CHAPITRE PREMIER

LA COLLECTION PURULENTE PLEURALE VIENT FAIRE SAILLIE A L’EXTÉRIEUR — EMPYÈME DE NÉCESSITE.

Dans un certain nombre de pleurésies purulentes abandonnées à elles-mêmes, la nature cherche à produire une fistule thoracique. On sait comment les choses se passent alors.

Les phénomènes généraux et locaux plus ou moins intenses du début, si ce dernier a été aigm, se sontengTande partie amendés, le malade a pu même parfois quitter son lit; mais il garde de l’oppression, la marche est difficile; les pieds s'œdématient parfois, l’appétit renaît à peine ; le teint est jaune, terreux, le faciès s’amaigrit de jour en jour, enfin un mouvement fébrile à retour vespéral, accompagné de sueurs nocturnes, tourmente le patient.

Du côté de la cage thoracique, immobilité dans l’acte respiratoire, ampliation plus ou moins prononcée du côté malade; d’autres fois, il peut exister déjà si la pleurésie ; tend à se localiser, une rétraction partielle.

Mais, dans une région de la poitrine, sur sa paroi antérieure, sous la clavicule, en dehors ou en dessous du mamelon, plus rarement en arrière, les côtes semblent se projeter davantage en dehors et une voussure circonscrite se dessine peu à peu.

La peau reste encore normale, mais le tissu cellulaire s’infiltre dans ce point ; plus tard, la tuméfaction proémine dé plus en plus, la peau devient adhérente anx couches profondes, une fluctuation chaque jour mieux accusée montre qu’une collection liquide cherche sa voie au dehors. Son origine profonde est parfois indiquée par la réductibilité et la tension de la tumeur pendant la toux et les efforts. Enfin la peau rougit, et, si l’on n’intervient pas, il se fait un pertuis par où s’écoule une quantité considérable de liquide purulent, quantité toujours disproportionnée avec le volume de la tuméfaction.

Ce dernier détail seul doit donner à penser que cette ouverture spontanée, toujours petite, est insuffisante eu égard au contenu qui tend à s’échapper au dehors. Il faut agir, et, sur ces cas, il y a si peu d’hésitation dans la science qu’ils ont reçu depuis longtemps la qualification d’empyème de nécessité. 11 n’y a plus à se préoccuper de l’entrée de l’air dont s’inquiétaient si fort les anciens chirurgiens. L ouverture est imminente et se fera forcément, il y a tout à gagner à en avancer l’époque.

Nous ajouterons qu’il faut inciser là cù pointe la collection purulente, bien que ce soit souvent dans les régions supérieures de la cag’e thoracique. Il ne manque pas de faits dans lesquels, au milieu de circonstances semblables,

une incision plus déclive ayant été préférée à l’empyème de nécessité, la fistule se compléta néanmoins par la suite.

M. Moutard Martin ne pouvait omettre de parler du casqui nous occupe, mais ce n’est qu’en passant et par manière d’acquit, la chose ne méritant pas discussion en quelque sorte; il se contente de recommander de ne pastrop attendre ce qui peut compromettre tout le succès.

Quant à la manière d’intervenir, nous pensons qu’il faut une larg-e ouverture et non pas une simple ponction au point culminant de la tumeur, fut-ce avec un bistouri.

Nous avons trouvé dans la clinique d’Andral (1) la rela- f tion d’un fait où cette dernière opération fut suivie du plus • t fâcheux résultat.

Voici le résumé très succinct de ce cas, avec les réflexions s pleines de sens du grand clinicien.

Observation I. — Empyème de nécessité. — Ponction au bistouri.

Il s’agit d’une femme de 55 ans, malade depuis deux mois (fluxion de ■ poitrine au début). Elle entre à la Charité le 18 juillet 1820.

lie côté gauche de la poitrine était sain, mais à droite le bruit respiratoire, quoique partout nettement entendu, paraissait très faible.

17 juillet. Il nes’entend plus. Saignée de douze onces, vésicatoires.

Le 29. Outre l’infiltration des jours précédents, on observa au-dessous • de la clavicule droite un gonflement qui s’étendait jusque près de la mamelle.

Progrès de la tumeur les jours suivants, puis fluctuation évidente.

10 Août. Un bistouri y fut plongé, donnant issue à une quantité énorme de pus.

Mort quatre jours après.

(4 > Amiral. Clinique médicale, t. IV, p. 464 et suivantes, 3e édit 183*

Dans les remarques dont il fait suivre cette observation, Andral s’exprime ainsi :« Dès que l’abcès sous-cutané eût iété artificiellement ouvert et que le pus contenu dans la plèvre commença à couler à l’extérieur, la malade dépérit avec une effrayante rapidité; de sorte que dans ce cas, ce qui semblait être une voie de guérison préparée par la nature, àevintau contraire une cause de mort plus prompte. , l(loc. cit. pag\ 467).

