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autres.. Pour Gruveilhier { la luxation peut se produire en avant et de côté, jamais en arrière. La diversité des opinions n’est pas moindre lorsqu'il s’agit de l’atlas. L'opinion de Malgaigne* plus conforme à la clinique est générale ment adoptée, aussi la suivrons-nous dans la description qui suit. | | | juif

La luxation de l’occipital en arrière est excessivement rare et peu accentuée ; 1l n’est mème pas démontré qu’elle existe réellement, en effet, la seule observation connue a été citée par Bertin dansson Traité d'arthrocacologie,mais après avoir donné la description de la piéce anatomique, il ajoute : « Je ne me rappelle pas bien si c’était la partie antérieure ou postérieure. » On conçoit qu'après uné ob-. scrvation unique et aussi peu caractéristique, il soit difficile d'admettre comme variété spéciale la luxation en arrière. Viennent ensuite les luxations obliques et les luxations en avant; mais on n’en connait pas d'exemple. En somme, les luxations de l’occipital sur l’atlas sont plutôt une curiosité pathologique sans intérêt clinique, et les descriptions qu’en donnent les auteurs sont. plus ou moins fantaisistes, les observations faisant complètement. défaut.

Les luxations de l’atlas sur l’axis sont au contraire relativement communes et ont été bien étudiées. Tandis que l’occipital a de la tendance à se porter en arrière, l’atlas au contraire se luxe généralement en avant, ce qui s’explique par la disposition anatomique des surfaces articulaires; de plus l’apophyse odontoïde et ses moyens d’at-

1 Cruveilhier. Traité d'anatomie pathologique générale, t, I, p. 442. ? Malgaigne. Traité des fractures et lusations, t. II.

— 16 — Fe tache brident pour ainsi dire l’atlas en arrière, du moins -quand elle est encore intacte, car nous avons vu que les cas sont nombreux où cette apophyse est primitivement -altérée. L'atlas se luxe presque exclusivement en avant de l’axis, ces luxations présentent trois variétés différentes bien étudiées par Malgaigne{. Nous ne pouvons inieux faire que de résumer la description qu'il en donne.

L° Subluxation par inclinaison. — C'est le plus grave des déplacements de l’atlas sur l’axis; la mort instantanée est la conséquence immédiate de cette luxation consécutive à la déchirure des ligaments transverse et :odontoïdiens ramollis. L’atlas se porte en avant, son arc antérieur se rapproche de l’apophyse odontoïde et le bulbe est étroitement comprimé (observations de Sedillot et de Nichet).

2° Luxation bilatérale ou par inclinaison. — Contrairement à la précédente, cette variété de luxation ne s'effectue jamais d’une façon subite. La contracture instinctive des muscles retient l’occiput, l'empêche de basculer ; l’apophyse odontoïde se rapproche de la face postérieure du canal rachidien sans jamais l’atteindre, la moelle est compriméce mais d'une façon lente et progressive et s’y accommode dans une certaine mesure, aussi Les

symptômes nerveux font-ils quelquefois défaut dans ce mode de luxation.

1 Malgaigne. Loc. cit.

3° Luæalions unilutérales. — Ge sont les plus fré- -quentes, elles tiennent à ce que les lésions sont simplement unilatérales où prédominantes d’un seul côté. * L'atlas subit un mouvement de rotation sur l’axis. La luxation unilatérale peut être isolée, mais elle est quelquefois combinée avec le glissement en avant. L’apophyse odontoïde se porte en arrière, elle tend à rejoindre la partie latérale correspondante de l'arc postérieur de l'atlas, la compression bulbaire est moins directe que dans les variétés précédentes, elle est ici latérale au lieu d’être antéro-postérieure.

Eufin l’atlas peut se luxer à la fois sur l’occipital et sur l’axis, cette luxation se fait toujours en avant, l’atlas est pour ainsi dire énucléé par l’axis et l’occipital qui se rapprochent l’un de l’autre ; cette variété rare exige pour se produire des altérations profondes, une destruction compiète de tous les ligaments de l’atlas, et une lésion avancée de ses masses latérales.

Les luxations des cinq dernières vertébres cervicales, consécutives aux tumeurs blanches de leurs articulations, sont extrêmement rares. Malgaigne affirme même qu'elles n'existent pas et qu’il n’en a jamais observé.

