A LA PHYSIOLOGIE, A LA PATHOLOGIE ET A LA THÉRAPEUTIQUE

Par le docteur DUC BENNE DE BOULOGNE.

1855. l vol» in-8 de 940 pages, avec 108 igures intercalées dans le teitev

Paris. — Imprimerie de L. Martiset, rue Mignon, 2.

plus profondément altérés 9ont plus ou moins atrophiés ou transformés en tissu graisseux.

$ ZZZ. — Aotion thérapeutique de la faradisation localisée.

A. A une époque peu éloignée du début. — La faradisation localisée appliquée à temps, c'est-à-dire à une époque rapprochée du début de la paralysie atrophique graisseuse de l'enfonce, pourrait abréger la durée de la paralysie, diminuer, sinon prévenir, l'atrophie des muscles, et peut-être empêcher leur transformation graisseuse.

I. Ce n'est pas au début dé la maladie que je proposerai de faire l'application de la faradisation localisée à cette paralysie de l'enfance , et surtout quand là fièVre an notice un état inflammatoire bien caractérisé. Alors' il faut seulement recourir aux moyens antiphlogisti'ques généraux appropriés à l'âge du sujet. Cette médication doit, à mon avis, être 'dirigée en vue de l'existence d'une lésion de la moelle ou d'un point de la moelle. En conséquence, c'estdans son voisinage et sur son trajet que doivent être appliqués les ventouses sèches ou scarifiées', les vésicatoires, etc.

II. Mais quand la période d'acuité est écoulée (en général, après trois ou quatre semaines), il faut faire intervenir l'excitation musculaire localisée, en continuant encore pendant un certain temps la médication générale, les révulsifs à la peau et sur le tube digestif , le dalomel à l'intérieur , selon la méthode de Kennedy, les excitants directs des centrés nerveux, la strychnine, etc., etc.

J'ai démontré que, par ses symptômes et sa marche, cette affection musculaire spontanée de l'enfance se rapproche delà paralysie consécutive à la lésion traumatique dés nerfs spinaux ou de la moelle. On a vu, en effet', qu'au début de ces paralysies, un grand nombre de muscles sont également atteints, mais que parmi ces derniers il en est qui recouvrent assez ràpidementleurs mouvements sans s'atrophier, ou du moins sansque la nutrition soit en Souffrance; d'autres, dans lesquels lés mouvements ne reviennent qu'après un temps plus ou moins long, etqui reslentplusoumoinsatrôphiés; d'autres, enfin, dans lesquelsnonseulement la paralysie persiste, mais qui deviennent graisseux. On a vu aussi que par l'exploration électro-musculaire, on dis-

tingue quels sont ceux dans lesquels les mouvements doivent revenir plus vite, de ceux qui seront paralysés plus longtemps et souffriront davantage dans leur nutrition. Eh bien! n'est-il pas permis d'attendre de l'application de la foradisation localisée une influencé thérapeutique aussi heureuse dans la paralysie atrophique graisseuse de Tenfauce que dans la paralysie consécutive aux lésions traumatiqùes nerveuses. Ainsi, il arrive quelquefois que chez certains sujets, des muscles dont l'influx nerveux éprouve un faible obstacle dans sa marche du centre à la périphérie, par suite dû degré plus léger de la lésion du point de la moelle d'où émane cet influx, recouvrent cependant tardivement leur motilité! J'ai cité des cas dans lesquels les mouvements n'étaient revenus qu'après plusieurs mois, bien que les muscles eussent très peu souffert dans leur nutrition, ce qui indique que chez eux la lésion nerveuse était peu intense. Dans des cas semblables où l'exploration électro-musculaire aurait pu faire reconnaître les muscles légèrement lésés, l'excitation électro-musculaire hâterait probablement le retour des mouvements.

Je n'ai pas besoin de faire ressortir l'importance de ce rétablissement plus prompt de la motilité à une époque de la Vie où la nutrition est si active, où les membres peuvent éprouver un arrêt de développement par suite de leur immobilité absolue.

