CHAPITRE III

LE PUS RENFERME DES ELEMENTS SOLIDES ET S’ÉCOULE INSUF- FISAMMENT, QUELS QUE SOIENT LES MOYENS EMPLOYES.

Voilà un des points sur lesquels l’accord est le mieux fait entre les auteurs modernes.

Que le pus franchement séreux s’écoule facilement au dehors, c’est là le triomphe de lathoracentèse et des diverses méthodes de lavage sans ouverture largeetsans introduction de l’air. Mais, quele liquide épanché dans laplèvre renferme des flocons albumineux, des détritus pseudomembraneux; que la pleurésie accompagnée de gangrène de l’écorce du poumon ait entassé dans les culs-de-sac de lasereuse des débris de tissu pulmonaire sphacélé; qu’un grand kyste hydatique de la face convexe du foie ait fait irruption dans la cavité pleurale; que, dans une pleurésie purulente simple, il se soit produit uue hémorrhagie;

aulant de circonstances dans lesquelles il est impossible d’obtenir autre chose qu’une amélioration passagère, si l’on ne fait un libéral usage du bistouri.

Qui n’a présente encore à la mémoire cette hardie et décisive intervention de Nélaton qui sauva le professeur Dolbeau ?

Mais écoulons les maîtres après les avoir vus à l’œuvre.

Dans la discussion de l’Académie en 1872, Béhierdit que, dans un cas, il a pu, g’râce à l’incision, faire sortir de la poitrine des paquets de fausses membranes putréfiées, dont le drainage et la thoracentèse eussent été incapables de débarrasser le malade.

Pour M. le Professeur Gosselin, le drainage de la plèvre est inférieur à l’opération de Potain qui ne laisse pas entrer d’air, mais il se hâte de reconnaître l’impuissance de ce traitement pour obtenir l’issue de fausses membranes.

Hérard est plus explicite encore; après avoir posé en règle que les ponctions capillaires doivent précéder les méthodes plus compliquées: « Nous ne faisons qu’une exception, dit-il, c’est pour le cas où le liquide aurait de la peine à s’écouler p>ar la canule du trocart et où le médecin soupçonnerait la présence de fausses membranes épaisses et gangrénées, de poches hydatiques, comme dans une remarquable observation de M. Moutard-Martin. Dans un cas pareil, une seule opération nous paraît indiquée, c’est l’incision de l’espace intercostal avec lavages de la plèvre. » (Académie de médecine, séance du 4 juin 1872).

Nous avons tenu à citer textuellement les paroles de M. Hérard, non-seulement pour la légitime autorité de son nom, mais aussi à cause de la netteté de son opinion.

M. Moutard-Martin n’est pas moins précis dans ses affirmations à cet égard. Il y revient à plusieurs reprises

dans le cours de son mémoire, tellement cette question en apparence subsidiaire a d’importance à ses yeux.

Il fait d’abord aux divers appareils de canalisation le grave reproche d’être sujets à se boucher facilement, sous l’influence des diverses productions plastiques que peut charrier le liquide purulent et de refuser alors tout service.

« C’est ainsi, écrit cet éminent clinicien, quej ai vu des canules à demeure en caoutchouc, des drains, le tube thoracique du siphon de Potain se boucher, refuser tout service et les malades périr par la rétention du pus, par l’infection putride, si l’on ne vient à leur secours par 1 opération de l’empyème. » (Pag'e 116, loc. cit.)

Dans la huitième observation que publie cet auteur, on trouve noté « qu’au milieu du pus on voit sortir des masses fibrineuses denses, plus grosses que des œi ifs de poule, qui s’aplatissent en sortant, arrêtent momentanément l’écoulement du liquide et sont projetées par les efforts de la toux. « (Loc. cit. page 135.)

Ainsi donc, l’incision largue de l’empyème peut quelquefois à peine donner issue à ces énormes lambeaux qui encombrent la plèvre malade; mais, au moins, une fois l’ouverture pratiquée, pourrait-on, s’il le fallait, aller chercher avec des pinces ces matériaux nuisibles qui forment de véritables corps étranger, susceptibles même de devenir de dangereux agents d’infection. Il a parfois été nécessaire de recourir à cet expédient.