Et il ajoute plus loin : « Nous croyons devoir rapprocher de ce fait deux autres cas d’épanchement pleurétiqueo dans lesquels le liquide amassé dans la plèvre s’est également frayé une route au dehors avec un ensemble de circonstances semblables. Ainsi, dans ces deux cas comme dans celui que nous venons de citer, un abcès se forme ; entre les côtes et la peau ; ii fut également ouvert, mais, «d plus, on pratiqua une véritable opération de Vempyème et les malades guérirent. »

Le premier cas surtout est aussi démonstratif que possible ; c’était un jeune Italien âgé de 15 ans ; on fit d'abord une petite incision ; pendant sept mois, consomption lente. Enfin incision véritable et guérison cinq mois après 1 ’empyème.

La première observation (observation X) que l’on trouvera à part à la fin de ce travail est celle d’un homme de 39 ans, vigoureusement constitué, qui entra à l’ hôpital pour une pleurésie hémorrhagique, en apparence accidentelle. Celle-ci devint purulente; après plusieurs ponctions suivies bienlôt de lavages, il parut assez bien guéri pour être envoyé à Vincennes; il ne tarda pas à revenir plus souffrant; une tumeur se formait au niveau des der- ! nières fausses côtes, latéralement, du côté de la pleurésie. Celte situation trop déclive par rapport au heu d’élection de 1 empyème, empêcha de pratiquer cette opération et le

médecin se contenta d’une simple incision pénétrant jus- j qu’au foyer sous-cutané, par l'intermédiaire duquel se vidait le pus renfermé dans la cavité pleurale.

L’écoulement étant intermittent et insuffisant, il fallut dilater l’orifice de communication entre les deux foyersextra et intrathoraciques ; finalement le malade succomba assez brusquement à une affection du poumon opposé.

L’autopsie démontra une tuberculose au début de son évolution, paraissant acquise. Si la situation du foyer extra ; pleural avait été plus élevée et avait permis d’emblée la large incision de l’espace intercostal lui-même, peut-être la vie de ce malade aurait-elle été prolongée davantage.

Quoi qu’il en soit, nous ne croyons pas devoir insister f plus longtemps sur un point accepté de tous etplaiderinu- ] tilement une cause gagmée d’avance.

Nous dirons donc que la présence sous la peau, au cours d’une pleurésie purulente reconnue, d’une collection fluc- tuante en communication avec la cavité pleurale est une . indication absolue d’une larg’e incision de l’espace inter- j costal, de la pleurotomie en un mot.

Bien qu’il n’entre pas dans le plan de ce travail d’insister sur le manuel opératoire non plus que sur les soins • | consécutifs, nous devons, il nous semble, faire entendre une fois pour toutes, et dès maintenant, en quoi consiste essentiellement l’opération de l’empyème pour les maîtres -i qui nous font fait connaître et pratiquer.

Hippocrate ne voyait dans l’empyème qu’un abcès pro- j fond qu’il était nécessaire de traiter delà même façon que les autres. Or, comment nos maîtres en chirurgie réalisentils journellement le traitement des collections purulentes?

1° Une large incision est destinée à assurer une issue facile au pus. Dans le cas particulier de la pleurotomie, ü

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faut procéder couche par couche. Nous n’avons pas à démontrer ici les avantages de cette manière d’agir.

2° Un tube à drainage maintient le libre écoulement des liquides. Les drains ordinaires peuvent suffire, surtout si l’on en applique deux ou trois que l’on maintient réunis parallèlement par des fils (Moutard-Martin, Peyrot) ; mais cependant, lorsque dans certains cas la rétraction thoracique commence à se produire, le resserrement des espaces intercostaux qui en est la conséquence peut effacer plus ou moins le calibre de ces tubes trop mous, ce qui constitue un obstacle mécanique permanent pour la facilité des irrigations pleurales. Dans le service de M. Bucquoy, on fait usag’e, avec les meilleurs résultats, de ces tubes en caoutchouc rouge vulcanisé, à extrémité mousse, et pourvus d’un œil latéral dont on se sert en guise de sondes î) uréthrales. Malgré l’épaisseur de leurs parois suffisantes pour les empêcher de s’affaisser, ils ont une consistance demi-molle (1) qui les fait tolérer sans peine par la plèvre. Dans ces conditions, une seule de ces sondes enfoncée dans la cavité pleurale convient parfaitement et les lavages sont toujours praticables, Quand lejkyste revient sur lui-même, l’extrémité éveille parfois un peu de douleur par son contact avec le poumon en voie d’expansion, il suffit alors de I retirer un peu le tube et de couper quelques centimètres de la partie désormais en excédant à l’extérieur de la poitrine.

(1) Il est en effet de la plus haute importance de ne pas faire usage de tubes dépourvus de souplesse. « Prantzel a vu chez un sujet qui mourut 6 dysenterie dans le cours du traitement d’un èmpyôme, une perte de substance de la plèvre et des couches superficielles du poumon située dans le point correspondant à l’incision et manifestement produite par l'extrémité d une sonde trop rigide. » Homolle, loc. cil., p. 340.

3° Des injections appropriées modfient les parois et désinfectent leurs produits.

Telle doit être, dans ses traits fondamentaux, la ligne de conduite à suivre dans l’emploi de la pleurotomie.