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tension, ou un simple tassement qui se traduit par un raccourcissement de la longneur du cou; si, au contraire, elles sont inégalement distribuées et prédominent d’un seul côté, la colonne vertébrale s’incurve et présente une concavité du côté correspondant aux altérations et une convexité du côté opposé.

L’engorgement ganglionnaire contribue aussi pour une certaine part à modifier aspect de la région; tous les ganglhons du cou penvent être atteints, mais ce sont particulièrement les ganglions sous maxillaires et ceux de la chaîne du sterno-cléido-mastoïdien qui sont envahis, leur volume est peu considérable etils n'arrivent pas souvent à la période de suppuration.

Il nous reste à étudier une cause de déformation qui est peu fréquente dans le mal de Poitt cervical mais n’en constitue pas moins un phénomène important par les désordres graves qui peuvent en résulter, ce sont les abcès par congestion. Nous avons suivi en étudiant l’anatomie pathologique leur évolution, nous n’y reviendrons pas, nous nous en occuperons ici uniquement au point de vue symptomatologique. Il importe tout d’abord de dire que leur valeur diagnostique est peu considérable, à cause de leur apparition tardive. Néanmoins, des observations ont été citées dans lesquelles des abcès ossifluents ont apparu comme un symptôme précoce, alors que ni la douleur, ni l'attitude vicieuse, ni la déformation n’avaient pu faire soupçconuer l'affection, mais ces cas sont exceptionnels.

Nous avons dit que les abcès étaient moins fréquents à la région cervicale qu'aux autres régions, et nous nous sommes appuyé sur la statistique de Michelf. Sur 112 cas

1 Michel. Dict. encyclop. des sc. méd.

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d'abcès par congestion il ne signale que 10 abces cervicaux. Mais telle n’est pas lopinion de tous les auteurs. Trèves ‘affirme au contraire qu’ils sont presque constants, et qu’il ne conuait aucun exemple certain de carie vertébrale sans abcès « il est probable dit-il, que dans tous les cas il se forme une collection purulente, bien que nous n’en n’ayons pas la preuve, seulement ces abcès ont pu guérir, leur contenu se calcifier où se casëifier et les parois se rétracter ». Nous croyons cette opinion exagérée, car si l’on peut admettre que dans certains cas des abcès ont pu évoluer sans manifestation extérieure ou échapper à un examen superficiel, il est incontestable que bon nombre de malades souffrant d’un mal de Pott, et, immobilisés dès le début, ont pu guérir sans abcès.

Voyons maintenant dans quelle région se montrent ces abcès. D'une façon générale ils apparaissent à la face antérieure des vertèbres, ce n’est qu’exceptionnellement qu'on les rencontre à la face postérieure du cou, l'empä tement et le gonflement qu’on observe souvent à la nuque sont dus le plus souvent à la présence de l’æœdème et des fongosités. Il y a trois sièges de prédilection pour l’apparition de la collection purulente, ce sont par ordre de fréquence : le pharynx, le cou, le creux sus-claviculaire, quelquefois deux de ces endroits à la fois. Les abcès rétro-pharyngiens sont ceux qui restent le moins longtemps méconnus grâce aux accidents parfois redoutables qu’ils occasionnent, tels sont la dysphagie et la dyspnée dont l'intensité variable est en rapport avec le volume de l’abcès ; néanmoins le diagnostic présente quelquefois de

1 Trèves, Encyclopédie chirurgicale.

FPE: me sérieuses difficultés, car s’il est facile de sentir la fluctuation quand le foyer purulent occupe la partie supérieure du pharyux, iln’en est plus de même lorsqu'il est situé plus bas, et c’est la présence des symptômes concomitants qui met sur la voie du diagnostic. Ges abcès rétropharyngiens peuvent s'étendre et occuper des régions assez éloignées de leur point d’origine, c’est ainsi que

Hilton * rapporte l’observation d’un enfant qui présentait

un abcès rétro-pharyngien s'étendant jusqu’à l’angle de la mâchoire, repoussant en avant la trachée, les vaisseaux carotidiens et soulevant le sterno-cl do-mastoïdien. $S. J. Paget rapporte un cas dans lequel l’abcès rétro-pharyngien était compliqué de la propagation de la suppuration à la région parotidienne et de la rigidité de la mâchoire, consécutive à la carie de l’arc antérieur de l’atlas.

