SS

vraie do Brigiil, mais dans l'albuminurio scarlatiiieuso et dans celle qui survient dans d'autres maladies.

Imbert-Gourbeyre insiste particulièrement sur co fait dans un chapitre de son mémoire.

Qu'est-ce donc qui différencie surtout ces hémiplégies d'avec celles survenant dans les conditions habituelles où on les voit se produire ?

C'est précisément l'influence de cet état puerpéral et la marche de la maladie.

Marche, durée, terini?iaison. — Survenant, en effet, Souvent pendant la grossesse, vers les derniers mois, les hémiplégies vont généralement croissant à mesure que la grossesse avance plus près de son terme, pour acquérir une intensité plus grande au moment du travail et disparaître ensuite soit complètement, soit au moins pour subir une amélioration notable à mesure que l'on s'éloi-^ gne davantage de l'époque de la délivrance.

Ce fait est d'autant plus vrai que, dans les cas où il y â eu persistance partielle de l'hémiplégie et où une Ou plusieurs grossesses successives ont été observées^ on a toujours vu une aggravation de l'hémiplégie coïncider soit avec le début de la conception nouvelle, soit apparaître dans le cours de la grossesse. Dans ces cas, il est vrai, on a quelquefois constaté une diminution vers les der-niers mois de la grossesse nouvelle, mais au moment du travail ou peu de jours après, il y a eu une véritable rechute et la malade n'est revenue à son état primitif qu'au bout d'un temps plus ou moins long.

D'autres fois, mais plus rarem.ent, d'est pendant le travail même que débutent ces hémiplégies, mais alors c'est presque toujours à la suite de convulsions, d'èclampsie et ici à l'état puerpéral est venue se joindre l'in»-

fluence de ralbuminiirio quoi que soiL son mode d 'action urémie ou autre.

Dans un troisième cas, enfin, et au moins aussi fréquent que le premier, la paralysie ne survient qu'après la délivrance, et si pour les paraplégies on peut, comme nous le verrons, invoquer avec raison le traumatisme (voir plus loin la thèse de Bianclii), il n'en est pas de même pour les hémiplégies ; car le plus souvent, dans les observations, on trouve l'indication d'un travail naturel, facile, de peu de durée.

Quant à l'époque de l'apparition, dans le cas de suites de couches, nous n'avons pas à y revenir, et elle peut varier depuis quelques heures après la délivrance jusqu'à quinze jours et même plus.

Pronostic. — Le pronostic de ces hémiplégies est, on le comprend, excessivement variable, et dépend avant tout de la cause qui les a déterminées ; si en effet les hémiplégies dépendant de lésions organiques, affections du cœur ou autres, sont assez souvent mortelles, il n'en est plus de même des autres formes d'hémiplégie; et cela se conçoit très-bien. Dans un cas, en effet, il y a une lésion qui, attaquant l'un des organes indispensables à la vie., produit des effets proportionnés à l'intensité de la lésion; dans d'autres, au contraire, ces lésions sont fugaces, temporaires, éphémères, pour ainsi dire, et il en résulte des phénomènes de même nature : c'est ce qui explique la persistance de l'hémiplégie dans certains cas, et sa disparition si rapide dans d'autres.

S'agit-il, en effet, d'une hémorrhagie cérébrale considérable, qu'elle soit primitive ou consécutive à une affection du cœur, la mort arrive rapidement, comme dans les autres cas d'hémorrhagie cérébrale.

Si l'hémorrhagie est moins abondanlo, si la lésion cérébrale est moins étendue, alors la malade ne succombe pas à la lésion qui l'a frappée; mais la paralysie persiste , et c'est ainsi que l'on peut expliquer la persistance de l'hémiplégie dans certains cas. xVprôs un certain temps, on voit se passer ici ce qui a lieu pour les autres hémiplégies : ou la paralysie persiste avec la même intensité, ce qui est rare, ou le mouvement et la sensibilité se rétablissent en partie, surtout dans le membre inférieur. Le membre supérieur restant plus ou moins touché et plus ou moins entravé dans sa motilité ; ou bien, au contraire, l'hémiplégie persiste presque complète dans les deux membres, et alors on voit survenir ce qui se passe dans tous les membres paralysés, c'est-à-dire un certain degré d'atrophie musculaire, et la paralysie s'éternise pour ainsi dire. Si, au contraire, il s'agit d'une de ces hémiplégies où la lésion a été superficielle ou passagère ; paralysies dues à des congestions, à des méningites, qu'elles soient dues à l'albuminurie, à l'action réflexe, ou à d'autres causes ; ces causes n'ayant qu'une action momentanée, les effets qu'elles produisent sont eux-mêmes momentanés, et les hémiplégies disparaissent rapidement. C'est ce qui est arrivé dans un certain nombre de nos observations. Ceci est surtout vrai pour les paralysies que l'on a appelées anémiques et réflexes. Car, il faut encore faire ici une réserve pour les paralysies dites urémiques ou albuminuriques.

Nous avons \'u en effet que, dans les cas où la mort a été constatée, outre la lésion des reins, on a trouvé des lésions considérables du côté du cerveau. L'albuminurie n'aurait agi, dans ce cas, que comme cause prédisposante; et c'est encore l'affection cérébrale qui aurait enlevé les malades.

Nous demandons à ce propos la permission d'intercaler

ici une observation d'éclampsie qui s'est terminée par la mort, et où il y a eu double hcmorrhagie cérébrale.

Obs. LVIII. — . Eclampsie, albuminurie considérable. Accouchée pendant une attaque d'un enfant de VSIO gr. Urines fortement albumineuses et colorées en rouge par du sang. 10 heures du, soir.

Le lendemain 21 mars. Femme amenée sans connaissance hier et né l'ayant pas reprise aujourd'hui. Rontlement et stertor; urines aihumineuses et sanguinolentes extraites parla sonde. La malade n'ayant pas uriné depuis l'accouchement. Pouls petit, insensible. Strabisme divergent; insensibilité à la lumière.

Le soli", résolution complète; elle fume la pipe; ni urine ni selles; il semble qu'il y ait une véritabl:^ paralysie plutôt que la résolution habituelle des érlamptiquos sans que l'on puisse pourtant l'àffit'mer. Elle meurt lé soir.

Autopsie. — Double hémorrhagie cérébrale dans les deux ventricules latéraux, l'épanchement d'un côté ne comraniquanl pas avec celui de l'autre côté, la cloison étant intacte. L'hémorrhagie gauche est plus considérable que Celle du côté droit, lin caillot dans chaque ventricule.

Poumons. Conc;estionnés avec hépatisation rouge et tubercules en voie de ramollissement dans toute l'étendue du poumon droit.

Cœur. Gonflé par caillots noirs et gelée dé groseille; Pas de lésions des valvules.

Reins. Au microscope, altération très-prononcée de la maladie de Bright. Destruction des canaliculés du rein et transform.Ttion graisseuse de ses éléments.

Le cerveau présente lui-tnême une dégénérescence graisseuse du tissu nerveux i

Au point de vue du pronostic, on devrait dont) diviset ces hémiplégies en deux grandes classes : hémiplégies par lésion cérébrale profonde , hémiplégies par lésiotlfe cérébrales passagères oU superficielles, hémiplégies si l'on veut déterminées par une cause peïsistante ; hémiplégies délermiliées pdr Une cautîe passagère, les premières comportant Un degtê de gravité beaucoup plus considérable que les secondes.

C'est du reste ce qui résulte de l'ensemble des obser - Vâtioïisque tidus avons analysées plus haut.

Quand la mort est arrivée, elle a ôLc on général rapide, et c'est eu deux ou trois jours que les malades ont succombé, et alors, îl l'autopsie, on a trouvé des déchirures du cerveau et des hémorrhagies considérables.

Si Ict terminaison a été plus lente, on a trouvé ou des inflammations des méninges, ou des hémorrhagies beaucoup moins abondantes, ou bien encore, comme dans les faits de Témoin, un ensemble de lésions qui laissaient à l'affection cérébrale une importance relativement secondaire, et suffisaient à elles seules pour expliquer la mort des malades.

Si, au contraire, les malades ont guéri, la guérison a été en général très-rapide. Les accidents, quelquefois, n'ont duré que quelques heures, quelques jours, permettant ainsi d'affirmer que la lésion n'a été que passagère, et que par conséquent elle ne pouvait et ne devait déterminer que des effets passagers.

Une preuve encore de ce que nous avançons, c'est que dans quelques cas où la maladie a persisté, soit pendant un temps fort long, soit d'une façon indéfinie, elle s'est accompagnée de troubles de l'intelligence, de diminution des fonctions intellectuelles, et cela ne permet-il pas d'affirmer que si le cerveau a pu résister à la cause perturbante, au point de permettre aux malades de survivre, il n'en a pas moins été touché assez sérieusement pour être atteint d'une façon telle que la perte du mouvement, de la sensibilité et de l'intelligence ont été la conséquence fatale de la lésion primitive, il s'est passé là ce qui se passe dans les hémorrhagies cérébrales qui guérissent. L'hémorrhagie s'est arrêtée, s'est enkystée dallS une partie du cerveau, et si elle n'a pas été suffisante pour emporter les malades, elle a laissé du moins des traces inflélébiles, et qui permettent d'affirmer d'une façon certaine son existence à un moment donné.

La mort n'arrive pas, on effet, aussi souvent qu'on pourrait le croire, et si nous nous reportons au chiffre de nos observations, nous ne la trouvons notée que:

4 fois dans les observations de Churchill.

5 — — Ménière.

6 — — Imbert-Gourbeyre.

1 — — " d'OlUvier.

^ — — Simpson, Témoin.

c'est-à-dire 20 cas de mort sur un total de 57 observations.

Sur ces 20 cas, 6 fois l'autopsie n'a pas été pratiquée, et une autre fois la femme est morte pendant les manœuvres pour activer la dilatation du col. Restent donc en réalité 13 cas où l'autopsie a été pratiquée, et dans ces 13 cas on a trouvé :

Soit des hémorrhagies cérébrales. Ménière, Churchill. Soit à la fois hémorrhagies cérébrales. Lésions des reins.

Churchill, Imbert-Gourbeyre.

Soit des thromboses cérébrales. Simpson.

Soit des lésions du cœur. Ollivier, Decornière, Simpson. Soit des phlébites, péritonites, lymphangites. Témoin.

La mort a donc été causée ici par des lésions considérables qui ne permettaient pas aux malades de résister. Voir en particulier les cas d'Ollivier, de Simpson et de Témoin. Mais ce n'est pas la règle, et, au contraire, la guérison paraît être la terminaison la plus fréquente ; guérison qui, il est vrai, peut quelquefois faire défaut, mais qui, le plus habituellement arrive, et on pourrait presque dire rapidement.

Une autre particularité de ces hémiplégies est la suivante : dans quelques cas, avant de se fixer plus particulièrement sur un membre, sur un côté, ces hémiplégies ont présenté des alternatives de disparition et de réappa-

rition qui leur donnent encore un cachet particuliei', et ce n'est pas toujours une preuve de leur innocuité, car, deux de ces faits se sont terminus par la mort des malades.

Le pronostic, sans être absolument grave, doit donc toujours être essentiellement dubitatif, d'autant plus que, dans les cas où il y a eu guérison incomplète et persistance au moins partielle de l'hémiplégie, on a quelquefois constaté un affaiblissement plus ou moins notable de l'intelligence.

Imbert-Gourbeyre avait du reste déjà signalé, dans quelques faits rares, la coïncidence de l'albuminurie avec la manie puerpérale qu'il rapproche des paralysies puerpérales, en la considérant comme une paralysie de l'intelligence survenant dans l'état puerpéral.

L'influence de ces hémiplégies sur la grossesse et l'accouchement paraît à peu près nulle. Pour la grossesse, la plupart des femmes sont allées jusqu'à leur terme, ou tout près de leur terme, et ce n'est guère que dans les cas d'albuminurie constatée que l'accouchement a eu lieu prématurément. Mais alors raccouchemeut avait été précédé d'attaques éclamptiques, et la paralysie n'a été que consécutive à ces attaques. Dans les autres cas,Ja paralysie n'a été qu'un phénomène accessoire, personne aujourd'hui ne songeant à contester l'influence de l'éclampsie sur le développement hâtif du travail.

Quant à la manière dont ce travail s'est effectué, dans deux ou trois observations seulement, on a noté un travail lent et prolongé. Dans toutes les autres, au contraire, le travail est signalé comme normal, facile, rapide. L'hémiplégie puerpérale ne semble donc pas avoir d'action sur la marche de Taccouchement, et cela, se comprend trop bien pour que nous ayons besoin d'insister.

Quant au traitement, il a varié avec les diverses théories; mais les émissions sanguines en ont été, on pour-

rait presque dire en sont encore aujourd'hui la base, soit qu'elles aient été pratiquées d'une iaçon modérée, soit, on peut le dire, d'une façon exagérée comme par les anciens, et dans le fait plus récent que nous avons cité de Pellegrini.

Après les saignées, les frictions, les bains minéraux, la strychnine, l'électricité, ont tour à tour été employés, tantôt avec succès, tantôt sans apporter aucune amélioration dans l'état du malade.

On comprend du reste que les indications doivent varier avec les accidents, et que les différentes phases de la maladie devront seules servir de guide pour l'emploi de ce^ divers moyens.

Un mot seulement pour constater aujourd'hui l'exagé- • ratioïi dans laquelle on est tombé à propos de la saignée, ^près en avoir fait pendant un temps une véritable panacée., comme au temps de Broussais, on l'a repoussée d'une façon presque absolue, et les médecins nous semblent être beaucoup trop réservés dans l'emploi de ce moyen; nous croyons, pour notre part, que dans la grossesse elle peut être appelée à rendre d'éminents services, et cette opinion trouve sa confirmation dans les. leçons de notre maître M. Depaul, qui, en particulier pour l'éclampsie, considère la saignée générale comme le meilleur et le plus sûr moyen thérapeutique.

DES PARAPLÉGIES PUERPÉRALES

La deuxième classe des paralysies puerpérales que nous avons à étudier comprend les paraplégies, qui ne sont pas moins fréquentes que les hémiplégies. Nous allons voir du reste que les auteurs ne sont pas beaucoup plus d'accord sur leurs causes que pour l'hémiplégie, et nous allons encore retrouver ici la variété d'interprétations que nous avons notée dans le chapitre précédent.

C'est surtout cette forme de paralysie qui avait été signalée par les anciens, et nous allons retrouver ici les mêmes noms que dans l'hémiplégie, mais c'est surtout Mercatus, en 1608, qui le premier a signalé les paraplégies dans le tome II de son ouvrage. lia vu fréquemment la suppression des lochies déterminer les convulsions, la paraplégie, la manie et l'hydropisie. II en est de même de Hoffmann (Opéra medica, t. III), Mauriceau (1740), Puzos (1739), Deleurye (1777), et des auteurs cités plus haut sur l'énumération desquels nous ne voulons pas revenir, pour éviter une répétition fastidieuse.

Comme pour l'hémiplégie, les deux doctrines de la suppression des lochies ou des métastases laiteuses régnent tour à tour en souveraines, et il faut arriver jusqu'au mémoire de Fletwood Churchill, en 18-54, pour avoir des notions plus exactes sur les paraplégies puerpérales.

A partir de ce mémoire les travaux se sont multipliés, et dans ces dernières années surtout plusieurs thèses

fort importantes ont été publiées, qui n'ont pas peu contribué à faire avancer la science sur ce chapitre.

Suivant en cela le plan que nous avons adopté dans la première partie de ce mémoire, nous allons étudier seulement ici les paraplégies complètes, c'est-à-dire celles qui portent sur les deux membres inférieurs à la fois. Nous sommes sur ce point en désaccord avec la plupart des auteurs, mais comme nous l'avons déjà fait observer, plusieurs des observations de paralysies partielles sont rangées par les uns dans les hémiplégies, par les autres dans les paraplégies ; de là résulte une certaine confusion que nous avons cherché à éviter. De plus, quelques-unes de ces paralysies partielles sont accompagnées de paralysies des organes des sens; elles nous serviront donc pour ainsi dire de transition lorsque nous étudierons cette dernière classe de paralysie.

Gomme pour l'hémiplégie, les causes sont nombreuses, et pour être fidèle à notre plan, nous étudierons successivement les paraplégies où des lésions médullaires ou autres ont été constatées et les paraplégies albuminuriques. Mais ici surtout deux grandes causes nouvelles vont apparaître, l'une que nous avons presque éhminée dans la première partie de ce mémoire, l'action réflexe, l'autre, le traumatisme, dont l'action est aujourd'hui des plus évidentes.

Paraplégies par lésions de la moelle. — Les observations de paraplégie produites par lésions de la moelle dans l'état puerpéral ne sont pas communes, car nous n'en avons trouvé qu'un bien petit nombre notées dans les auteurs, et ici il faut de suite établir une grande division.

Tantôt, en effet, la lésion de la moelle existait avant que la femme ne fût devenue enceinte, et la grossesse est venue seulement apporter une modification à l'état

primitif, marquant ainsi son influence; tantôt, au contraire, la lésion de la moelle s'est produite pendant la grossesse, de sorte que l'on a pu assister au développement de la maladie et à la série des accidents qui ont cmené l.a mort et ont permis de constater de visu l'existence de la lésion.

Nous n'avons pas voulu rechercher dans les auteurs toutes les observations de paraplégie existant avant la grossesse, cela nous eût entraîné beaucoup trop loin, et nous nous bornerons à signaler les deux suivants, que nous avons observés pendant notre clinicat.

Ons. LIX. Paraplégie. — Femme Coulmont, 31 ans. Primipare. Rien à noter clans les anlëcddcnts. Réglée à 16 ans, régulièrement tous les mois, pendant quatre ou cinq jours.

