GENESE DES ACCIDENTS DE LA PLONGÉE PRINCIPE GENERAL

Avant d'aborder l’objet de notre étude, nous examinerons brièvement le déterminisme des divers accidents de la plongée. Nous ne considérerons que le ‘principe général ayant permis leur classification.

Leur étude réduite à un simple petit résumé perdrait en effet tout son intérêt. Si elle devait être complète elle déborderait largement le cadre de ce travail.

Ces accidents sont rares aujourd’hui. Quand ils surviennent, c’est, dans l’immense majorité des cas, qu’une faute a été commise, qu’une règle de la plongée à été violée, qu’un appareillage défectueux a été utilisé.

Les accidents de la plongée peuvent être classés en deux grandes catégories. Nous pouvions déjà nous en douter en étudiant les lois physiques de la plongée et les phénomènes primaires de pression. De cette étude il résultait :

a) D’une part, que l’homme pouvait supporter des pres-sions -considérables à condition que ces pressions fussent également réparties en {ous les points (intérieurs et extérieurs) du corps. Le corollaire est évident : quand cette condition n’est pas remplie, quand il y à t'éséquilibre entre les pressions de l’eau et de l’air au niveau du plongeur, des désordres graves en résulteront pour l’organisme : il s’agit là de la première catégorie d'accidents : les accidents mécaniques. Ceux-ci se manifestent par une action mécanique et directe qui peut être d’une grande violence sur le corps du plongeur; ce sont :

— Les accidents de l’oreille et des sinus;

— Le coup de ventouse;

de

— La remontée en ballon; -— La surpression pulmonaire; c’est ce dernier chapitre qui fait l’objet de notre étude.

b) D'autre part, ces mêmes lois physiques nous permet- (aient déjà d’entrevoir que les propriétés des gaz et leurs effets sur l'organisme étaient loin d'être identiques en surface, à la pression atmosphérique, et sous l'eau, quand la pression augmente avec Fimmersion. II s’agit là de la deuxième catégorie d'accidents : les accidents physiologiques. Nous désignerons sous ce terme les accidents qui relèvent d’une perturbation dans la physiologie de la respiration et des échanges gazeux, perturbation qui atteint le plongeur au sein même de ses tissus.

Les proprié'és nouvelles acquises par les gaz lorsque la pression auxquels i's sont soumis augmente, Sont responsables des accidents suivants :

L'intoxication par le CO, ;

— L'intoxication par l’O,;

— L'ivresse des grandes profondeurs;

+— Les accidents de décompression.

ETUDE DE LA SURPRESSION PULMONAIRE CLINIQUE ET ETUDE DE L'INFLUENCE DE LA SURPRESSION SUR L'ORGANISME

Depuis l'emploi de plus en plus généralisé des appareils autonomes avec sac respiratoire (type Davis), des accidents, totalement différents des typiques « maladies des caissons », par leur aspect clinique, mais surtout par leurs conditions d’apparition, ont été observés. Ces accidents étaient assez rares, mais leur gravité rendit leur étude essentielle. Ce sont les médecins militaires américains qui, les premiers, ouvrirent ce chapitre nouveau. À cette étude sont liés les noms de Porak et TiB- BALS, Apams, Brown, Mac CLarcmiEe, BEnNke, Hopkins et Cri- LINGWORTH, PoLax et Apams. Ces auteurs étudièrent essentiellement les accidents de surpression pulmonaire dans la plongée sous-marine. Nous verrons par la suite que des problèmes voisins, quoique d’un domaine différent, s’étaient déjà présentés, et que de nombreux physiologistes ont attaché leur. nom à l'étude de la surpression pulmonaire, quelle que fut son origine.

Ce travail a pour but de faire une synthèse des travaux se ‘apportant à la notion de surpression pulmonaire en général, et d’en étudier l’incidence sur ce chapitre récent de la pathologie sous-marine.

Les accidents de surpression pulmonaire.

Il semble que les premiers travaux relatifs à ce genre d’accidents datent de 1930-1937.

En r930, Porar et TiBBALs rapportèrent un accident mortel suivant une plongée de courte durée à fable profondeur.

Le plongeur remonta normalerent de 9 mètres à 6 mètres; il fut établi que l'ascension de 6 mètres à 3 mètres fut trop rapide; il continua ensuite lentement vers la surface; quand il y fut parvenu, il ferma la valve de son appareil et s’évanouit.