III. On a de la répugnance à soumettre des enfants à de telles excitations, surtout ceux qui ont à peine atteint un an. On craint de réagir sur les centres nerveux , si irritables à cet âge , et d'aggraver la lésion centrale dont on essaie de combattre les effets. J'avoue m'être laissé aller à ces mêmes appréhensions nées de la réprobation dont l'emploi de l'électricité chez. les jeunes enfants a été unanimement frappé par les médecins.

Il est incontestable que certaines méthodes d'électrisation,. certains procédés opératoires, ne peuvent être appliqués sans danger sur les enfants. Ainsi , je voudrais proscrire Télectrisation par action réflexe, exposée dans le (Quatrième chapitre de la première partie, qui agit à coup sûr sur les centres nerveux, f électro-puncture % l'excitation électro-cutanée, la faradisation à intermittences rapides, parce que ces procédés provoquent de vives douleurs et peuvent produire une surexcitation fâcheuse.

Mais j'affirme aujourd'hui qu'on peut pratiquer sans aucun

S II. Réflexions.

I. On savait que le jambier antérieur porte le pied dans l'adduction , en même temps qu'il le fléchit; il n'était donc pas besoin de l'expérimentation électro-physiologique pour justifier la dénomination de fléchisseur adducteur que je lui ai donnée.

Mais en vertu de quels mouvements articulaires l'adduction propre au fléchisseur adducteur se produit-elle? Quelles sont la force et Tétendue de l'adduction produite par ce dernier, comparativement au même mouvement d'adduction dû à Faction individuelle des autres muscles? Quelle puissance exerce-t-il sur la flexion du pied dans l'articulation tibio-astragalienne , comparativement au fléchisseur abducteur ? Quelle action spéciale exerce-t-il sur les articulations qui composent la moitié interne de l'avant-pied ? Quels mouvements secondaires occasionne- t-il? Toutes ces questions sont importantes , au point de vue physiologique , comme au point de vue pathologique : elles sont cependant complètement ignorées. L'expérimentation électro-musculaire concourt puissamment à les éclairer : je le démontrerai bientôt.

II. J'ai dessiné le contour de la plante du pied d'un grand nombre de sujets , pendant que je faisais contracter au maximum le fléchisseur adducteur, la jambe, du côté opéré, étant maintenue soli-

aucune action sur son bord interne. Je fis contracter l'adducteur, le court fléchisseur des orteils, soit séparément, soit simultanément , la première phalange de ce dernier s'abaissa énergiquement, mais le premier métatarsien resta immobile» Le long fléchisseur du gros orteil , mis en contraction avec les muscles précédents, abaissa la seconde phalange sur la première; mais le premier métatarsien ne bougea pas davantage. Alors je fis contracter isolément le long péronier latéral, et à l'instant on vit le premier métatarsien s'abaisser puissamment et entraîner dans ce mouvement le premier cunéiforme et le scaphoïde. Pendant ce mouvement d'abaissement , la tête du premier métatarsien se porta en dedans et de manière à recouvrir un peu le second métatarsien, puis le diamètre transversal de l'avant-pied diminua ; le pied , qui avait été placé dans l'extension adductrice

par le triceps sural , se porta en dehors, de manière à s'étendre directement sur la jambe. Si je faisais contracter le long péronier latéral (extenseur abducteur) sans le triceps sural , le pied se portait dans une abduction complète pendant que son bord interne exécutait les mouvements que je vient de décrire» mais H s'étendait faiblement dans l'articulation libio- tarsienne.

ticulations calcanéo-astragalienne , tibio-astragalienne etmédiotarsienne.

A. Action sur l'articulation calcanéo-astragalierme.

Le mouvement imprimé à l'articulation calcanéo-astragalienne produit à la fois l'abduction et la flexion du pied.

