CONTRE-INDICATIONS DE LA PLEUROTOMIE

Nous avons longuement étudié les conditions dans lesquelles l’opération de l’empyème semble appelée à rendre service à des malades plus ou moins compromis. Noire tâche est plus facile désormais et nous sommes heureux de pouvoir dire en tête de ce chapitre que le médecin ne sera que rarement réduit à une désespérante abstention.

11 faut bien savoir en effet qu’il n’est jamais trop tard pour une intervention énergique. Des malades arrivés en apparence au degré le plus extrême de l’hecticité ou près de succomber à une épouvantable asphyxie ont pu être sauvés par l’incision intercostale.

« Il n’est jamais trop tard pour faire l’empyème », dit Homolle (loc. cit.),et il rappelle un cas désespéré où Heitler opéra mourante pour ainsi dire une jeune fille de 16 ans qui entrait en convalescence trois mois après.

L’état puerpéral même qui imprime un caractère fatal en quelque sorte aux maladies qui l’accompagnent, ne

doit pas retenir la main du praticien. Trousseau (1) fit, dans ces conditions, deux ponctions à une femme chez qui la mort paraissait imminente. Plus tard, la plaie du trocart s’ouvrit spontanément, il se fit de plus une vomique et la malade guérit en fin de compte. La pleurotomie n’aurait certes pas moins bien fait dans ce cas que la ponction avec le trocart de Reybard.

Mais, s’il en est ainsi, quelles sont donc les contreindications de l’incision intercostale? Anotre avis, ni dans l’état général, quelque grave soit-il, ni dans le fait d’une complication, à moins qu’elle ne doive entraîner fatalement la mort à bref délai, il n’y a de motif suffisant d’abstention.

On trouvera plus loin l’observation d’un malade qui guérit rapidement d’un empyème pratiqué malgré une abondante albuminurie liée à une altération profonde des reins, à laquelle il succomba cinq ou six mois après.

La tuberculose pulmonaire, voilà pour la plupart des auteurs la véritable contre-indication à l’opération de l’empyème. Mais tous ne lui donnent pas la même valeur et il y a matière à discussion. M. Moutard-Martin est formel : « Dans tous ces cas, dit-il, l’opération n’est pas indiquée, elle n’empêche pas la marche progressive de la fonte tuberculeuse; elle n’a aucune chance de succès. Je suis donc absolument opposé à l’opération de l’empyème chez le tuberculeux, toutes les fois qu’il est possible d’acquérir la certitude de la tuberculose. » (Loc. cit.)

Est-ce donc un arrêt sans appel ?

Laënnec (2) est moins absolu et s’exprime ainsi au sujet

(1) Trousseau. Loc. cit.. Clinique, t. I, p, 783.

(2) Laënnec. Loc. cil., t. II, p. 214

de la tuberculose : « Celle circonstance est sans doute très g-rave, niais ne doit pas empêcher absolument l’opération de l’empyème, lors même qu’on aurait reconnu la pectoriloquie dans le sommet du poumon comprimé par l’épanchement, si d’ailleurs l’aulre paraît sain. »

Cela nous semble être l’expression de la vérité et nous ne voudrions pas aller aussi loin que M. Libermann (1), Cet auteur, à propos d’un sujet guéri par l’empyème et le siphon de Potain, après insuccès des canules à demeure, écrit textuellement ce qui suit :

« Cet homme atteint de pleurésie purulente à la suite de pneumonie caséeuse a complètement guéri de sa pneumonie caséeuse et de sa pleurésie purulente. C’est là un fait bien démonstratif en faveur de l’utilité de la thoracentèse même dans la phthisie pulmonaire. »

Nous pensons qu’il y a quelques réserves à faire au sujet delà nature d’une induration qui disparaît si facilement. Mais, tuberculeuse ou non, qu'importe, il n’en demeure pas moins acquis, grâce à ce fait, qu’une lésion chronique localisée d’un poumon ne doit pas faire renoncer à la pleurotomie.

Il nous semble donc que l’on peut sans trop s’avancer dire ceci : le médecin, en discutant la valeur de l’opération dans un cas donné, ne devra pas tant tenir compte de la nature tuberculeuse des lésions pulmonaires que de l’étendue et du degré de la maladie. Il devra, en d’autres termes, s’efforcer d’apprécier, autant qu’il est possible, le temps de survie réservé au malade, s’il guérit de l’empyème.

Telle a été la conduite d’un médecin très distingué de la province, le Dr Farge, d’Angers, dans une observation

(t) Libermaun. Union médicale, 1877. n° 3.

que nous rapportons plus loin (obs. XXI). Son malade, âgé de 17 ans, tuberculeux à la deuxième période avec matité et craquements humides longtemps persistants aux deux sommets, sortait guéri de l’Hôtel-Dieu d’Angers quatre mois après avoir subi l’opération del’empyème.