LÉSIONS DE VoISiNAGE. — Consécutivement aux lésions osseuses que nous venons d'étudier, les tissus et organes voisins ne tardent pas à subir de profondes modifications ; pour en faciliter la description, nous diviserons ces lésions de voisinage en deux parties; dans la première nous rangerons les lésions intra-rachidiennes, c’est-à-dire celles des organes contenus dans le canal médullaire: la moelle et les méninges ; dans la seconde catégorie, nous

ferons rentrer les altérations extra-rachidiennes et nous étudierons successivement celles des ganglions, des muscles, des vaisseaux et des nerfs. Enfin, nous termineron ce chapitre par l’étude aussi détaillée que possible des abcès par congestion, que leur constitution, leur développement et leur migration ne permettent pas de ranger dans l'un ou l’autre de ces deux catégories, mais qui participent des deux à la fois.

La moelle suit toutes les déformations du canal rachidien, sans présenter toujours des altérations en rapport avec les déviations de la colonne vertébrale; il arrive quelquefois de rencontrer une moelle intacte avec des lésions osseuses graves, mais la propagation de l’inflammation articulaire à la moelle et de la myélite rachidienne à lencéphale est fréquente. Les lésions observées sont de deux sortes : tantôt c’est une myélite plus ou moins aiguë, tantôt, au contraire, un ramollissement de la substance médullaire; peut-être ne sont-ce là que les deux stades successifs d’un même processus. Le ramollissement est ordinairement limité au poiut comprimé, néanmoins quelquefois le bulbe et les régions voisines sont envahis. Velpeau, en pratiquant l’autopsie d’un sujet succombé à un mal sous-occipital, a trouvé le bulbe séparé de la protubérance par une zone de ramollissement limité, qui comprenait toute l'épaisseur des pyramides. Dansles cas anciens, la moelle est quelquefois dure et d’apparence fibreuse, le réticulum fibrillaire interstitiel s’épaissit, les tubes nerveux sont isolés les uns des autres par la prolifération de la névroglie. Les cellules nerveuses sont atrophiées, car le processus destructeur s'étend indistinctement aux faisceaux blancs et à la sub-

stance grise, la moelle est altérée dans toute son épaisseur, la myélite est transverse. Une question intéressante serait de rattacher le ramollissement à sa véritable cause. Se trouve-t-on en présence d’un ramollissement tuberculeux où simplement inflammatoire? Il est possible que les deux causes agissent à la fois, car sil’examen microscopique a souvent permis de déceler la présence du bacille au niveau de la substance médullaire ramollie, il y a des cas où Les recherches les plus minutieuses n’ont permis de reconnaître que les éléments dégénérés de la moelle.

Quoi qu’il en soit, la même question se pose au sujet de l'interprétation pathologénique dessymptômes nerveux observés; est-ce à la compression mécanique ou à la méningite et à la myélite concomitante qu’ils doivent être attribués ? Charcot et son élève Michaud, Bouchard et Cornil, se basant sur le défaut de corrélation entre les désordres osseux et médullaires, rapportent à l’inflammation la plupart des symptômes nerveux. Cependant on peut admettre, par analogie, avec Les désordres consécutifs aux traumatismes et aux fractures de la colonne vertébrale, que la compression peut jouer un rôle important dans apparition des phénomènes nerveux; du reste, est il nécessaire, pour qu'il y ait compression, que le rachis présente une déformation quelconque, appréciable exté rieurement? La moelle peut être intéressée par un séquestre, un épanchemeut sanguin, une collection purulente proéminant à l’intérieur du canal; et comment expliquer la disparition des paralysies consécutive à l'ouverture des abcès, si ce n’est par la suppression de la compression. Il semble bien y avoir là une relation de cause à effet.

D'abord localisées au niveau des lésions .osseuses, les. altérations médullaires sont bientôt suivies de dégénérations secondaires ascendantes ou descendantes pour. .les faisceaux blancs seulement, la colonne grise ne subit pas de dégénération. Ces lésions secondaires sont en rapport avec les centres trophiques des différents faisceaux. Aussi. les cordons latéraux dégénèrent de haut en bas, les cor dons postérieurs dégénèrent de bas en haut.

