CHAPITRE IV

DES PHÉNOMÈNES ü’iNFECTION PUTRIDE SE PRODUISENT.

Dans les plaies pénétrantes de poitrine, lorsque du sang1 { épanché dans la cavité pleurale ouverte à l’entrée de l’air reste plus ou moins stagnant et se mélange aux produits ■ £ divers fournis par l’inflammation consécutive au trauma- i tisme , il est presque de règle de voir les liquides qui s’échappent de la plaie contracter une odeur d’une fétidité repoussante, qu’ils conservent jusqu’à la mort, si l’on n’intervient pas à temps. Les caillots putréfiés, ainsi que la sérosité et le pus, fournissent en présence de l'air des matériaux putrides dont la résorption entraîne promptement une issue fatale.

Lorsque, dans le cours d’une pleurésie purulente traitée par des moyens autres que l’incision, des manœuvres maladroites ou l’imperfection des instruments ont permis l’aecès de l’air dans la plèvre, parfois aussi, lorsqu’une fistule pleuro-pulmonaire s’est produite, le pus j usqu’alors inodore peut changer de caractère; d’abord simplement doué d’une odeur suit hydrique ou alliacée, il devient plus tard franchement fétide; souvent c’est la puanteur nauséeuse de la macération anatomique ; mais il est rare qu’il atteigne dans ces cas l’épouvantable fétidité gangréneuse des plaies pénétrantes. En même temps, l’étal général du malade se modifie du tout au tout. Le teint devient plus jaune encore et se plombe; l'amaigrissement est rapide. Plus d’appétit, soif vive par contre. Diarrhée

fétide et difficilement coercible. Enfin et surtout petits frissons répétés, parfois assez violents, principalement le soir, et la nuit, sueurs profuses.

Ce sont exagérés et rapidement développés, les symptômes ordinaires aux malades dont l’économie crée du pus quelque part. Mais ce qui est, en quelque sorte, la caractéristique de ces accidents, et ce qui montre bien qu’ils sont en rapport avec l’état des liquides purulents, c’est i qu’il n’y a qu’à modifier ceux-ci par un traitement ap proprié pour voir s’amender cet appareil symptomatique si alarmant.

Nous n’avons pas à discuter ni à démontrer si c’est bien i l’influence de l’air qui entraîne tous ces accidents en alté- [ rant un pus en stagnation. Mais à voir comment les choses se passent le plus ordinairement, cela parait bien probable ; soit que le fluide atmosphérique provoque la for- 1 mation dans les liquides pleuraux de composés chimiques mal définis, mais toxiques, plus ou moins analogues aux ptomaines ou alcaloïdes cadavériques ; soit que, simple 1 véhicule, il introduise des germes d’organismes inférieurs dans un milieu favorable à leur développement. Cliniquement, la marche des accidents se rapporterait plutôt à la c seconde hypothèse. Il ya là des points du plus haut inté- 1 rêt, sur lesquels l’évolution de la science ne tardera pas fi sans doute à jeter la lumière.

Mais hatons-nous de rentrer dans le vif de notre sujet. Indépendamment des faits dont nous venons de parler, et ; qui sont de beaucoup les plus fréquents, on rencontre certaines pleurésies qui, en dehors de tout conflit avec 1 air extérieur, présentent un pus de mauvaise odeur et un ensemble symptomatique voisin de celui de l’infection pui tride.

Laissons de côté, pour l’instant, ces épanchements an-

ciens qui semblent se décomposer in situ et dont la ponc- ï lion fournit un liquide purulent mêlé de gaz fétides* nous nous en occuperons au chapitre suivant en étudiant le pyo-pneumothorax au point de vue des indications de la pleurotomie. Mais, dans ces pleurésies assez bien connues aujourd’hui qui s'accompagnent de gangrène superficielle du poumon, avec des phénomènes généraux graves, ne trouve-t-on pas souvent d’emblée un pus plus ou moins infect, sans qu’il y ait lieu de soupçonner la moindre communication entre l’air et la cavité pleurale. Il semble que dans ces faits la nature gangréneuse de l’inflammation ait immédiatement donné au pus le caractère septique qu’il est susceptible de prendre d’autres fois au contact de l’air extérieur. Ce dernier cas est le plus commun, et c’est ordinairement dans une pleurésie en cours de traitement que l’on voit se produire à la fois et la putridité des liquides et l’état général si sérieux que nous avons décrit.