Recomprimé à 9 kgs, il éprouva une légère amélioration; cependant il s’évanouit de nouveau et succomba malgré la respiration artificielle et-les soins adjuvants.

A L'AUTOPSIE. — Les viscères (foie, rate, reins) étaient congestionnés ; les bronches-contenaient de la mousse sanglante et des embolies gazeuses furent trouvées dans le cœur, les vaisseaux coronaires, et les veines de la pie mère. fl y avait égelement des bulles d’air au niveau de la plèvre viscérale.

Dans leur communicatien, les auteurs rapportent cet aceident à la maladie des caissons. Les conditions d’apperition (fai- “ble profondeur, bref séjour sous l’eau) sembient cependant infirmer cette hypothèse. Actuellement, le doute ne paraît pas permis. Les bulles gazeuses présentes dans la circulation ne provenaient pas des gaz dissous dans le sang et les tissus, maïs bien des poumons directement.

ADams, en 1931, rapporta trois accidents survenus lors d'exercices d'entrainement à l'appareil respiratoire (« the lung »). Il s'agissait dans les trois cas d’ascensions trop rapides à partir de faibles profondeurs : moins de ro mètres. Apams attira l’attention sur le fait suivant : après une ascension rapide, les accidents ne surviennent qu’un certain temps (entre une et plusieurs minutes). après avoir atteint la surface; l’homme paraît d’abord parfaitement normal, mais rapidement le mal survient. Les symptômes habituels étaient : crampes abdominales et crampes musculaires, dyspnée, DÉpEes douleurs oculaires, chute et perte de conscience.

Pour cet auteur, la nature de ces symptômes et le moment

RERO Li où ils surviennent, évoquent naturellement les « bends ». (C’est à-dire douleurs. Il s’agit d'accidents de décompression caractérisés par des douleurs : arthralgies, ostéoalgies, myalgies, dues à l’asphyxie locale des tissus. Cette asphyxie est déterminée par le blocage des vaisseaux nourriciers par les bulles).

… Aussi, pour Apamws, le fait est certain : ces accidents appellent la recompression; toutes les autres manœuvres ne sont que des adjuvants, le plus souvent inefficaces quand employés seuls.

Nous ne parlerons pas dès à présent du traitement; nous lui consacrerons un chapitre à part, dans lequel les opinions des différents auteurs seront confrontées.

Dans la même année (1931) Browx étudia l’état de choc déterminé par une distension excessive des poumons, lors d'exercices d'entraînement avec l'appareil respiratoire.

Browx décrit à ce propos trois accidents :

Cas n° 1. — Le sujet est descendu à ro mètres dans la cloche à plongeur : à la suite d’une avarie, l’eau pénétra dans la cloche. Oubliant d'ouvrir la valve du sac respiratoire, le sujet remonte d’un trait à la surface en retenant son souffle. Arrivé en surface, il a le temps d'enlever son appareil.

Cas n° >. — Monta convenablement de 20 mètres à 3 mètres; à ce niveau, il lâcha le câble de sécurité et remonta rapidement vers la surface; en enlevant son appareil, il S’effondra.

Cas n° 3. — Descendu à ro mètres, ayant un embout bucal défectueux, il de jeta et remonta très rapidement en retenant son souffle.

Les sÿmptômes étaient plus ou moins au complet selon le cas : vertiges, faiblesse et perte de conscience; le corps et les extrémités étaient froids, la peau pâle, le pouls faible, la respiration rapide et superficielle. L'un d’eux, semi-conscient, ne put remuer les extrémités.

Dans les trois cas, les accidentés furent placés en chambre te recompression, puis très lentement décomprimés; leur état fut nettement amélioré.

ERA en

Ces observations nous permettent quelques réflexions.

. Dans les trois cas (comme dans les trois cas précédemment rapportés par Apams) il s'agissait d’ascensions très rapi- ‘des, à partir de faibles profondeurs, à la suite de brefs séjours.

. Les accidents survenaïent rapidement après que le plongeur ait atteint la surface.

. Ces accidents étaient certainement dus au manque d'expérience des plongeurs qui perdaient leur sang-froid devant une avarie matérielle ou un appareillage défectueux.

Brown rapporte alors les expériences d’Hopxns et Ca- LiINGWoRTH, Ces auteurs, expérimentant sur des chiens, étudièrent les effets sur l’organisme de la surdistension pulmonaire. Afin de ne pas nous répéter, nous rapporterons ultérieurement les travaux de ces auteurs.

