plèvre viscérale extérieures, mais superposées à l’organe respiratoire, suffisent à elles seules à le brider en quelque sorte et à le maintenir dans telle ou telle situation (Oulmont) (3).

Delpech attribuait, non sans raison, dans le mécanisme de la g’uérison, une grande valeur à la présence de brides unissant le poumon à la paroi thoracique; celles-ci risqueront d’autant plus de s’allonger et même de se rompre, que la pleurésie sera de date plus ancienne.

Dans de telles conditions, l’expectation au-delà de certaines limites assez restreintes, n’a plus de raison d’être. En agissant aussi vite que possible, on sera plus sûr de rencontrer des tissus et des organes moins altérés et susceptibles par cela même d’une guérison plus rapide.

M. Millard (communication orale) est d’avis de pratiquer deux ou trois thoracentèses au plus et d’opérer sans tarder davantage, si la maladie ne marche pas franchement à la guérison. C’est avec empressement que nous nous rangeons à l’avis de ce maître éminent.

Quant aux pleurésies localisées qui fourniront au plus cinq à six cents grammes de liquide purulent, nous sommes convaincus que quelques thoracentèses (parfois même une

(1) Brouardel. Note sur la pneumonie interstitielle qui accompagne la pleurésie. Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1872.

(2) ln thèse Damaschino. Pleurésie purulente. Agrégation, -1869.

(3) Oulmont. Thèse inaugurale, Paris, 1844.

Robert.

seule), suffiront à en assurer la parfaite guérison. Mais pourtant, si la terminaison heureuse se faisait encore trop attendre au détriment du malade, ces cas seraient tout aussi bien que les précédents justiciables de la pleurotomie.

Il est bien entendu que tout ce que nous venons de dire s’applique aux adultes seulement. Les dimensions des pseudo-kystes pleuraux sont affaire relative. 500 gr. de pus constituent une quantité énorme pour un enfant d’un ou deux ans. Ceci une fois convenu, nous ne traiterons pas la question à part 5 propos des malades du jeune âge auxquels la pleurotomie est applicable dans les mêmes conditions et peut-être même dans une plus large mesure qu’aux adultes.

C’est un fait bien connu que l’opération de l’empyème donne de meilleurs résultats chez les enfants que chez les sujets d’un âge plus avancé. Nous n’avons pas à rechercher quelles en sont les raisons. Nous nous contenterons de rappeler que l’opération a pu être pratiquée avec succès chez de très jeunes enfants. Ce qui, soit dit en passant, prouve une fois de plus combien l’incision intercostale est peu de chose par elle-même. Aussi bien, dans le traitement d'une affection aussi sérieuse que la pleurésie purulente, ne doit-on pas la proscrire en considération du seul traumatisme.

« L’empyème proprement dit, n’est point une opération g’rave. On peut affirmer que c’est la seule opération qui soit indiquée dans le cas où la ponction capillaire est insuffisante (I). »

E. Mackey (loc. cit.) donne l’analyse de trois cas heureux d’empyème chez des enfants fort jeunes (deux étaient

(1) Alph. Guérin. Eléments do chirurgie opératoire, p. o2i.

âgés de 5 ans 1{2, le dernier comptait 3 ans et 8 mois). La guérison fut très rapide et demanda à peine six semaines; mais il fallut renouveler l’opération chez le dernier enfant, car la plaie extérieure s’étant trop tôt cicatrisée, il fut nécessaire de donner de nouveau issue au pus accumulé.

Guinier a fait avec succès la pleurotomie chez un enfant de douze mois, Geiza Faludi chez un petit malade de dix mois seulement; enfin, Letullea opéré un petit garçon de deux mois et demi, qui malheureusement succomba, l’opération ayant été pratiquée à la dernière extrémité (Ces trois faits cités par Homolle, loc. cit.)

Récemment, Lévi publiait dans le Sperimentale (juillet 1879) un cas de g’uérison d’empyème chez une enfant de neuf mois. En voici un court résumé.

Obs. VIII.

L’enfant est ponctionnée pour la première fois avec l’appareil Dieulafoy le 22 avril, 250 gr. de pus de bonne qualité.

Deuxième ponction le 29 avril, 300 gr. de pus sanieux et fétide.

30 avril, la peau présente du gonflement et de la rougeur au niveau de la ponction de la veille, dans le septième espace intercostal, un peu en dedans de la ligne axillaire.

lei mai, incision de 3 centimètres à la peau au point sus-indiqué; mais on attend pour faire plus qu’on ait trouvé l’orifice de communication avec la plèvre.

3 mai, on trouve la fistule pleurale. Lavage avec une solution de sulfite de soude à 10/100.

8 mai, l’enfant va bien.

10 juillet, la guérison est assurée.

Ainsi donc on ne devra pas reculer devant la pleurotomie chez de jeunes sujets.

Bien que les indications posées dans le cours de ce tra-

vail s’appliquent de tout point au jeune âge, nous devons faire une remarque relative aux thoracentèses répétées. Cette méthode paraît donner de très bons résultats chez les enfants. 11 est probable que la souplesse et l’élasticité plus grande de la cag’e thoracique contribuent à rendre la guérison plus rapide et plus sûre au moyen d’une rétraction sans doute plus facile. Quoiqu’il en soit, on devra recourir avec persistance à ce procédé chez les jeunes sujets et ne l’abandonner que lorsque son insuffisance sera amplement démontrée.

Dégageons en quelques mois ce qui ressort de cette longue dissertation :

1° Dans les pleurésies purulentes simples, nous mettons au premier plan les dimensions du kyste pleural. C’est une considération qu’on ne saurait négliger en discutant l’opportunité de l’empyème.

Avec de grands épanchements renfermant de 1800 à 4000 grammes de liquide et au-dessus, on s’efforcera par des thoracentèses répétées ou par les divers procédés connus de lavages, on s’efforcera, disons-nous, de réduire autant que possible le volume de la cavité en suppuration. La pleurotomie viendra souvent achever une guérison trop lente à se confirmer. On ne comptera pas absolument sur l’opération qui peut elle-même rester inefficace dans ces cas.

2° Dans les pleurésies moyennes, fournissant de 800 à 1800 grammes de pus, si, après deux ou trois ponctions aspiratrices le mouvement de réduction du kyste pleural tarde à se dessiner, il y aura lieu de discuter l’utilité de la pleurotomie dans chaque cas particulier, en mettant en balance les conditions de force et de résistance du sujet, les qualités du pus, etc.

3° L’aspiration suffira, clans la grande majorité des cas, à assurer la griérison des petits épanchements de 800 gr. et au-dessous.

Nous voulons le répéter encore; nous prions le lecteur de ne pas prendre à la lettre les quantités que nous indiquons ici. Il nous a bien fallu faire comprendre d’une façon grossière, en quelque sorte, ce que nous entendons par petits, moyens et grands épanchements.