Il ya donc une sorte de septicémie pleurate. Ce mot qu’emploie M. Peyrotdans sa thèse nous paraît tout à fait acceptable et mérite à notre avis d’être conservé pour la netteté de sa signification plus précise que la dénomination vague d’infection putride, qui ne comporte pas suffisamment l’idée d’une altération du sang par les produits septiques provenant de la plèvre.

Ces produits ou principes septiques, nous ne les connaissons pas encore; quels sont-ils au juste? Poisons chimiques ou microbes, peu nous importe ; mais nous en constatons les funestes effets, mais nous savons où ils prennent naissance et il nous est heureusement possible < de les combattre en agissant sur leur source, en modifiant les parois du kyste pleural au préalable bien évacué de son r contenu.

Inciser donc et inciser largement, puis laver avec des liquides antiputrides ou antiseptiques, telle est la conduite à suivre.

Les anciens chirurgiens avaient trop oublié les règles tracées par Hippocrate, qui recommandait des lavages faits avec du vin et de l’huile; aussi, se bornant à l’opération, sans faire plus, voyaient-ils souventle résultat définitif déjouer leurs efforts, là est un peu la cause du discrédit où était tombé l’opération de l’empyème à la fin du siècle dernier. On redoutait par-dessus tout la présence de l’air au contact de la plèvre. Ce n’est pas la libre entrée de l’air qu’il faut craindre, mais bien plutôt son défaut de circulation à cause d’un orifice étroit.

11 y avait là une erreur grave d’appréciation que Sédillot relève parfaitement dans les termes suivants : « La chirurgie paraît méconnaître certaines indications capitales pour se préoccuper des conditions secondaires, au nombre desquelles nous plaçons par exemple l’introduction de l’air (1). » « La putridité est bien plus le fait de la stagnation du pus que de la présence de l'air. » (Gendrin.)

L’écueil des méthodes destinées à mettre à l’abri de l’entrée de l’air, est précisément de le laisser quelquefois pénétrer dans une cavité d’où il ne peut trouver issue librement. 11 faut voir comment Sédillot fait le procès de la méthode de Reybard : « L’air pénètre bientôt le long de la canule dans la poitrine, altère le pus, et des inflammations ulcéreuses, gangréneuses, des infections purulentes et putrides deviennent les causes rapides d’une terminaison funeste. » (2).

(1) Contribution à la chirurgie, t. II, p. 512.

(2) Sédillot. Loc, cit,

L'ingénieux procédé de lavage au moyen du siphon, dû à M. le Professeur Potain est passible de la même critique, et M. Hérard, dans la discussion académique de 1872, s’est exprimé ainsi à son égard : « Le siphon de Potain s’oppose d’abord à l’entrée de l'air, mais plus tard le trajet fistuleux se dilate et l’air finit par entrer. n

La conclusion, c’est qu'il ne faut guère compter sur les diverses méthodes de lavage à l’abri de l’air pour conjurer les accidents de la septicémie pleurale; l’empyème largement pratiqué, . voilà le seul remède, l’empyème, « opération excellente que l’on ne doit pas employer d’emblée, mais à laquelle il faut toujours avoir recours, le jour où l’on voit les canules, le drainage, le siphon devenir impuissants à conjurer les accidents putrides. » (Moutard- Martin, loc. cit.)