1° Admettons que le pied soit placé dans une extrême adduction, à l'instant où Ton tire sur le fléchisseur abducteur, on voit , après que les orteils ont été étendus, le calcanéum rouler sur l'astragale de dedans en dehors et de bas en haut sur son axe antéro-postérieur, en même temps que celui-ci pivote sur Taxe de la jambe de dedans en dehors. Ce double mouvement a lieu en vertu du glissement des facettes articulaires du calcanéum sur celles de l'astragale. II a une grande analogie avec celui que le calcanéum exécute sur l'astragale , sous l'influence de l'extenseur abducteur, et qui a été décrit dans le chapitre précédent. Je ne reviendrai pas sur les dispositions anatomiques qui expliquent son mécanisme ; mais je dois rappeler que j'ai dit alors que la fosse triangulaire qui termine en dehors le sillon interosseux du calcanéum favorise le double mouvement de rotation produit par l'extenseur abducteur, en permettant au bord antérieur et externe de la facette articulaire postérieure de l'astragale de s'enfoncer dans sa profondeur. G'est surtout quand le fléchisseur abducteur produit ce même mouvement de rotation du calcanéum que Ton voit bien le but et l'utilité de cette fosse triangulaire ; car alors, pendant que les facettes articulaires du calcanéum glissent de dedans en dehors et d'arrière en avant sur celles de l'astragale , le bord antérieur et externe de la facette articulaire postérieure de ce dernier os descend beaucoup plus profondément dans cette fosse triangulaire que par l'extenseur abducteur. Il en résulte alors que l'abduction du pied est plus étendue par le fléchisseur abducteur que par l'extenseur abducteur.

2° En même temps que l'abduction ci-dessus décrite a lieu, le mouvement de l'articulation sous-astragalienne , dû à l'action du fléchisseur abducteur, produit la flexion du pied sur la jambe.

G'est sur ce dernier phénomène, qui, malgré son importance, mç parait inconnu, que je désire le plus fixer l'attention.

Il est incontestablement démontré pour moi que l'articulation sous-astragalienne (double arthrodie) se meut physiologiquement,

étendue que la flexion directe, produite uniquement par le jeu de l'articulation tibio-tarsienne.

B. Action sur l'articulation tibio-astragalienne.

I. Le fléchisseur abducteur met également, quoique faiblement, en mouvement l'articulation tibio-astragalienne; sa puissance, s'exerce principalement sur l'articulation caleanéo-astragalienne.

Mais comment expliquer cette action plus spéciale du fléchisseur abducteur sur l'articulation tibio-tarsienne ? On sait que le fléchisseur abducteur du pied , vertical jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, se réfléchit et devient horizontal après avoir passé dans la gaine qui traverse le ligament annulaire du tarse. C'est à la situation de cette gaine qu'est due l'action spéciale qu'il exerce sur l'articulation caleanéo-astragalienne : on peut le constater en rapprochant plus ou moins cette gaine du bord interne, et l'on voit que ce muscle produit moins l'abduction, et qu'au niveau de la gaine du jambier antérieur, il devient , comme celui-ci , fléchisseur adducteur. Mais on observe, d'un autre côté, qu'en perdant son action spéciale sur l'articulation caleanéo-astragalienne, ce muscle a gagné plus de force sur l'articulation tibio-astragalienne.

H. Lorsqu'on empêche l'articulation sous-astragalienne de se mouvoir pendant qu'on agit sur le fléchisseur abducteur, le pied se fléchit dans son articulation tibio-astragalienne avec une grande énergie : c'est pourquoi il devient puissant auxiliaire de la flexion directe du pied, quand il se contracte synergiquement avec le fléchisseur adducteur, de manière à produire la flexion directement.

III. Si Ton compare faction de chacun des faisceaux du fléchisseur abducteur, on remarque que les deux premiers agissent sur l'articulation caleanéo-astragalienne comme les deux derniers, mais que ceux-ci produisent plus fortement l'abduction.

IV. Enfin les deux derniers faisceaux du fléchisseur abducteur agissent sur l'articulation sous-métatarsienne exactement comme le muscle dit péronier antérieur, ce qui confirme l'opinion que j'ai déjà déduite de l'expérimentation électro-physiologique, à savoir: que le péronier antérieur n'est qiTune dépendance du fléchisseur abducteur.

G. Action sur l'articulation médi+4arsiennê.

L'avant-pied offre, à l'état normal, une tendance à se mouvoir de

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presque constamment sur le sol ; enfin ta force tonique des exten sears do pied est prédominante pendant le repos musculaire, an point que le pied, qui, dans la marche on la station, présentait Faspect da pied-bot va rus, prend, à la longue, l'attitude de requin direct.