Après les abcès rétro-pharyngiens, ce sont les abcès latéraux qui sont le plus fréquemment observés sur six abcès d’origine cervicale. Michel rapporte que 3 occupaient le pharynx, 2 les parties latérales et 1 la fosse sousclavière. Puis viennent en dernier lieu les abcès susclaviculaires. Nous avons suivi leur migration en étudiant l’anatomie pathologique ; disons, toutefois, qu’au point de vu? du diagnostic, il est important de se rappeler que le pus collecté dans la fosse sous-clavière peut avoir pour point de départ une lésion siégeant au niveau des premières vertèbres dorsales, comme Bouvier en a signalé plusieurs cas.

L'étude des phénomènes nerveux que l’on peut obser-

1 Hilton. Lectures of Rest. aud.

LATE ver dans le mal de Pott cervical est extrêmement complexe; tantôt ils apparaissent dès le début de laffection, tantôt, au contraire, ce n’est qu’à une période avancée de la maladie qu’on les observe, parfois même ils font complètement défaut. On a voulu expliquer cette immunité de la moelle par sa situation anatomique; on comprend assez facilement qu’occupant la partie postérieure du canal rachidien, la moelle soit souvent indemne, les lésions occupant le plus généralement la partie antérieure de la tige osseuse. Ges lésions s’observent surtout lorsque les déformations, les courbures, les flexions s’opéèrent lentement, la moelle ayant en quelque sorte le temps de s’y accommoder ; mais en admettant cette hypothèse, on est obligé de reconnaître que nombreux sont les cas où des courbures brusques sont survenues sans produire des phénomènes nerveux appréciables. Quelle que soit Pexplication qu’on puisse donner de cette variabilité des symptômes, la cause première des accidents est fréquemment la compression ; que ce soit la moelle qui soit comprimée par les parois osseuses du canal rachidien déformé ou simplement par les méninges épaissies, ou bien que ce soit les nerfs au sortir des trous de conjugaison ou dans leur trajet intra-osseux, comme cela est arrivé pour l'hypoglosse ; la cause est la même, les manifestations seules varient avec le siège et le degré de la compression. Mais à une période plus avancée de l'affection , par suite de la propagation des lésions à la moelle, celle-ci subit dans sa structure des modifications telles que son fonctionnement physiologique est compromis, aussi doit-on reporter à ces altérations médullares un certain nombre des accidents tardifs.

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Les symptômes nerveux, d’origine médullaire, qui apparaissent les premiers sont les paralysies ; on observe tous les degrés : depuis la simple gêne des mouvements et la parésie jusqu'a la paralysie complète. Les quatre membres sont la plupart du temps également affectés, mais ce fait n’est pas constant et la localisation de la paralysie est extrêmement variable : tantôtles membres supérieurs sont seuls atteints, les membres inférieurs conservant l’intégrité absolue de leurs mouvements, tantôt la paralysie se localise sur un bras, la motilité des trois autres membres étant conservée ; en un mot, les phénomènes paralytiques ne suivent pas dans leur apparition un ordre constant, et on peut observer, indistinctement, toutes les variétés : paralysie complète, hémiplégie, monoplégie. Quelquefois même, lorsque les quatre membres sont atteints, la paralysie est moins complète sur les membres inférieurs, ce qu’il est facile d’expliquer par ce fait que les fibres motrices sont situées d'autant plus profondément qu’elles se rendent à des organes situés plus bas ; elles sont donc par leur situation anatomique moins accessibles à la compression. Tels sont les résultats des altérations de la portion antérieure de la moelle et des pyramides antérieures du bulbe. Lorsque la compression se fait sentir au niveau des parties profondes de la moelle allongée, soit que Le calibre du canal médullaire ait diminué, soit que la pachyméningite d’abord localisée à la partie antérieure s’étende à toute la circonférence de l’axe spinal, soit encore que le glissement des vertèbres en avant vienne directement léser la partie postérieure du bulbe, alors apparaissent des symptômes en général tardifs, mais d’une excessive gravité qui sont en rapport avec les