Nous oserons aller plus loin, et nous dirons que lorsque la simple ponction donne un liquide franchement fétide, il vaut mieux opérer immédiatement, s’il y a en même temps un état général sérieux. La putridité, voilà pour notre excellent maître M. Duguet, l’indication capitale de la pleurotomie. En effet, on perdra du temps à recourir àdes moyens moins radicaux ; on remédiera peut-être momentanément aux accidents, mais ils reparaîtront à plusieurs reprises. Pendant ce temps, les forces du patient déclineront de plus en plus, et le jour où, décidément ac culé dans une impasse, le médecin se résignera à l’opération de l’empyème, il la pratiquera sur un sujet épuisé et sur des parties malades depuis longtemps, et par conséquent moins susceptibles d’une prompte cicatrisation.

L’observation 11 de M. Peyrot est un bel exemple de succès de la pleurotomie dans un cas de septicémie pleurale (décomposition putride de l’épanchement sans fistule). «Ce

pus était tout à fait séreux, note l’auteur, il était doué d’une puanteur très marquée, que je compare à celle de la chair macérée ou à une odeur de chien très forte. » 11 y eut une guérison tout à fait complète sans fistule.

Nous avons trouvé, dans les Archives de Médecine de 1875, une observation fort intéressante de M. le Professeur Lasègue, où la ligne de conduite que nous nous efforçons de justifier fut mise en pratique avec le plus heureux succès.

En voici le résumé tout à fait succinct,

Obs. III. — Pleurésie purulente gauche. — Thoracentèse. — Reproduction. — Empyème. — Guérison.

Jard, âgé de 27 ans, détenu à la Santé.

14 avril 1875, thoracentèse blanche.

Le 16. lr0 thoracentèse utile (3 litres de pus couleur purée de pois).

Le 26. Fi'isson qui dure une demi-heure.

Le 27. Beux frissons. 39° le soir.

Le 30. Opération de fempyème. Tubes en caoutchouc; trois fois par jour, injections avec de la liqueur de Labarraque étendue pour corriger la fétidité.

Après diverses péripéties, au 18 août, le malade pouvait être considéré comme guéri. Il avait engraissé et le tube qui ne pénétrait plus qu’à 4 ou 5 : centimètres sortait souvent spontanément.

Dans les réflexions dont le fait est suivi, il est dit que : « le jour où l’empyème a ouvert au pus une larg’e issue, l’amélioration de la santé commence. » Deux fois il y a un arrêt dans l’écoulement du pus, deux fois l’état général s’en ressent immédiatement. Le retour à la santé marchait de pair avec l’écoulement du liquide purulent. Celui-ci stagnant, la fétidité reparaît aussitôt, la résorption se pro- Robert. 3

duît et le retour clés accidents généraux en est la conséquence immédiate.

Dans sa thèse inaugurale, mon ami le Dr Denance (1), à propos d’un cas d’empyème après un pyo-pneumothorax traumatique, émet la réflexion suivanle : Nous avons

souvent remarqué que, lorsque pour une raison ou pour une autre, les lavages ri avaient pas été répétés , l'état général et la température s’en ressentaient. »

M. Peyrot (2), en parlant de la terreur qu’inspirait l’infection putride aux observateurs des temps passés, s’exprime ainsi : « Ils ne connaissaient pas très bien la nature, et la cause des accidents qu'ils redoutaient si fort, ils ne savaient pas surtout qu’il ne dépendait que d’eux-mêmes de les faire disparaître en fort peu de temps. »

Il nous semble inutile de fatigmer le lecteur de citations plus nombreuses, et de retarder davantage une conclusion qui s’impose.

Lorsque des accidents sérieux d’infection putride, de septicémie pleurale apparaissent nettement caractérisés par la fétidité du pus et un état général mauvais, il y a nécessité de pratiquer le plus tôt possible la pleurotomie, qui sera suivie d’injections antiseptiques fréquemment renouvelées.

(1) Denance. Contribution à l’étude de la septicémie pleurale. — Nouvelle indication de pleurotomie. Tbèsede Paris, 1877, p. 31.

(2) Peyrot. Loc. cit., p. 60.