CHAPITRE 1H
ETIOLOGIE. — PATHOGENIE
En compulsant les statistiques, on est frappé de la fréquence des hernies inguinales chez le nourrisson et de la rareté des phénomènes d'étranglement assez graves pour nécessiter une intervention chirurgicale.
M. le professeur Estor, sur 435 opérations pratiquées chez des enfants, fait 38 cures radicales et 3 kélotomies.
De la minutieuse enquête de Carl Stern, dans les archives des hôpitaux d'enfants, il résulte que sur 138.741 enfants hospitalisés dans l'espace de six ans, on n'a pas fait une seule kélotomie. P. Berger, sur 10.000 cas de hernies n'a observé qu'un étranglement et Buchanan (de Manchester) n'est intervenu qu'une fois en 24 ans. Nombreux sont les chirurgiens qui affirment n'avoir jamais eu à pratiquer la kélotomie chez les enfants.
L'étranglement chez le nourrisson est donc chose rare. Si l'on veut savoir le rapport entre la fréquence de l'étranglement chez l'adulte et chez le nourrisson, l'enquête très sérieuse et très minutieuse de Carl Stern nous apprend que sur 1.707 cas de kélotomie, 13 seulement ont été faits chez l'enfant : soit comme rapport 1/131°. Vu le nombre considérable
de cas recueillis, c’est la proportion qui paraît acceptable
EU et il serait léméraire de notre part d'en vouloir éjabhr une avec le petit nombre de cas observés dans le champ restreint de nos expériences, c'est-à-dire 34 kélotomies, dont 4 chez le nourrisson, soit comme rapport 12 %.
La hernie inguinale est la variété qui, sans contredit, s'étrangle le plus souvent. M. le professeur Estor en rapporte 205 cas : Tariel, 112. La hernie ombilicale, quoique la plus fréquente, s'étrangle rarement ;: on en connaît à peine 14 cas (1). Quant à la hernie crurale, absolument exceptionnelle chez le nourrisson, son étranglement est d’une extrême rareté. Nous n'avons trouvé mentionnés que deux cas.
L'âge de l’enfañt paraît jouer un rôle assez grand. La plupart des auteurs indiquent la première enfance comme l'âge où l’étranglement se produit le plus souvent. Tariel relève 106 cas où l'étranglement s'est produit pendant les deux premières années. M. Estor trouve sa plus grande Îréquence dans les six premiers mois, avec un maximum durant le premier.
L'étranglement survient plus souvent chez les garcons que chez les petites filles : la proportion est de 10/43 (2). Et pourlant les accidents de hernie chez l'adulte se présentent avec une fréquence deux fois plus grande pour la femme que pour l’homme. Comment expliquer cette disproportion ? Nous pensons en voir la raison dans la rareté de la hernie inguinale chez les petites filles. Félizet en rapporte 8 cas ; Broca, une vingtaine et Carl Stern 252 pour 4.818 chez les garçons.
D'autre part, la hernie crurale est plus fréquente chez la femme parce que, acquise et nullement favorisée par une disposition congénitale. Mais dans le sexe féminin, le chiffre des
(1) Estor.
(2) Tariel,
AE AU En hernies crurales est nul pendant la première enfance et Jusqu'à l'âge de 5 ans : il reste presque négligeable jusqu à 25 ans. De ces propositions, ne pourrait-on pas conclure que, relativement, l'étranglement est aussi fréquent chez les petites filles que chez les garcons ?
L'effort, chez le nourrisson comme chez l'adulte est la cause occasionnelle de l'étranglement. souvent l'existence d'une hernie n'est reconnue que le jour où elle atteint un volume assez considérable. Il faudrait alors pour la guérir, faire porter nuit et jour un bandage à l'enfant. Mais quels soms attentifs, quels ennuis ne nécessite pas le port rationnel d'un bandage ? IT faut que ce dernier obture exactement l’orifice herniaire : il faut qu'il n'irrite pas la peau fragile du jeune enfant. De là la nécessité de grands bains quotidiens, l'interposition d'un linge fin entre la peau et la pelote. IT faut aussi veiller scrupuleusement à la toilette de la région inguinale, la laver et la recouvrir d'une poudre inerte, toutes les fois que l'enfant sera souillé. Ces soins seront facilement donnés dans la classe aisée : mais n'est-ce pas trop demander chez de pauvres gens ? Bientôt le bandage est relégué dans le fonds d'un tiroir. — Vienne alors une quinte de toux, des cris, un effort plus violent que d'habitude, et la hernie qui, jusqu'à ce jour, rentrait facilement, devient irréductible et s’étrangle brusquement. Quelquelois un bandage peut être posé sur une hernie non rentrée. Il arrive aussi que la hernie, irréductible depuis quelque temps ou partiellement réductible, par suite des adhérences avec la paroi du sae, peut augmenter brusquement de volume et s'étrangler.
Le mécanisme de l'étranglement herniaire chez l'enfant ne diffère pas non plus de celui de l'adulte. D'après Berger (1),
(1) Traité de Chirurgie.
DO
deux éléments s'associent constamment pour produire l'étranglement : l'un est la constriction que l'intestin éprouve de la part d'un orifice trop étroit : l'autre est le travail qui s'empare de l'anse intestinale étranglée et qui rend cel étranglement plus serré et plus définitif. La constriction engendre les modifications inflammatoires de l'anse, l'inflammation elle-même accroît la constriction. Suivant que ces deux termes se combinent, l'étranglement est plus ou moins serré, à marche plus ou moins rapide : il présente une gravité plus ou moins grande.
Si l'étranglement est plus rare chez l'enfant que chez l'adulte, il faut en voir la raison dans l'intensité de l'effort, moindre chez le premier, et aussi dans la faible résistance du tunnel occupé par ies viscères.
Comment comparer l'intensité de l'impulsion produite chez le nourrisson par une quinte de toux, ou par un effort de défécation, avec la pression abdominale développée par un adulte qui soulève un pesant fardeau ?
Ceux qui ont fait des cures radicales chez l'enfant ne savent-ils pas combien minces, combien extensibles et peu résistantes sont les parois du sac herniaire ?