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altérations du plancher du quatrième ventricule et des nerfs qui y prennent leurs origines. Ilest des cas où ces symptômes éclatent d’une façon subite alors que Pétat du malade ne laissait pas supposer la gravité de la situation. M. le professeur Lannelongue rapporte à ce sujet des observations intéressantes dans lesquelles un effort, un mouvement de déglutition brusque ont sufti pour amener des désordres mortels. Les malades succombent alors le plus généralement à l’asphyxie et à la syncope. Ces accidents ne sont heureusement pas fréquents et les phénomèénes morbides se succèdent le plus souvent d’une façon progressive, les grandes fonctions sont successivement atteintes : la respiration est embarrassée, la circulation est modifiée, les battements cardiaques sont accélérés ou ralentis, le pouls est petit.

Les troubles de la phonation sont sous la dépendance des altérations des origines du spinal, quelquefois ils sont dus à la paralysie des muscles du larynx, ou à des phénomènes de compression exercée par les abcès par congestion.

La déglutition devient difficile; nous avons vu au début de ce chapitre que l’empâtement, l’œdème, les abcès de la paroi postérieure du pharynx occasionnaient une gêne souvent considérable de la déglutition, mais ce sont la des obstacles purement mécaniques, et la dysphagie est en outre causée par la paralysie musculaire, lorsque les origines du glosso-pharyngien du grand hypoglosse et le noyau masticateur du trijumeau sont détruits.

Les paralysies observées sont généralement flasques, parfois cependant on a remarqué des mouvements convulsifs. Les contractures sont relativement rares, il

US faut toutefois en excepter le trismns qui est assez fréquent.

Les phénomènes oculo-papillaires sont variables, tantôt on observe du myosis, tantôt de la mydriase parfois de l'inégalité des pupilles. Ces symptômes sont en rapport avec les altérations du centre cilio-spinal dont nous devons la connaissance à Chauveau et à Waller, lequel se trouve à la partie inférieure de la moelle cervicale. Mais ces phénomènes oculo-papillaires peuvent s’observer avec une intégrité absolue de la moelle, ils sont alors dus à la compression du grand symphatique cervical, voie que suivent les filets nerveux qui se rendont du centre cilio-spinal aux nerfs ciliaires.

* Enfin il y a certains troubles fonctionnels du côté de la

vessie et du rectum qui sont d’une façon indirecte sous la dépendance d’une lésion médullaire cervicale, ce sont le plus généralement la rétention d’urine et la constipation.

L'’incontinence des urines et des matières fécales est en effet rare, etilnefaudrait pas confondre avec l’incontinence vraie la miction par regorgement que l’on observe presque toujours. Budge, Gianuzzi, Masuis et Goltz ont démontré que les centres vésico-spinal et ano-spinal siègent à des étages successifs de la moelle lombaire. D'autre part, la physiologie nous apprend que les fonctions motrices de la vessie sont dévolues aux muscles de la paroi abdominale et par conséquent en partie soumis à la volonté ; lorsque l’action cérébrale est supprimée, que les cordons latéraux de la moelle sont comprimés au-dessus des centres réflexes de la vessie et du rectum, la paroi abdominale et les sphincters striés n’ont plus d'action ; c’est du moins

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ce qui ressort des expériences de Kupressow et d’Ollivier d'Angers.