Aussi, faisant allusion à sa huitième observation et aux deux autres cas où il rencontra des kystes hydatiques, M. Moutard-Martin se demande quel est le procédé opératoire qui pourrait produire l’évacuation de pareilles masses et, ajoute-t-il, « les trois malades n’étaient-ils pas vouésà une mort certaine sans l’opération de l’empyème? »

En résumé, cette opération semble préférable souvent à tous les autres procédés d'évacuation, parce que, outre la facilité plus grande quelle donne pour les lavag'es et les injections, elle seule permet « l’issue de tous les produits morbides contenus dans la cavité pleurale, quels qu’en foient le volume et la nature. » (Loc. cit., pag-e 137, Moutard-Martin.)

Dans une de nos observations (Obs. XV, Lefilleul), il se produisit après l’opération plusieurs hémorrhag’ies dans la cavité pleurale, dont les parois présentaient de nombreux petits bourgeons mous et très vasculaires. Les caillots accumulés dans les parties déclives avaient toutes les peines du monde à sortir par la plaie. Si cette complication était survenue avant la pleurotomie, celle-ci n’aurait-elle pas été rendue immédiatement nécessaire?

Nous donnons ici le lésumé d’une observation de M. Gimbert de Cannes, observation fort instructive au point de vue de l’objet de ce chapitre.

Obs. II. — Pleuro-pneumonie chez un enfant de 11 ans, pleurésie purulente à la suite. — 74 ponctions capillaires. — Situation désespérée. — Empyème. — Guérison rapide après issue de débris membraneux.

Un enfant de onze ans, délicat et très lymphatique, contracte le 3 janvier 1874 une pleuro-pneumonie du côté gauche. La pleurésie persiste après la guérison de la pneumonie.

31 janvier. Première ponction pratiquée sur la ligne axillaire, dans le GB espace intercostal. L’aspirateur Dieulafoy donne 1440 gr. de pus.

lor février. Signes de reproduction rapide du liquide.

2° Ponction, 1680 gr. de pus.

Le 2. 3° ponction. 1225 gr. de liquide purulent.

Nouvelles opérations les 3, 6, 9, 12 et 14 février ; ce jour là on n obtient que 325 gr.

Le 16. Aspiration suivie pour la lr0 fois d’une injection alcoolisée au 1/20°.

Le 18. On retire 260 gr. de pus.

Le 19. 100 gr. seulement.

Le 20. Frisson. Nouvelle poussée aifçuë. La ponction donne 250 gr. d’un liquide brunâtre, sanguinolent, fétide, chargé de débris microscopiques de tissu cellulaire grangréné. 11 y avait là de toute évidence un obstacle à la cicatrisation pleurale.

a Nous allions avoir une putridité interne persistante et des phénomènes de résorption, si l’empyème ne se faisait. »

L’opération est refusée par la famille.

Du 21 février au 13 mai, on pratique 63 ponctions (74 en tout depuis le début de la maladie). On les faisait suivre de lavage à la teinture d’eucalyptus (2 à 3 cuillerées à soupe dans un litre d’eau) ; et on laissait cinquante grammes du mélange dans la plèvre. « L’appétit persistait, pour baisser : aussitôt que l’on remplaçait l’eucalyptus par l’iode, le perchlorure de fer ou une infusion de thé. »

On chercha à provoquer une fistule, en laissant au lieu de la ponction des fils de métal, des canules capillaires et de petites tiges de laminaria; malheureusement rien ne put être supporté ; la peau s’enflamma bien à plusieurs reprises, mais il ne s’établit pas de fistule.

Au 13 mai, la situation était absolument déplorable; un seul résultat avait été obtenu, l’enfant vivait et mangeait.

Enfin on peut pratiquer l’empyème le 14 mai; une incision de huit centimètres faite dans le 8e espace donne issue à des flots de débris membraneux

Vigoureux lavages, siphon de Potain à demeure.

