CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique

Les lésions anatomo-pathologiques du mal de Pott cervical peuvent être divisées en deux catégories : les unes, osseuses, sont le plus généralement primitives; les autres, lésions de voisinage, sont au contraire secondaires et consécutives aux altérations osseuses. Les os sont en effet les premiers atteints, et si l'observation n’a pas permis de constater plus souvent cette origine primitivement osseuse de la tuberculose vertébrale, les malades succombant rarement au début de l’affection, les autopsies ne mettant alors sous les yeux que les altérations des périodes terminales de la maladie, alors que tous les tissus périarticulaires ont été envahis, certains faits permettent néanmoins de penser que la première localisation du processus pathologique se fait dans le tissu osseux : en effet Buckley‘ cite l'observation d’un malade qui succomba subitement sans symptômes antérieurs de mal sous-occipital, lau-

1 British medical Journal, avril 1880, t. I, p. 517.

Lee topsie montra que la mort était due à une fracture de l’apophyse odontoïde causée par une carie du corps de l'axis, tous les tissus voisins étaient sains. Ollivier’ (d'Angers) a constaté chez un sujet mort d’un mal de Pott lombaire des lésions superficielles des lames et des masses apophysaires de l'axis.

Nous ne discuterons pas les différentes opinions émises sur la nature de laffection ; il est universellement admis aujourd’hui que le mal de Pott est toujours d’origine tuberculeuse, c’est une tumeur blanche de la colonne ver tébrale. Nous commencerons par étudier les lésions articulaires, soit osseuses, soit ligamenteuses, et Les luxations qui en sont la conséquence, nous examinerons ensuite les lésions de voisinage.

LÉSsIONS ARTICULAIRES. — Occipital. — Les condyles de l’occipital sont spécialement affectés, ils sont dénudés, amincis, les cartilages qui les recouvrent sont érodés, leur épaisseur a diminué, dans certains cas même, ils ont complètement disparu. Les deux condyles sont d’ordinaire simultanément atteints, aussi en résulte-t-il une déformation insignifiante ; tout au plus observe-t-on une diminution peu appréciable dela hauteur du cou. Si au contraire les lésions sont prédominantes d’un seul côté, il en résulte une inclinaison latérale de la tête sur le cou du côté correspondant. La surface tout entière des condyles peut être altérée, mais le plus généralement, c’est sur la portion articulaire qui est en contact immédiat avec 1cs masses

1 Ollivier (d'Angers), Maladies de la moelle épinière,t. 1, p.327, observation XXXI.

latérales de l’atlas que les altérations sont le plus accentuées, ce qui s'explique par la pression continue exercée à ce niveau, et par l’irritation consécutive des surfaces articulaires ; d'où cette indication thérapeutique d'éviter la pression réciproque des surfaces malades, en soutenant la tète. Le pourtour du trou occipital présente parfois des lésions analogues ; du reste les condyles ne sont en quelque sorte qu’un épaisissement des bords latéraux de cet orifice, la propagation du processus pathologique de l’un à l’autre est toute naturelle. La contiguité des méninges et de l’os à ce niveau explique la pachyméningite fréquente que l’on observe et l'adhérence intime de la dure-mère au pourtour du trou occipital. L’apophyse basilaire est quelquefois aussi le siège d’altérations semblables, soit sur sa surface pharyngée, soit sur sa face crânienne, ou sur les deux à la fois. Quant aux parties postérieures, les fosses cérébelleuses, elles sont le plus souvent indemnes.

Atlas. — Il n’est point de partie de cette vertèbre qui ne puisse être alteinte, mais les lésions se localisent primitivement aux masses latérales et à la portion de l'arc antérieur de l'atlas qui est en contact avec l’apophyse otondoïde ; il.en cst donc ici comme pour l’occipital, et pour les autres vertèbres du reste, ce sont les portions articulaires qui sont les premières envahies. La partie antérieure des masses latérales présente toujours des altérations plus avancées que la partie postérieure, ce qui s'explique par la pression plus considérable qu’exerce en ce point l’occipital, le poids de la tête tendant à le faire basculer en avant. Le tissu osseux est raréfié, envahi par les fonsosités, il ne tarde pas à se ramollir, des portions d’os

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se détachent, toutes les parties de l’atlas peuvent ainsi se nécroser et être éliminées à l’état de séquestre; tantôt c’est l'arc antérieur, tout entier comme dans l'observation rapporté par Gloquet { ; tantôt c’est l'arc postérieur comme Dubreuil en cite un cas ? ; Velpeau a décrit une pièce anatomique dans laquelle les masses latérales de latlas avaient complètement disparu, sans que le malade ait présenté de phénomènes nerveux. Enfin l'atlas peut être en quelque sorte énucléé, par suite de la pression réciproque de l’occipital ct de l’axis, et faire une saillie considérable ‘ dans la cavité pharyngienne; une semblable lésion néces site une destruction complète de tous les moyens d’union de l’atlas et particulièrement des ligaments transverse et croisé.