Il y a six ans, dit la malade, elle aurait été prise d'une fièvre t\ jdioîde à la suite de laquelle elle serait restée au lit pendant un an, pour une affection des os. C'est depuis celte époque qu'elle serait devenue gibbeuse.

Elle présente eneffet, dans la région dorsale, une cyphose qui paraitdueà un mal dePott. Elle n'a, dit-elle, pourtant jamais eu d'abcès et on ne trouve le long de la colonne vertébrale de traces de cicatrices autres que colles de quatre cautères qui ont été appliqués à ce niveau. Au bout d'un an elle a pu se lever, mais en conservant une faiblesse do la jambe et du bras droit qui entraîne une gène de la marche et des mouvements. La sensibilité a aussi diminué de ce côté.

Dernières règles le IS mars. Grossesse à peu près normale. Pourtant de temps en temps la gêne de la marche augmentait et elle souffrait dans la jambe droite de douleurs et de crampes qui la forf; lient à garder le lit pendant quelques jours ; puis les mouvements redevenaient plus libres et la malade reprenait ses habitudes.

Elle entre à la Clinique le 20 octobre. Depuis une quinzaine de jours, elle a élé prise de nausées, d'étourdissements, d'envies de vomir, avec recrudescence des douleurs de reins et de jambes, douleurs qui avaient déjà auj^menté depuis deux mois. Il y a trois ou quatre jours^ elle a fait une chute sur le siège, et depuis elle est Ijcaucoup plus soufflante. Voici l'état actuel.

Varices énormes occup.inl les deux membres inférieurs, surtout le droit et remontant jusqu'aux parties. Quand la femme est dans son lit, les mouvements des membres supérieurs sont à peu près normau.t, peut-être un peu moins libres du côté droit. La sensibi- Charpcnticr. 5

lité est h peu près intacte; il ivcn est plus de môme pour les membres inférieurs où les mouvements, surtout du côté droit, sont très-liésitanls et beaucoup plus difficiles. La malade a peine à se retourner dans son lit; la sensibilité, diminuée du' côté gauche, est notablement exaltée du côté droit, surtout parie froid. Si on , veut lui faire serrer les mains, on constate un alTaiblissemenl plus prononcé du côté droit. Les fonctions de la vessie et du rectum se font assez bien.

Si l'on veut faire marolior la malade, elle se traîne de lit en lit avec beaucoup de difficulté, mais sa démarche est bien plus celle d'une paraplégique que d'une hémiplégique; elle sent imparfaitement le sol et tomberait si on ne la soutenait.

Le palper indique une grossesse d'environ six mois et demi; le côté droit du ventre est beaucoup plus sensible que du côté gauche. Présentation du sommet en OIDP.

Pendant un mois environ, la malade reste dans le m!/me état, mais vers le milieu de novembre, il y a une recrudescence des douleurs avec hyperosthésie du côté droit du ventre et de la jambe et cuisse droite des plus prononcées. En même temps les mouvements s'affaiblissent de plus en plus et la malade est forcée de garder le lit complètement. De véritables douleurs névralgiques surviennent dans la jambe droite; la peau est extrêmement sensible au toucher, à ce point que c'est à peine si la malade peut conserver sur elle ses couvertures. En même temps quelques étourdissements et un peu do céphalalgie. Un peu d'œdème des pieds. Rien dans les urines. Elle reste dans cet état jusqu'au 26 novembre où elle est prise des douleurs de l'accouchement.

Premières douleurs le 26 à G heures du soir.

Rupt. memb. le 27 à 8 heures iji du matin.

Terminaison à 4 heures du soir.

L'enfant, né par le sommet, pèse 2830 gr. Sexe masculin. Cordon Ai; la malade a peu souffert pendant son travail qui a duré vingt-deux heures. Il faut observer qu'elle est primipare et que ce travail n'a rien d'extraordinaire. Pendant le^ trois jours qui suivent l'accouchement, la malade a été relativement bien, c'està-dire que les mouvements sont redevpnus un peu plus libres et que l'hyperesthésie a diminué. Quand le 30 décembre, c'est-à-dire trois jours après l'accouchement , la malade est prise d'un frisson et d'une menace de métrite légère qui cède à un traitement par cataplames et onguent belladone. Rien do nouveau du côté de la paraplégie.

Mais le 4 décembre, la malade est reprise de ses douleurs qui cette fois occupent les deux jambes, les mouvements restant à peu prè ce qu'ils étaient lors do son entrée.

Elle se lève le 8 décembre et on peut constater que la faiblesse des jambes est toujours la môme; seulement l'hyperesthésie a fait place à une analgésie et h une anesthésie qui sont beaucoup plus

prononcées du côté droit. Elle sort do l'hôpita! dans cet état lo lO décembre.

Ous. LIX bis. Ihivapli':jie. — Femme Bouillef, 28 ans, troisième grossesse, llégléo ù 13 ans, ré;iulièrcmenl pendant sept h huit jours ; celle femme dit être sujette à des attaques que l'on a caractérisées dans sa jeunesse d'attaques hystériques pendant lesquelles elle perd en partie la sensibilité, tout en conservant son intelligence qui est du reste assez médiocre, car c'est à grand'peine si l'on peut obtenir d'elle quelques renseignements.

Elle est entrée à la salle d'accouchements au début du travail. Dernières règles inconnues.

Premières douleurs le ùO mai à il h. du soir.

Rupture des membranes le 31 ho h. 50 du malin.

Dilatation le 31 à 5 h.

Terminaison le 31 à 6 h.

Fille OIGA. 2970 gr. Cordon 57 cent.

Depuis six ans, dit cette femme, elle est paralysée des quatre membres; paralysie qui pourtant est incomplète, car elle est venue à la salle d'accouchements appuyée sur un bilton. Cette paralysie serait survenue à la suite de violentes douleurs de feins sans déformation de la colonne vertébrale ni abcès dont on ne trouve aucune trace. Elle aurait augmenté surtout depuis les derniers mois de sa grossesse et se serait alors accompagnée d'incontinence incomplète d'urine et do gêne dans les fonctions de l'intestin. Constipation opiniâtre ; en même temps les douleurs de reins ont beaucoup augmenté.

Les suites de couches sont parfaitement régulières et la malade sort malgré nous de l'hôpital dans l'état suivant :

La paraplégie n'est pas complète, car la malade peut se servir de ses membres supérieurs et se tenir debout sur ses membres inférieurs; mais il y a un affaiblissement notable des mouvements et de la sensibilité des deux membres supérieurs qui peuvent à peine serrer les objets. Quant aux membres inférieurs, c'est plutôt un affaiblissement qu'une véritable paralysie; pourtant la sensibilité est noti-.blement affaiblie, à peu près également des deux coléi, et la malade lance les deux pieds quand elle marche appuyée sur deux chaises ou sur les bras. L'incontinence d'urine persiste au même degré ainsi que la constipation. L'intelligence elle-même semble participer à cet affaiblissement général.

Dans ces deux observations, les femmes sont sorties de l'hôpital à peu près dans le même état qu'à leur entrée, mais les lésions de la moelle nous paraissent incontestables, car dans un cas il y a eu mal de Pott ayant . amené une déformation persistante de la colonne verté-

bralc, el dans l'autre les doulcui-s violentes de reins accompagnées de crampes dans k's membres inférieurs semblaient bien indiquer encore que la moelle avait été touchée et assez fortement.

De ces deux faits il faut rapprocher ceux de Hoffmann, cités parlmbcrt Gourbeyre, obs. 46; Bertrand, cité par Imbert Gourbeyre, obs. 47; Lazare-Rivière, obs. 98, Centurie II; Moynier (De la mort subite dans l'état puerpéral).

Obs. LX. — Femme accouchée heureusement; trente et une heures après, refroidissement, paraplégie, mort très-rapide. A l'autopsie, apoplexie de la moelle.

Rappelons ici l'observation suivante de Chaussier (Procès-verbal de la distribution des prix faite aux élèves sages-femmes delà Maternité, 1807).

Obs. LXI. — Femme devenue paraplégique au septième mois de la grossesse, accouchement i'i terme avec si peu de douleurs que la femme ne s'en aperçut que par la déplétion de l'iibdomen et les cris de l'enfant. Mort au bout de dix jours.

A l'autopsie, masse d'acéphaiocystes extérieurs k !a durc-mcrc rachidiennc et comprimant la moelle.

Et enfin l'observation suivante, que nous empruntons à la thèse de Maringe (Des paraplégies puerpérales, thèse 1867).

Obs. LXII. — Obs. 7. Le S'i juin 1867, entre à la Clinique Viclorine Adrian, âgée do 39 ans, d'une bonne constitution. Elle est placée au lit no 3. Celte femme a eu déjà neuf enfants dont sept à terme. Réglée depuis l'âge de l'î ans, elle voit habituellement deux jours par mois. Ses dernières règles ont paru le 18 septembre. On la suppose donc enceinte d'environ neuf mois ou peu s'en faut. Elle sent bien les mouvements de son enfant.

11 y a quatre semaines environ, elle commença à éprouver quelques difficultés dans la marche; sa jambe droite devenait lourde, inerte, paresseuse; en mémo tem[)s, le membre inférieur gauche perdait notablement de sa sensibilité et do sa molililé ; il faudrait même, si l'on s'en rapporte au dire de la malade, reparler les troubles de la sensibilité à trois mois auparavant, car dès cette époque, elle avait remarqué une liyperesthésio particulière dans cette jambe gauche, mais sans que la molilité fût atteinte. Quoi

qu'il on soit, ce i|ui frappa surloul la malade, co fui la lésion (lu mouvement; celto impotence fonctionnelle, qui allait croissant, la préoccupait à juste titre. Les progrès en furent d'abord peu marqués, bien que réellement il y eût accroissement; mais vers le !5 juin, l'aggravation s'accusa plus neltomenl cl suivit une marche plus rapide. La malade s'en cflVaya, et elle se décida à entrer à la Clinique. Quoique fortement alteinlo, h ce momeni, il lui fut encore possible cependant de faire le chemin à pied, mais péniblement, lentement, en traînant la jambe et boitant. Nous verrons que l'aftection était arrivée à sa période ascendante, car nous verrons que le lendemain la station lui était devenue très-difficile et la marche impossible, et deux jours après, la station ne pou-, vait être essayée môme avec des appuis.

Au moment de son entrée, voici en résumé ce que l'on constata à la visite du matin :

Aneslhésie du membre inférieur gauche, plus marquée en certains points qu'en d'autres. Insensibilité absolue si l'on pince fortement les téguments. Cette aneslhésie n'est pas limit.'e à la jambe; rab.lonien, dans sa partie, latérale gauche, le thorax et même le cou en sont atteints, mais elle va décroissant sensiblement k mesure qu'on s'élève vers la région supérieure du corps; les mouvements sont difficiles, mais la lésion, portait sur la motilité, est moindre qu'à droite.

Paralysie incomplète du membre inférieur droit, le malade peut encore s'appuyer un peu dessus, mais il ne la soutient qu'imparfaitement; la molililé seule est diminuée, car quant à la sensibilité, elle semble plutôt exaltée, il y a vraiment hypéreslhésie. La paralysie n'est pas non plus limitée à la jambe et remonte plus haut. Ainsi de sa main droire la malade serre bien moins que de la gauche; cependant il est jusle de remarijuer qu'il n'y a pas, sous le rapport de la lésion, le môme écart entre les deux mains qu'entre les deux jambes.

La malade accuse de plusune assez vive douleur àl'épaule droite et une autre dans la ré.^^ion des fausses côtes; la moindre pression en ce point lui est très-pénible et lui arrache un gémissement.

On essaye de la faire marcher, mais elle a besoin d'aides d'abord pour sortir de son lit, puis pour la soutenir, et avec ce secours, elle ne s'avance que lourdement et en traînant péniblement sa jambe droite.

Ces désordres dans l'innervation, si singulièrement distribués, l'anestliésie à gauche avec le mouvement seulement conservé en partie, la paralysie adroite avec la sensibilité augmentée, soulèvent plusieurs questions intéressantes que l'observation particulière de la patiente élucidera en partie.

Le -24 juin, on continue d'observer la malade avec le plus grand soin; la marche esta peine possible, les autres 'troubles nerveux paraissent visiblement on croissance.

Lo iW, m&mo marche ascendanlo ; il faut presque porter la malade pour la mettre debout; h peine si deux ou trois pas lui sont possibles. C'est du reste la dernière fois qu'on tente cette épreuve; lo lendemain, l'impotence fonctionnelle était complète sous ce rapport. L'innervatiôn est uirectéc on môme temps du côté d'autres organes, la vessie et le rectum qui deviennent paresseux.

Le 20, on constate la paralysie do la vessie et du rectum. La vessie obéit encore en partie h la volonté, mais se vide très-incomplétcment; il y a incontinence absolue des matières fécales qui s'échappent à l'insu de la malade.

Le 27, l'excrétion des urines ayant été imparfaite, on sonde la patiente; l'anesthésie d'un côté, la paralysie de l'autre, sont toujours en voie d'accroissement et semblent môme gagner de proche en proche la région supérieure du corps.

Le 28, même état, plutôt aggravé qu'amélioré sous tous rapports. En chatouillant la pointe du pied drx)it. on observe des mouvements réflexes à plusieurs reprises.

Le 29, en explorant lo long de la colonne vertébrale, on constate en un endroit particulier, au niveau de la deuxième ou troisième vertèbre lombaire, un point plus douloureux à la pression; si l'on appuie un peu sur l'apophyse épineuse, la malade éprouve une forte sensation de piqûre. On n'a point fait l'expérience en promenant une éponge mouillée le long du rachis. L'incontinence des urines et des matières fécales est toujours ce qu'elle était les jours précédents ; nécessité de sonder la malade qui n'urine que par regorgement. Il y a dans le membre inférieur droit un trouble de sensibilité qui so traduit pour la patiente ])ar une sensation marquée de froid quand on en approche hs mains.

Le 30, à la visite du matin, on n'observe rien de particulier ; cependant il est assez probable que lo travail de l'accouchement était commencé; mais les douleurs faisant défaut, l'attention no fut pas attirée de ce côté. Ce travail se poursuivit sourdement, le col s'effaça, se dilata. Vers une heure et demie de l'après-midi, on s'aperçut que l'accouchement était imminent; la dilatation était complète, les membranes rompues. Une demi-heure plus tard, vers deux, heures et demie, un enfant du sexe féminin, très-fort et très-vivace, pesant 4095 grammes, était expulsé sans difficulté aucune. Nouvel exemple delà facilité des couches dans les cas de paraplégie à la suite de grossesse, puisqu'il est d'observation qu'en général l'accouchement, loin d'être entravé, semble au contraire s'effectuer avec une rapidité plus grande et une absence presque complète de douleur.

Le 2 juillet, fièvre assez intense, chaleur vive do la peau; lo pouls est à 120, la langue blanche et sèche; un peu d'agitation. On reconnaît les syfnptômes d'une métrito ou d'une péritonite au début; le visage est déjà abattu. On ordonne l'application de

1-2 sangsues au voisinage de l'aine droite, deux pilules extrait tht^barque, dos frictions et tisanes calmantes. * Le soir do ce jour, elle étirouvo quelques accidents nerveux; on no sentait plus ou presque pas le pouls à droite.

Le lendemain, il y a du mieux, au moins sous le rapport dos dernières complications survenues.

Le 4, les accidents semblent conjurés du côté de l'abomen ; on ordonne un gargarisme au chlorate de potasse; mais une douleur que la malade avait déj\ ressentie la veille dans la cuisse droite, prepd plus d'intensité. La région fessière du même côté est aussi très-sensible, par moments quelques envies de vomir. Douleurs en ceinture partant de la région lombaire, se dirigeant en avant vers le pubis.

Le 0, la fièvre a complètement cessé, le pouls est redescendu de 80 à li; mais toujours douleur marquée dans le membre droit, du côté du sacrum, la peau s'entame.

Cependant, d'autre part, depuis l'accouchement, l'état d'innervation s'améliore lentement, le mouvement commence h revenir dans la jambe droite que la malade soulève un peu sans aide.

Le 6, on trouve la malade tout en sueur, chose ordinaire depuis le début de sa maladie, et qui semble être aussi une conséquence des troubles de l'innervation, amenant le relâchement des vaisseaux sanguins par défaut d'action des vaso-moteurs. Un peu de gène respiratoire.

Le 7, la respiration est difficile et haletante, la malade est anxieuse, fatiguée, en transpiration; la nuit a été très-mauvaise, !e sommeil impossible tant les souffrances étaient vives dans le pied et la jambe droite. Il semblait, dit la patiente, qu'elle eût après elle des chiens qui la déchiraient de leurs dents. On ordonne des frictions belladonées et l'enveloppement dans une couche de ouate.

Le 8, amélioration du côté des organes de la respiration, mais l'eschare du sacrum grandit et apporte de nouvelles soufi'rances à la malade qui peut à peine changer de place, tant les mouvements sont douloureux.

Le 9 et le 10, continuation du même état douloureux, la paralysie diminue lentement dans le côté droit inférieur; les mouvements, quoique limités et restreints, sont cependant possibles.

l.e 11, les douleurs dans la cuisse droite sont moins fortes, grâce aux embrocations calmantes et à l'emmaillottement par le colon, on constate des mouvements d'abduction, mais l'eschare du sacrum est la grande préoccupation; elle est large comme la main sur la région fessière gauche.

On emploie concurremment les calmants et les toniques, une pilule d'opium, frictions avec de l'huile de camomille laudanisée; 100 gr. de bordeaux, eau vineuse, bouillons.

Mais la malade s'affaiblit, autant par le défaut d'appétit, qui

renc) l'alimentation impossible que par une diarrliëe qui contribue encore ù son épuisement.

