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douleur vive, des vomissements, angoisse de la face, petitesse du pouls, etc., mais elle vient deux ou trois heures après le repas, la douleur s’irradie dans l'épaule, et la pression montre que son maximum est au niveau du fond de la vésicule biliaire. La douleur peut être rapportée à l’épigastre dans l’appendicite, mais la pression montre que son maximum siège beaucoup plus bas, au niveau du point de Mac Burney, et elle ne s’irradie pas dans l’épaule. | :

Enfin l'apparition d’un ictère ou d’un empâtement iliaque vient bientôt lever tous les doutes. Dans la cholécystite calculeuse, M. le professeur Potain a noté des irradiations le long du côlon et jusque dans la fosse iliaque ; mais il suffit de rechercher le maximum des douleurs pour le rapporter à la vésicule biliaire. Enfin,dans uncasdecholécystitesuppurée,nousavonscruauneappendicite (obs. XXIIT) siégeant très haut; cependant la douleur et la contracture musculaire avaient bien leur maximum au voisinage de la vésicule; la fosse iliaque était restée souple, et nous aurions pu éviter l’erreur, du reste l’existence d'une péritonite généralisée rendait lintervention nécessaire dans un cas comme dans l’autre. Certaines formes d’entéro-colite se traduisent par des crises douloureuses survenant à la suite d’un écart de régime, d'un refroidissement, avec diarrhée ou constipation, et l’on pourrait croire à une appendicite à rechutes si l'examen méthodique de la fosse iliaque droite ne démontrait l'absence d’une tuméfaction très marquée pendant l'attaque et disparaissant peu à peu. Du reste la pression provoque des douleurs localisées au point de

Abo Lie

Mac Burney dans l’appendicite, tandis que dans l’entérocolite on les trouve diffuses et étendues à tout le gros intestin. L’engouement du cæcum, tour à tour admis et rejeté depuis les travaux d’Albers, peut s’observer dans certains cas, nous avons vu dans le service de M. Sevestre un enfant qui présentait un boudin dans la fosse iliaqne äroite,remontant jusqu'au redord des côtes, avec douleurs vagues, non localisées, et le tout disparut brusquement à la suite d’un purgatif. C’est par ces caractères qu’on fera le diagnostic.

Kraft a particulièrement insisté sur ce fait qu’il n’est pas rare d'observer dans l'appendicite une attitude vicieuse avec légère flexion de la cuisse sur le bassin, et souvent aussi incurvation plus ou moins prononcée du tronc sur le bassin. Dès 1881 ,Gibney a vu des cas analogues avec douleurs dans la hanche, et on retrouve cà et là des observations où l'attitude vicieuse est notée. On pourrait alors croire à une coxalgie, et M. Ménard nous a montré tout récemment un enfant envoyé à Berck pour cetteaffection etqui guérit après incision d’un abcès pérityphlique. Le diagnostic est cependant facile,la pression surle trochanter. n'est pas douloureuse ; la cuisse ne peut s'étendre, mais on augmente facilement le degré de flexion, toutes choses qui n’existent pas dans la coxalgie, de plus l’appendicite s'accompagne de douleurs et d'empâtement dans la fosse iliaque.

Lorsque ies symptômes péritonéaux sont très marqués et la constipation absolue, le diagnostic entre une

appendicite et un étranglement interne est fort difficile, l'erreur a été commise, mais elle n’est guère préjudicia-

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ble puisque la même intervention convient aux deux affections. Henrot dans ses pseudo-étranglements parle déjà de péritonites par perforation simulant,un étranglement interne; depuis, les faits se sont multipliés : d’après M. Talamon, Ranschoff cite douze cas d’appendicite se traduisant par des signes d’étranglement; Hartley en rapporte deux autres. Voici le résumé d’une observation que nous à remise notre collègue et ami Mauclaire: « Une malade, soignée par Marfan, remplaçant M. Rigal, présente depuis huit jours des signes d’étranglement, les vomissements cependant sont plutôt porracés que fécaloïdes; on lui fait un anus iliaque,mais la mortarrive néanmoins. A l’autopsie on trouve un peu de liquide louche dans le péritoine avec appendice perforé, sans calcul stercoral, et noyé dans des fausses membranes qui coômpriment le cæcum. » Dans notre observation X les signes d’occlusion dominaient. On a cherché, M. Duplay (1) notamment, à donner des moyens d'assurer le diagnostic, et on a conclu qu’il n’y avait guère que des nuances. Le début peut être tout aussi brusque, la constipation tout aussi absolue, mais quelquefois il y a des gaz rendus dans la péritonite ; les vomissements sont les mêmes, peut-être plus longtemps et plus franchement porracés que fécaloïdes dans la péritonite. La température n’est pas non plus d’un grand secours et si elle esten général plus élevée dans la péritonite nous avons vu qu’elle pou= vait rester à la normale ou même descendre au-dessous comme dans l’étranglement. On a dit que, dans ce der-

