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‘Sur les cadavres d'enfants les traces de lésions antérieures sont rares, cinq fois seulement nous sommes tombé sur des appendices épaissis, adhérents ; il s’agissait alors de petits tuberculeux avec cavernes pulmonaires, mais n'ayant jamais attiré l'attention du côté de leur appendice qui présentait cependant des ulcérations de la muqueuse et contenait une certaine quantité de pus.

Sur 11 cadavres d'adultes pris au hasard, nous avons trouvé deux fois des adhérences anciénnes, chez une tuberculeuse pulmonaire, l’appendice épaissi contenait du pus et sa muqueuse était ulcérée ; enfin dans deux autres cas, sans adhérences, le calibre était rétréci, et l'extrémité périphérique oblitérée.

Dans tous ces cas, nous n'avons jamais rencontré de corps étrangers proprement dits, sauf deux fois de petits débris végétaux. Il n’en est pas de même des matières fécales et nous insistons sur ce point car l’âge nous a paru jouer un certain rôle. Sur 75 cadavres, nous avons trouvé 35 fois, c’est-à-dire dans un peu moins de la moitié, des matières fécales dans l’appendice, mais tandis que chez les enfants au-dessous de huit ans, plus de la moitié n’en avaient pas (22 sur 38), sur les 26 qui avaient dépassé cet âge nous n'avons trouvé que 7 fois l’appendice complètement vide. Sur les 11 adultes, nous n'avons rencontré qu'une petite concrétion, et nous avons été frappé de ce fait que l’appendice de ladulte n'est pas sensiblement plus gros que celui de l'enfant.

Ces différences s'expliquent peut-être par le développement du cæcum qui chez les tout jeunes enfants est d'ordinaire petit et continué dans certains cas presque

PANMDES

directement par l’appendice. Ce dernier présente alors une valvule de Gerlach assez nette.

Plus tard le cæcum se développant surtout aux dépens de sa paroi externe, l’orifice appendiculaire est rejeté en haut eten dedans, la valvule est beaucoup moins nette etles matières demi-liquides peuvent facilement pénétrer. De plus, dans bon nombre de cas la valve inférieure de la valvule de Bauhin recouvre l’orifice de l’appendice, et peut favoriser la rétention des matières qui s y sont introduites. | |

En somme, les lésions nous ont paru plus fréquentes chez l'adulte; les matières fécales s’observent presque constamment chez les enfants de 8 à 15 ans et cela aussi bien chez lesfilles que chez les garçons, mais il estencore un point que nous tenons à relever, c’est que toutes les fois que l’appendice n’occupait pas sa position normale les matières qu’il contenait étaient beaucoup plus denses que le contenu du cæcum et présentaient une teinte grisätre rappelant celle des calculs stercoraux.

Étiologie.

Comme le fait remarquer Trêves (1) nous ne connaissons l’étiologie de l’appendicite que pour les cas assez rares on l’on a trouvé une lésion bien définie, telle que la tuberculose ou l’actynomycose ; les autres nous échappent en partie d'autant qu'on ne saurait les comparer les uns aux autres. Les gangrènes étendues à presque tout l'organe ou très limitées, et disposées alors en plaques ou en sillons circulaires qui amputent l’organe, suivant l'expression de Krafft, ne ressemblent pas du tout aux petites ulcérations de la muqueuse que l’on rencontre plus souvent, et il est peu probable que la cause soit la même dans les deux cas.

Quoi qu’il en soit les statistiques ont démontré que l'appendicite était plus fréquente chez l’homme, et dans nos observations nous trouvons la même moyenne que M. Talamon: 4 filles sur 21 cas. Elles ont aussi démontré que l'affection pouvait s'observer à tous les âges mais que les trois quarts des cas se produisaient avant trente ans. [l n’y a guère qu'Einhorn (2) et Mynter (3) qui professent une opinion contraire, mais le premier se base

(1) British medical Journal, 22 avril 1893, (2) Münchener medic. Wochenschrift, 1891, p. 121. (3) Annals of Surgery, 1891, t. XIII.

sur des autopsies et le second sur 14 cas pour lesquels il est intervenu. Si l’on tenait compte de la première attaque pour les cas qui deviennent graves des années plus tard parfois, et de tous les cas bénins, il est probable que la moyenne de l’âge baisserait notablement pour arriver à une fréquence plus grande chez les adolescents, de 10 à 15 ans.

