ÉM0STASIE

„„ ,lémostatique intusct extra, et qui obtinrent deseffets presque I CtàZét eL aucune irritation semWaMe à celles des sty-

.• ot Ap«. astringents ordinaires. » * STpa^naiog " de composition des résines M. Hepp a soÏÏuéîa résine blanche au benjoin et a obtenu un hqu.de très-

efNoaus'avons réuni quelques formules trouvées dans certaines 4„. et formulaires de médicaments nouveaux (I), et ce PhaTtl incomî Tq* A -t. montrera à quelles substances on rrrerure pouTleur'composition, et quels effets on peut a

Prl°" 'T CoccUn™i. - Térébenthine, 500 grammes; eau, eoflirS bouillir pendant un quart d'heure; a outez nuanUté sûmsante d'eaupour obtenir 1000 grammes du mélange.

defvosges! l00 grammes; ean, 1000 grammes. Fa„es dtgerer pen-

Too grales Poù»ectif,er 8,50 grammes d'eau hémostafque.

a0 r,r!>s. dp trente substances aromatiques.

'Tut & SL. - Parait offrir les mêmes éléments de «,-

PtT* CHar^H.-Nerenferme.d'aprêsl'analysedeM.Hepp,

"rr^S^r^as été a».*, m* nous . présenté unfpreportiou assez grande d'une huile essentielle ou empvreu-

mS;„c „c BOKmà.de Chambéry.- L'ergotlne est d^ute Js trois ou quatre fois son poids d'eau or^. a* l£*m une hémorrhagie grave, et dans cinq ou six lois son p si l'hémorrhagie est légère.

MNMArto* Pharmacopée fravça,sc. Pans, 1866.

Eau hémostatique de seigle ergoté. — Ergot concassé, 100 grammes; eau bouillante, 500 grammes. Traiter par lixiviation (1).

Eau de Rabel. — Acide sulfurique, 100 grammes; alcool, 500 grammes. Mêler peu à peu en versant l'acide sur l'alcool. Laissez déposer, décantez, et conservez dans un flacon pour l'usage. (Bouchardat.)

Eau de matico. — Infusion ou macération de 15 à 30 grammes de feuilles pour 200 grammes d'eau. A été recommandée et donnée diverses fois avec succès. J'ai fait quelques applications de ces préparations qui ne m'ont pas réussi.

Il paraît très-évident que la plupart de ces eaux n'ont que des propriétés toniques et excitantes; et l'on s'explique ainsi le discrédit général qui en a rejailli sur d'autres compositions d'un effet réel.

Cas dans lesquels on peut avoir recours aux liqueurs hémostatiques. — Il existe un grand nombre de cas dans lesquels le chirurgien hésite à recourir à la ligature, en raison des difficultés de l'opération et de l'incertitude ou même du danger des résultats. Nous en citerons quelques-uns.

1° Les artères sont friables, la ligature les divise avant leur oblitération, et des hémorrhagies consécutives se déclarent. On découvre le vaisseau sur un point plus rapproché du tronc, et on l'étreint dans une nouvelle ligature; même insuccès. On a vu des malades succomber après trois ligatures successives, également infructueuses. La compression, exécutée avec des boulettes de charpie imbibées d'eau de Pagliari, nous paraîtrait indiquée.

2° Des hémorrhagies secondaires surviennent dans des plaies profondes, enflammées, douloureuses. L'artère lésée serait inaccessible sans de grands délabrements, comme on le voit pour les hémorrhagies de la main, et l'on entrevoit la nécessité de lier l'artère principale de la région blessée : la carotide pour les hémorrhagies de l'arrière-bouche, l'artère brachiale pour celles des arcades palmaires, etc. L'eau hémostatique devrait auparavant être essayée.

3° Une artère a été coupée pendant une opération ; on ne peut la saisir, ou, pour la mettre à nu, il faudrait multiplier les incisions et aggraver le danger déjà existant. Ce serait encore une occasion favorable d'employer l'eau de Pagliari.

4° Si les artérioles ouvertes sont petites, rétractiles, multipliées à la surface d'une plaie, l'indication serait semblable.

(1) Bouchardat, Annuaire de thérapeutique.

22 IIÉMOSTASIE.

5° Les hémorrhagles veineuses et capillaires offriraient les mômes conditions.

Dans tous les cas, en un mot, où l'on a aujourd'hui recours à la compression, sans beaucoup compter sur ce procédé habituellement inutile et dangereux, l'eau hémostatique serait un moyen auxiliaire très-favorable et très-puissant, dont on devrait faire usage. Nous terminerons par quelques observations recueillies depuis notre premier mémoire.

Observation Ire. — Une malade atteinte d'un ostéosarcome du bras droit, avec destruction complète de la partie moyenne de l'humérus, est amputée par nous dans l'articulation scapulo-humérale à la clinique de la Faculté (semestre de 1851- 1852). Hémorrhagie par la veine axillaire, sur laquelle nous appliquons un tampon de charpie trempé clans l'eau hémostatique. Plusieurs l'ois, dans le cours de la cure, qui l'ut heureuse, l'hémorrhagie se renouvela, et chaque l'ois on parvint aisément à l'arrêter avec l'eau de Pagliari.