Pendant la nuit, les selles diarriiëiques sont très-abondantes et s'échappent toujours à l'insu de la malade.

l.e I^!, on essaye de les aircV.er par des quarts de lavement avec 15 gouttes de laudanum |)Our ciiaque et ite l'eau de riz pour boisson. Il est toujours nécessaire de recourir à la sonde pour vider la vessie. Pour arrêter les progrès de l'escliare qui menace d'envahir à droite, on emploie des lotions de quinquina et de vin aromatique.

La malade se plaint dans cette région d'une cuisson excessive; le visage porte l'aspect de la souffrance, les traits sont tiès-fatigués, le teint jaune, les yeux cernés, ce qu'expliquent assez les douleurs incessantes qui l'assiègent. Toutefois il n'y a pas de fièvre. Le 13 et le 14, l'état de faiblesse générale augmente par l'ensemble des causes rappelées plus haut, la diarrhée persiste, l'eschare ne semble passe limiter; la région fessière droite est menacée, et son envahifscment paraît imminent, car elle est d'un rouge pourpre, luisante, tendue et excessivement douloureuse. A chaque pansement la malade, qui pourtant a gardé une certaine énergie, laisse échapper des gémissements involontaires.

On sent une odeur gangreneuse qui impressionne même les gens du service, nul appétit, à peine si un bouillon est accepté sans répugnance.

Le même traitement est continué; il est à regretter que le chef de service n'ait pas à sa disposition les nosophores si utiles en pareils cas, ou même les simples matelas en paille d'avoine usités à la Salpôtrière.

Le 15 juillet, la diarrhée diminue sensiblement sous l'efiet du traitement, et l'on peut noter quelques symptômes d'amélioration générale, bien que faibles encore.

Le 16, le mieux se soutient, la diarrhée est tout à fait arrêtée, le sommeil a été possible, l'eschare se limite et se dëterge ; M. Depaul en détache des fragments grisâtres. La malade fait quelques petits mouvements pour s'aider un peu dans le déplacement que nécessite son pansement ; pas de fièvre. On lui donne un œuf et un litre de bière, indépendamment de son bordeaux.

Le 17, cet état se soutient et progresse, la figure est meilleure que les jours précédents, il y a du repos la nuit; l'alimentation est toujours dij"ficilc, vu le défaut d'appétit; mais avec l'œuf à la coque, la bière, le vin, la malade se soutient et remonte sensiblement.

Le 18 et le 19, nulle modification générale sensible. Comme état local, on observe l'apparition d'une seconde eschare au niveau du grand Irochanter; la région est excessivement douloureuse.

Le "20, la malade est plus abattue, plus fatiguée que les jours précédents; elle éprouve du découragement, se sentant sans force,

sans appétit, sans sommeil ; celle dépression morale est f:\cheuso dans CCS circonstances.

Le '21, on essaye d'alléger les souffrances do la patiente en la plaçant sur le no"sopliore Gellé ; mais olio ne |)cul peut y rester plus de deux heures et demande instamment ;\ ôtre réintéj,'rée dans son lit. Elle est toujours sous l'innuenco du môme état dépressif, ne s'aidant plus d'aucune manière iorstiu'on la remue ou la change.

l.e nous louchons le sacrum qui est à nu dans sa partie inférieure; cette dénudation peut, à un moment donné, ajouter des complications nouvelles. D'autre part, toute lu surface de l'eschar» qui a été nettoyée, délergée, offre une teinte grisâtre blafarde et non cette couleur rose des tissus en voie de rénovation normale ; l'uschare du grand trochanter n'a pas meilleur aspect. La diarrhée n'a pas reparu et la langue reste assez bonne; toutefois, dans la nuit, survient une ag.L'ravation soudaine dans l'état général ; la diarrhée reprend avec une abondance excessive; en môme temps il y a des nausées fréquentes, un frisson violent, des douleurs vives lancinantes dans la cuisse droite ; le "23 au matin, on constate pour la première fois une fièvre intense; le pouls dépasse 130; la chaleur est acre, mordicante, la langue blanche, la bouche pâteuse, amère. Ce sont là des symptômes de sinistre augure dans les circonstances présentes. Voici la prescription :

2/4 de lavement avec le gouttes de laudanum, sirop diacode avec 25 gouttes d'élher, 0 gr. 60 de sulfate de quinine, bordeaux, lait, bouillon.

Le 2-i, il y a du mieux, la fièvre a presque entièrement cessé, de même que la diarrhée; le faciès est meilleur, mais il y a une faiblesse extrême. Depuis la veille, il y a des sueurs profuses d'une excessive abondance.

Le 25 et le 26, la malade achève de se remettre un peu de la secousse du 23 ; mais ce n'est pas un retour franc vers la santé.

Le 27, nouvel envahissement de la première eschare qui semblait être limitée depuis quelque temps. M. Depaul, sur les instances réitérées de la malade, lève le pansement et observe une plaque noire toute récente de la grandeur d'une pièce de 5 fr.

Le 28, la malade se plaint encore de douleurs très-vives au voisinage de l'eschare ; du côté droit, les tissus sont tuméfiés, œdématiés, en un point légèrement emphysémateux. Serail-elle menacée d'un abcès, impossible de le savoir encore.

Le 29, même état; le 30, même état; le 31, aggravation considérable et pouls insensible, prostration considérable ; intelligence intacte.

Le ['f août, respiration anxieuse, battements du cœur intermittents ; extrémités froides, subdélirium. Mort h deux heures après midi.

Autop$ie le 2. A l'ouverture du canal rachidion, on trouve du

pus verdàlre on quantité considérable entourant les enveloppes do lu moelle, suiloiit le renflrmcnl loriibairc cl la queue de clioval. La partie inférieure du canal rachidien ouverte est en communication avec l'esciiarc, ft le pus de celle ci pénètre dans le canal rachidien ; les trous do conjugaison sont aussi pleins de pus, et dans l'inléripur du bassin on trouve des fausses membranes, surtout à la partie inférieure et du pus entoure de toutes parts la moelle. On trouve du [)us dans loule Fétcnduc de la moelle et jusqu'à la base de l'encéplialo. Les membranes cérébrales présentent aussi une vive injection, et dans les ventricules latéraux il y a de la sérosité louche, puriforme. Dans les autres' organes, pns d'allération appréciable; l'utérus, revenu sur lui-même, est en rétroversion très-prononcée.

Examen microscopique de la moelle.

A peu près h 0,0r) au-dessous du renflement dorsal on trouve, dans l'épaisseur de la moelle, un foyer hémocrhagiquc de la grosseur d'un petit haricot, d'une couleur noire foncée, partant du milieu do la moelle et s'étendânt de la partie antérieure jusqu'aux enveloppes médullaires. Examinée au microscope, on trouve des cristaux d'hématoïdine, des globules de sang altéré, dos ve.-tiges de tubes nerveux, du tissu lamineux de nouve!leformation,avecun grand nombre de granulations très-fines, foncées, qui contribuent à donner au foyer sa coloration, granulations qu'on ne retrouve pas dans les autres parties de la moelle. La substance médullaire h l'œil nu a l'aspect ordinaire, sauf une légère injection à la surface contiguë aux enveloppes enflammées.

Les tubes nerveux ne sont pas modifiés d'une façon apparente; les cellules de la substance grise paraissent plus volumineuses, sont distendues par de fines granulations jaunes qui les colorent et rendent leur examen très-facile; granulations qu'on retrouve du reste dans la moelle des vieillards non paralysés, et en particulier dans le locus niger.

Ainsi, il est probable que l'hémorrbagie a été la cause de la paraplégie, et la méningite n'a été que consécutive à l'introduction du pus dans le canal rachidien.

M. Hervieux, qui n'a garde d'oublier cette observation, la range parmi les paraplégies par action réflexe, et malgré la présence bien constatée du pus, admet ici que la méningite racliidienne est de date récente, tandis qu'au contraire la paraplégie était relativement ancienne. Mais ne voit-on pas, surtout dans la méningite racliidienne, les accidents rester longtemps à l'état subaigu, pour

prendre onsuitc tou(r*il'im coup une inLensilâ qui emporte les malades. C'est ce qui est, pour nous, arrivé chez cette malade. Lorsque la paraplégie a débuLé, elle l'a fait lentement, sourdement, comme dans les cas d'inflammation subaiguë des enveloppes de la moelle où les accidents sont progressifs; puis, sous l'influence de l'accouchement, il s'est produit là une inflammation plus violente qui a amené les accidents qui ont emporté la malade. La moelle, dit M. Hervieux, était intacte, et si la méningite eût été ancienne, la moelle ne serait pas restée intacte au voisinage de membranes si violemment phlegmasiées; mais n'est ce pas là précisément le propre de la méningite que cette marche insidieuse pendant un certain temps, puis tout à coup maligne jusqu'au moment où les malades succombent. Ne voit-on pas surtout dans la méningite tuberculeuse, où assurément les lésions sont aussi considérables que possible, des muasses du volume d'une noisette, d'une noix et même plus, rester pour ainsi dire pendant un cer-tain temps à l'état statique, puis, après avoir déterminé quelques symptômes morbides, après avoir donné l'éveil, la maladie éclater tout à coup de nouveau avec une intensité toujours ci'oissante jusqu'au moment où elle suit son cours régulier et fatal. Ne voit-on pas riiêrae alors, pendant cette période aiguë, dos alternatives de décroissance et de recrudescence du mal, alternatives qui, malgré l'habitude que l'on peut avoir de la maladie, vous laissent toujours un certain degré d'illusion et vous font espérer une guérisou qui n'arrive que dans des cas tout à faii exceptionnels.

Eh bien, pour nous, le fait de Maringe est un cas tout à fait analogue. Au moment du début, des accidents de paraplégie, la lésion des méninges existait déjà, seulement elle a subi un temps d'arrêt, qui aurait même pu se prolonger plus longtemps si l'accouchement n'était venu

donner une impulsion nouvelles la maladie, qui cette fois ne s'est pas arrêtée et a amené rapidement la mort de la malade. C'est pour nous une preuve de plus de l'influence de l'état puerpéral qui a agi dans ce cas avec d'autant plus d'intensité qu'il était lui aussi, si l'on peut dire, dans sa période de suractivité, c'est-à-dire dans la période qui suit immédiatement la délivrance.

Quoi qu'il en soit, ces lésions sont incontestables, et de môme que nous avons admis une hémiplégie déterminée par des lésions cérébrales évidentes : apoplexie, hémorrhagie cérébrale, méningite, de même nous admettrons une paraplégie dépendant de lésions de la moelle des enveloppes rachidiennes ou du rachis lui-même, ces lésions ayant été constatées à l'autopsie d'une façon aussi incontestable dans un cas que dans l'autre.

Nous verrons du reste plus loin que le diagnostic de ces diverses lésions peut être établi pendant la vie.

Si les paraplégies par lésions de la moelle sont ainsi nettement définies, en est-il de même de celles qui dépendraient de l'albuminurie?

Albîwiinurie. — Si nous recherchons dans les auteurs, voici ce que nous trouvons à cet égard.

Ou elles sont admises sans conteste, ou au contraire elles sont considérées comme exceptionnelles, sinon comme faisant absolument défaut.

Churchill, dans son mémoire déjà cité, ne manque pas en effet d'appeler l'attention sur cette cause de paraplégie et tout en admettant les paralysies d'origine réflexe, les paralysies nerveuses et hystériques, les paralysies traumatiques, mais en contestant en grande partie leur existence et en ne les acceptant qu'à titre tout à fait exceptionnel; il insiste surtout sur l'albuminurie et serait tenté

de rapportera cette cause loutos les piralysios survenant peudaut l'état puerpéral.

Citant en effet l'opinion du D"" Campbell (Midwifcry), de Ramsbotliam (Obstetric medicine and surgery) qui les rapportent an traumatisme, il s'empresse de noter les travaux du Ryan (Manual of Midwifery), qui a constaté que ces paralysies surviennent aussi bien après les accouchements les plus faciles.

Pour lui, en effet, l'albuminurie est la cause essentielle de ces paralysies puerpérales, qu'il s'agisse d'hémiplégie ou de paraplégie, et c'est à elle qu'il rapporte presque tous les faits qu'il a été à même d'observer.

Adoptant pleinement les idées de Lever, de Simpson, il cite deux observations : une de Achwell (Guys hospital Reports, t. V; une de Scanzoni (Lehrbuch der GeburtshuKe). Mais toutes deux peuvent, comme nous le verrons, être rapportées à d'autres causes et en particulier à la paralysie réflexe.

Les autres faits sont des cas de paralysie partielle et ne doivent donc pas entrer ici en ligne de compte.

D'un autre côté, Imbert-Gourbeyre, .qui est au moins aussi partisan que Churchill de l'albuminurie , ne cite que les faits suivants :

Ob5. LXIII. — 1"^ Treuthr. Observations aaaiomo-pathologiques; Lcipsik, 1773. — Femme do 30 ans, malade d'une hydropisie, suite de fièvre intermittente. Le troisième mois de la maladie, cette femme se plaignit d'une sensation de pesanteur à l'occiput vers le cillé droit avec obscurcissement de la vue et grande propension au sommeil. L'ouïe devient obtuse, la parole confuse et la mémoire perdue. TMus lard, paralysie générale et finalement convulsions, apoplexie et mort subite.

Or, dans ce cas, il n'est pas question de grossesse, et s'il y a eu albuminurie, ce qui est possible, cette altération des urines n'a pas été constatée. Enfin il est bien question de convulsions, mais aussi d'apoplexie et de

mort subite, et ne sait-on pas que les liémorrhagies cérébrales s'accompagneni quelquefois do mouvements convulsifs. Celte première observation , où d'ailleurs l'autopsie n'est pas indiquée, est donc pour nous insuffisante.

Obs. LXIV. —2" Lecorcbé, ois. 6. Il va eu dans ce cas néplirite albumineuse constaléc pondant la grossesse. Accouchement à sept mois et demi. A partir d;i l'accouchement, cé|)halaigic presque continuelle, abaissement très-marqué de l'intelligence et diminution do la motilité des nriembres inférieurs.

0ns. LXV. — 3° Delpecli. Mémoire sur les spasmes musculaires idiopathiques et sur la paralysie nerveuse essentielle.

Mais il s'agit ici d'une paralysie avec contracture que nous retrouverons plus loin, et la femme était accouchée depuis sept mois; c'est donc d'une paralysie des nourrices et non d'une paralysie puerpérale qu'il s'agit.

Obs. LXVI. -4" Abeille, Moniteur des hôpitaux, i854. Paraplégie consécutive à une attaque d'éclampsie suivio^d'anasarque.

Obs.LXVII. — 5o Weber. Wochen blatt der Zeitschrift der k. k.

der Gesellschaft der aerzto zû Wien, 18S5.

11 s'agit d'une femme déjà paraplégique cinq mois avant son accouchement, atteinte d'hydropisie et qui succomba trois jours après son accouchement k une pleuro-pneumonie et à une péritonite. A l'aulopsie, outre une plouro-pneumonie droite, œdème aigu et emphysème du poumon gauche, une hypertrophie du cœur avec adhérences du péricarde, on trouva des exsudations récentes sur la dure-mère, une inflammation chronique des enveloppes de la moelle épinière, une endomélrite putride, un épanchcment gangréneux dans le péritoine et ramollissement en bouillie de la moelle épinière dans toute sa portion lombaire.

Peut-on réellement rapporter cette observation à l'albuminurie? Il n'y est même pas question des reins et de leur état, et les lésions de la moelle, lésions si prononcées, ne doivent- elles pas plutôt la faire ranger dans les paraplégies avec lésions de la moelle dont nous avons parlé pins haut.

Maringe, dans sa thèse déjà citée, note les paraplégies par albuminurie, mais sans citer de faits à l'appui.

lîestent donc doux faits : celui d'Abeille et celui de Lécorché, et encore celui de Lécorché est-il tellement succinct qu'on ne peut réellement pas y attacher grande importance.

Donc, en réalité, un seul fait, celui d'Abeille. Peut-on réellement établir toute une classe de paraplégies d'après une seule observation, surtout lorsqu'elle se borne à ceci : attaques d'éclampsie à la suite de la dernière couche et plus tard anasarque?

Nous nous rangerons donc complètement cette fois à l'opinion de M. Hcrvieux, qui après avoir discuté ces fuits, déclare qu'ils ne sont pas pour lui suffisants et que la paraplégie albumiaurique doit être reléguée parmi les vérités qui ont besoin de démonstration.

Nous serions donc disposé à adopter, du moins en ce qui concerne les paraplégies, l'opinion de Lasègue et de Fournier, qui, plus afflrmalifs encore, considèrent la paralysie, quelle que soit sa forme, comme exceptionnelle dans la maladie de Briglit.

Laségue, en effet (Des accidents cérébraux qui surviennent dans le cours de la maladie de Bright. Archives de médecine, ISoS), signale le coma, les convulsions, le délire, les troubles des sens, mais constate avec Addison (On the disorders of the brain connected with diseased kidney. Guys Hospital lleports, 1839) l'absence de paralysie, et il insiste avec grand soin sur ce fait dans les phrases suivantes à propos du coma :

« L'absence de paralysie, l'état tout particulier de la respiration suffiraient presque pour lever les doutes. A quelque époque de la maladie qu'on observe, quelle que soit 1 intensité de la stupeur, on ne constate de paralysie si limitée, si incomplète qu'on veuille le supposer. Toutes les fois qu'une paralysie concomitante est signalée, on peut affirmer qu'elle relève d'une cause locale et n'est

pas sous la dépendnnccî de la maladie de Briglit. Bi-ij^ht lui-nirme a posé iniplicilomoril a-tte dislinclion que l'cxpérieiice confirme pleinement. Les cas d'ailleurs ne sont pas très-rares dans lesquels des héraorrhagies cérébrales surviennent dans le cours de l'albuminurie; on eu trouvera d'assez nombreux exemples dans les traités spéciaux pour qu'il soit inutile d'en rapporter ici des cas de ce genre. »

Sée n'est pas moins ai'ilrmatif : « Quand une paralysie, dit-il, s'est produite coïncidemment, toujours on a reconnu qu'elle tenait à une lésion étrangère à l'urémie. »

Fournicr (thèse sur l'urémie, 1863) adopte pleinem Mit cette manière do voir.