Parmi les lésions méningées les unes sont purement. inflammatoires, les autres sont spécifiques et dues à l’envahissement des méninges rachidiennes par le bacille de Koch, les recherches microscopiques ayant permis de constater au niveau des lésions osseuses la présence de granulations tuberculeuses. Ces lésions apparaissent d'abord sur la face externe de la dure-mère, il y a donc une pachyméningite externe spécifique. Sur une coupe perpendiculaire aux surfaces, dit le professeur Cornil, on reconnait à simple vue que la partie fibreus, comme tendineuse de la dure-mère est au centre de la section. En dehors, il existe un tissu demi-transparent qui fait corps avec le tissu fibreux ancien. Ce tissu est parsemé de points opaques miliaires, forme des travées arborisées avec des renflements de distance en distance. L'état jaunâtre et opaque du centre de ces derniers, lui fit penser qu'il y avait là des granulations tuberculeuses devenues caséeuses à leur centre.

L'examen histologique confirma les prévisions de M. Cornil qui avait d’abord considéré les cavités remplies de cellules épithélioïdes comme des lymphatiques dilatés à la suite d’une inflammation chronique. Peu à peu les lésions progressent de la périphérie au centre, les cou-

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ches interstitielles sont envahies, la face interne de la dure-mère se recouvre de néomembranes vasculaires, composées d’éléments embryonnaires, en même temps que les follicules tuberculeux donnent lieu à ces masses caséeuses et à ce tissu bourgeonnant si caractéristique de la tuberculose. Dans l'épaisseur même de la dure-mère dissociée, se trouvent de petits foyers de dégénérescence caséeuse dont la présence indique suffisamment qu'il y a eu là, à une certaine période, une infiltration folliculaire.

L’étendue de la pachyméningite interne dans le sens de la circonférence est variable, ‘tantôt elle est limitée à la région antérieure, tantôt elle envahit les côtés et même le pourtour tout entier de l’étui méningitique. Il en résulte une compression plus où moins accentuée et même un étranglement complet de la moelle à ce niveau. M. le professeur Pierret a rapporté l'observation d’un malade, du service de M. Charcot, guéri d’un mal de Pott depuis plusieurs années, où la pachyméningite avait produit une compression de la moelle telle que cet organe était réduit à la dimension d’un tuyau de plume, cependant les mouvements des membres inférieurs se faisaient très bien.

La tubereulisation par infection des méninges est peu fréquente, les deux seuls faits authentiques de propagation des granulations tuberculeuses aux méninges encéphaliques sont dus à Dariste et à Sarrau.

Andral et Ollivier (d'Angers) ont signalé à une période avancée de la maladie des ossifications de la duremère, il s’agit alors d’un travail de réparation appartenaut en propre à cette membrane, bien que ses pro-

priétés ostéoplastiques ne soient pas démontrées, ou de la transformation osseuse des éléments conjonctifs néo formés.

Enfin nous signalerons comme tout à fait exception nelles deux lésions qui n’ont aucun intérêt clinique, et constituent de pures curiosités pathologiques, ce sont : la perforation traumatique des enveloppes médullaires par l’apophyse odontoïde dans les luxations de latlas en avant, et l’hématome de la dure-mère.

Parmi les lésions extra-rachidiennes, les plus fréquentes et à la fois les plus constantes sont les lésions nerveuses : par suite de la compression soit de la part les os, soit de la part les abcès, ou bien par suite de la propagation de l’inflammation des méninges, on observe commu nément la névrite interstitielle ou parenchymenteuse ; mais quelquefois les troncs nerveux sont atrophiés réduits à de simples filets à peine distincts au milieu des fongosités (Bouvier). Quelle que soit la lésion observée, les racines antérieures sont atteintes comme les postérieures. Le nerf sous-occipital est un des premiers à ressentir le contre-coup de la lésion osseuse, d’où les névralgies intenses et rebelles du début de l'affection (Pierret). Les rapports nombreux et complexes des plexus cervical et brachial, du grand sympathique, du pneumogastrique, du récurrent avec les divers foyers tuberculeux, expliquent un certain nombre des symptômes observés dans Le mal de Pott cervical. Il arrive parfois que les nerfs sont altérés sur leur trajet, leurs origines médullaires étant épargnées ; ces faits s’observent surtout lorsque les abcès par congestion cheminent le long des troncs nerveux et les environnent de loute part, mais il est rare cependant qu’un