Obs. II. — Un homme amputé de la jambe par mon procédé à lambeau externe est atteiut d'hémorrhagic consécutive vers le douzième jour. Eau de Pagliari; cessation de l'écoulement du sang et guérison.

Obs. III. — Jeune homme affecté d'une énorme tumeur ganglionnaire dégénérée du cou (ganglionite. envahissante; l'une des plus terribles affections de l'économie, sur laquelle l'attention des chirurgiens n'a pas encore été suffisamment attirée). Ulcérations très-étendues; hémorrhagies fréquentes, toujours arrêtées par les applications d'eau hémostatique.

Obs. IV. — Ablation d'une vaste tumeur cervicale, de la môme nature que la précédente, sur un jeune homme de trente ans. Nombreuses branches artérielles ouvertes dans la région sus-hyoïdienne. Tamponnement léger avec des boulettes de charpie imprégnées d'eau hémostatique. Cessation définitive de l'écoulement de sang.

Obs. V. — M. Lauth, chirurgien interne de notre service, se blesse au doigt; hémorrhagie persistante malgré plusieurs tentatives de compression. Emploi de l'eau hémostatique. Cessation immédiate de l'écoulement du sang.

Obs. VI. — M. Heer, chirurgien interne de l'hospice civil, voit une hémorrhagie alvéolaire se répéter, malgré plusieurs escais de compression, a la suite d'une extraction de dent. Application de l'eau hémostatique. Guérison.

Obs. VII. — Le nommé Darneaux, soldat au 12e régiment d'artillerie, entre à l'hôpital militaire de Strasbourg le 30 novembre, atteint de chancres à la verge et d'udénitc inguinale droite. Cette adénite fut ouverte, le 2 décembre, au moyen de la pâte de Vienne, et il en résulta, après la chute de l'eschare, une plaie située à la partie interne de l'artère fémorale, an niveau de sa sorlic du canal crural. Les bords circulaires laissent à nu un espace d'un diamètre de 2 centimètres et

EAUX HÉMOSTATIQUES. 23 demi environ, espace occupé à La partie supérieure et externe par un ganglion assez volumineux.

Le 12 décembre 1851, décollement au bord supérieur et interne de la plaie; excision au moyen du bistouri. De la charpie placée dans la plaie et quelques tours de bandes arrêtent le. sang.

A trois heures de l'après-midi, sept heures après l'opération, le malade, s'étant levé, vit sourdre une légère quantité de sang au travers des pièces de sou appareil, mais l'hémprrhagie s'arrêta quelques instants après.

Vers cinq heures, ie constate une perte de sang considérable : les pièces du pansement, le drap et le matelas sont tachés. L'appareil enlevé, la plaie paraissait avoir une profondeur de 2 centimètres. Le sang- était artériel et coulait abondamment-en nappe. Venait-il d'une branche de la cutanée abdominale, ou de l'épigastrique, ou bien encore d'une des honteuses superficielles? Je m'arrêterais plutôt à cette dernière supposition. La compression au moyen du tourniquet de J. L. Petit, les réfrigérants, les poudres hémostatiques, furent inutilement employés; l'hémorrhagie était diminuée, mais non supprimée.

Vers sept heures, je fais usage de l'eau de M. Pagliari, au moyen d'un plumasseau de charpie appliqué sur la plaie; je fis une légère compression, et aussitôt le sang s'arrête complètement; je renouvelle l'application de l'eau.

Le 15, l'appareil fut levé; la plaie était vermeille et présentait l'aspect le plus satisfaisant.

Le 16, sans cause connue, sans que la malade fît aucun effort, l'hémorrhagie se renouvela, moins abondante cependant que la première fois. Une nouvelle application de l'eau hémostatique et un bandage contenlif suffirent pour l'arrêter en quelques instants.

Le 18, la plaie était dans les meilleures conditions, et l'hémorrhagie ne s'est plus renouvelée.

Les phénomènes de l'application de l'hémostatique furent un sentiment de conslriction ; puis changement de coloration du sang, qui de rouge devenait noir; enOn mousse fine et serrée entourant le plumasseau de charpie.

Il serait inutile de multiplier des observations qui offriraient toutes le même résultat. Dans quelques cas où les artères étaient béantes à la surface de la plaie et maintenues ouvertes par la densité des tissus environnants, nous n'arrêtâmes pas immédiatement l'écoulement du sang.