Nous réserverons de même, au chapitre « traitement », les considérations de cet auteur sur le traitement des états de choc par distension pulmonaire excessive.

À peu près à la même époque, Mac CLarcmie, après avoir décrit les divers aspects de l'entraînement avec l’appareil respiratoire autonome, rapporta les accidents survenus chez trois sujets, sur les 300 qui subirent ce stage d’entrainement.

Les considérations relatives à la genèse des accidents, déjà ‘apportées par Brown et Anams, s'appliquent aux cas ci-dessous.

Dans chaque cas on notait :

Un ralentissement du cœur, l'absence du pouls radial, une rigidité et un refroidissement extrêmes du corps ét des extrémités, la peau était froide et cyanosée.

Il s'agissait, en somme, d’un syndrome de choc identique à celui déjà signalé par Brown. La durée de cet état variait entre 15 et 20 minutes. Durant ce temps, deux sujets demeurèrent complètement inconscients, le troisième étant semi-conscient. En outre, il y eut, dans les trois cas, des manifestations dites hystériformes, faute d’un terme plus exact,

Les deux premières observations sont analogues aux précédentes. Nous insisterons plus longuement sur la troisième.

Il s'agissait d’un sujet qui était manifestement nerveux et instable. Il avait déjà fait, une heure auparavant, une ascension trop rapide. Après avoir été avisé des risques qu’il courait en agissant ainsi, il fut de nouveau descendu à 12 mètres. De ce niveau, il monta d’un trait à la surface. Incapable de répondre aux questions, en arrivant à la surface, il s’évanouissait une minute après.

Après 15 minutes environ, il commença à gémir et à bouger les yeux; il ne répondait pas aux questions. On l’habilla ; il ne fut d'aucune aide active, remuant bras et jambes d’une facon hystériforme. Examiné demi-heure plus tard, il se plaionit de perte de la vue et d’anesthésie du pied et de la jambe gauche.

Pensant qu'il s'agissait d’un traumatisme nerveux, il fut transporté en chambre de recompression; la pression fut élevée à 11 kgs pendant ro minutes, puis progressivement relâchée. Ni l’état physique, ni l’état mental du sujet, ne parurent s’améliorer. Le sujet paraissait être dans un état d’hystérie plus ou moins accentué, se débattant parfois furieusement sans raison valable. Cette pression, nous le verrons plus tard, fut sans doute insuffisante pour donner des résultats appréciables.

L'examen physique fut entièrement négatif ainsi que tous les examens neurologiques ; l’examen des réflexes profonds et superficiels, de la sensibilité douloureuse, de la température, fournirent des réponses négatives; l’examen ophtalmologique fut négatif.

Or, ce sujet, 21 heures après, se plaignait encore des mêmes symptômes. Le lendemain seulement, il était parfaitement normal. Il raconta lui-même qu'ayant éprouvé une certaine difficulté à respirer dans son appareil, il enleva son embout bucal, quitta le câble et s’éleva d’un trait vers la surface; il se souvint être remonté très rapidement, retenant son souffle tout au long de l’ascension.

al 9e

Cette dernière observation a été un peu plus détaillée afin de faire ressortir le facteur nerveux, émotif, psychique, qui semble avoir largement dominé le tableau, aussi bien pour expliquer la genèse des accidents que leur persistance.

Plusieurs instructeurs ont eux-mêmes ressenti une impression de léger étourdissement durant les exercices avec appareil autonome. Cette sensation disparaît si l’on s'arrête et si l’on fait quelques mouvements respiratoires. Cet étourdissement serait dû à une légère augmentation de la pression intra-thoracique par suite de la diminution de la pression hydrostatique ambiante et à l’expansion qui en résulte à l’intérieur des poumons et du sac respiratoire.

Quand le sujet non averti expire contre une certaine pression dans le sac respiratoire, il lui semble naturel de réduire son expiration. Il en résulte une inspiration réduite; tandis que cette réduction s’accentue, une sensation de suffocation survient. Si le sujet n’a pas été averti de cet incident et de la

facon d’y remédier, la sensation de suffocation jointe à lim

pression d’étourdissement peuvent provoquer la parsemé, poussant le sujet à se ruer vers la surface.

