LA CAVITÉ PLEURALE RENFERME A LA FOIS DES LIQUIDES ET

DES GAZ. — IL Y A PYO-PNEUMOTHORAX SANS FISTULE PUL- MONAIRE?

Il arrive quelquefois, pendant l’évolution d'une pleurésie purulente, que les signes physiques se modifient de manière à rendre évidente la présence de fluide gazeux dans la plèvre malade. Nous touchons là à une question encore en controverse et que nous ne saurions résoudre.

Est-il possible que des épanchements purulents de la plèvre subissent sur place une sorte de décomposition putride, en vertu de laquelle des gaz puissent prendre naissance et se collecter au-dessus du liquide?

M. Boisseau (t) a consacré un intéressant mémoire à l’étude du pneumothorax sans perforation. Peut-être serait-il possible d’incriminer parfois une ou plusieurs thoracentèses qui auraient antérieurement laissé pénétrer un peu d’air, mais dans les douze observations que cite cet auteur, il en est cinq où cette circonstance fait totalement défaut.

On pourra lire plus loin, dans ce chapitre, l’histoire d’une malade que nous avons observée l’année dernière dans le service de notre excellent maître, M. Bucquoy. Dans ce fait, des bruits amphoriques apparurent en dehors de toute opération et sans le moindre symptôme de fistule pulmonaire.

Ailleurs, on obtient même le bruit de flot par la succussion thoracique. De tels signes constituent, aux yeux de M. Peyrot, une indication urgente de la pleurotomie. Les

(fl Boisseau. — Archives de médecine, 1868.

observations 1 et 11 de sa thèse paraissent se rattacher aux faits que nous étudions actuellement. L’observation 11 a été déjà citée au chapitre précédent, à propos de la fétidité du pus. On se détermina à intervenir à cause de l’état général, et sur la constatation du bruit de fluctuation thoracique. 11 n’y avait d’ailleurs ni souffle amphorique, ni tintement métallique, mais seulement un certain timbre résonnant du souffle, outre le bruit de flot. La guérison fut complète.

Ces faits se rapprochent évidemment de ceux de notre chapitre précédent (infection putride) ; mais il nous a paru indispensable de placer en vedette les signes de pneumothorax. En dehors de toute interprétation théorique, qu’il y ait ou non fistule pulmonaire, de tels signes ne sont-ils pas les indices de la décomposition du pus et par conséquent ne doivent-ils pas donner le signal d’agir?

Nous pensons que la lecture du fait suivant ne peut que fortifier l’opinion que nous venons d’émettre.

Obs. IV (personnelle). — Pleurésie purulente. — Gangrène corticale du poumon. — Signes do pneumothorax. — Mort.

La nommée Taffoureau (Victorine), âgée de 48 ans. couturière, entre le 18 janvier 1880, dans le service de M. le Dr Bucquoy, à l’hôpital Cochin, salle Saint-Jean, n° 13.

Cette femme dont les parents sont morts jeunes encore n’a jamais été malade, paraît-il.

Réglée à l’âge de 16 ans, elle n’a jamais eu d’enfant, ni de. fausse couche.

Elle croit avoir pris froid en balayant les neiges de sa cour pendant les jours rigoureux du commencement de janvier. Quoi qu’il en soit, elle éprouve le 14 janvier un frisson avec un point de côté à droite ; crachats sans caractères particuliers ; elle traîne quelques jours, puis se met au lit, mais elle est malade en somme depuis cette date du 14 jauvier.

A son entrée, nous constatons l’état suivant: faciès amaigri, teint jaune, terreux, œil terne ; peau sèche, pas d’appétit.

Dyspnée assez vive, peu de toux, pas d’expectoration, fièvre intense avec 120 pulsations et une température axillaire de 39°.

Dans le tiers inférieur du poumon droit, en arrière, matité presque complète avec œgophonie et absence de la respiration sans souffle. Pas de vibrations vocales. Au-dessus de cette zone dans une faible étendue, submatité, souffle respiratoire léger et légère exagération du frémissement thoracique pendant que la malade parle.

Rien aux sommets, quelques râles sous* crépitants à la base du côté opposé.

Diagnostic. Pleurésie aiguë à épanchement faible.

Traitement. 10 ventouses scarifiées sur le côté droit, chiendent nitré et potion avec acétate de potasse 2 grammes et teinture de digitale 0,75 centigrammes.

29 et 30 janvier. Peu de changement. L’état général est toujours sérieux ; la teinte terreuse de la face frappe de plus en plus, ainsi que la marche de la température qui présente une' légère rémission le matin et uue exaspération vespérale (39° environ) accompagnée de petits frissons.

35 à 40 respirations par minute.

Toujours pas d’expectoration.

L’on songe à la possibilité d’une pleurésie purulente d’emblée.

2 février. M. Bucquoy croit entendre ce matin de la toux amphorique dans le haut de l’aisselle, mais le phénomène est fugace et ne se reproduit pas facilement, soir 39°8.

Le 4. Cette fois il n’y a plus de doute; la succussion fait entendre le bruit de fluctuation thoracique ; en même temps la toux amphorique est plus fréquemment perçue. Toujours pas d’expectoration. Resp. 46, Pouls 108 ; T. Ax. 37°, 8, matin.