Quelle que soit l'autorité do ces maîtres, les faits que nous avons cités plus haut au chapitre de l'hémiplégie nous semblent incontestables, et puisque Lasègue luimême a constaté que les cas d'hémorrhagie cérébrale ne sont pas très-rares dans le cours de l'albuminurie, nous dirons que l'absence de la paralysie est la règle de la maladie de Bright, mais à une condition, c'est qu'il s'agisse de la paraplégie; mais il nous est impossible d'admettre qu'il n'y ait qu'un simple fait de coïncidence dans les cas d'hémiplégie relatés plus haut dans la maladie de Bright. Il y a là pour nous un rapport de cause à effet, et tout en accordant, si on le veut, moins d'action à l'albuminurie qu'aux affections du cœur ou autres pour la production de ces hémiplégies, nous n'en tiendrons pas moins grand compte et considérerons cette cause comme définitivement acquise ù la science.

Mais ce qui domine aujourd'hui la pathogénie des paraplégies puerpérales, c'est une cause qui n'a réellement été bien étudiée que dans ces derniers temps quoiqu'elle ait été signalée déjà par Churchill et Imbert-Gourbeyre, qu'il faut toujours citer lorsqu'il s'agit de paralysies puerpé-

raies. Nous voulons parler de l'action réflexe, si bien dé- ■ liiiie par Brown-Séquanl Claude Bernard et Jaccoud. Comme nous allons le voir, en effet, la plupart des faits observés par les auteurs peuvent rentrer dans celte classe de paralysie, et c'est ce qui fera comprendre la longueur des détails dans lesquels nous allons entrer.

Jaccoud divise en quatre grandes classes les parapléuies :

r Les paraplégies organiques ;

2° Les paraplégies ischémiques ;

3" Les paraplégies dyscrasiques ;

4° Les paraplégies fonctionnelles.

Et nous allons voir que nous allons trouver, à mesure que nous pénétrerons plus avant dans l'étude des faits, ces divisions justifiées par l'observation.

La première classe de paraplégie (paraplégie organique) renferme évidemment les faits cités plus haut, et à cette classe se rapporte l'observation que nous avons ci tée d'une malade atteinte de déformation de la colonne vertébrale, à la suite d'une maladie de Pott (l'observation de Mari nge, de Mo y nier).

Jaccoud y fait m.ême rentrer les paraplégies traumatiques, que nous étudierons à part.

Il en sera de même de la deuxième et troisième classe. Pour le moment, ne nous occupons que de ce que Jaccoud appelle les paraplégies fonctionnelles, les paraplégies réflexes, ce qu'on appelait autrefois les paraplégies d'oririgine périphérique. Nous allons voir que dans cette icla>.sc il faut ranger la plus grande partie des paraplégies (de la grossesse et de l'état puerpéral.

ChurchiU, dans son mémoire déjà cité, rappelle que •Graves (Clinical Medicine, t. I) avait déjà dit qu'il essayeiKiit de prouver que la paralysie (quelle qu'en soit la cause) affectant une partie des extrémités périphériques des

Chaq)enti{jr. 6

nerfs, peuL aussi frapper une autre partie de leurs extrémités; de plus, qu'une douleur siégeant dans un point peut produire quelque chose de semblable dans une partie plus ou moins éloignée; enfin, que les convulsions résultant d'excitations dans une partie quelconque du système nerveux périphérique, peuvent occasionner des symptômes analogues dans d'autres parties du corps.

Que rtomberg (Diseases of the nervous system, t. II) avait observé que la paralysie pouvait accompagner certaines conditions morbides des organes génitaux et qu'elle pouvait dépendre de pressions directes exercées par l'utérus développé ou par l'ovau'e sur les plexus nerveux des extrémités inférieures, ou qu'elle reconnaissait pour cause une action réflexe sur la moelle. • Que les vétérinaires avaient souvent observé la paraplégie comme complication de la métrite.

Que Gellé (Journal pratique, 1826) rapporte onze cas de métrite aiguë chez des vaches qui venaient de vêler et que chez toutes il existait une diminution du mouvement dans les membres postérieurs, la sensibilité restant intacte.

Que Swell (Veterinaryan, t. IV) a publié Tautopsie d'une vache atteinte de paraplégie après la parturition; on trouva les signes d'une violente inflammation de l'utérus et du vagin.

Que Ithen (Nebel und vix zeitschrift fiir die Gesam. Theirheilkundet.III,a fait connaître plusieurs cas de métrite chez la jument, avec impossibilité de se tenir debout et de se soutenir sur les jambes de derrière.

Que Hunt, Stanley, Lisfranc ont observé des faits analogues chez la femme.

Churchill admet même que ces conditions iie sont pas indispensables, et il cite à l'appui de cette manière de

— savoir uno observation de Schœller d'une femme de 41 ans atteinte de paralysie, sans altération de la moelle, depuis la cessation do ses règles, et chez laquelle il était évident que l'appareil génital avait subi les transformations propres à la vieille femme, et il admet ainsi comme conclusion l'existence de la paralysie dépendant d'une action réflexe.

Les deux observations de paralysie qu'il relate dans son ouvrage et qui appartiennent l'une à Achwell (Guys hosp. Reports. Ob. 3 de Churchill), l'autre à Scanzoni(Lehrbuch der Geburtshulfe) sont celles qui ont été citées plus haut à propos de l'albuminurie, et peuvent être, du moins la première, rapportées à l'action réflexe , car la seconde étant survenue à la suite d'un refroidissement peut à la rigueur rentrer dans les paraplégies rhumatismales.

Imbert-Gourbeyre, qui considère la forme paraplégique comme l'exception dans les paralysies puerpérales , ne parle pas des paraplégies réflexes, et semble n'en admettre que deux variétés : les paraplégies traumatiques et les paraplégies suite de myélite. Nous verrons pourtant plus loin que parmi les observations qu'il cite il en est au moins trois, et ses observations ne sont au nombre que de sept, qui peuvent rentrer dans la classe des paraplégies réflexes.

Esnaut. Des paralysies symptomatiques de la métrite et du phlegmon péri-utérin. Paris, 1857.

Vallin, Des paralysies sympathiques des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1858.

Nonat. Traité pratique des maladies de l'utérus, 1860 (elles deux auteurs cités plus haut ne sont que ses élèves et n'ont fait que reproduire ses idées et ses premières observations qui datent de 1850), sont revenus sur

cette coïncidence des paraplégies avec l^s affections des organes génito-urinaires, et le premier surtout y a insisté d'une façon spéciale.

Rappelant que Raoul Leroy d'Ktiolles, dans son livre sur les paralysies des membres inférieurs, avait déjà observé quelcpies cas chez des femmes à l'état de gestation, à la suite de Taccouchenient, après l'exagération de ' la fonction menstruelle ou bien encore après la suppression brusque des règles ou des lochies; qu'il les attribuait soit à la compression des plexus sacrés, soit à la stimulation insuffisante de la moelle par le sang devenu plus pauvre et moins abondant, soit à une influence spéciale mais inexplicable de l'utérus, soit enfin aune congestion des méninges et de la moelle.

QueHunt, cité par Stanley (London med. Transaction?, t. XVIII); que Lisfranc (Clinique chirurgicale de la Pitié, t. II, 18i'2) avaient cité des faits analogues.

Il rapporte sept observations de paraplégie incomplète survenue il est vrai en dehors de l'état puerpéral, mais qui ne permettent pas moins d'établir la relation directe entre l'affection utérine et la paraplégie, et repoussant l'idée d'une congestion rachidienne ou d'une myélite, il conclut avec Stanley que la paralysie est due à une irritation débutant par les nerfs de la partie malade et déterminant une action réflexe sur les parties qui reçoivent les nerfs de la partie de la moelle qui a été isolée.

Or, comme le dit Hervieux, si l'utérus malade est susceptible de déterminer des paraplégies, pourquoi l'utérus gravide ou récemment délivré du produit de la conception ne serait-il pas susceptible d'exercer la môme action pathologique.

Reprenant laquestion dans son ensemble, Jaccoud, dans on hvre déjà cité, consacre tout un chapitre à l'étude de-

— So —

ces faits, et ce chapitre est si important pour notre sujet qu'on nous pardonnera d'en donner ici umî analyse détaillée.

Tour lui, ce qu'il appelle les paraplégies fonctionnelles sont celles dont le caractère distiuctif est précisément l'absence 'de toutes les conditions matérielles qui donnent lieu aux paraplégies de ses trois premières classes (lésions de l'appareil rachidien, ischémie, dyscrasie), et se fondant sur les circonstances diverses dans lesquelles la paralysie se développe, il étabUt dans la classe des paraplégies dites fonctionnelles quatre divisions distinctes.

Dans le premier groupe, la paralysie succède à une excitation anormale plus ou moins prolongée quia été transmise à la moelle par les nerfs périphériques des organes génito-urinaires, des viscères abdominaux ou de la surface cutanée. C'est la paraplégie d'origine périphérique.

Dans le deuxième groupe, la paralysie se développe sous l'influence des pyrexies et des maladies aiguës.

Dans le troisième groupe, la paraplégie apparaît dans le cours d'une maladie constitutionnelle ou cachectique.

Dans un quatrièjie et dernier groupe, la paraplégie prend naissance sous l'influence d'une névrose.

Au premier groupe se rattachent les paraplégies qui ; apparaissent dans le cours dos maladies génito-urinaires (paraplégies urinaires et utérines), celles qui procèdent (d'un état morbide de l'intestin (superpurgation, vers initestinaux) ; celles, enfin, qui résultent d'une excitation (directe des nerfs sensibles (impression du froid, névral- Igies).

On le voit, Jaccoud ne range pas les paraplégies pueripérales parmi les paraplégies réflexes. C'est qu'en effetipour lui, elles rentrent dans des classes toutes diffôirentes. Distinguant la paraplégie de la grossesse, qui idoit , di[-il, être soigneusement séparée de la par^

plégie puerpérale ou post-puerpérale, il range les5 premières dans les paraplégies par dyscrasie anémique et les attribue à la chloro-anémie et à l'état nerveux, et les secondes dans les paraplégies organiques par compression des nerfs périphériques, faisant jouer ainsi au traumatisme une influence capitale. Nous verrons, en citant les observations et en les discutant, que si cette opinion est vraie pour certains faits, il en est d'autres qui, pour nous, doivent rentrer réellement dans les paraplégies par action réflexe.

Passant ensuite à l'examen de la théorie des paraplégies réflexes et au mode de production des paraplégies périphériques, il étudie les différentes opinions qui ont été successivement émises sur ce sujet et termine par ce qu'il appelle la théorie de l'épuisement.

Entrevues par Willis, Opéra omnia. Genève, 1680 ;

Nettement indiquées par Whytt; Edinburgh, 1765,

Par Prochaska, Vienne, 1806, sous le nom de paralysies sympathiques ; elles n'ont été réellement étudiées que par Graves, Clinique médicale, 1863, qui en a fait connaître le processus. Les 'impressions qui intéressent un point des extrémités nerveuses périphériques, peuvent se propager sur les organes centraux, d'où elles sont renvoyées par action réflexe sur les nerfs de certaines régions plus ou moins éloignées. Elles déterminent ainsi des manifestations morbides analogues à celles qui seraient produites par une maladie primitive des centres nerveux.

Stanley (Med. chirurgical Transactions, t. XVIII, 1833) donne une interprétation des faits qu'il a observés, tout à fait semblable à celle du professeur de Dublin.

Restait à expliquer comment cette impression anormale, transmise à la moelle, en abolit la fonction physiologique.

Brown-Séquard (LecUires on the diagnosis and treatment of the principal forms o'f paralysis of the lower extreinities. Philadelphia, 1861, donne l'explication suivante : «L'excitation périphérique transmise à la moelle par les nerfs sensitifs, détermine une contraction des vaisseaux sanguins de l'organe ou de la pie-mère. C'est à cette contraction vasculaire et à l'insuffisance de nutrition, qui en est la suite, que doit être attribuée la production de la paraplégie réflexe. »

(Contestant d'abord ce mot de paralysie réflexe, en ce sens que dans tous les organes la caractéristique constante et pathognomonique de l'acte réflexe est le mouvement, tandis qu'ici il s'agit d'immobilité ; Jaccoud insiste sur ce fait que ce n'est pas la paraplégie qui est réflexe, mais la contraction des vaisseaux de la moelle, et qu'il faudrait dire paraplégie par contraction vasculaire réflexe, ou encore paraplégie par ischémie réflexe.

Puis, passant ensuite à la discussion de la théorie, il rappelle que si Brown-Séquard a vu la contraction des vaisseaux de la pie-mère à la suite de l'irritation des nerfs rénaux, il n'en a pas été de même de Gull (Urinary paraplegia (Guys hospit, Reports, t. YII, 1861), et que par conséquent la contraction vasculaire ne serait qu'une véritable hypothèse.

Que, de plus, en l'admettant, cette contraction devrait être permanente, ou tout au moins devrait durer autant que cette paralysie, c'est-à-dire des semaines ou des mois, ce qui est absolument contraire à tout ce que l'on sait des actions nerveuses , la dilatation passive ou par épuisement tendant toujours et partout à la contraction active des vaisseaux. L'organe, s'il existait réellement une ischémie permanente de la moelle, devrait présenter au bout d'un certain temps les lésions matérielles qui caractérisent la dégénérescence ischémique. Or, c'est

CG qui n'a ]jas lieu, d'apiV's lU-own-Séquard lui-mémo.

Jacooud repousse donc la théorie de Brown-Séquard, et en propose une autre qu'il appelle la théorie de l'épuisement.

Rappelant les expériences de Wedemeyer , Hannover, 1828 ;

de Weber, Mullers, Ârchiv., 1847; de Valentin, Lehrbucli der physiologie der Menschen , 1841;

de Mateucci, Traité des phénomènes électro-physiologiques, 1844;

de Dubois-Reymond, Untersuchungen iiber Thierische eleclricilat. Berlin, 1848-1849;

de Eckhard, Beitrage zur Anatomie und Physiologie. Giessen, 1855;

de Pfiiiger. Medic. central. Zeilnng. Berlin, 1856-1857;

sur l'épuisement de l'excitabilité nerveuse, et les nerfs vaso-moteurs, il constate que ce qui est vrai pour les cordons nerveux, l'est également pour la moelle, et formule la théorie suivante :

Une excitation anormale est transmise à. la moelle par les nerfs sensitifs des reins, de la vessie, de l'utérus, de l'intestin, etc. Elle épuise, au bout d'un temps variable, l'excitabilité propre de la région correspondante de l'organe, et l'inertie de ces éléments nerveux, sous l'incitation encéphalique, interrompt les voies delà transmission motrice. La paralysie de toutes les parties situées audessous du point affecté est la conséquence nécessaire de cet état de choses.

Il est bon de noter ici que Jaccoud n'a garde d'oublier les paraplégies par congestion médullaire, et que dans le chapitre qu'il consacre à l'étude des paraplégies, qu'il appelle organiques, il déclare qu'elles doivent être plus fréquentes qu'on ne le croit, et que si à un moment on leur

a attribué trop d'importance, on est peut-être tombé aujourd'hui dans l'excès opposé. C'est à ces congestions médullaires qu'il faut évidemment rapporter les faits observés par Martin, chez les animaux, où des paraplégies survenues subitement au moment du travail, ou peu avant ont cédé en quelques instants à des saignées pratiquées à la queue de l'animal.

En 1865, Maringe publie une thèse intéressante sur les paraplégies puerpérales, mais intéressante surtout par les observations qu'elle renferme, et qui, au point de vue qui nous occupe en ce moment, ne présente rien de particulier.

Il en est de même de celle de Rosier, 1870, qui n'est guère qu'une paraphrase de la thè^e de Maringe.

Mais entre ces deux publications, il en était paru une qui mérite de nous arrêter quelques instants. Je veux parler de la thèse de Frogé, Etude de pathogénie sur quelques troubles de la grossesse. Paris, 1868.

Passant successivement en revue les vomissements, l'éclampsie, la chorée, la chlornse, l'albuminurie, l'anémie, les paralysies; il range ces dernières sous trois groupes :

1° Celles qui tiennent à des lésions organiques de l'utérus ou de ses annexes ;

2° Celles qui se rapportent à l'état morbide d'un autre point de l'organisme, état morbide pouvant être lui-même bien souvent regardé comme dépendant de la grossesse ;

3' Celles qui ne coïncident ou ne paraissent coïncider avec aucune lésion, et ne peuvent être attribuées qu'aux

modifications subies par l'utérusgravide, -puis rappelantles diverses théories émises sur l'origine de ces paralysies, et adoptant en grande partie les idées de Jaccouil, il admet pourtant que, dans certains cas, l'utérus gravide peut réagir sur les centres nerveux par les seuls phénomènes

physiologiques dont il est le siège, au point de déterminer des troubles profonds de l'innervation, et entre autres la paraplégie réflexe, et iltermine son chapitre par cette citation de Claude Bernard (Rapport sur les progrès de la physiologie) :

« Toutefois, on sait que si l'activité vitale de l'élément musculaire, mise en jeu par son nerf, se manifeste le plus souvent par une contraction, il arrive, dans certains cas, que c'est au contraire un relâchement, une sorte d'action paralysante que produit l'influence nerveuse, d'où il résulte qu'on a admis des nerfs moteurs paralyseurr. des muscles. « D'après cette manière devoir, on peut admettre que, dans certains cas^ la paralysie chez la femme enceinte se produit d'une façon analogue.

Enfin, Hervieux (Traité des maladies puerpérales, 1870) adopte nettement la paraplégie d'origine réflexe, et, sans se prononcer pour l'une ou l'autre des théories, passe en revue les différentes observations qui ont .été rapportées par les auteurs, et qui peuvent se ranger dans cette classe de paraplégies.