Dans presque tous les cas, lorsque le sujet effectue convenablement les premiers exercices d'initiation à l'appareil respiratoire, 1l n’y à pas de difficultés dans la poursuite de son entraînement.

Dans la plupart des accidents cités on s'accorde à reconnaître l’importance dominante du facteur psychique. Les hommes se sont effrayés quand la respiration est devenue un peu difficile. S'ils avaient vraiment essayé de rester calmes et de suivre les instructions, il est probable que bien des accidents auraient été évités.

Mac Crarcre étudiant l’étiologie de ces accidents, l'expli-

que Sur la base des expériences de VaLsazva. Cet auteur, en

1700, déterminait un étourdissement et même la perte de conscience, grâce à la pression obtenue avec les muscles abdomi-

PERL

paux, au plus fort d’une inspiration profonde, les conduits respiratoires étant fermés. Ges conditions sont approximativement réalisées quotidiennement, lors de la défécation.

Les manifestations variées déterminées par l’expérience de VarsaLva ont été étudiées sur un groupe de volontaires athlétiques par Mosrer et Barsamorr. Ces auteurs disent avoir observé les phénomènes suivants :

a) Diminution de volume du cœur dont le diamètre transversal diminuaïit de 0,5 à 3 cm comme le montrent les rayons X. Les ombres des vaisseaux diminuaient également de quelques millimètres. Les contractions systoliques, d’abord puissantes, deviennent plus faibles et plus fréquentes et finalement sem- . blent disparaître. | À la fin de l’expérience, le cœur qui avait été pratiquement vidé de son sang, recouvrait la vigueur de ses contractions.

b) Le diaphragme ne reste pas immobile, mais s'élève et s’abaisse légèrement (0,5 à r em) afin, semble-t-il, de favoriser l’égalisation de pression dans des cavités thoracique et abdominale.

c) Le pouls radial disparaît rapidement au cours de l’expérience, de même que Je pouls carotidien et temporal. Ces phénomènes sont vraisemblablement dus au fait que le cœur est vide.

d) La pression sanguine s’élève rapidement (50-70 mm/Hg) après le début de l’expérience. Cet état se maintient quelques secondes, puis survient une chute brusque de la pression qui tombe rapidement au voisinage du zéro.

e) Le pouls capillaire a été observé chez certains sujets indemnes de lésions cardiaques, après la reprise de la respiration.

f) Il y avait également étourdissement et refroidissement.

Ces divers phénomènes éclairent la genèse des accidents. Dans tous les cas, en effet, le sujet remontait d’un trait vers

la surface, en retenant sa respiration. Par suite de l’expansion

Rae

de l’air dans les poumons, les conditions de l'expérience de VALSsALvA étaient satisfaites.

Dans le troisième cas (sujet montant de 12 mètres à la surface) la brusque augmentation possible de pression intra-thoracique était d'environ 1,5 atm. par centimètre CaïTé.

Dans le cas du sujet remontant de 3 mètres, l’augmentation possible de pression intra-thoracique était d'environ un. tiers d’atmosphère.

Ces pressions sont largement suffisantes pour déterminer les symptômes observés dans ces différents cas. Il est important de noter que la sévérité des symptômes semble être en rep-

port avec le degré d'augmentation de la pression intra-thoracique.

Notons en passant que l’un des malades répondit rapidement à la chaleur et aux stimulants. Les deux autres ne furent soumis qu’à une pression correspondant à celle à laquelle ils avaient été soumis durant leur exercice. |

Nous verrons par la suite que Mac Care est complètement opposé à Anams : pour lui la recompression n’est pas indiquée.

L’expérience de VazsaLvA représente le mécanisme de base d’un certain nombre d’actes en apparence extrêmement banaux (toux, vomissements, défécation, accouchements) auxquels pourtant de nombreux physiologistes se sont intéressés. C’est que ces actes quotidiens représentent en fait « l'effort », celuici étant entendu «dans son sens physiologique initial, précis, qui est en définitive un effort d'expiration forcée bloquée » (R. et H. FABre). |

De nombreux auteurs se sont attachés à réaliser expérimentalement sur des animaux des conditions comparables à celles de l'effort, afin d'en étudier le retentissement sur l’appareil circulatoire. C’est ainsi que furent pratiquées des insufflations intra-pulmonaires par voie trachéale. C’est justement

par cet à-côté expérimental que le problème de l'effort a sa place ici.