Signalons encore la glycosurie, la polyurie et l’albuminurie fréquemmentobservées, elle sont dues à une lésion du plancher du quatrième ventricule. Les expériences de CL. Bernard ayant montré qu’il existe dans le bulbe une série de points dont la lésion influe sur la sécrétion urinaire, tantôt en en modifiant simplement la quantité, tantôt en y déterminant la présence anormale du sucre ou de lalbumine,

En même temps que les paralysies apparaissent, la sensibilité est souvent altérée. Les troubles sensitifs consistent, outre les douleurs que nous avons décrites au début de ce chapitre, en fourmillements, douleurs fulgurantes présentant quelques analogies avec celles du tabes, engourdissement ; un des malades que nous avons observés comparait ses sensations à celles produites par une mouche en parcourant le corps et que dans un mouvement instinctif il s’efforçait de chasser ; ce phenomène se reproduisait fréquemment pendant la nuit et troublait son repos. L’anesthésie est fréquemment observée; parfois généralisée, elle s'adresse le plus généralement à l’une des trois sensibilités, tactile, thermique, électrique. Un fait intéressant est le croisement de l’anesthésie et de la paralysie motrice, le côté anesthésié étant opposé au côté paralysé. L’expérimentation a confirmé la pathologie, Brown-Séquard a montré que l’hémisection de la moelle était suivie d’une hémiplégie et d’une anesthésie croisées, en serait-il de même pour le bulbe? Cette question ne peut encore être résolue au moyen des données physiologiques que nous possédons.

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Les phénomènes nerveux d’origine périphérique sont dus à la névrite ou à la compression, mais c’est sur le trajet des nerfs que cette compression a lieu et souvent au niveau du trou de conjugaison il y a alors des phénomènes de révrite et de dégénérescence ; mais ces altérations nerveuses peuvent être consécutives aux abcès par congestion. En effet, nous avons vu que les nerfs étaient comme les jalons que suivaient les abcès dans leur migration ; en-vironnés de pus, les nerfs ne tardent pas à subir des altéralions incompatibles avec leur fonctionnement physiologique. Consécutivement à ces lésions on observe des douleurs au début, puis la paralysie, l’atrophie des muscles correspondants au territoire des nerfs altérés, et enfin la perte de la contractibilité faradique. Gertains auteurs ont même prétendu que l’on pouvait faire le diagnostic entre la compression simple et la névrite d’après le degré d’amyotrophie. Celle--ci serait sensiblement plus accusée dans la névrite que dans la compression, c’est peut-être là une distinction subtile, la névrite pouvant elle-même être le résultat de la compression et il serait sans doute tres difficile de dire où finit la compression et où commence la névrite.

Ces paralysies d’origine périphérique se distinguent de la paralysie d’origine centrale par ce fait, que cette dernière atteint simultanément ou à courte distance les deux membres symétriques ; en outre la paralysie périphérique est plus souvent unilatérale, la paralysie centrale serait au contraire bilatérale, mais il n’y a rien d’absolu, la compression médullaire pouvant s’effectuer d’un seul côté, c'estce qui se produit particulièrement dans le cas de luxation unilatérale. Enfin les réflexes seraient augmentés

pis dans la compression médullaire et diminués dans la né vrite.

Aux symptômes locaux s’ajoutent souvent des symptômes généraux, ils sont aussi bien sous la dépendance des lésions concomitantes qui accompagnent fréquemment le mal de Pott et auxquelles succombent les malades avant l’évolution complète de la maladie que sous celle des altérations rachidiennes. La perte de l'appétit, ’affaiblissement, l’insomnie, les rêves, les cauchemars, la fièvre, l’anémie, la présence d’albumine dans les urines, les douleurs intestinales, la diarrhée ou la constipation ; tel est le résumé des symptômes généraux observés.

Il est un fait intéressant que nous croyons devoir rappeler c’est la variabilité extrême des symptômes fébriles. En effet, s’il arrive quelquefois, comme l’a signalé M. le professeur Lannelongue ; lorsqu'il s’agit d’une ostéite très aiguë que la température soit très élevée et que la maladie présente des analogies avec la fièvre typhoïde, il arrive au contraire fréquemment que l’affection évolue d’une façon apyrétique, ce qui s’observe surtout lorsqu'il n’y a point de complications viscérales.

L'état général est donc mauvais, d’abord parce que le sujet est tuberculeux, ensuite parce que les phénomènes locaux, la douleur particulièrement le privent de repos, suppriment l’appétit et s’opposent à l'hygiène spéciale qui doit faire en grande partie les frais de la thérapeutique.