nerf important soit détruit complètement, ou interrompu au milieu des fongosités ou des abces. Les trous de conjugaison ne sont le plus souvent pas rétrécis ou le sont à peine, alors même que leur diamètre est réduit à 2 ou 3 millimètres, les nerfs y trouvent encore une voie suf-fisamment large. Si donc les nerfs subissent une compression en quelque point, ce n’est que bien rarement de la part du squelette ou bien alors il-y a un élément surajouté : le grand hypoglosse a été trouvé comprimé dans le trou condylien par un abcès communiquant entre la moelle et le cerveau, dans un cas où les troubles de la déglutition et la paralysie de la langue avaient été notés pendant la vie.

Les altérations ganglionnaires consécutives au mal de Pott sont très fréquentes. Certains auteurs ont admis qu’il s'agissait là d’une lésion d’ordre purement inflammatoire, mais des recherches récentes ont montré que cette interprétation n’était pas exacte, et qu’on se trouvait en présence de ganglions tuberculeux renfermant des éléments spécifi ques à divers degrés de leur développement : granulations, petits noyaux isolés ou conglomérés, masses caséifiées plus volumineuses. Les ganglions tuberculisés sont parfois le point de départ d’une nouvelle étape d'infection pour les groupes ganglionnaires plus ou moins éloignés. Lorsque la période de suppuration arrive, sa marche est celle que l’on observe pour les abcès froids. Si l'on se souvient que les adénites suppurées de la région cervicale sont fréquentes en dehors de toute manifestation tuberculeuse du côté de la colonne vertébrale, on est tenté de croire qu'il n’y a peut-être entre ces abcès ganglionnaires et les lésions osseuses qu’une simple coïncidence et

non une relation de cause à effet; c’est un problème que l'anatomie pathologique n’est pas plus capable de résoudre que la clinique : les lésions histologiques sont en effct les mêmes les deux ordres d’altération se manifestant sous l'influence de la même diathèse ; mais c’est là une question d’un intérêt purement théorique. Ce qu'il importait de savoir, et ce qui est aujourd’hui amplement démontré, c’est qu’il faut rapporter à la tuberculose ct non à l’inflam mation simple ces lésions ganglionnaires.

Les muscles participent également aux lésions des orgaues qui les environnent, leur irritabilité diminue, la contractilité électrique disparaît par suite d’une modification grave dans leur structure : dégénérescence fibreuse ou graisseuse,.

Enfin les artères vertébrales sont quelquefois ulcérées Rust, Sédillot, Hasse, Leghouest ont signalé des observations de ce genre, où des épanchements sanguins consé cutifs ont pu envahir le canal médullaire, produire une apoplexie de Ja moelle et des accidents de compression. L’ulcération etla perforation sont le résultat de l’envahissement des parois vasculaires par infiltration tuberculeuse. Si ces terminaisons sont rarement observées, c’est qu’en raison de leur structure les tuniques artérielles sont comme les aponévroses bien organisées pour la résistance et qu’elles ne cèdentque par exception.

Il nous reste à étudier les abcès par congestion. Ce sont des abcès ossifluents qui empruntent des caractères spéciaux à l'affection qui nous occupe. On peut leur décrire quatre périodes : de début, d’accroissement et de migration, d'état, d’évacuation. Cette division commode pour l'étude n’est pas absolue: tous les abcès ne la suivent pas fatale-

ment, leur marche peut s'arrêter, leur contenu se résorber. Le foyer purulent débute au niveau de la lésion osseuse, il est constitué par les produits de sécrétion de la mem brane fongueuse qui tapisse le foyer tuberculeux. La paroi de l’abcès est formée par le périoste et les ligaments épaissis. Les conditions nécessaires à la production de ces abcès sont les mêmes, pour la région cervicale que pour les autres régions. Denonvilliers les rapporte à trois, ce sont :

1° Un obstacle à la réunion du pus dans le point qui l’a fourni.

2° Un transport facile du pus dans un point déclive.