Le premier effet est la disparition de toute fétidité ; après quelques jours, une amélioration rapide s’ensuivait.

20 juillet, le siphon est retiré.

1er août, la plaie était cicatrisée. La respiration s’entendait partout, sauf au niveau de la cicatrice.

A la fin d’août, la cicatrice de l’empyème se rompt et il s’en échappe un flot de pus crémeux. « Un abcès s’était formé derrière l’ancienne plaie dans la cavité occupée naguère par le siphon.» Onauraitdulaisser un drain.

Un petit drain est passé dans la fistule.

Lavages. Le tube à drainage est expulsé le 25 octobre et il est impossible de le réintroduire.

Depuis un an, la guérison s’est maintenue. (Publié dans le Lyon médical 1875 n° 45;)

« L’empyème, ajoule M. Gimbert, pouvait seul consommer la guérison, parce qu’aucune autre méthode chirurgicale ne facilite l’évacuation de ces corps étrangers. Les aiguilles de Dieulafoy ne pouvaient laisser passer que le pus, l’empyème supprimait d'un trait la cause infectante.

Ainsi donc ces deux méthodes, ayant chacune leur valeur, se sont complétées l’une par l’autre. »

Nous n’ajouterons rien aux réflexions de l’auteur de ce fait si concluant; il nous paraît même inutile d’insister plus longuement sur un point dont l’évidence est indiscutable, et nous conclurons en disant avec M. Homolle :

« Dans toutes les pleurésies à épanchement putride, dans tous les cas où l’on a lieu de penser que la plèvre renferme soit des corps étrangers, soit des lambeaux mortifiés, de . gros caillots ou des produits pseudo-membraneux en voie d’altération putride ou gangréneuse, l’indication de la pleurotomie est formelle. » (Revue des sciences médicales, article cité, tome 16, page 337.)

M. Moutard-Martin va peut-être un peu plus loin;

« quand, dit-il, à la suite de la thoracentèse, on s’aperçoit que le liquide est floconneux, contenant des parties solides plus ou moins denses et volumineuses, il ne faut pas hésiter à avoir recours à l’opération de l’empyème avant que le malade ait été épuisé par d’autres moyens. » .

Ainsi, le seul fait de ne pas avoir affaire à un liquide parfaitement homogène et fluide suffirait à légitimer 1 emploi précoce de la pleurotomie, quand bien meme 1 évacuation se ferait tant bien que mal.

Nous nous permettrons ici de mettre en avant quelques légères restrictions fondées à la fois sur 1 expérience et sur le raisonnement.

Dans notre douzième observation (Victorine Joré), on

voit une première ponction pratiquée le 6 avril ne donner issue qu’à une cuillerée de pus rousseâtre, sans odeur. La tige mousse introduite dans le Irocart (n° 2, Dieulafoy) fait écouler encore quelques gouttes de liquide; on retire l’instrument et l’on reconnaît alors que l’extrémité de la canule naguère enfoncée dans la plèvre était oblitérée par un bouchon de pus concret mesurant au moins 1 centimètre de longueur et que l’on fit sortir au moyen del’écouvillon. Une fois cet obstacle enlevé, de l’eau aspirée sans difficulté par l’aiguille, démontra clairement que l’appareil fonctionnait bien d’ailleurs.

Le 17 avril, une seconde ponction donna 250 gr. d’un pus bien lié, mais épais. L’écoulement a été difficile et il fut nécessaire d’écouvillonner à deux ou trois reprises pour obtenir cette faible quantité.

La malade n’a pas eu besoin de nouvelles ponctions; elle a résorbé le peu de liquide purulent qui persistait dans le kyste pleural et a pu sortir parfaitement guérie en apparence. En tout cas, l’état général était excellent et s’il persistait quelques signes locaux, tels que matité, absence des vibrations vocales, etc., la respiration s’entendait et l’on peut ne pas tenir compte des symptômes négatifs, si l’on se rappelle combien ce fait est fréquent après les pleurésies chroniques les plus authentiquement terminées.