Examinons à notre tour ces différentes observations :

Obs. LXIX. — i» Dans l'observation d'Achwell, il s'agit d'une femme qui, immédiatement après son sixième accouchement qui avait été très-naturel, éprouva dans les membres inférieurs un grand engourdissement et beaucoup de faiblesse ; elle se remit peu à peu. Au troisième mois d'une septième grossesse, paralysie des extrémités inférieures qui rendait impossible la marche et la station debout; séjour au lit pendant tout le temps de la grossesse. Accouchement, guérison. Huitième grossesse, accouchement et nouvelle atteinte de paraplégie seulement après la délivrance.

Obs. LXX. 2° Scanzoni (Lehrbuch fur Geburtshulfe;. Femme de M ans, deux accouchements naturels; huit jours après celte couche, froid en lavant dans l'eau jusqu'aux genoux; deux heures après paralysie de la partie inférieure de la jambe gauche; en quelques jours, paralysie de la cuisse, et deux ou trois semaines plus tard la jambe droite est également atteinte, La marche et la station debout sont impossibles, rien aux membres supérieurs.

Deux ans après, nouvelle grossesse, la troisième; et presque aussitôt augmentation de la paralysie, sensibilité d'ailleurs parfaitement intacte ; atrophie musculaire évidente, accouchement après un travail trùs-lonp:; suites de couches naturelles et diminution notible do la paralysie du quatrième au dixième jour. Les saignées locales, vésicatoires, électricité, strychnine, furent essayés sans bériéfice appréciable et cette femme resta pendant dix-huit mois dans le môme état qu'au moment où elle quitta l'hôpital.

Obs. LXXI. 30 Raoul Leroy d'Etiolios (Thèse de Maringe). — Femme Godische; aucun antécédent à noter, trois accouchements naturels, quatrième grossesse à sept mois, un engourdissement plus gênant que douloureux s'est fait sentir dans les men)bres inférieurs avec faiblesse notable dans la marche; les pieds quoique du môme volume qu'auparavant, lui paraissent pleins de liquide et très-lourds. La marche devient chaque jour plus pénible. Elle fut enfin forcée de garder le lit les deux derniers mois; accouchement naturel.

Cinq semaines après, les muscles des jambes sont amaigris, la sensibilité est normale dans toutes ses nuances, les mouvements, lui sont faciles au lit et les pieds peuvent quitter la place qui les porte. Depuis quinze jours elle peut marcher avec un soutien, mais en traînant les pieds, les forces augmentent tous les jours ; un mois après, les pieds ne traînent presque plus, la malade va d'un lit à l'autre sans soutien; quelques jours suffisent pour lui rendre sa force primitive,

Obs. LXXIL 4" Wolfdc Bonn. Première grossesse, constipation; paraplégie, évacuation ; guérison. - Femme de 5b ans, grossesse de deux mois, primipare; il est survenu de la paresse des extrémités inférieures avec difficulté de se tenir debout et possibilité cependant de mouvoir les jambes dans toutes les directions quand elle est couchée sur le dos, de temps en temps il y a engourdissement des jambes, constipation, embarras gastrique. Une purgation avec l'huile de ricin provoque des garde-robes copieuses, l'amélioration est si grande, que la marche devient possible au bout de cinq semaines. La guérison est complète quelques jours après. (Mém. de Maringe.)

Obs. LXXIIL a» Gamet, Gaz. méd. de Lyon.— Femme de 22 ans, grossesse de quatre mois, qu'elle cherche à dissimuler à ses parents. A celle époque apparaît de la faiblesse des membres inférieurs, la marche devient difficile et ne se fait plus qu'en traînant les pieds, crampes, contractures, par moments secousses douloureuses convulsives involontaires, sensations de froid et de prurit.

Au bout de quinze jours elle est forcée de se mettre au lit et alors apparaissent des douleurs continues survenant sous forme d'élancemenH.

La sonsatioH do froid esL remplacée par do la chaleur et de la conslriclioii dans le haut des cuisses. C'est à poino si la malade peut faire quelques pas pour aller à la selle ; elle no met |)oint en doute la mort do l'enfant dont elle ne sent plus les mouvements.

Au début, il existait un pou do constipation, mais l'excrétion des urines et des matières fécales devient hirnlôt régulière.

Accouchée le 4 mars. A partir de celle époque, la malade ne se relève plus, incontinonce des matières fécales el de l'urine; une eschare apparaît au sacrum. Elle entre h l'Ilôlel-Dieu. Voici son état :

Perte complète de la sensibilité et des mouvements dans les membres inférieurs el dans l'abdomen jusqu'au thorax ; en piquant avec une épingle, on produit des mouvements réflexes dans la jambe el dans la cuisse. Rien de semblable n'a lieu pour l'aLdomen ; par moments secousses convulsives s'accompagnant de douleurs. La région du dos n'est sensible ni à la pression, ni à l'éponge mouillée. Les douleurs dans les membres sont toujours de deux sortes : les unes continues ont leur maximum d'intensité aux malléoles et à la plante des pieds; les autres reviennent sous forme d'élancements, se compliquant très-souvent de fourmillements.

Les membres sont œdémaliés, !e ventre volumineux présente une tumeur médiane, formée par la vessie distendue. Le sacrum est le siège d'une eschare profonde à peu près circulaire, d'une longueur de 16 centimètres sur i4 de large. Los parties molles ont été gangrenées.

La température des parties paralysées est la même que celle du reste du corps ; les urines en s'écoulant goutte à goutte ont amené du gonflement et de l'inflammation aux grandes lèvres: elles sont troubles, d'une odeur ammoniacale et d'une réaction alcaline; selles involontaires; l'étal général est assez bon.

Quant à l'accouchement, il s'est fait le 4 mars, quatre mois et demi après le début de la paraplégie et pour ainsi dire à l'insu de la malade. Un écoulement de glaires appela seul l'attention; la sage-femme fut appelée quand la malade n'avait éprouvé aucune douleur, ni senti de contractions; elle trouve la tète engagée, mais aucune contraction ne survenant, ce n'est qu'avec la plus grande peine que l'enfant peut se dégager de l'utérus et franchir le vagin. L'obstacle apporté par les parties molles est considérable; après deux heures de manœuvras l'accouchement se termine, l'enfant est gros, plein do vigueur et de mouvements; un quart d'heure plus lard apparaît le placenla. Le premier jour la malade perd beaucoup de sang; pendant trois semaines la mère a pu allaiter son Olifant. (Thèse do Maringe.)

Obs. LXXIV. - (3" Bertrand. Recherches sur les eaux du iMonl- Dore. Femme de 3G ans, i)eri-luse des membres abdominaux depuis

quinze mois, fut transpoiLôc au Monl-Doro. iMùro flo trois cni'aiils qu'elle avait allaites. A la suite do son dernier accouchement, il lui était survenu di-s douleurs dans les muscles, qui de vni^ues qu'elles étaient d'abord, finirent par se fixer dans les lombes. Les jours de calme que laissaient ces douleurs devinrent trèsrares ; les jambes s'atïaiblirent et insensiblement la malade en perdit l'usage. Après la paralysie, elle cessa do souffrir; ^uérison par dcux'saisons au Mont-Dore. (Méni. d'Imbert Gourbeyre).

Obs. LXXV. — 70 Hoflmann. Femme de "li ans, après son accouchement, s'étant levée, commença à se plaindre de douleurs du ventre s'irradiant vers les lombes avec faiblesse des mouvements; accroissement insensible tel, qu'au bout de deux mois, elle ne peut ni marcher, ni se tenir debout sans aide; de plus, ses mains furent saisies d'un tel engourdissement, qu'elle ne pouvait plus saisir ni soulever les objets, quoique la sensibilité fût intacte; à ces symptômes s'ajoutèrent des mouvements convulsifs avec rigidité des parties inférieures. Elle n'allait à la selle qu'à l'aide de médicaments, miction rare et difficile; giiérison progressive par les eaux de Lauchtad et les frict'ons avec l'esprit distillé de fleurs de camomille. (Hoffmann, mémoire d'Imbert-Goui beyre.)

Obs. LXXYI. — 8° Laz Rivière. Femme d'Aix, 50 ans; à la suite d'un avortement, fut obligée de garder le lit, bientôt elle éprouva unediminution de lasensibilité dans toute la région abdominale, ce que l'on constatait facilement par l'application de la main sur le ventre; au bout de quelques mois, elle redevint enceinte, alors cette obtusion de la sensibilité s'étenditaux jambes et aux cuisses et il s'y ajouta un aulre symptôme plus grave, la perte du mouvement.

Malgré le traitement par purgatifs, sudorifiques, excitants, pendant deux ans l'affection persista ; il n'y avait pas privation absolue de la sensibilité des membres, mais seulement diminution ; quant au mouvement il était complètement aboli; il y avait ceci de remarquable, c'est que si l'on étendait fortement les jambes, si on les remuait de quelque autre manière, aussitôt elles devenaient rigides, se convulsaient comme par un effet tétanique. En outre, il s'y joignait des mouvements convulsifs semblables à ceux des épileptiqucs, lesque's se produisaient même spontanément à certains intervalles.

Tandis qu'on observait ces symptômes, la malade éprouvait des mouvements dans les hypochondres, des douleurs vagues et fréquentes en différents points, mais surtout à la poitrine en avant, ( n arrière et latéralement. Telle est l'histoire que noiis tenons de la bouche même do cette femme, et qu'elle nous raconta après une saison inutilement passée aux eaux thermales en 1843. (Laz. Ri-" vièrc, — .Mém. d'Jmbert-Gourbeyre.)

0ns. LXXVII. — Echevcrria. Cases of paraplegia (American mcflic. Times, 1863).

Une femme qui avait fait trois fausses couches, avait gardé à la suilo de la dernière, des douleurs vives dans la région liypogastrique et une mélrorrhagie peu abondante; dix-sept jours après l'avorlemont, l'utérus fui trouvé en antéversion, il était mou, volumineux, dépassait la symphyse dans la hauteur d'un pouce, le col était sensible, tuméfié, il saignait facilement, le doigt pouvait y pénétrer, la lèvre antérieure était recouverte d'une ulcération d'un rouge violacé.

Après avoir constaté ces particularités, Echeverria, dans le double but d'activer le retrait de l'utérus et de hâter la cicatrisation de l'ulcère, a recours h l'électricité; il place un des pôles de l'appareil sur le pubis, l'autre dans l'orifice du col et fait passer un courant faible; aussilôl éclatent des douleurs violentes dans la matrice, dans les lombes, et dans les membres inférieurs qui sont agités de tremblements convulsifs; on suspend immédiatement le passage du courant, les douliurs disparaissent, mais les convulsions sont remplacées par une paraplégie complète qui dure quatorze heures.

Jaccoud, qui rapporte cette observation, y voit avec raison une confirmation de sa théorie ; sous l'influence du courant qui arrive à la moelle parles nerfs centripètes, l'excitabilité, d'abord accrue, détermine des mouvements convulsifs , mais bientôt, vu l'intensité de l'excitation^ l'excitabilité est épuisée, l'immobilité survient et elle persiste malgré la suppression du stimulus, jusqu'à ce qu'un repos suffisant ait rendu au centre nerveux la propriété qu'il a perdue.

Obs. LXXVII bis. — Paul Dubois. (Annales de Gynécologie et de Pediatrique). Femme ayant eu déjà deux grossesses qui se sont toutes deux terminées à sept mois, les deux enfants sont morts; elle redevint enceinte pour la troisième fois, et un mois avant le terme elle se plaignit de quelques accidents tels que fourmillements dans les membres, tintements dans les oreilles, étourdissements, toutes choses qui semblaient être le prélude de ce qui était arrivé les premières fois. Cependant l'accouchement ne se fitqu'au neuvième mois; l'enfant était mort, les lochies furent presque nulles, il y eut de la fièvre et des sueurs abondantes qui durèrent assez longtemps ; c'est à partir de ce moment que la paraplégie a commencé à paraître, et cet accident a continué à faire chaque jour de iiou- •veaux progrès; il y a actuellement constipation opiniâtre, besoin

fréqtipnl d'urinor ot difficulté cxlrômo do rendre les urines; l'on est obligé d'extraire les matières fécales îl l'aide du doigt et do donner issue aux urines par un moyen artificiel. Malgré cet étal, la femme est devenue enceinte le l'"' aoiU 18i0, et comme depuis ce moment les accidents qu'elle éprouvait se sont aggravés, elle s'est décidée à entrer dans les salles do la Clinique.

-Malheureusement je n'ai pu me procurer la suite de l'observation.

Ces observations, assurément, sont bien peu nombreuses et quelques-unes sont bien incomplètes, mais l'a vaut-dernière seule suffirait par la netteté du phénomène à justifier l'admission des paraplégies réflexes. On trouve encore, dans les auteurs que nous venons de citer, un certain nombre de paraplégies, mais comme elles sont limitées à un membre, nous les étudierons avec les paralysies partielles.

On voit donc que tout en admettant les idées de Jaccond, pour la plus grande part, nous ne les partageons pas complètement, en ce sens que là où il distingue avec soin les paraplégies de la grossesse, et les paraplégies puerpérales et post-puerpérales, des paraplégies par action réflexe ; nous sommes disposé, au contraire, à faire rentrer dans cette catégorie la plupart des observations de paraplégie : et pourtant cette divergence d'opinion n'est qu'apparente.

Les faits cités par Jaccoud rentrent bien, il est vrai, dans les classes où il les a placés; mais ces faits diffèrent essentiellement de ceux que nous avons cités plus haut. Pour la plupart d'entre eux on trouve une cause évidente ou du moins probable et on peut les expliquer soit par des hémorrhagies, soit par de la chlorose, soit par de l'hystérie, et elles offrent en plus, comme nous le verrons au moment du diagnostic, une marche et un ensemble de symptômes qui ne permettent pas de les confondre avec les cas précédents.

Les paraplôgies d'origine péri[ hcrique, les paraplégies foncLionnellcs de Jaccond, réflexes de Brown-Séquard, cxistcnL donc réellement, et si peut-être plus tard, à mesure que les progrès de la science seront plus avancés, on trouve des lésions qui permettront de limiter davantage leur nombre, elles n'en resteront pas moins comme un fait incontestable, l'observation d'Echeverria étant le type auquel on pourra et on devra rapporter ces formes de paralysie. 11 existe donc en dehors des causes que nous venons de signaler d'autres explications possibles pour les paraplégies de l'état puerpéral, et sous ce nom nous comprenons à la fois, on le sait, la grossesse et les suites de couches. C'est ce que nous espérons démontrer par les faits suivants. Le livre si intéressant de Jaccoud va encore ici nous être d'un grand secours.

Paralysies chloro-anémiques el post hémorrhaç/iques . — On se rappelle, en effet, qu'outre les classes de paraplégies qu'il appelle organiques et fonctionnelles, Jaccoud en reconnaît d'autres qu'il appelle dyscrasiques et ischémiques. Eh bien, nous allons voir, qu'en effet, un certain nombre d'observations de paraplégies puerpérales rentrant dans ces deux classes de paralysies.

Les paraplégies dyscrasiques sont pour lui celles qui se développent sous l'influence d'une altération du sang.

Les paraplégies iscbémiquessont celles où la moelle ne fonctionne plus parce qu'elle ne reçoit plus de sang.

Et il admet deux classes de paralysies par dyscrasie : les unes dépendant d'une altération qualitative du sang, c'est-à-dire quand les éléments normaux du sang sont modifiés dans leurs proportions ou dans leurs qualités, les autres quand le sang est altéré par la présence d'une substance étrangère à sa constitution normale.

«Quand, dit Jaccoud, la séparation par diminution des

glûluilos est très-pi'ononcéo, l'appaml rachidien €<sl atteint dans sa consliLntion intime au même i-itre qjie les autres appareils, et il révèle la déchéance de ses propriétés vitales, par des manifestations allant depuis le simple affaiblissement jusqu'à la paraplégie complète, et si les membres inférieurs sont plus tôt atteints que les autres parties de l'organisme, cela tient à ce que obligés de supporter le poids du corps, la moindre diminution dans l'innervation motrice sera plus aisément appréciée. »

Si au point de vue théorique cette distinction est vrai, dans le cas particulier qui nous occupe, on voit qu'elle a moins de valeur, car la grossesse s'accompagne à la fois des deiLX états. Le sang étant à la fois altéré dans sa composition, puisque l'état chlorotique des femmes enceintes est aujourd'hui un fait admis et les hémorrhagies auxquelles elles sont exposées, amenant une déperdition de la masse totale du sang. Nous étudierons donc ces deux formes de Jaccoud dans un seul chapitre que nous appellerons paraplégies anémiques. Jaccoud lui-même a, du reste, constaté •cette relation, car àlafin de son chapitre sur les paraplégies ischémiques, il dit : Ce qui donne lieu à cette forme de paralysie ce sont les lésions du cœur, l'aortite athéromateuse, les cachexies, l'état puerpéral, maladies dans lesquelles on trouve souvent réunies les circonstances les plus favorables à la formation des caillots artériels autochtones ou migrateurs. Et il ajoute : A côté du groupe précédent, il est naturel de placer les paraplégies qui résultent des hémorrhagies abondantes, car la perte d'une plus ou moins grande quantité de sang diminue bien évidemment l'apport du liquide nourricier dans le système nerveux; néanmoins si l'on songe à la rapidité avec laquelle se reconstitue dans sa masse le liquide en circulation, si l'on songe, en outre, que l'anémie, sans bémorrhagie préalable suftit, dans certains cas, pour Charpentier. 7

ainctioi- Ici paralysie, un sera porté à accorder la plus grande part, dans ce processus pathogénique, à l'altération qualitative du sang, et à rapprocher ces paraplégies post-hémorrhagiques de celles qui se développent dans certaines anémies spontanées^ celle de la chlorose, par exemple.