3 Une sécrétion lente et continue du pus.

Ces trois conditions se trouvent réunies dans la région cervicale, mais les abcès en raison de l’anatomie de la région présentent quelques particularités. C’est ainsi que le pus, lorsqu'il à pour origine une lésion osseuse des premières vertèbres cervicales, en raison de la laxité du tissu cellulaire rétropharyngien et du peu de résistance qu'il trouve sur la face antérieure, se collecte à ce niveau et y reste souvent localisé pendant un temps considérable, Mais le plus souvent le pus exerce son action destructive sur les organes et tissus environnants l’abcès augmente de volume et tend à se faire jour dans les interstices musculaires, le long des vaisseaux, des nerfs du plexus brachial et cervical, dans la gaine des muscles et spécialement des muscles longs du cou et des scalènes. Les lois de la progression du pus ont été diversement formulées. Certains auteurs ont prétendu que les abcès suivaient dans leur migration le trajet des vaisseaux, pour d’autres ce sont les nerfs, d’autres enfin les muscles. Il n’y a en

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réalité qu’une seule loi à la progression du pus c'est la pesanteur, mais il est évident que si l’abcès trouve une résistance invincible dans sa partie déclive, le pus continuant de s’accumuler en arrière de l'obstacle se fera jour dans les points où il trouvera en quelque sorte une voie toute tracée. C’est ainsi qu’il fauts’expliquer ces abcès rétrogrades dont le lieu d'apparition n’est pas en rapport avec le siège de la lésion osseuse ; on a trouvé une collection purulente d’origine cervicale remontant jusque dans le quatrième ventricule :

Contrairement a ce qui a lieu pour la région dorsale, les abcès postérieurs sont peu fréquents dans le mal de Pott cervical, les abcès rétropharyngiens sont au contraire souvent observés. Mais ce qui caractérise essentiellement les abcès cervicaux, c’est qu’il sont migrateurs. Le lieu de leur apparition est variable, ils se montrent le plus généralement sur les parties latérales du cou, dans le creux sus- claviculaire, dans l’aisselle, dans le médiastin postérieur. Arrivées au terme de leur migration, ces collections purulentes restent un certain temps stationnaires sans faire subir à la peau de modifications appréciables, aussi, peut-on sentir la fluctuation longtemps avant l’apparition des phénomènes inflammatoires. À cette période le pus se résorbe rarement et tôt ou tard la peau s’amincit, rougit, finit par s’ulcérer, et la poche donne issu à un pus floconneux, caséeux, sans odeur bien prononcée, mé langé de séquestres, de lambeaux de tissu cellulaire sphacèlé dans lequel on peut trouver le bacille tuberculeux.

Mais telle n’est pas la marche fatale des abces, le pus peut se résorber; cette terminaison favorable ne serait pas si rare qu’on a de la tendance à le croire généralement.

Trèves, en particulier, pense qu'il n’y a pas de carie ver : tébrale sans abcès, et que chaque fois que le pus ne se fait pas jour au dehors, c’est qu'il y a eu résorption et que la poche s’est calcifiée.

‘Felles sont les lésions diverses dont la cause premiere est la localisation rachidienne de la tuberculose, mais il y a d’autres altérations concomitantes qui évoluent sous l'influence de la diathèse, ce sont soit des tubercules du poumons, du rein, du foie, de la rate, soit la dégénérescence graisseuse ou amyloïde de ces viscères.

Guérison. — Quand la terminaison de la maladie doit être favorable, en même temps que l’on constate la disparition des symptômes principaux, et particulièrement de la douleur, la réparation des lésions osseuses se fait. Elle diffère suivant les cas, s’il s’agit d’une simple érosion superficielle, la raréfaction du tissu osseux se limite, il se produit une lame mince de tissu compact sur toute la surface ulcérée. L’abcès s’il existe disparaît, soit par évacuation de son contenu, soit par résorption, ses parois se rétractent et deviennent fibreuses. Fil existait déjà des cavernes tuberçuleuses peu étendues et ne modifiant pas la forme générale du corps vertébral, la guérison se fait par l’enkystemeut de leur contenu, celui-ci se réduit en une masse pâteuse, dure, désséchée, souvent infiltrée de sels calcaires, ou bien après évacuation, la cavité se comble de fongosités qui s’organisent en tissu fibreux. Lorsque le foyer de destruction comprend une ou plusieurs vertèbres, le travail de réparation ne diffère pas, mais la guérison n’est obtenue le plus souvent qu'avec une déformation plus ou moins accusée.