Ne devons-nous pas d’ailleurs à M. Moutard-Martin lui-

même de ne plus douter de la résorption des épanchements purulents de la plèvre? L’observation 1Y de son travail est un fait absolument démonstratif à ce point de vue.

Pourquoi donc notre maître n’a-t-il pas jugé à propos de pratiquer promptement l’empyème chez cette femme? est qu il s agissait d’une pleurésie tout à fait circonscrite, un petit foyer de pleurésie suppurée, d’où l’on ne pensait pas retirer plus de 500 gr. de liquide. Sans compter

sur le fait possible, mais assez rare après tout de la résorption rapide du pus, n’y avait-il pas tout avantage à attendre, pour voir la marche que suivrait la maladie? L’état général n’était pas menaçant et le pus n’offrait aucune mauvaise odeur. On avait l’espoir cju’en réconfortant eten tonifiant cet organisme, l'absorption qui s’exercerait sur une surface de faible étendue pourrait amener insensiblement l’effacement de la cavité pleurale. Et de fait, l’évènement montra que cette espérance était légitime et qu’une telle conduite était sage (1).

En étudiant plus loin les indications de l’empyème dans les pleurésies purulentes simples, nous insisterons davantage sur la nécessité qu’il y a de tenir compte avec soin des dimensions du kyste pseudo-pleural et de la quantité du liquide contenu. Cette considération si importante au point de vue d’une intervention paraît avoir peu préoccupé les auteurs jusqu’à présent.

Pour nous résumer et pour terminer cette longue discussion, nous dirons avec Béhier, Gosselin, Hérard, Moutard-Martin, Homolle, etc., qu’il y a indication formelle de la pleurotomie, lorsque le pus renferme des matériaux

(1) Nous trouvons ces idées exprimées avec quelque exagération à notre sens, par un auteur anglais, Wilks, qui après avoir très chaudement recommandé la large incision pour les adultes, fait les réserves suivantes à propos des enfants. « Souvent chez les enfants, il arrive que de grandes quantités (sic) de pus collectées dans la plèvre sont par la suite entièrement résorbées; de sorte que le poumon n’est en définitive pas altéré. Dans de telles conditions, l’incision pourrait être suivie de mauvais résultats et entraîner un affaissement irréparable du poumon, » (The Lancet, tome II, page 625, 1875).

C’est peut-être pousser un peu loin la confiance dans la puissance d absorption de la plèvre malade et la crainte des effets mécaniques de la guérison d’une pleurésie traitée par l’ompyème, Nous avons tenu néanmoins à fairé connaître cette citation dans sou intégrité.

solides, que ceux-ci soient putrides ou simplement encombrants.

A côté de la règle, l’exception ; si l’on est en présence d’une pleurésie très circonscrite, avec un pus inodore et un état général satisfaisant, mieux vaut attendre dans ce cas; l’observation clinique nous enseigne, en effet, que de telles collections sont susceptibles de se terminer très souvent par vomique, très rarement par la résorption du liquide purulent.

Note. — L’asphyxie ne constitue pas à nos yeux une indication de l’incision intercostale : lorsque dans une pleurésie purulente, la dyspnée, dépendant de l’abondance du liquide, est telle qu’il y a urgence d’agir, nous pensons qu’il neseraitni sage ni prudent de désemplir la cavité pleurale aussi brusquement que le fait l’opération de l’empyème. Avec des aiguilles aspirafrices d’un calibre suffisant, au besoin à l’aide de la canule de Reybard, on sera presque certain d’obtenir l’écoulement du liquide. Que si pourtant les choses ne se passaient pas ainsi, le cas rentrerait dans les conditions de notre chapitre troisième et l’on pourrait être contraint de pratiquer une pleurotomie d'urgence. Pour éviter la déplétion trop rapide de la plèvre, on ferait bien alors de ponctionner d’abord l’espace intercostal au bistouri, avant de l’inciser sur une longueur plus ou moins considérable.