(1) DuPrLay. Archives générales de médecine, 1876.

es QUE

nier, le ballonnement était plus rapide et plus considérable, que dans la péritonite la douleurétait plus vive, plus superficielle, plus rapidement généralisée, mais ce sont des nuances bien légères et qu’on ne constate qu'au

début. Nous attachons plus d'importance à la rigidité

musculaire sentie au début dans la fosseiliaque droite et à la présence dans cette région d’une légère submatité qui peut persister assez longtemps (obs. X.), bien qu’à la palpation on nesente rien ; dans une invagination iléocæcale on trouve un boudin plus ou moins volumineux, mais dans l’appeñdicite l’exsudat assez épais pour donner une submatité ne l’est point suffisamment pour être senti à travers les anses dilatées. La présence d'æœdème et de veinosités plus marqués à droite serait aussi d’un grand secours. Enfin, dans l’invagination il n’est pas rare d'observer des selles sanguinolentes.

Le psoitis, d’ailleurs assez rare, s'accompagne de flexion de la cuisse, mais il y à de plus de la rotation en dehors, la douleur s’irradie moins dans l'abdomen, elle est très marquée dans la région lombaire, et souvent dans l’aine, elle augmente à la suite des mouvements provoqués. Les vomissements sont exceptionnels, et au

lieu d’une tuméfaction localisée, arrondie, on trouve une

corde verticalement étendue et correspondant au psoas. Dans l’adénite iliaque la tuméfaction siège sous l’arcade crurale et cela dès le début, la peau à ce niveau rougit rapidement, la fosse iliaque proprement dite reste libre.

Enfin il est certaines péritonites tuberculeuses à début brusque qui simulent l’appendicite et ce n’est guère que

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l'absence de localisation douloureuse dans la fosse iliaque droite qui permet de faire le diagnostic. Les accidents dus à des vers intestinaux comme nous en rapportons une observation (obs. XXIV) peuvent être analogues à ceux d'une péritonite et s’il s'y joint une douleur localisée à droite, comme dans notre cas, on pourra hésiter mais l'absence d’empâtement, de submatité lèveront tous les doutes.

Chez la femme les causes d'erreur augmentent encore, nous avons vu (obs. XXII) une fillette nerveuse prise subitement de douleurs abdominales vives, avec constipation, vomissements, ballonnement du ventre; à droite, la pression est douloureuse mais les muscles se contractentet empêchent tout examen. L’écoulement menstruel s'établit et tout rentre dans l’ordre. Dans ce cas, le point le plus douloureux siégeait immédiatement au-dessus de l’arcade crurale, et juste en son milieu, c’est-à-dire notablement au-dessous du point de Mac Burney et ce fait pourra conduire au diagnostic. En 1890, M. Richelot insistait devant la Société de chirurgie sur les difficultés du diagnostic avec les maladies des annexes, et les cas où l'on a pris une salpingite, ou une hématocèle pour une appendicite sont fort nombreux, de même que ceux où l'erreur inverse a été commise. Dans ces cas, c'est le tou: cher minutieusement pratiqué qui donnera quelques renseignements, d'une manière générale les annexes enflammées faisant plus corps avec l'utérus qu’un appendice même quand ce dernier plonge dans la cavité pelvienne. Il faudra de plus tenir grand compte des commémoratifs.

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Quand l’appendice est déplacé en même temps que le cæcum où contenu dans une hernie, son inflammation se traduira par des signes trop différents de la forme ordinaire pour que nous y insistions ici, ce sont du reste des raretés pathologiques.

Nous renvovons au pronostic pour le diagnostic des formes de l’appendicite, mais auparavant nous devons dire quelques mots des moyens employés pour reconnaitre la suppuration.On a préconisé dans ce but la ponction exploratrice; en général les Anglais la repoussent comme inutile et dangereuse ; en Allemagne elle a des partisans convaincus (Fürbringer, Renvers, Ewald) qui la pratiquent journellement. En Suisse, Roux après l'avoir essayée la repousse ; en opérant des malades il à trouvé du pus alors que l'aiguille n'avait rien ramené, et elle a causé l'infection de la paroi abdominale. Par ce procédé, des abcès de 100 à 150 grammes ont échappé à Bull. Elle semble donc inutile et comme elle peut être dangereuse nous croyons avec la majorité des auteurs qu’il faut la laisser de côté. La fluctuation ne s’observe que rarement, 4 fois sur 68 cas, d’après Barling de Birmingham ; aussine faut-il pas compter sur ce signe qui du reste apparaît très tard. Le symptôme de Roux est beaucoup plus important, et il a l'avantage de se manifester de bonne heure, malheureusement on ne le trouve pas dans tous les cas, nous rappellerons qu'il consiste en une sensation de résistance mollasse, comparable à celle que donnerait un cylindre de carton mouillé, sentie au niveau du cæcum et coïncidant avec la sonorité de cet organe et du côlon. Avec Keen et M. Jalaguier