Revenons, en effet, sur une question que nous n'avons fait qu'indiquer dans notre premier chapitre : nous voulons parler des altérations du sang dans l'état puerpéral.

Le premier travail sérieux d'Andral et Gavarret date de 1840 et 1842, dans deux mémoires lus à l'Académie des sciences et publiés dans les Annales de chimie et de physique.

Puis Andral, en 1848, publie son Essai d'hématologie pathologique, et se bornant à apprécier les changements de proportion dans les principes normaux du sang dans les maladies, c'est-à-dire les globules, la fibrine, les matériaux solides du sérum et de l'eau, il admet deux états de l'organisme qui ne cessent d'appartenir à l'état physiologique qu'à un degré avancé et qui, à un faible degré, peuvent encore coïncider avec la santé. Ces deux états sont la pléthore et l'anémie.

Dans la pléthore, la fibrine n'augmente généralement pas, 2.7 en moyenne; mais il y a surtout accroissement des globules, 141 en moyenne. Dans l'anémie, au contraire, il y a diminution des globules dans des proportions considérables, depuis 109 jusqu'à 65 à 28 au minimum. La fibrine augmente un peu. La moyenne est de 3.3.

Dans celle qui succéderait aux hémorrhagies, il y aurait non-seulement diminution des globules, mais en même temps diminution de la fibrine et de l'albumine du sérum. L'eau, au contraire, augmenterait considérablement. Cette diminution des globules s'accompagnerait en

même temps d'allératioii des globules qui deviendraient plus petits et seraient comme brisés et disséminés comme des espèces de fragments dans le champ du microscope, et il constate qu'il y a, proportionnellement, excès de fibrine, relativement aux globules, d'où la formation de la couenne sur les caillots des anémiques.

Chez les femmes enceintes, la proportion de la fibrine augmenterait avec la grossesse sans pourtant arriver jusqu'au chiffre ordinaire de l'état phlegmasique.

Du premier mois à la fin du sixième, la quantité de fibrine resterait constamment inférieure à la moyenne physiologique, mais dans les derniers mois elle augmenterait notablement et atteindrait un maximum de 4, 4.82. Dans le dernier mois, elle irait jusqu'à 4.3 comme moyenne. La fibrine atteindrait donc ainsi son maximum au moment de l'accouchement, et on peut, dit Andral, présumer que ce maximum se soutient, si même il n'augmente pas, pendant les premiers temps qui suivent l'expulsion du fœtus. Quant aux globules, ils resteraient au-dessous de la moyenne, d'où il suit que le plus grand nombre des femmes enceintes présenteraient un commencement d'anémie. L'état de grossesse disposerait donc la femme à la chlorose.

En 1844, Becquerel et Rodier reprenant la question dans leur Mémoire à l'Académie des sciences, donnent d'abord la composition suivante au sang de la femme saine :

Pour 1,000 grammes de sang.

moyenne.

maximum,

minimum

I Eau 791,1

Globules 127,2

Albumine 70,5

Fibrine 2,'2

Matières extractives et sels libres 7,4

Densité du sang défibriné. . . 1057,5 Densitë du sérum 1027,4

moyenne, maximum, minimum.

Miilicres grasses 1,6-20 2,860 I

Sôrolino 0,020 0,060 im|).

Miilièro grasse phosphoréo. . . 0,464 0,800 0,250

CliolosL(5rine 0,090 0,200 0,225

Savon 1,046 1,800 0,725

Sur 4,000 grammes de sang calciné.

Chlorure de sodium 3,9 4,0 3,5

Selssolubles 2,9 3,0 2,5

Phosphates 0.354 0,650 0,250

Fer 0,5H 0,575 0,486

La grossesse, au contraire, exercerait sur la composition du sang, une influence notable qui peut s'exprimer ainsi : diminution des globules, diminution de l'albumine, augmentation légère de la fibrine et de la matière grasse phosphorée, augmentation de l'eau.

Composition du sang dans la grossesse.

moyenne. maximum. minimum.

Densité du sang déflbriné . . . 1051,5 1055,1 1056,2

Densité du sérum . . 1025,5 1026,8 1023,6

Globules - . . . 111,8 127,1 87,7

Eau .... : 801,6

Albumine , 66,1 68,8 62,4

Fibrine ... 3,5 4 2,5

Matières exlractives et sels libres 6,6 8,7 4,7

Matières grasses 1,922 2,519 1,158

Séroline variable. 0,108 0,018

Matière grasse phosphorée. . . . 0,646 0,863 0,381

Cholestérine 0,061 0,225 0,030

Savon 1,195 1,323 0,737

Sur 1,000 grammes de sang calciné.

Chlorure de sodium 3,2 3,9 2,3

Sels solubles 2,4 2,8 1,8

Phosphates 0,425 0,690 0,282

Fer 0,449 0,490 0,370

Quant à l'albumine, elle diminue d'une manière considérable dans trois circonstances particulières qui sont : la maladie de Bright, certaines maladies du cœur avec hydropisies et les fièvres puerpérales graves.

— lOf —

Donnant ensuite l'cNamen du sang dans la chlorose: Composition du sang dans la chlorose (moyenne).

Densité du sang défîbriné 1045,8

Densité du sérum 1028,1

■Eau 828.2

Globules 86

Albumine , . . . . 72,1

Fibrine 3,4

Matières exlractives et sels libres. 8,8

Matières grasses 1,503

Séroline variable.

Matières grasses phosphorées. . . 0,541

Cholestérine 0,054

Savon 0,888

Sur 1,000 parties de sang calciné.

Chlorure de sodium 3,1

Sels solubles 2,3

Phosphates 0,441

Fer 0,319

Ils constatent que dans le sang examiné à la suite de l'accouchement, si les phlegmasies sont légères, il y a abondance de la cholestérine, diminution des globules, forte augmentation de la fibrine, et abondance de phosphates.

Si les phlegmasies sont graves, abaissement considérable des globules, de l'albumine, la fibrine restant à peu près normale.

Le sang chez la femme à l'état puerpéral se rapprocherait donc de beaucoup de celui de la femme chlorotique.

Se basant sur ces analyses du sang, Gazeaux, plus affîrmatif encore, déclare que les troubles fonctionnels de la grossesse, attribués jusqu'à présent à la pléthore, sont ceux de la chlorose, et développe longuement cette proposition dans un chapitre de son livre.

Nousavons ditque Tarnier,touten admettant en grande partie les conclusions de Gazeaux, est pourtant moins

rmalif. Pour lui, tant (rue rôLaldu sang ne s'accompagnerait pas de phénomènes généraux, comme la décoloration des muqueuses, les infiltrations, les palpitations et autres, il n'y aurait pas à proprement parler chlorose, et cette altération du sang serait un état physiologique particulier de la femme enceinte et qui ne deviendrait pathologique que dans certaines circonstances plus exceptionnelles pour lui que pour Cazeaux.

Est-il besoin de rappeler ces altérations du sang que M. Depaul a signalées chez les femmes mortes de fièvre perpérale, lors de son discours à l'Académie en 1858 à propos de la discussion de la fièvre puerpérale.

« J'ai toujours, dil-il, trouvé le sang dans un état de liquidité tout particulier ; il offre à peu près constamment une couleur rouge violacée qui a été comparée, par plusieurs auteurs, à celle de la gelée de groseille mal cuite. Il semble imprégner facilement les tissus et leur communiquer sa couleur spéciale. Enfin j'ai souvent noté son aspect huileux, vraiment remarquable, et son peu d'aptitude à la coagulation ; il est bien vrai qu'on trouve parfois dans le cœur quelques caillots fibrineux, mous et décolorés ; je les ai vus manquer le plus souvent, mais je déclare à peu près constants les caractères pathologiques que je viens de signaler. »

Ce n'est pas tout, des hommes dont l'opinion est d'un grand poids en fait d'hématologie se sont livrés à des recherches chroniques et microscopiques qui ont déjà donné quelques résultats remarquables. Vogel dans le Manuel de Virchow :

Le sang serait acide et ce fait serait dû à la présence de l'acide lactique ;

2" On y aurait trouvé du carbonate d'ammoniaque ;

3° Bans d'autres cas, de l'hydro-sulfate d'ammoniaque ;

4° Il aurait perdu la faculté de se coaguler ;

;>'' Les globules no scraioni [)lus aptes à rougir au contact de l'air et par conséquent ne pourraient plus jouer leur rôle pendant l'acte de la respiration ;

6° Ces globules seraient en partie décomposés et dissous daus le sérum, qui offrirait une coloration rougeàtre ou d'un brun sale.

D'après Lehmann (Chimie physiologique), on aurait trouvé quelquefois dans le sang la matière colorante de la bile.

Pour M. Scanzoni (Traité d'accouchements), il dit que les recherches de chimie pathologique ont démontré dans le sang :

î " Dans quelques cas une augmentation de fibrine ;

2° Dans d'autres, une véritable pyémie ; les divers éléments constitutifs restant dans leurs proportions normales ;

3' Dans d'autres, enfin, une dissolution ou état putride qui constituerait pour lui une véritable septicémie.

Toutes ces recherches, insuffisantes sans doute, et qui méritent d'être suivies, en disent assez, je pensé, pôUï démontrer la réalité de l'altération du sang.

A.joutons-y les altérations particulières sur lesquelles Simpson a appelé l'attention à propos de l'albuminurie, et nous aurons tracé à grands traits les phénomènes de l'altération du sang dans l'état puerpéral .

Mais un grand fait n*en reste pas moins, c''est que l'état du sang puerpéral se rapproche énormément du sang des chloro tiques. Or, chez elles, il n'est pas extrêmement rare d'observer des phénomènes paralytiques, rien donc d'extraordinaire à ce que l'on observe des faits analogues dans l'état puerpéral. C'est, en effet, ce qui a lieu, et que ces paraplégies soient dues à de l'ischémie ou à de la dyscrasie anémique ou toxique, comme le veut Jaccoud, qu'elles soient simplement liées a l'état chlorotique

propre à la femme enceinte, il n'oii existe paf5 moins nn certain nombre de faits bien constatés par les auteurs,

Obs. LXXVIII. — Grisolle. Gazelle des hôpitaux, 1852, cite l'observaLion suivante :

Femme do 24 ans, d'une bonne santé, accouchée une première fois heureusement. Seconde grossesse, accouchement naturel et à terme. Immédiatement après la délivrance, hémorrhagie foudroyante des plus abondantes. La malade resta exsangue, et depuis lors elle a une teinte chlorolique très-remarquable. Les joues, les lèvres et les gencives présentent une teinte uniforme, jaunâtre. Il y a de la bouffisure des paupières. Rien au cœur. Elle sort de l'hôpital au bout de onze jours ; elle était alors d'une grande faiblesse, mais elle pouvait encore marcher. Pendant trois semaines, elle resta chez elle, continuant à s'occuper des soins de son ménage, puis, tout à coup, et sans que rien ait pu faire prévoir cet accident, il lui fut impossible de se tenir sur les jambes. Elle entra à la Pitié.

Un peu d'œdème répandu sur tout le corps, mais surtout sur ia paroi abdominale antérieure. La circulation et la respiration sont dans un état normal. Un peu de fièvre le soir. La chaleur de la peau est ordinaire. Rien dans les urines. Rien à la région de la moelle épinière. L'utérus a un volume ordinaire, il n'est pas douloureux, on peut facilement le faire mouvoir.

Les membres pelviens, parfaitement sensibles à la moindre pression, sont complètement inertes. La malade ne les déplace qu'en s'aidant de ses mains, et les mouvements qu'elle leur imprime sont un peu douloureux. Impossibilité absolue de se tenir debout. Le traitement a été purement tonique, mais le résultat a été inconnu, l'observation ayant été publiée avant la fin de la maladie.

Obs. LXXIX. — Abeille. Etudes sur la paralysie indépendante de la myélite. Paris, 18S4.

Un cas de paralysie chez une femme ayant éprouvé une perte considérable après un accouchement laborieux. Guérison sous l'influence d'un régime tonique et de la strychnine.

Obs. LXXX. — Landry. Recherches sur les causes elles indications curatives des maladies nerveuses. Paris, 1855.

Un cas de paralysie, par perte de sang, chez une femme de 23 ans, qui était dans le service de Sandras. A deux reprises différentes, alors que l'état général et la paraplégie étaient notablement amendés sous l'influence d'un traitement reconstituant, de nouvelles hémorrhagies survinrent, qui produisirent chaque fois une aggravation considérable dans les accidents de paraplégie.

0ns. LXXXL — Tarnier, cite un fait où il y a eu tout à la fois pour lui paralysie par hémorrhagie et paralysie réflexe.

Une jeune dame à tempérament lymphatique exagéré, primipare présentant un œdème généralisé, eut un arcouciiemenl laborieux qui ne put être terminé que par une application de forceps. Le périnée fut largeraont déchiré et une hémorrhagie extrêmement abondante survint pendant la délivrance. Les suites de couches furent entravées par une double phlegmatia alba dolens, par un épanehement pleurétique et par une ascite. Les urines ne contenaient pas d'albumine. Quand la convalescence fut complète, on s'aperçut, en levant la malade, qu'elle était paraplégique. Pendant plusieurs mois, il lui fut impossible de se tenir sur ses jambes, les mouvements devinrent cependant peu à peu plus étendus, et enfin la marche fui possible à l'aide d'une canne. Au milieu de cette amélioration, tout à coup la paraplégie redevint complète. Cette aggravation coïncidait avec le début d'une nouvelle grossesse et pendant toute sa durée, il n'y eut aucune amélioration. Pendant le travail, les membres furent agités de mouvements étendus que la malade aurait été incapable d'exécuter volontairement. L'immobilité reparut après l'accouchement. Cette paraplégie persista plusieurs mois sans amélioration notable, elle disparut enfin sous l'influence de la strychnine et de l'électricité, et la guérison est depuis longtemps complète.

Dans cette observation que je viens d'exposer complètement, on est en droit de rapporter le début de la paralysie soit à la compression exercée par la tête pendant le premier accouchement, soit à l'tiémorrhagie qui compliqua la délivrance. Mais comment expliquer la recruidescence des accidents pendant la deuxième grossesse ? • On trouvera, je crois, l'étiologie de cette nouvelle phase (de la maladie dans l'action réflexe.

Si, de ces cas, on veut rapprocher l'observation d'héimiplégie que nous avons citée plus haut du Ley, où il ;y avait eu hémorrhagie considérable ; Un autre fait d'Abeille;

3 cas de Moutard-Martin. Union médicale, 1852; Ces derniers observés, il est vrai, hors de l'état puerrpéraJ ;

On aura rassemblé un certain nombre de faits qui nous :parai.ssent d'une authenticité incontestable et suffisants :.pour nous autoriser à admettre dans l'état puerpéral les

— lOf) —

paraplégies po>t-hémoiThai;i(iues. Os faits sont, il est vrai, bien peu nombreux, com[)arés à la fréquence des hémorrhagies chez les femmes enceintes ou en couche, mais ils n'en établissent pas moins une relation directe entre les hémorrhagies et les paraplégies, et aujourd'hui que l'attention est éveillée sur ce point, peut-être les verra-t-on se multiplier.

De ces faits nous devons rapprocher les paralysies hystériques. On sait, en effet, combien l'hystérie est fréquente dans la chlorose, et les troubles paralytiques ne sont pas rares dans l'hystérie. Chez la plupart des femmes dont nous avons relaté plus haut les observations, les antécédents hystériques étaient notés; nous nous bornerons Ici à rappeler les observations :

De Boulay, Union médicale, 1853;

De Landry, Moniteur des hôjntaux, 1857 ;

De Raoul, Leroy d'Etiolles;

Nous réservant d'y revenir un peu plus loin, lorsque nous étudierons les paralysies partielles et toutes leurs variétés.

HervieuXj enfin, admet encore ici des paraplégies par empoisonnement puerpéral. Mais ici nous garderons la même réserve que nous avons observée pour les hémiplégies et il nous semble que Ton pourrait les faire rentrer dans la première classe deJaccoud, c'est-ii-dire dans les paraplégies des lésions organiques, et le livre même d'Hervieux semblerait nous y autoriser. Voici, en effet, comment s'exprime cet auteur :

« On sait que sous l'influence de l'intoxication puerpérale, les diverses parties constituantes de l'enceinte pelvienne et en particulier les articulations du bassin peuvent s'enflammer et suppurer tout aussi bien que les viscères contenus dans la cavité que ces parties circoncrivent. Or, la partie sacrée de la ceinture osseuse qui

forme le pelvis, est, elle aussi, susceptible de se prendre ainsi que les faisceaux nerveux qui la traversent; il est des cas où tout l'effort morbide se concentre sur cette région, et l'on conçoit aisément que si le processus inflammatoire intéresse les troncs nerveux et leurs enveloppes, il puisse en résulter une paralysie. »

La paraplégie, dans ce cas, ne serait donc en réalité que secondaire, que consécutive à une lésion inflammatoire, et cela nous paraît justifier notre opinion.

Voici un extrait des deux observations de M. Hervieux :

Obs. LXXXII. — Marville, 30 ans, primipare. Le père mort à 50 ans d'une apoplexie cérébrale foudroyante, la mère à 49 ans d'une scarlatine. Accouchement naturel à terme le lu mars 1862,

Le :2-2, la malade qui avait élé bien jusqu'à ce jour se plaint d'une douleur à la région lombo-sacrée, douleur qui oblige cette femme à garder le décubitus dorsal. Irradiation^ douloureuses dans les diverses parties du bassin, mais surtout dans les hanches. Douleurs très-vives à la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres sacrées. Lochies grisâtres, abondantes, fétides. Deux eschares à l'angle inférieur de la vulve. Langue blanche, ventre indolent; utérus en voie de rétraction, insensible à la pression. Pouls à 96. — Ventouses scarifiées 6, dans la région sacrée ; cat. laud. ; ext. théb. 0,03; tilleul; bouillons et potages; pansement de l'eschare à l'eau chlorurée.