Quelques- ims de ces phénomènes pathologiques concordent parfaitement a? ec l'étude électro-physiologique du fléchisseur adducteur, puisqu'ils montrent, comme l'expérimentation électro-physiologique, l'action individuelle de ce muscle.

Il en est d'autres qui donneraient lieu k des considérations analogues à celles que je viens d'exposer, en traitant de la physiologie pathologique du fléchisseur adducteur; le mécanisme de leur production est le même; il serait donc superflu de les exposer de nouveau.

Cependant je doi6 signaler quelques laits qui sont propres à la paralysie du fléchisseur abducteur et desquels on peut tirer encore un enseignement physiologique.

H. Chez les sujets dont le fléchisseur abducteur est affaibli ou paralysé, le pied s'infléchit plus ou moins dans l'articulation médîotarsienne : l'avant-pied se courbe en bas et en dedans, et Ton voit à la face dorsale du pied des saillies plus ou moins prononcées, fermées par la tête de l'astragale et du calcanéum.

Ce fait démontre combien ce muscle est utile, comme auxiliaire des ligaments calcanéo-cuboldiens et scaphoïdo- as traga liens dorsaux, ligaments insuffisants pour maintenir solidement l'articulation médio-tarsienne.

Hl. J'ai recueilli des cas dans lesquels le fléchisseur abducteur, bien que jouissant de toute sa force contractile, avait perdu la faculté de produire l'abduction du pied, par le seul fait du déplacement en dedans de la gaine dans laquelle glissent les tendons réunis de ce muscle, au niveau du ligament annulaire du tarse. Ce déplacement de la gatne du fléchisseur abducteur s'était montré chez des sujets dont le fléchisseur adducteur était contracture depuis de nombreuses années. Le pied avait longtemps conservé l'attitude qui est propre à l'action de ce muscle, c'est-à-dire qu'il était resté longtemps fléchi , la face dorsale étant renversée en dehors. Sous l'influence de certains moyens orthopédiques, le bord interne du pied s'était abaissé, et conséquemment le renversement de ce dernier en dehors avait considérablement diminué. Mais, pendant la flexion volontaire, le fléchisseur adducteur ramenait le pied à son ancienne

antérieur est fléchisseur adducteur, et le long extenseur des orteils» fléchisseur abducteur; en se contractant synergiquement, ces deur muscles fléchissent directement le pied.

Il serait rationnel de tirer la dénomination des muscles moteurs du pied de la fonction pour laquelle ils ont été créés; c'est cette dénomination que j'ai adoptée pour rendre plus simple et plus claire l'étude physiologique qui fait l'objet de ces recherches.

A. Extension,

I. L'extenseur adducteur (triceps sural, jumeaux et solaire) étend avec une grande puissance l'arrière-pied et la moitié externe de l'avant-pied; il n'exerce aucune action sur la moitié interne de ce dernier.

Après avoir produit le maximum d'extension du pied dans son articulation tibio-tarsienne, il lui imprime un mouvement de pivot sur Taxe de la jambe, de manière que sa pointe est portée en dedans et le talon en dehors; en même temps, il le fait tourner sur son axe antéro-postérieur en abaissant davantage son bord externe, tandis que son bord interne s'élève. Il en résulte que la plante du pied regarde en dedans.

II. On peut diviser en deux temps les mouvements articulaires qui ont lieu dans le tarse, sous l'influence de l'extenseur adducteur, savoir : un premier temps pour le mouvement de l'articulation tibiotarsienne, et un second temps pour celui de l'articulation calcanéoastragalienne.

III. Dans le premier temps, le calcanéum, en s'étendit, fait mouvoir l'astragale dans sa mortaise et entraine puissamment, dans le mouvement d'extension qui en résulte, le cuboïde et les deux derniers métatarsiens, comme s'ils ne formaient qu'un seul os avec lui, parce qu'il leur est uni par le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur, très-solidement et de telle sorte que ces os ne peuvent se mouvoir de bas en haut que dans une étendue très-limitée.

Mais, comme il n'existe pas à la face plantaire de ligament qui, pendant l'extension de l'arrière-pied, empêche la partie interne de l'avant-pied de remonter, si une force agit sur elle en sens contraire de l'extension , le premier métatarsien, le premier cunéiforme et le scaphqfrk, cèdent à la plus légère résistance qui leur est opposée par

Je soi, malgré l'extension puissante exercée par le triceps sural sur les autres parties du pied.