On a invoqué la constipation habituelle comme cause prédisposante, mais, comme le fait remarquer M. Talamon, les femmes sont plus souvent constipées que les hommes et d’ailleurs on trouve souvent la diarrhée comme antécédent. Dans nos observations nous avons toujours noté des selles régulières jusqu'au début des accidents, sauf dans un cas. CAE

Cependant, M. Jules S‘mon (1), insistant sur les troubles prémonitoires de la typhlite et de l’appendicite chez les enfants, a souvent observé une constipation qui provoque,outre la stagnation fécale un certain degré d’atonie et d’inflammation catarrhale du cæcum. Plus récemment encore, Barker (2) fait jouer un rôle important comme cause prédisposante à la parésie du cæcum. Le cæcum paralysé, dit-il, se laisse distendre par les gaz, les saccules et les replis s’effacent, l’orifice d’abouchement de l’appendice s’arrondit et permet l'introduction des concrétions. Mais il admet que les microbes peuvent y pénétrer avant ce moment et que c’est eux qui jouent le rôle principal, puisque les corps étrangers proprement dits ne s'observent pas dans tous les cas d'appendicite.

(1) J. SIMON. Bulletin médical, septembre 1891. (2) C. BarkER. New-York med. Journal, juillet 1892.

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Bamberger, dans son traité de pathologie, accuse les inflammations anciennes qui se traduisent par une rigidité plus ou moins considérable de la valvule iléo-cæcale. Leudet (1) a signalé des perforations à la suite de rougeole, de variole, d’entérite.

‘Gouronnec, dans sa thèse, 1881, a étudié les cas qui se manifestent à la suite d’une fièvre typhoïde, il les considère comme rares, raais il est bien certain que l’appendice étant riche en follicules clos aura de grandes tendances à s’enflammer au cours de cette maladie; et de fait, dans les appendices de typhiques, si nous n'avons pas trouvé d’ulcérations comparables à celles de l’intestin, nous avons noté trois fois sur quatre une rougeur insolite de la muqueuse avec abondante production de mucus, et dans un cas saillie exagérée des follicules. Cette congestion de la muqueuse peut favoriser l’ulcération en présence d’un corps étranger, ou déterminer un état catarrhal qui provoquera des épaississements, des brides, pouvant aller jusqu’à l’oblitération de la lumière appendiculaire.

On rencontre souvent, fichés dans la muqueuse du cæcum et de l’appendice, des trichocéphales, et parfois on note une certaine rougeur au niveau de leur point d'implantation. Ces vers, au dire de Maignien, cité par M. Blanchard dans son article du dictionnaire encyclopédique, peuvent produire des ulcérations avec réaction inflam matoire, et il signale une typhlite s’observant ans -les meutes et qui serait due à leur présence. Du reste, en

(1) LEuDET. Archives générales de médecine, 1859.

LH AGUEE

lisant les statistiques de Davaine sur ce parasite, il est curieux de voir qu'on le trouve beaucoup plus souvent en Suisse et dans les pays anglo-saxons, et cela surtout chez les individus de 10 à 20 ans, c’est-à-dire à l’âge et dans les pays où l’appendicite est la plus fréquente.

Nous ne croyons pas que le trichocéphale suffise à lui seul pour provoquer l’ulcération, mais il est fort possible que sa présence détermine un certain état catarrhal de la muqueuse qui agira comme celui que déterminent la fièvre typhoïde ou un corps étranger.

Nous arrivons ainsi à l’étude des corps étrangers, etsi nous consultons les statistiques nous voyons qu'on les observerait dans 60 pour 100 des cas (M. Talamon). Renvers (1) qui a réuni 459 cas ne lestrouve plus qu'une fois sur 2, 3, et il cite les autopsies de Lengfeld à l’institut anatomo-pathologique de Berlin qui, sur 112 cas, ne les a trouvés que ?8 fois contre 29 ulcérations; Mac Burney n’en a rencontré que 7 fois sur 24, et Weir jamais sur 26 opérés ; malgré les plus minutieuses recherches, 4 fois sur 10 nous n’en avons pas trouvé.

Le corps étranger proprement dit grain de plomb, épingle est exceptionnel et presque toujours il s’agit de calculs stercoraux,à couches concentriques disposées autour d’un noyau central de nature variable. Ils naiîtraient, d’après M. Talamon, dans le cæcum,et ce qui le prouve bien, ditil, c’est leur forme sphérique et non pas allongée comme elle devrait l'être s’ils se formaient dans l’appendice. Nous devons avouer que tous ceux dont la forme est

(1) RENVERS. Berliner klinische Wochenschrift, 1891.

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décrite ou dessinée, ont un diamètre plus considérable que les autres, et on les compare à un noyau de datte ou d'olive.

Aussi nous rangeons-nous à l'opinion de Favre (1) qui les fait naître dans l’appendice, et cela d'autant plus que nous n'avons jamais rencontré dans le cæcum quelque chose d’analogue à ces calculs, tandis que dans l’appendice nous avons trouvé tous les intermédiaires entre les matières molles et les scybales proprement dites.