Axis. — Cest généralement au niveau de la deuxième vertèbre que se développent les premières manifes— tations de la maladie. Les lésions du corps de l’axis sont analogues à celles de l’atlas, elles correspondent d’abord aux points comprimés, aux surfaces articulaires ulcération, raréfaction, état fongueux, ramollissement de l'os, production de séquestre, le processus pathologique ne diffère pas de celui que nous avons étudié plus haut. Mais il est une portion de l’axis pour laquelle la tuberculose affecte une prédilection spéciale : c’est Papophyse odontoïde. La mobilité particulière de l'articulation atloïdo-axoïdienne, les frottements incessants auxquels cette apophyse est exposée en avant de la part de l’atlas, en arrière, de la part du ligament croisé, qui lui forment

! Cloquet (in thèse de Bérard, 1829), ? Dubreuil (in thèse de Bérard).

une sorte de collier,. expliquent cette: localisation, et il estbien rare qu’à l’autopsie d’un sujet ayant succombé à un mal sous-occipital, elle ne soit atteinte; nous avons cité, au début de ce chapitre plusieurs observations dans lesquelles un mal de Pott dorso-lombaire avait emporté le malade et où l’axis présentait des lésions plusou moins avancées. Tantôt c’est une simple ulcération, un état fongueux ou au contraire un ramollissement plus ou moins profond qui enlève à cette partie de l’axis: toute sa solidité et sa résistance, c’est alors que cédant à sa base, l’atlas n'étant plus bridé, se luxe et les accidents foudroyants se produisent.

Les altérations des autres vertèbres cervicales sont bien moins accusées, elles se bornent à une altération superficielle, Sans doute faut-il attribuer cet état relativement sain à une plus grande lenteur dans le processus morbide les articulations de la colonne cervicale jouissant d’une mobilité peu considérable par rapport à celles de l’atlas et de l’axis, et si l’on n’observe pas de lésions avancées dans les autopsies, c’est que vraisemblablemet elles n’ont pas encore eu le temps d'évoluer, alors que la maladie qui atteint les articulations supérieures, a déjà parcouru tous les stades de son évolution et causé la mort du malade. Cette indemnité relative de la colonne cervicale s’observe surtout lorsque les lésions y sont secondaires, ce qui est le cas le plus fréquent, et que la localisation principale de l’affection se fait au-dessus ou au-dessous ; en effet, cette région du rachis est anatomiquement intermédiaire entre la tête et la colonne dorsale, et les altérations des vertebres qui la composent apparaissent le plus souvent comme une propagation ascendante ou descendante, sui-

Aire vant qu’il s’agit primitivement d’une carie dorsale ou d’un mal sous-occipital. Néanmoins, lorsque, ce qui est rare, la tuberculose s’y localise sans autre manifestation rachidienne, l’évolution est la même, les lésions anatomo pathologiques identiques à celles des autres régions.

Les ligaments ne sont pas épargnés longtemps, bientôt ils participent aux altérations des os qu’ils unissent; par suite de l’extension directe du processus tuberculeux, ils deviennent fongueux, dégénérés, ils se ramollissent, leur résistance diminue, et tôt ou tard si la guérison ne se fait pas, ils se rompent. De cette dégénérescence qui envahit presque simultanément les surfaces osseuses et leurs moyens d'union, résultent les déplacements articulaires et les luxations. Elles constituent un des points les plus intéressants de l'affection qui nous occupe à cause des accidents graves, subits, et le plus souvent irrémédiables qu’elles péuvent provoquer. La luxation, pour se produire, ne nécessite pas d’altération osseuse avancée, le simple ramollissement des ligaments suffit, mais le plus souvent les surfaces articulaires sont dénudées de leur cartilage et érodées par la carie lorsque les déplacements s'effectuent.

- Quelle est la fréquence relative de ces luxations, et quelles sont les différentes variétés que l’on peut observer? Sur ce point les auteurs sont loin d’être d’accord. M. Teissier! admet cinq modes de luxations de l’occipital sur l’atlas : en avant, en arrière, de côté, par rotation. Bonnet* rejette la dernière variété et accepte les quatre

1 Teissier, Thèse de Paris, 1841.

2 Bonnet. Traité des maladies articulaires, t. II, p, 528.