IV. Le second temps commence au moment où l'astragale ef t arrivée aux dernières limites de son mouvement d'extension. A ce moment, le diamètre antéro-postérieur des surfaces de l'articulation calcanéo-astragalienne étant oblique de bas en haut et d'arrière en avant, la moindre traction exercée sur le tendon d'Achille fait glisser le calcanéum sur l'astragale.

Ce glissement ne peut avoir lieu d'avant en arrière sous l'influence du triceps sural, parce que les ligaments qui unissent le calcanéum à l'astragale et au scaphoïde s'y opposent ; mais le calcanéum se meut seulement sur l'astragale, suivant la direction oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors des facettes de l'articulation .sous-astragalienne. Ce glissement du calcanéum sur l'astragale produit un double mouvement de rotation du calcanéum sur sou grand «axe et sur l'axe de la jambe. C'est de ce double mouvement du calcanéum que résultent l'adduction du pied et le renversement en dehors de sa face dorsale.

. V. L'extenseur abducteur (long péronier latéral) abaisse le bord interne de l'avant-pied et creuse la voûte du pied, maintient solidement, à la manière d'un ligament, le premier métatarsien dans cet état d abaissement, pendant que l'extenseur adducteur étend «avec force l'arrière-pied et la partie externe de l'avant-pied dans l'articulation tibio-tarsienne.

Ensuite il imprime au pied un double mouvement de rotation, «n vertu duquel ce dernier se porte dans l'abduction, pendant que ^on bord externe s'élève.

VI. L'abaissement du bord interne du pied par l'extenseur abducteur est le résultat d'une série de petits mouvements articulaires successifs; ainsi le premier métatarsien s'abaisse sur le premier cunéiforme, celui-ci sur le scaphoïde, et ce dernier sur l'astragale. MjSl tète du premier métatarsien est alors abaissée chez l'adulte, d'environ un centimètre et demi par" le premier mouvement, et d'un centimètre par le second ; le dernier mouvement a moins d'étendue. Au maximum d'action de l'extenseur abducteur, la tète du premier métatarsien se trouve placée sur un plan inférieur à celui de la tète du second métatarsien.

Le mouvement du bord interne de l'avant-pied ayant lieu alors

obliquement en bas et en dehors, la tète du premier métatarsien exécute une sorte de mouvement d'opposition et va recouvrir un ptu la tête du second métatarsien.

Enfin, au plus haut degré de contraction de l'extenseur abducteur, les trois cunéiformes sont tassés les uns contre les antres, à leur face inférieure, ce qui imprime à l'avant-pied un mouvement de torsion qui se propage à tous les métatarsiens et diminue le diamètre transversal de l'avant-pied.

Gomme corollaire des faits exposés ci-dessus (V et VI), on peut formuler la proposition suivante : l'extenseur abducteur forme la voûte plantaire ; son défaut d'action doit produire le pied plat, son excès d'action est nécessairement suivi du pied creux.

VII. Les mouvements d'abduction du pied et d'élévation de son bord externe, dues à l'action de l'extenseur abducteur, sont la conséquence du glissement du calcanéum sur l'astragale, en sens inverse" de celui qui a lieu sous l'influence de l'extenseur adducteur.

Ce glissement est favorisé par les dispositions anatomiques des surfaces de l'articulation calcanéo-astragalienne ; mais il ne pourrait se faire sans l'existence de la fosse triangulaire profonde qui termine en dehors le sillon interosseux creusé sur la face supérieure du calcanéum. En effet, pendant que l'astragale se meut sur le calcanéum sous l'influence de la contraction de l'extenseur abducteur, la moitié externe du bord antérieur de la facette articulaire postérieure de l'astragale s'enfonce dans cette fosse triangulaire, repoussant en avant la partie correspondante du ligament interosseux.

VIII. L'extenseur adducteur (triceps sural) a-t-it perdu son action, le mouvement d'extension ne se fait plus, dans l'articulation tîbioastragalienne, qu'avec une grande faiblesse, et encore cette extension va-t-elle à peine au delà de l'angle droit, malgré la contraction énergique de l'extenseur abducteur et des longs fléchisseurs des orteils. Ce fait pathologique prouve que l'extenseur adducteur est le seul muscle qui étende puissamment l'articulation tibio-tarsienne.