Les autres signes de pneumothorax manquent: mais les signes d’épanchement liquide persistent à la base. Etat général toujours aussi mauvais. Traitement tonique.

Le 6. On note ce matin une voussure avec ampliation manifeste du côté malade. Au-dessus de la zone de matité avec silence respiratoire qui occupe le tiers inférieur, la respiration est faible, le ton de percussion est élevé sans être franchement amphorique ; la toux en revanche présente toujours ce caractère; mais la respiration ni la voix n’ont le timbre amphorique. Clapotement. Le tintement métallique et le bruit d’airain font défaut.

Le foie paraît abaissé et dépasse le rebord des fausses côtes ; le décuiqtus du côté gauche est rare et péniblement supporté.

Pyo-pneumothorax évident ; mais quelle en est la cause? Est-il d’origine tuberculeuse ou est-il la conséquence d’une pleurésie purulente anté rieure? Quoi qu’il en soit, l’examen des sommets reste négatif et il n’y a pas de vomique.

Le matin du 6 février, la température est seulement â 37°, mais le pouls reste à 1 10. L’état général est de plus en plus fâcheux ; la peau est sèche, ridée et terreuse, l’émaciation a fait des progrès rapides. Un tel désaccord entre la marche delà maladie et les signes physiques impose l’idée d’une lésion probablement tuberculeuse et fait rejeter une intervention chirurgicale.

Potion avec café 120 gr. ; eau-de-vie 40 gr.

Soir, T. A. 38°, 4.

7 au soir, aggravation, resp. 48; puisât. 120; T. Ax. 38°, 6.

8 au matin, 36°; la malade s’éteint dans la journée.

Autopsie le 10, au matin. En perforant avec soin le 6e espace intercostal droit en avant, au dessus du mamelon, on ne perçoit pas d’échappement de gaz, malheureusement la ponction n’a pas été faite sous l’eau. Eu ouvrant d’autres espaces intercostaux, on constate au-dessous du poumon, à la partie inférieure de la cavité pleurale, un foyer enkysté renfermant au moins un litre de liquide purulent, crémeux, épais et fétide.

Pas de trace de fistule. La capacité du kyste est plus grande que le contenu qu’elle renferme.

Sur le poumon, au niveau de la limite supérieure du kyste pleural et en dehors de lui existe immédiatement au-dessous de la plèvre un foyer de la dimension d’un œuf de poule, très irrégulier, anfractueux, largement étalé sous la séreuse et ne poussant vers l’intérieur du parenchyme pulmonaire qu’un assez mince prolongement. C’est bien décidément une excavation creusée dans le poumon, caron voit à la coupe une zone de tissu condensé, sclérosé, entourant les parties malades et les séquestrant pour ainsi dire des tissus sains. Du reste, à l’intérieur, les parois émettent des prolongements villeux, entrecroisés, tout à fait semblables à ceux des excavations gangréneuses. Une membrane pyogénique commence à s’organiser dans presque toute l’étendue de la cavité.

Au-dessous de cette lésion, nous l’avons déjà dit, se trouve la région malade de la plèvre, remplie de pus et couverte aussi d’une fausse membrane jaune, pyogénique.

Au niveau de la partie moyenne du lobe inférieur du poumon droit, à 2

ou 3 centimètres au-dessous de la scissure interlobaire nous découvrons un nouveau foyer gangréneux, plus petit et paraissant également sans communication avec le parenchyme pulmonaire sain.

Pas de tubercules ni d'un côté, ni de l’autre. Le poumon gauche est, chose curieuse, remarquablement anémié.

Le cœur présente un épaississemeut très accusé de la valvule mitrale. Même lésion sur deux des sigmoïdes aortiques.

Rien à noter clans les autres organes.

Si l’état général de cette malade très grave dès l’abord, si son émaciation rapidement croissante, n’avaient- pas presque forcément imposé l’idée d’une affection tuberculeuse et par conséquent le rejet d’une opération inutile dans ces conditions, la pleurotomie pratiquée après une ponction préalable n’aurait-elle pas pu prolonger les jours de la malade, et peut-être même faire plus, en donnant le temps de relever ses forces.

Nous n’hésiterions pas, pour noire part, à intervenir activement dans un cas analogue. Que risque-bon d’ailleurs ? Le malade est perdu, si on l'abandonne à l’évolution naturelle de la maladie; il succombera sans doute avant qu’une vomique ou qu’une fistule cutanée ait eu le temps de se produire. Notre malade est morte après vingt cinq jours de maladie confirmée. Même dans le cas où l’on aurait devant soi une affection tuberculeuse, on peut agir et les annales de la science renferment un certain nombre d’observations, où, dans des circonstances semblables, une opération trop hardie en apparence fut suivie de bons résultats. Nous le montrerons plus loin en étudiant les contre-indications de la pleurotomie.

Nous ne croyons donc pas trop nous avancer en formulant la conclusion suivante, nous plaçant au seul point de vue pratique et laissant de côté toute question de doctrine.

Lorsqu’une pleurésie purulente présentera, en même