Cet heureux résultat se maintenait trois ans après. Revu à cette époque, le malade avait engraissé et exerçait son pénible métier de plâtrier.

Sédillot (1) a écrit qu’un malade, soumis à la trépanation d’une côte pour combattre des accidents imminents de suffocation déterminés par un pyothorax, « dut à l’opération huit mois de vie. » Sa mort fut la conséquence inévitable de la tuberculose pulmonaire. Et cependant la trépanation qui intéresse le squelette et laisse persister longtemps une fistule osseuse est, on l’avouera sans peine, un traumatisme autrement sérieux dans le présent et dans l’avenir que l’incision de l’espace intercostal par laquelle on n’attaque que des parties molles.

Bien qu’il n’y ait pas une parité absolument égale entre l’oedème de la glotte et la pleurésie purulente chez des tuberculeux, nous pensons que dans le cas de lésions peu avancées, on ne doit pas plus refuser à celui-ci le bénéfice de la pleurotomie, qu’on ne refuse à celui-là le secours de la trachéotomie d’urgence.

C’est affaire de degré. Le poumon du côté malade n’étant que fort peu utile en somme, on examinera avec le plus grand soin l’organe opposé. S’il présente seulement quelques tubercules localisés au sommet, quand bien même il y aurait déjà des signes de ramollissement circonscrit, si d’ailleurs le malade n’est pas trop détérioré et si surtout le tube digestif a conservé a peu près son intégrité, aura-

(1) Sédillot. Contribution à la chirurgie, loc. cit., t. II. p. 579.

t-on le triste courage d’abandonner le malade à son sort ?

Par contre, on prendra le parti de l’abstention, si les lésions sont très étendues, quoique peu profondes (ramollissement ou infiltration plus ou moins diffuse, phthisie galopante, granulie), ou si elles sont au contraire plus circonscrites, mais très avancées (cavernes); enfin, si la tuberculose attaque le péritoine ou le tube digestif, ou s’il y a simplement une dyspepsie très accusée. Avec de pareilles conditions, le malade nous paraît impuissant à faire les frais de la guérison de sa pleurésie. Celle-ci est la complication ultime qui achève et consomme la ruine de l’organisme.

Il va sans dire également qu’une affection grave d’un ou des deux poumons, compromettant la vie par elle-même, est une contre-indication absolue. Nous avons vu pendant notre internat un malheureux garçon de 16 ans, atteint de pleurésie purulente à la suite d’une rougeole, succomber à une double broncho-pneumonie. Evidemment il ne peut venir à l’esprit de qui que ce soit d’intervenir dans de pareils cas, autrement que par la ponction capillaire.

Mais, n’y aurait-il pas de contre-indication dans certaines dispositions anatomiques de la pleurésie elle-même. Lorsque l’épanchement est réparti dans des loges séparées les unes des autres, M. Moutard-Martin conseille de ne pas faire l’empyème. 11 se fonde sur ce qu’il a perdu tous les malades qu’il a opérés dans de telles conditions. Assurément, et il n’est pas besoin d’en donner les raisons, le cloisonnement d’une pleurésie purulente est une complication de la plus haute gravité. Est-ce à dire qu’il n’y ait pas de succès à attendre, de pareils cas étant au-dessus des ressources de l’art. Nous ne le croyons pas, et nous allons en fournir la preuve, preuve non décisive

à la vérité, puisque le malade dont nous racontons brièvement l’histoire est seulement très avancé dans la voie d’une guérison presque assurée d’ailleurs.

Nous devons la connaissance de ce fait remarquable à notre excellent maître, M. Bucquoy, qui nous a placé auprès du malade.

Obs. IX. — Pleurésie séreuse aiguë, — Une ponction. — Rechute. — Purulence de l’épanchement disposé par loges séparées. — 13 Ponctions. — Empyème. — Guérison à peu près certaine.

Le jeune X..., âgé de 19 ans, jusqu’alors bien portant, prend froid au collège. Début de pleurésie aiguë. On reconnaît bientôt la présence d’un épanchement; lr° ponction qui donne environ un litre de liquide parfaitement séreux.

C’était au mois de mai 1880.

Le jeune malade qui était soigné à l’infirmerie du collège se lève trop tôt, descend même dans la cour. Une rechute a lieu et le jeune homme est retiré de pension.