IX. Les sujets privés de l'extenseur adducteur contractent, isolément et d'une manière exagérée, l'extenseur abducteur. On voit alors la tête du premier métatarsien s'abaisser considérablement, la voûte plantaire se creuser davantage, et l'avant-pied se tordre sur l'arrière-pied , de manière que le bord externe s'élève et que la

mouvements suivants : flexion du pied sur la jambe , élévation du bord interne de l'avant-pied , et adduction du pied.

XV. La flexion résulte du mouvement de l'articulation tibiotarsienne; elle est exécutée avec une grande puissance.

XVI. L'élévation du bord interne de l'avant-pied est due : 1° à une succession de petits mouvements articulaires , savoir : du premier métatarsien sur le premier cunéiforme, de celui-ci sur le scaphoïde, et de ce dernier sur l'astragale , mouvements qui ont lieu en sens inverse de ceux qui sont propres à l'action de l'extenseur abducteur mouvements, enfin qui sont exécutés avec une grande force; 2° à la rotation de dedans en dehors et de bas en haut du calcanéum sur l'astragale.

XVII. Ce dernier mouvement du calcanéum est la conséquence du glissement des facettes articulaires de cet os sur celles de l'astragale, glissement dont le mécanisme est le même que celui du mouvement de l'articulation calcanéo-astragalienn, qui est propre à l'action de l'extenseur adducteur.

Or on sait que ce mouvement de l'articulation calcanéo-astragalienne ne peut faire tourner le calcanéum sur son grand axe, sans faire pivoter, en même temps, celui-ci sur Taxe de la jambe; c'est de ce double mouvement que résulte l'adduction du pied par le fléchisseur adducteur.

Mais la force de l'adduction du pied par le fléchisseur adducteur est faible comparativement à la puissance du mouvement de flexion qu'il produit dans l'articulation tibio-tarsienne.

XVIII. La forme générale du pied est modifiée par l'action du fléchisseur adducteur : sa face dorsale se renverse en dehors , et les phalanges, surtout celles du gros orteil, s'inclinent sur les métatarsiens-

XIX. Le fléchisseur abducteur fléchit le pied sur la jambe et le porte dans l'abduction; il étend aussi les orteils , mais ce dernier mouvement paraît beaucoup moins prononcé que les précédents.

XX. La flexion du pied par le fléchisseur abducteur est le produit d'un double mouvement articulaire, qui a lieu simultanément dans les articulations tibio-astragalienne et calcanéo-astragalienne.

Chez l'adulte, le degré d'élévation de l'extrémité du pied résultant des mouvements de l'articulation calcanéo-astragalienne est , en moyenne, de 4 centimètres et demi au bord externe de l'extré-

Ge muscle peut donc être considéré comme adducteur réel du pied, et indépendant de la flexion ou de l'extension.

Les faits exposés dans les propositions précédentes me paraissent justifier la dénomination d'adducteur, que je lui ai donnée.

XXXIV. Les mouvements imprimés aux articulations calcanéoastragalienne et médio-tarsienne par l'abducteur (court péronier latéral) ont lieu dans un sens diamétralement opposé; ce muscle peut donc être appelé abducteur du pied.

XXXV. En somme , r adducteur et l'abducteur , ayant la propriété d'agir indépendamment de l'extension ou de la flexion, sont destinés à maintenir solidement le pied pendant la station, par leur contraction synergique , et à empêcher ainsi son renversement en dedans ou en dehors. C'est seulement dans tes grands efforts que les autres muscles, qui produisent les mêmes mouvements latéraux en même temps que l'extension ou la flexion , sont appelés à intervenir (1).

(1 ) Qu'il me soit permis, en terminant, d'adresser des remeretments à MM. Blache, Bouvier, Guersant, Laugier et Nélaton, qui ont bien voulu, me seconder dans mes études de physiologie pathologique du pied, en soumettant à mon observation des cas pathologiques intéressants au point de vue de ces recherches.

NOTE