Le 23, douleurs moins aiguës dans la région sacrée ; même état des lochies; ventre météorisé, un peu sensible à la pression; pouls à 96.

Le 24, les irradiations douloureuses dans les hanches et les plis inguinaux ont cessé, mais la douleur de la région sacrée s'est étendue à la région lombaire. L'immobilité des membres inférieurs est complète, impossible de les soulever, sensibilité intacte. Pouls à 84. Etat général satisfaisant.

Les jours suivants, l'impotence des membres inférieurs persiste, bien que les douleurs louibo-sacrées aient beaucoup diminué.

Le 30, la malade ne peut toujours ni se mettre sur son séant, ni se tourner sur le côté, ni imprimer à ses membres aucun mouvement d'élévation .ou de flexion. La douleur lombo-sacrée est trèssupportable, mais il y a toujours une certaine sensibilité des apophvses épineuses à la percussion ou à la pression.

2 avril. Les douleurs ayant presque complètement disparu, on essaye de la lever, mais la malade ne reste debout qu'à la condition d'être fortement tenue sous les aisselles. Tout mouvement de

progression lui est impossible; ollo, csl on quoique sorte tout d'une pièce; le tronc lui-môme ne se meut qu'à grand'peine sur le bassin, on dirait la malade embrochée par une barre de fer. A dater de ce jour, un mieux sensible s'est produit dans la motililédu m'ambre inférieur, et le 5 mai, quand la malade sort de l'iiôpilal, elle pouvait faire seule quelques pas dans la salle avec le secours d'une chaise.

Obs. LXXXIII. — Paraplégie par empoisonnement puerpéral ; accidents généraux graves ; double phlegmon de la fosse iliaque ; guérison complète au bout de deux mois.

Martin, 19 ans, pas de maladies antérieures, accouche naturellement à la Maternité, le 28 juillet 186fi. Pas d'albumine dans l'urine.

Bon état jusqu'au 3 août. A celte date, pouls à 96; peau modérément chaude, langue blanche, douleurs abdominales, lochies fétides. — 6 ventouses scarifiées sur la région hypogastrique, cataplasme, pansement à l'eau chlorurée sur de petites eschares vulvaires que présente la malade.

Le 5, pouls à 108; langue sèche, fuligineuse; ventre douloureux, météorisé; une selle abondante, fétide; lochies d'une extrême fétidité; insomnie ; agitation; aspect typhoïde de la face ; meilleur état des eschares. — Large vésicatoire à l'hypogastre. Tilleul; aconit; eau chlorurée.

Le 8, immobilité dans le décubitus dorsal. La malade ne s'aide pas du tout. Chaleur intense à la peau. Pouls à 128, fuliginosités labiales et linguales, méléorisme du ventre, râles sibilants et ronflants dans toute la poitrine, respiration à 44, lochies abondantes mais moins fétides, meilleure apparence des eschares, érythème des fesses et de la partie inférieure des cuisses.

Le 10, pouls plein, à 112; température 39 3/5; langue sèche, noirâtre sur la ligne médiane, jaunâtre sur les parties latérales, rouge sur les bords; pas d'appétit; soif modérée; méléorisme abdominal, sensibilité dans la fosse iliaque gauche; râles sibilants et muqueux dans toute la poitrine; ni toux ni expectoration; sommeil agité; état de torpeur et d'hébétude; immobilité dans le décubitus dorsal; pas de douleurs dans les membres inférieurs;sensibilité conservée ; moins de lochies; érythème au siège.

Le 13, meilleure expression faciale. L'immobilité dans le décu- - bitus dorsal s'accompagne d'une impossibilité presque absolue de soulever les membres inférieurs. Quand on invite la malade à plier la jambe sur les cuisses, elle exécute des mouvements en zigzag avec son talon dans le but de rapprocher celui-ci de la partie postérieure de la cuisse, mais elle n'arrive pas au résultat demandé. Pas d'anesthésie; rien aux membres supérieurs; langue saburrale, moins sèche; ventre moins ballonné ; sensibilité dans la fosse iliaque gauche. Kn déprimant profondément cette paroi, on

seul uiio iiulunUion phlegmoneuso qui paraît tenir aux annexes de l'ulérus de ce côlo. Par le toucher on sent souplo et libre le culde-sac vaginal correspondant. Râles musicaux dans la poitrine; pouls à 108; température 39; pas do diarrhée ; lochies grisâtres peu fétides.

Le 16, l'induration se prononce davantage; même état des membres inférieurs; état général meilleur. Frictions sur les membres inférieurs avec l'essence de térébenthine.

Du 10 au 29, diminution de l'induration sous l'influence de vésicatoires, de frictions avec l'onguent napolitain belladone. Amélioration de l'état général ; même état des membres inférieurs.

Du '29 août au 3 septembre, la malade ayant réussi à faire quelques mouvements avec les membres inférieurs, on essaye de la mettre sur ses deux jambes. Le 3 septembre, soutenue par deux aides, elle réussit à faire quelques pas en glissant sur le parquet, mais sans pouvoir soulever ses pieds.

Le 4, peau chaude; température 38 3/o; pouls à 90. La tumeur de la fosse iliaque n'est plus ni sensible ni rénitente. A ce niveau, la paroi abdominale a repris sa souplesse, et il faut la déprimer fortement pour sentir l'induration plegmoneuse. Mais la malade se plaint de douleurs vagues dans les cuisses, les mouvements des membres inférieurs sont moins libres que les jours précédents.

Le i-2, frisson de dix minutes; pouls à 116; diarrhée; ventre douloureux; nuit agitée.

Le 13, pouls à 9"2; ventre plus développé et plus sensible; tension douloureuse de la fosse iliaque droite ; pas de lochies ; pas de douleurs dans les membres inférieurs. La malade n'ose remuer^ dans la crainte de réveiller la sensibilité de la fosse iliaque droite, mais elle sent que les mouvements sont plus libres.

On a dû recourir, les jours suivants, à deux applications de ventouses scarifiées pour triompher des accidents phlegmoneux survenus du côté de la région iliaque droite. Gomme l'induration persistait encore le 19, on eut recours à l'emploi d'un nouveau vésicatoire. La diarrhée persista encore quelquesjours, mais la fièvre tomba. Toute sensibilité dans la région hypogastrique disparut, et la malade put tenter de nouveau de se servir de ses jambes. Elle marcha bientôt seule à l'aide de béquilles, et le 29 septembre, à sa sortie de l'hôpital, sur sa demande, elle était en bonne voie de guérison.

Il est difficile de ne pas rapprocher cette observation de celle qui nous est personnelle. Seulement ici les accidents ont eu moins de gravité et ont été peut-être plus insidieux.

Un point de doute pourrait rester, c'est que le début

— llO -

de la paraplégie n'a été réellemenl constaté qu'au moment où le ])lilegmon de la fosse iliaque gauche a été reconnu. On pourrait donc l'attribuer à ce phlegmon luimême. Pour nous, il n'en est rien, et ce fait nous paraît presque identique au nôtre. Il y a eu là encore métro-" péritonite, et l'absence des vomissements n'exclut pas ce diagnostic, métro-péritonite qui s'est enkystée et qui n'a déterminé que peu de symptômes généraux, parce qu'elle ne s'est pas ou peu généralisée, tandis que dans notre fait il y a eu de suite une intensité très-grande des accidents. Mais nous constatons le même état typhoïde, l'agitation quoique moindre; la même terminaison par enkystement des produits inflammatoires, la même localisation des accidents, la congestion pulmonaire. Et si dans notre cas il y a eu hémiplégie, c'est que la poussée a eu lieu vers le cerveau, tandis que dans ce cas elle a eu lieu vers la moelle. Là, pour nous, est toute la différence entre ces deux faits. Nous admettrons donc encore ici, soit une congestion, soit plus probablement un premier degré d'inflammation des enveloppes de la moelle avec méningite rachidienne, c'est-à-dire une lésion organique. Maintenant, y a-t-il là un véritable empoisonnement puerpéral? Nous ne pouvons que renvoyer aux réflexions que nous avons faites après l'étude de notre fait. Elles trouveront encore ici leur application.

Resterait maintenant à faire ici l'étude des paraplégies traumatiques, mais comme cette forme de paraplégie est le plus habituellement limitée à un membre, elle nous servira de transition entre les faits que nous venons d'étudier et les paralysies partielles.

Pour nous donc, en dehors du traumatisme, il existerait trois grandes classes de paraplégies puerpérales :

1° Les paraplégies organiques ou avec lésions bien constatées;

'2° Los paraplégies réflexes ;

3" Les paraplégies anémiques ([ui pourraient rentrer à la rigueur dans les paraplégies réflexes, et limiteraient ii deux les causes de paraplégies, paraplégies complètes bien entendu, car nous verrons plus loin que les causes des paralysies partielles sont bien plus nombreuses.

Etudions maintenant ces paraplégies au point de vue de leur marche et voyons si l'on peut les distinguer les unes des autres pendant la vie.

Fréquence. — Au point de vue de la fréquence, ces paralysies seraient moins fréquentes que les hémiplégies, puisque nous n'en avons trouvé que 25 observations, et la proportion des hémiplégies serait de moitié plus considérable, puisque les observations que nous avons pu recueillir seraient pour ces dernières au nombre de 37.

Ce fait avait déjà été signalé par les auteurs, et Imbert- Gourbeyre, dans son mémoire si remarquable, avait déjà appelé l'attention sur ce fait de la fréquence de l'hémiplégie comparée à la paraplégie, qu'il considère comme l'exception ; il y voit là une confirmation de sa théorie des paralysies urémiques. Toutefois, ajoute-t-il,. il n'y a rien là d'absolu, et il s'empresse de citer les deux faits d'Abeille et de Weber que nous avons relatés plus haut. Nous ne saurions mieux faire que d'imiter cette réserve.

Af/e. — L'âge des malades n'a été noté que 14 fois sur les 25 observations, et voici ce que nous pouvons constater à cet égard :

19 ans. 1 cas Hervieux.

22 — 2 — Hoffmann-Garaet.

23 — 1 — Landry.

23 — 1 Grisolle.

26 — 1 — Wolf.

28 — 1 — Charpentier.

30 ans.

"1 cas.

Troilller-Heivifiiix

Gliarpenlior.

Scanzoni.

Berirand.

Marini^e.

Scliijeller.

Laz. Rivière,

il est donc impossible de tirer aucune conclusion de ces chiffres.

Nombre des grossesses. — Le nombre des grossesses n'est encore indiqué que dans un petit nombre d'observations, et il est encore bien difficile dans ce cas de tirer une déduction de ces faits.

1" grossese, 6 cas.

Mais il y a un fait remarquable, c'est que, dans quatre cas, la paraplégie qui existait avant la grossesse, ou dans une grossesse antérieure, a subi une recrudescence par le fait de la conception. Cela s'est passé ainsi dans les deux observations qui nous sont personnelles, et dans les faitsde Scanzoni et de Rivière. Ce dernier même présente ceci de particulier que la paraplégie avait paru après un avortemont et qu'elle a subi une aggravation très-notable après une nouvelle conception. Il y a de plus à remarquer dans ce cas que la femme était âgée de 50 ans lors de son avortement, et que la grossesse nouvelle est survenue quelques mois après. Mais la fi;mme avait-elle eu des accouchements antérieurs ? Il y a là une lacune dans l'observation. Gela est probable, vu l'âge relativement avancé de la femme, mais Rivière ne parle que de l'avortement.

Dans le fait d'Echeverria, également la femme n'était

pas accouchée d'enfants à terme , elle avait fait trois fausses couches, mais l'époque à laquelle ces fausses couches ont eu lieu n'est pas indiquée.

Epoque de l'apparition. — Gomme les hémiplégies, du reste, ces paraplégies peuvent exister avant la grossesse, ou débuter pendant la grossesse ou après la délivrance. Le fait seul d'Abeille serait peut-être un fait de paraplégie survenue pendant le travail^ puisqu'il parle de paraplégie succédant à de l'éclampsie et que celle-ci débute le plus souvent peu avant le travail ; mais la note est trop succincte pour permettre de juger la question.

Voyons comment se décomposent ces faits.

Paraplégie existant avant la grossesse 2 cas.

— débutant pendant la grossesse. . . 5 —

— débutant après la grossesse. ... 15 —

Quant à ce qui est de l'époque de l'apparition, voici ce qui résulte de la lecture des observations.

6 ans avant la grossesse, 2 cas.

Pendant la grossesse, à 2 mois. 1 cas.

Dans 2 cas, la paraplégie, qui avait débuté après un premier accouchement ou après un avortement, subit une aggravation notable presque immédiatement après le début d'une nouvelle conception.

Pendant le travail, 1 cas. Abeille?

Après l'accouchement, quelques heures, 1 cas.

— 31 heures. 1 —

— 7 jours. .1 —

17—1 — après avortement.

— 1 mois. . 1 —

— 7 i Après l'accouchement , mais l'époque

n'est pas indiquée, (j

Charpentier. o

Enfin, dans le cas de Schœller, qui est pour lui un cas de paralysie réflexe par maladie utérine, c'est après la ménopause que ce fait s'est produit. 11 ne rentre donc pas dans notre sujet, et nous ne l'avons cité que pour le rapprocher des faits de paralysie symptomatique d'une affection utérine signalée par les auteurs.

C'est donc surtout après l'accouchement que ces paraplégies seraient observées le plus fréquemment. Mais encore une fois le chiffre des observations est beaucoup trop restreint pour que nous attachions à ces chiffres une valeur trop considérable.

Marche et signes de ces paraplégies . — Au point de vue de leurs caractères, ces paraplégies ne diffèrent pas de celles qui surviennent en dehors de l'état puerpéral, et elles peuvent se présenter sous les trois formes indiquées par Jaccoud, c'est-à-dire que tantôt la paraplégie est complète, les deux membres inférieurs absolument immobilisés étant devenus comme deux masses inertes sur lesquelles la volonté de la malade n'a plus aucune prise, tantôt elle est incomplète, et alors, ici encore, les trois types qu'il a admis peuvent se retrouver.

Dans un premier type, la malade ne peut faire un pas ni même se tenir debout, mais lorsqu'elle est couchée, elle peut imprimer plus ou moins facilement à ses membres inférieurs soit des mouvements de déplacement ou de totalité, soit des mouvements partiels.

Dans le second, la malade peut se tenir debout sans appui, elle peut même faire quelques pas en chancelant, mais elle marche sans soulever les pieds, c est par le gUssement alternatif de toute la plante du pied sur le sol qu'elle exécute cette espèce de progression.

Dans quelques cas, le mouvement de soulèvement caractéristique de la marche n'est pas complètement aboli,

- us —

le talon est encore soulevé. Mais l'avant-pied ne quitte pas le terrain, et c'est aussi par un mouvement de glissouient que la marche est effectuée, seulement le glissement n'a plus lieu sur toute la longueur de la plante du pied ; il se fait seulement sur l'extrémité antérieure.

Dans le 'troisième type, enfin, la malade marche parfois pendant un temps assez long sans autre appui qu'une canne, mais elle éprouve une fatigue rapide et insolite qui le plus souvent n'est point en rapport avec le développement parfait du système musculaire.

Ces trois types, dont nous empruntons la description textuelle au livre de Jaccoud, existent dans les paraplégies puerpérales, mais elles offrent ici une marche particulière.

En général, en effet, ils se succèdent l'un à l'autre, c'està-dire que rarement la maladie arrive d'emblée à son summum, c'est d'abord une gêne, un affaiblissement des mouvements des membres, qui peut même être d'abord 'limité à un seul ou envahir d'emblée les deux, affaiblis- : sèment auquel succède au bout d'un temps plus ou moins .long l'impossibilité absolue d'exécuter un seul mouve- ■ment. La paraplégie présente même dans certains cas une autre particularité : elle offre une sorte d'oscillation telle que si par exemple le membre inférieur gauche est ipris le premier, ce n'est qu'au bout de quelques heures, I de quelques jours que le membre droit se trouve com- ] promis à son tour, le gauche pouvant recouvrer en par- :tie, je dirais presque en totalité, son intégrité, puis, au ibout de quelques jours, il se reprend à son tour, et l'afifection porte alors, soit également, soit inégalement, sur lies deux membres, et suit son cours régulier à partir de ce moment.

Tantôt limitées exclusivement aux membres inférieurs, ces paraplégies semblent n'avoir aucun retentissement sur

- IKi —

réconomie, tantôt, au coulrairc, elles semblent avoir touché plus profondément les malades, et s'accompagnent alors de troubles du côté des fonctions de la vessie et du rectum.

Nous trouvons, en effet, notées plusieurs fois dans nos observations la paralysie de la vessie et du rectum signalées par les auteurs, paralysies qui peuvent ellesmêmes être complètes ou incomplètes, la vessie paraissant toujours être atteinte plus fortement que le rectum. C'est ainsi que quelquefois il y a une simple paresse, une simple gêne dans l'émission de l'urine, tandis que dans les cas où la paralysie est plus complète, il peut y avoir gêne absolue de la fonction. La vessie alors se laisse distendre par l'accumulation incessante de l'urine, et impuissante à l'expulser, elle se développe dans l'abdomen sous la forme.d'une tumeur plus ou moins volumineuse située sur la ligne médiane, et qui donne, au doigt de l'observateur, la sensation caractéristique des tumeurs liquides. Les malades alors urinent par regorgement, et continuellement baignées par l'urine, exhalent une odeur particulière et présentent ces éruptions érythémateuses qui envahissent la partie externe des cuisses, le siège, et sont à la fois si douloureuses pour les malades et si dangereuses en ce qu'elles sont souvent le point de départ d'eschares que nous avons trouvées notées dans plusieurs faits.