M. Bucquoy est appelé à lui donner des soins au commencement du mois de juin. Etat général assez mauvais, teint jaune, amaigrissement, frissons chaque jour. En même temps signes d’épanchement dans la région postérolatérale de la plèvre gauche, empiétant même notablement sur l’aisselle; bien qu’il paraisse y avoir médiocrement de liquide, le cœur est refoulé etc. M. Bucquoy pratique une ponction vers le 15 juin, avec la crainte de rencontrer du pus. Il obtient 8 à 900 grammes d’un pus légèrement fétide couleur purée de pois. L’écoulement de cette quantité a eu lieu à différentes reprises et il a fallu porter le trocart dans plusieurs directions.

Le pus se reproduit jusqu’au mois d’août, trois ou quatre ponctions sont pratiquées, donnant de 1000 à 1500 gr. de liquide purulent, tantôt verdâtre, tantôt'plus jaune, d’autres fois coloré en brun. M. Bucquoy soupçonne la présence de plusieurs cavités distinctes les unes des autres.

Le malade est amené à la campagne au mois d’août.

Vers la fin d’aout, en l’absence de M. Bucquoy, M. Moutard-Martin est appelé en consultation ; il n’est pas d’avis de pratiquer la pleurotomie pour lesraisons que nous avons indiquées plus haut.

Nouvelle ponction avec le résultat habituel.

Septembre et octobre se passent très bien ; l’enfant reprend à vue d’œil et les signes physiques n’indiquent pas le retour de l’épanchement, on commence à croire à la guérison. M. Bucquoy lui-même, de retour dans les premiers jours d’octobre, partage l’illusion générale au début; mais bientôt il constate que le liquide se reforme, taudis que l’état général redevenait moins satisfaisant.

Bref, le malade subit jusqu’au 3 janvier des ponctions répétées tous les huit ou dix jours. La quantité habituelle était de 1000 à 1400 gr.

Enfin, le 10 janvier, M. Bucquoy, étant sûr désormais de ne pas avoir affaire à une pleurésie tuberculeuse, et le malade ayant subi en tout treize pondions sans progrès manifeste, la pleurotomie est pratiquée avec chlo • reforme.

Large incision de huit centimètres environ. Le lit du malade est inondé de pus; la quantité peut en être évaluée à deux litres ; d’abord couleur de chocolat au début, il était à la fin jaune verdâtre.

Application d’un gros tube de caoutchouc rouge. Soins consécutifs ordinaires. Deux fois par jour larges irrigations pleurales d’eau alcoolisée au J|4 ou au l|5e, au moyen d’un seau suspendu à une potence placée au dessus du lit, et qu’un long tuyau de caoutchouc garni d’un robinet faisait communiquer avec la sonde enfoncée dans la cavité pleurale.

La température s’élève à 38°4 le soir de l’opération, à 38°2 le lendemain, et le surlendemain une seule fois à 39°. Le matin eile s’abaissait à 37°2.

Huit jours après le thermomètre donnait 37J matin et soir, l’appétit redevenait vorace et le sommeil excellent.

Quinze jours écoulés depuis l’opération, le malade se levait. Il engraissait à vue d’œil.

A la date du 8 février, un mois environ après l’opération, il va aussi bien que possible, et localement, la cavité pleurale revient manifestement sur elle-même, quelques cuillerées à peine de liquide suffisent à remplir et a laver parfaitement la poche. Question de temps à part, la guérison est pour ainsi dire certaine.

Nous croyons que la conduite de notre maître est la meilleure à suivre dans les circonstances difficiles que nous avons retracées à grands traits.

Lorsqu on aura des motifs suffisants de croire à une

pleurésie cloisonnée, on mettra d’abord en usage les ponctions asp'ratrices, mais il sera préférable de les éloigner autant que le permettra l’état général du malade; on peut espérer en effet que le liquide, en s’accumulant, détruira peut-être à la longue les brides et parois membraneuses qui séparent les diverses loges. Mais enfin, si l’on perd malgré tout du terrrain, l’incision intercostale reste encore l’ultima ratio du praticien. Dans un long trajet de 8 centimètres au moins, elle risque de rencontrer et d’ouvrir plusieurs poches séparées et, d’ailleurs, des lavages longuement prolongés et pratiqués au besoin avec une certaine force pourront achever la rupture des cloisons.

Nous ne nous flattons pas que de pareils résultats soient souvent obtenus, mais il suffit d’en avoir fait connaître la possibilité pour que l’espoir soit permis et une telle ligne de conduite autorisée.

Priant le lecteur de se reporter à ce que nous avons écrit à propos de l’empyème et de la tuberculose, nous dirons, pour généraliser notre conclusion, que ta considération d’une mort certaine à courte échéance doit seule empêcher de recourir à la pleurotomie.