Le calcul ainsi formé peut déterminer un état catarrhal de la muqueuse qui tendra, par suite de la production plus abondante de mucus, àle rejeter du côté du cæcum ; s’il est arrêté dans sa marche par un épaississement de la paroi, par une coudure brusque, il déterminera des accidents variables suivant qu’il y aura ou non infection. S'il n’y a pas infection, le bout périphérique se dilate et donne naissance à un de ces kystes bien étudiés par Lafforgue (2). Si au contraire la prolifération microbienne est considérable, et si l’envahissement des tuniques est favorisé par des troubles circulatoires dus à la compression des vaisseaux par le calcul, on verra survenir des gangrènes plus ou moins étendues avec perforation. Elles pourront être limitées aux points sur lesquels presse le calcul, et n’intéresser qu'une partie restreinte de la paroi, ou bien si le calcul oblitère complètement la lumière de l’appendice et retient les excreta, le sphacèle s’étendra à toute l'extrémité périphérique et c'est dans ces cas qu’on observe souvent une véritable

(1) FAVRE. Thèse de Paris, 1851.

(2) LAFFORGUE. Thèse de Lyon, 1393,

amputation circulaire au niveau du corpsétranger. Enfin ilest des cas où ce dernier existe mais où il semble n’avoir joué aucun rôle,ce sont ceux dans lesquels il est mobile, et surtout ceux dans lesquels on constate l'existence d’une ulcération située entre les scybales et le cæcum, comme Milbank({)en a rapporté un exemple remarquable et comme nous l'avons vu dans notre observation XVII. Il semble alors que !’ulcération joue le rôle principal et cela d'autant plus que souvent elle existe seule, dans la moitié des cas environ, d'après Renvers (2). Le nombre de ces ulcérations est variable, d'ordinaire on en trouve plusieurs, elles sont d'ailleurs peu étendues en surface, circulaires et n’ont guère que deux ou trois millim. de diamètre. Autour d’elles la muqueuse est rouge, tumé- fiée,et parsemée de follicules clos augmentés de volume. Il est rare que la perforation soil complète au niveau de toutes les ulcérations, lesunes ne s'étendent qu'à la muqueuse, d’autres s’avancent jusqu’à la séreuse, enfin une seule très souvent a franchi toutes les tuniques. Les examens histologiques de M. Quénu (3) ont montré qu’elles se produisaient au niveau des follicules clos. C'est aussi Ce qu'a pu constater notre collègue Chibret sur les appendices que nous lui avons donnés à examiner. La nature de ces ulcérations n’est pas déterminée ; cependant Leudet fait remarquer que 6 fois sur 13 il les a trouvées chez des tuberculeux et souvent nous avons retrouvé la tuberculose dans les antécédents de nos malades.

Dans un sixième des cas,d’après Renvers, on ne trouve

(1) MizBANk. New-York med Journal, 22 février 1890. (2) RENvVERS. Loc. cit.

(3) QUÉNU. Société de chirurgie, 1892.

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que des lésions inflammatoires sans corps étranger et sans ulcération. M. Poncet,de Lyon, dans la thèse de son élève Margery (1), étudie cette forme d’appendicite dont la marche est souvent très rapide et il admet que l'état inflammatoire amène l’obstruction de l'orifice de l’appendice et une résorption des produits sécrétés.Trèves (?) fait jouer un rôle dans ces cas aux coudures de l’appendice ; si cescoudures sont légères, elles pourront provoquer des formes chroniques; si au contraire elles sont brusques,elles pourront causer des gangrènes. Il accuse aussi les alternatives de distension et de déplétion du eæcum qui provoquent des tiraillements de l’appendice. Nous sommes d'autant plus tenté de nous ranger à son opinion que, comme nous lavons vu, les appendices malades ont presque toujours une position anormale. Cette position vicieuse,quelle qu’elle soit,semble favoriser la stagnation des matières fécales et la formation de calculs stercoraux qui finissent par déterminer l’irritation de la muqueuse. De plus, lorsque l’appendice se place en avant et surtout en arrière du cæcum, son méso est plus court, souvent même il semble accoléaux parois cæcales, etoncomprend fort bien que ses tuniques soumises à des tiraillements perpétuels s’irritent et présentent une moins grande résistance aux germes pathogènes.

Les rechutes tiennent à des causes variables avec les cas, mais ilest probable qu'ils faut accuser le plus souvent les tiraillements dus aux brides et aux adhérences

qui empêchent la cicatrisation ou provoquent de nouvelles poussées inflammatoires.

(1) Louis MaARGERY, Thèse de Lyon, 1892.

(2) TRÈVES. British medical Journal, avril 1893.

Symptômes.

Laissant de côté l'étude détaillée des signes de l’appendicite nous insisterons sur ceux qui nous ont paru les plus constantset qui permettent d'assurer lediagnostic dans certains cas. Nous décrirans comme tous les autres une forme bénigne qui évolue probablement sans déterminer de collection purulente, et une forme grave, suppurée, qui, suivant les cas, déterminera un abcès péritonéal ou une péritonite généralisée. Nous n'avons jamais observé de colique appendiculaire typique, et toujours à la suite de ces crises nous avons pu sentir une tuméfaction profonde, restant douloureuse à la pression pendant quelques jours au moins, aussi n'en parlerons-nous pas, les considérant comme des appendicites légères.