Le rectum, devenu plus paresseux, expose les malades à des constipations plus ou moins opiniâtres, ou, dans le cas de diarrhée, à l'expulsion involontaire de garde-robes, dont la malade n'a aucune conscience, et dans lesquelles elle reste baignée, si l'on n'a pas soin de redoubler près d'elle de soins hygiéniques. On comprend que, dans ces sas, la production des eschares soit encore plus fréquente, et les malheureuses, atteintes de cette affection.

sont exposées ainsi tl un supplice qui so renouvelle à cha- L[ue instant.

D'autres fois, la paraplégie semble être plus étendue LMicore, et alors les muscles abdominaux participant à l'affection, la malade semble partagée en deux parties ; toute la partie supérieure du corps ayant conservé sa vitalité, la partie inférieure au contraire étant complètement inerte, et semblant appartenir à un cadavre. Certaines de ces femmes, quand la paralysie existe pendant la grossesse^ ne sentent pas les mouvements de leur enfant, et croient à sa mort comme dans un des cas cités plus haut ; d'autres, comme dans un fait qui nous a été cité par M. Depaul, n'ont pour ressource que la vue^ et ne constatent l'existence de cet enfant que par les déformations qu'il imprime à la paroi abdominale dans ses mouvements actifs. Nous verrons que, dans ces cas, la paraplégie exerce une certaine influence sur le travail.

La sensibilité peut donc subir dans ses modifications toutes les variétés que nous avons signalées lors de l'étude de l'hémiplégie, en conservant néanmoins un rapport à peu près constant avec l'intensité de la paraplégie.

Quoi qu'il en soit, ces paraplégies ont, dans leur marche, quelque chose de spécial. Débutant pour ainsi dire d'une façon progressive, elles deviennent rapidement complètes pour disparaître en général assez rapidement. Mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et quelquefois il se fait dans la maladie une sorte de transformation que Jaccoud a bien signalée.

L'altération produite dans la nutrition de la moelle par la chloro-anémie peut amener des lésions matérielles plus ou moins graves. Alors la paralysie persiste, ou bien elle se généralise et tue. Il rappelle à ce propos une ob- : senation de Smolor (CEsterrcichr; Zoitschrift flir pracktis-

cho Heilkuudo, 1863). Paralysis univorsalis in gravida, EniolliLio medullss spinalis. Dans ces cas alors surviennent d'autres phénomènes, qui, outre l'aggravation de la maladie, viennent pour ainsi dire fournir la preuve de sa transformation.

Dans les cas ordinaires, en effet, la paraplégie est limitée aux membres inférieurs, et l'inertie plus ou moins absolue de ces membres est la seule lésion qu'il soit permis de constater. Mais, dans les autres, on retrouve ces douleurs spinales, déterminées soit par la simple pression, soit par le passage de l'éponge mouillée, que l'on rencontre dans les lésions de la moelle ou du canal médullaire. Les malades se plaignent de crampes, de douleurs dans les membres paralysés, douleurs qui, quelquefois s'irradient plus ou moins loin et ne laissent quelquefois aucun repos aux malades. On conçoit, dans ces cas, que l'économie générale puisse en souffrir, et que l'on voie ainsi survenir des phénomènes généraux, fièvre ou autres qui ne contribuent pas peu à épuiser les malades.

De plus, habituellement, les paraplégies puerpérales étant de peu de durée, les masses musculaires sont peu atteintes, et les membres conservent leur volume ; mais si la paralysie persiste, il se passe là ce que l'on observe dans tout organe qui cesse de fonctionner, et la métamorphose régressive se traduit par une émaciadon locale, qui peut aller jusqu'à l'atrophie la plus complète.

Un autre fait encore à signaler, et que nous avons déjà noté pour les hémiplégies, ce sont les aggravations que de nouvelles grossesses déterminent dans ces paraplégies. L'influence de l'état puerpéral se fait ici sentir comme dans le premier cas, et on voit alors encore la paralysie ou disparaître complètement au bout d'un temps plus ou moins long après la délivrance, ou, au contraire,

!ie subir qu'uno dimiiiulioii progrossi \ e ul lonte qui laisse après cette nouvelle grossesse la malade dans le inènio état que lors de l'apparition de cette nouvelle concopdon, deux de nos observations prouvent ce fait d'une manière incontestable.

Pronostic. Le pronostic de ces paralysies, tout en offrant souvent heureusement peu de gravité, doit donc T'tre néanmoins fort réservé, et il dépend en grande partie de la cause qui a déterminé la paraplégie.

S'agit-il d'une paraplégie réflexe, d'une paraplégie anémique, ou post-hémorrhagique, la cause étant essentielle- :nent passagère, et pouvant disparaître rapidement sous l'influence d'un traitement approprié, le pronostic sera plus favorable, et Ton devra espérer la guérison, à moins qu'il ne survienne à iin moment donné une transformation de la maladie.

Sij au contraire, il s'agit d'une paraplégie qu'on appelle avec Jaccoud , organique, dans ces cas le pronostic sera beaucoup plus sérieux et dépendra pourtant encore de la nature de la lésion.

S'il s'agit, en effet, d'une simple congestion, d'une hémorrhagie peu considérable^ alors on pourra encore espérer la guérison, quoiqu'elle doive survenir plus lentement.

Mais, si, au contraire, la lésion consiste, aoit en une lésion, carie ou autres de la colonne vertébral^, en une méningite rachidienne, une myélite, ou nn ramollissement de la moelle, alors le pronostic sera extrêmement grave, et à un double point de vue, en ce sens que ces lésions compromettent à la fois et les fonctions des membres et la vie des malades, et que, si celles-ci guérissent, elles 8ont exposées pour le restant de leurs jours à nne infirmité qui ne guérira jamais, et à des recrudescences,

et à des rechutes de la maladie, qui les emporteront à un moment donné.

On comprend donc toute l'importance du diagnostic de ces paraplégies, et c'est ce que nous allons tâcher d élucider dans le paragraphe suivant :

Diagnostic. — Tout d'abord nous pouvons constater ceci, c'est que ces paraplégies peuvent se montrer pendant l'état puerpéral, dans trois conditions :

Ou la paralysie existait avant le début de la conception, qu'il s'agisse d'une première grossesse ou non, ou la paraplégie existait déjà lors de grossesses antérieures;

Ou la paralysie survient pendant le cours de la grossesse ;

Ou, enfin, elle ne débute qu'après la délivrance, dans ce que l'on pourrait appeler la période aiguë de l'état puerpéral.

Il n'est toujours pas question, bien entendu, des paraplégies traumatiques, qui demandent un chapitre spécial.

On se rappelle, en effet, les chiffres que nous avons relatés plus haut :

Paraplégie existant avant la grossesse, 2 cas.

Paraplégie existant pendant la grossesse, 5 cas.

Paraplégie débutant après la délivrance. In cas.

Or, il ne peut être évidemment question ici des paraplégies survenant avant la grossesse. La paraplégie dans ce cas existe de par le fait d'une lésion qui ne peut nous intéresser au point de vue où nous nous plaçons actuellement. Qu'il s'agisse d'une lésion du canal vertébral, comme dans la première de nos observations , comme cela est probable, pour la seconde, le seul fait qui nous intéresse , c'est l'influence que le gravidisrae exerce sur cette paraplégie, influence qui se produit toujours par une aggravation dans les symptômes. La lésion primer-

diale est constatée depuis longtemps par les antécédents de la femme, et que la grossesse agisse dans ce cas, soit simplement, par chloro-anémie, soit en ramenant dans les parties lésées une irritation, une congestion, une inflammation qui se traduit par une recrudescence de la paraplégie, cette influence ne sera la plupart du temps que momentanée et cessera avec la cause qui l'aura produite, c'est-à-dire avec la grossesse elle-même, et la malade, une fois la période puerpérale passée, se retrouvera dans les conditions où elle était auparavant, c'est-à-dire avec une paraplégie dépendant d'une lésion organique, qui a été réveillée par un stimulus passager. On conçoit pourtant à la rigueur que la maladie éteinte ou seulement assoupie, puisse recevoir une nouvelle impulsion et acquérir une intensité nouvelle qui pourrait, à un moment donné, compromettre les jours de la malade. Cette opinion, qui n'est qu'une simple hypothèse, ne s'est pas confirmée pour nos deux malades qui, après leurs couches, se sont retrouvées dans des conditions identiques à celles où elles étaient lors de leur entrée à l'hôpital.

On pourrait, de ces cas, rapprocher ceux où la paraplégie existant depuis une ou plusieurs grossesses antérieures, la malade est de nouveau devenue enceinte ; mais ces cas rentrent dans ceux où la maladie s'est produite pendant la grossesse. Ce sont donc ceux précisément que nous avons à examiner. Gomme dans le cas précédent, la conception imprime une recrudescence à la paraplégie, mais le diagnostic n'en reste pas moins à faire et dans toute son intégrité.

La page descriptive que nous avons empruntée au livre de Jaccoud, nous dispense de faire le diagnostic des paralysies complètes ou incomplètes; nous n'y reviendrons donc pas.

Entrons donc directement dans notre sujet et voyons

si, pendant loLat puorpural, il gsL possible d'établir un diagnostic précis des différentes causes qui peuvent ame ner la paraplégie.

Deux grandes classes de paraplégies, pour nous, peuvent se produire pendant l'élaL puerpéral et sous l'influence de cet état:

1° Les paraplégies que nous avons appelées organiques ;

2" Les paraplégies fonctionnelles, do Jaccoud ; réflexes, de Brown-Séquard.

Eh bien, nous allons voir que ces paraplégies se présentent toutes deux avec un ensemble de symptômes qui permettent de ies différencier nettement les unes des autres.

S'agit- ilj en effet, d'une paraplégie organique?

La maladie débute en général lentement, progressivement ; elle est précédée de douleurs constantes au niveau du point qui est le siège de la lésion; douleurs plus on moins vives, phis ou moins aiguës, qui sont augmentées par la pression et le passage d'une éponge mouillée au niveau de la partie malade. Dana un certain nombre de cas, ces douleurs spinales sont accompagnées de douleurs plus ou moins violentes dans les reins, existant d'une façon continue ou revenant par crises plus ou moins rapprochées. L'acuité de ces douleurs de reins peut, dans quelques cas, acquérir une violencç extrême, et elles s'accompagnent alors d'irradiations douloureuses dans les membres paralysés et les parties avoisinantes. En mêmë temps ces membres présentent une série de phénomènes, tels que fourmillements, engourdissements passagers ou permanents, spasmes et crampes, quelquefois même de véritables contractures qui coïncident avec des altérations plus ou moins marquées de la sensibilité. Tantôt, en effet , c'est une analgésie , une anesthésie

complète; tantôt, au conlrairo, une hyperesthésie quoi' quefois des plus marquées, troubles de la sensibilité qui peuvent envahir à la fois et au même degré les deux membres paralysés, tantôt, au contraire, présenter des variétés de toutes sortes; d'autres fois, c'est surtout les influences de température qui sont le fait capital, et alors les malades éprouvent des sensations de brûlures, de froid, soit spontanées, soit seulement au contact d'un corps métallique.

Presque toujours, dans ces cas, la vessie et le rectum sont plus ou moins atteints, et alors les malades sont exposées à ces érythèmes, à ces escbares qui les épuisent et ne contribuent pas peu à hâter la terminaison fatale. La maladie, en effet, marche le plus souvent vers ce dénouement ; mais d'autres fois elle semble s'arrêter à un mo^ ment donné, et c'est dans ces cas que les malades re' couvrent un état de santé générale relativement bon , mais que l'état local persiste, et que la paraplégie reste à l'état stationnaire d'une façon permanente, ou jusqu'à ce qu'une nouvelle cause vienne amener une rechute, qui se termine à un moment donné parla mort des malades.

D'autres fois, la lésion est moins profonde, la paraplégie moins complète ; la vessie et le rectum presque indemnes : alors il y a absence de phénomènes généraux ; mais les douleurs, dans les régions lombaire et spinale, n'en existent pas moins, et la persistance de la paraplégie vient confirmer un diagnostic qui pouvait être jusqu'à un certain point discutable. Lagrossesse, l'accouchement, n'agissent dans ces cas, on le comprend, que comme causes accessoires; elles déterminent bien une recrudes» cence, une aggravation des accidents, mais elles s'effacent devant la grande cause primordiale, la lésion organique, et leur rôle se borne à donner aux accidents une impulsion nouvelle. Il y a bien là, si on le veut, une rela-

tion entre la parnplégio et l'état puerpéral, mais cette relation n'est pour ainsi dire que secondaire, et une fois l'impulsion donnée, l'état puerpéral s'efface devant la lésion organique qui imprime alors son cachet à la maladie et lui fait subir les mêmes phases qu'en dehors de l'état puerpéral. Oui, dans ces cas, la grossesse a agi, mais elle a trouvé un terrain pour ainsi dire tout disposé, et ce qui domine c'est la lésion organique qui fait que, suivant l'intensité et la gravité de cette lésion, les manifestations paraplégiques sont plus ou moins prononcées.

En est-il tout à fait de même des paraplégies qui surviennent après l'accouchement? En dehors du traumatisme qui, comme nous allons le voir, détermine une forme spéciale de paraplégie, trouve-t-on dans la marche de ces paraplégies quelque chose de spécial? Oui, certainement, et c'est ce qui fait que M. Hervieux a voulu en faire une classe particulière qu'il appelle paraplégies par empoisonnement puerpéral.

11 a pris soin, lui-même, dans la description qu'il en a donnée, d'indiquer l'aspect et la marche de ces paraplégies et nous a ainsi fourni les éléments du diagnostic.

Que voyons-nous, en effet, dans ces cas? Une femme accouchée avec plus ou moins de difficultés, le travail a été plus ou moins long, plus ou moins régulier, le plus souvent parfaitement naturel; mais au bout de quelques jours elle est prise de ces accidents qui par eux-mêmes offrent tant de gravité et se traduisent par des manifestations si diverses: phlébite, lymphangite, péritonite, ovarite, pleurésies ou autres; puis apparaissent des douleurs plas ou moins vives, plus ou moins aiguës, mais qui ont un siège spécial.

Ce n'est plus, en effet, dans ces cas, la moelle elle-même ou l'enveloppe membraneuse ou osseuse qui sont prises tout d'abord, c'est le plexus lombaire et sacré : aussi les

ilouleurs siègent elles tout d'abord dans cotte région où elles sou t primilivemon t localisées . Les i rrad ia lions douloureuses se bornent aux régions où se distribuent les rameaux nerveux qui émergent de ces plexus, et la maladie reste en général localisée dans ces régions, lly a bien, dans ces cas,inlIammation; mais cette inflammation n'est que consécutive ù celle qui a atteint les organes pelviens, qu'il s'agisse des parties molles ou des parties osseuses; il y a eu là inflammation par propagation ; c'est parce que les nerfs se sont trouvés englobés dans un centre profondément enflammé qu'ils se sont pris à leur tour : aussi la paraplégie suit-elle dans son évolution l'évolution de la maladie primitive, et si les femmes guérissent, la paraplégie disparaît en même temps que la maladie qui lui a donné naissance. On la voit, dans ces cas, persister, il est vrai , plus longtemps que la maladie principale , mais ne sait-on pas que le propre de ces maladies puerpérales est de produire dans l'intérieur de la cavité pelvienne des dépôts qui, lors même qu'ils ne donnent plus de sensations appréciables au palper et au toucher, n'en existent pas moins cachés dans les profondeurs du bassin et dont on retrouve des traces à l'autopsie quand une maladie intercurrente est venue enlever les malades dans les quelques mois qui suivent leur accouchement.

La femme est guérie, il est vrai, de son ovarite, de sa péritonite, mais les nerfs sont encore enveloppés d'une masse qui ne fond que lentement, que progressivement, et ce n'est que quand cette masse a disparu, que l'influence qu'elle exerçait sur le plexus ayant disparu avec elle, les nerfs recouvrent leur intégrité et leurs fonctions. Enflammés, irrités par ce contact permanent, avec une tumeur de nature inflammatoire, ces nerfs conservent encore, pendant un certain temps, un état de maladie qui se traduit par la persistance de la paraplégie, mais

cet état maladif disparaissant lui-même au bout d'un certain temps, le mouvement et la sensibilité reparaissent dans les membres primitivement atteints et cela d'autant plus rapidement que les plexus auront été moins touchés. C'est bien dans ces cas encore une paraplégie organique qui a eu lieu, seulement la lésion organique nerveuse n'a été que consécutive et subordonnée à un état local qui est, lui, directement sous l'inflnencede l'état puerpéral. Il y a eu fièvre puerpérale avec ses localisations diverses, péritonite ou autre, fièvre puerpérale qui s'accompagne de ses grands phénomènes généraux, fièvre intense, état adynamique, typhoïde, stupeur, prostration, et c'est parce que ces phénomènes se sont accompagnés de manifestatious du côté du bassin que se sont produits les phénomènes paralytiques. Si la maladie puerpérale, en un mot, s'était localisée dans la poitrine au lieu de se localiser dans le ventre, il n'y aurait pas eu paraplégie, et c'est parce que, des organes contenus dans le bassin ou des articulations du bassin lui-même, l'inflammation s'est propagée aux plexus contenus dans le bassin et que ces plexus distribuent leurs rameaux aux membres inférieurs qu'il y a eu paraplégie.

Pour nous donc, nous admettons bien l'influence de l'état puerpéral; mais nous le comprenons d'une façon différente que M. Hervieux. Pour lui, c'est sous l'influence directe de ce qu'il appelle l'empoisonnement puerpéral que se prendrait la région sacrée ; il s'y produirait des inflammations et même des suppurations au même titre que dans les autres organes contenus dans cette cavité, ou dans les parties constituantes elles-mêmes de cette cavité. Pour nous, au contraire, il y aurait simplement propagation à la région sacrée d'une inflammation existant primitivement dans un organe ou une partie plus ou moins éloignée de cette région, et ce n'est que pour ainsi dire