Obs. VIII. — Un malade atteint d'un eancroïde épithélial, et opéré par ablation, avait guéri avec une affreuse perte de substance de la totalité du nez. Venu •à la clinique pour être traité de celte affreuse difformité, je pratiquai la rhinoplasiie par la méthode indienne, avec le perfectionnement de M. le docteuf Labat, et la guérisoD fut très-rapide et Irès-salisfaisantc. Au moment où je détachais le lambeau frontal, le sang coula avec abondance des ramifications dilatées des artères frontale, sourcilière, sus-orbitaire, etc., et nous lûmes ni. lige de lier deux vaisseaux, dont l'hémorrhagie avait persisté malgré l'application de l'eau hémostatique. Ces vaisseaux, maintenus béants à la surface de la plaie par les adhérences" cellulo-fibreuscs du tissu environnant, offraient des conditions défavorables à la

24 HÉMOSTASIE.

formation rapide d'un caillot, et l'impulsion du sang entraînait le coagulura, dont les seuls points d'appui étaient la circonférence en relief des artères. Dans de pareils cas, il faudrait soutenir longtemps la compression, si L'on voulait obtenir l'occlusion de l'orifice vasculaire par un coagulum résistant, et il nous parut plus expéditif de recourir à la ligature.

Conclusions. — 1° Il existe des liquides qui coagulent instantanément le sang, et le convertissent en un caillot épais, homogène et consistant.

2° L'eau dePagliari, dont nous avons fait connaître la composition, grâce à la générosité de son inventeur, jouit de cette remarquable propriété, et n'exerce aucune action fâcheuse sur les tissus en contact.

3° La théorie, l'expérience et les observations cliniques concourent également à démontrer l'efficacité des effets hémostatiques de cette liqueur.

W Le rôle de la compression, dans l'application des liquides hémostatiques, est de permettre la coagulation du sang, ainsi que les adhérences du caillot à l'embouchure des vaisseaux blessés.

5° Dans tous les cas où Ton ne peut recourir sans de graves inconvénients à la ligature, et dans ceux où l'altération du sang en empêche la coagulation spontanée et rend dangereuses les hémorrhagies, l'eau de Pagliari sera employée avec avantage.

m. — Nouveau procédé pour la ligature de l'artère carotide

primitive (1).

Haller, en 1749, et Petit, en 1765, remarquèrent l'oblitération de l'une des carotides primitives, convertie en cordon ligamenteux, sans trouble notable dans les fonctions cérébrales. Le docteur Baillie vit également une tumeur anévrysmale de la carotide droite guérie spontanément par un coagulum lamelleux, occupant un pouce environ de la longueur de l'artère.

Pelletan observa l'oblitération d'une carotide déterminée par la pression qu'exerçait un anévrysme de la crosse de l'aorte. Astley Cooper a fait mention d'un cas semblable, et de pareils exemples se multiplièrent assez pour ne laisser aucun doute sur la facilité avec laquelle les nombreuses anastomoses des artères

(1) Bulletins de la Sociélà anatomique de Paris, 2° édit., 4e année (1829).

vertébrales et carotidiennes entretenaient la circulation cérébrale.

Ces faits acquirent une grande importance lorsqu'on songea à pratiquer la ligature des carotides.

Les expériences tentées par les physiologistes sur les animaux vivants furent également invoquées. Valsalva avait lié plusieurs fois les deux artères carotides sur des chiens; et si nous citons ces faitSj c'est pour reporter la mémoire au temps où ils étaient observés pour la première fois. Aujourd'hui les anastomoses artérielles sont bien connues, et la possibilité de la ligature des plus gros troncs vasculaires est si bien admise, qu'on a môme tenté celle de l'aorte.

Ce ne fut cependant qu'en 1805 qu'A. Cooper lia la carotide primitive pour une tumeur anévrysmale, développée depuis cinq mois, et déjà assez volumineuse pour s'étendre depuis la partie moyenne du cou jusqu'à la mâchoire inférieure. Le onzième jour, les ligatures se détachèrent, mais l'inflammation du sac, survenue le dix-neuvième jour, fit succomber le malade.

Ce résultat ne découragea pas l'éminent chirurgien. L'opération, selon lui, avait été pratiquée trop tard, et le sac trop volumineux, comprimant la langue et l'œsophage, avait déterminé tous les accidents.

L'occasion s'étant présentée, en 1808, de renouveler l'opération, la réussite cette fois fut complète. La tumeur s'étendait depuis l'angle de la mâchoire jusqu'au delà du bord supérieur du thyroïde. L'artère fut liée en deux endroits, à un pouce de distance, et coupée dans l'intervalle. Trois mois plus tard le malade put reprendre et supporter les travaux les plus fatigants.

Travers, moins d'une année après ce premier succès, en obtint un second. Deux ligatures appliquées sur l'artère tombèrent le vingt et unième et vingt-deuxième jour, et à la fin de la cinquième semaine l'anévrysme par anastomose, qui avait motivé l'opération, avait disparu.

On possède aujourd'hui un très- grand nombre d'exemples d'opérations semblables, entreprises, soit pour des anévrysmes de la carotide ou de ses branches, soit pour arrêter les hémorrhagies traumahques, soit enfin pour faciliter l'extirpation de tumeurs cervicales ou parotidiennes. Et, en rappelant par ordre chronologique les chirurgiens qui les ont pratiquées, nous pouvons citer Urne, Duport, Larrey, Dupuytren, Giroud, Dupont, Collier, William Goodlad, Lisfranc, Dalrymple, Marjolin, et Walter de Landshut, etc.

26 HÉM0STAS1E.

Il reste donc parfaitement démontré que cette opération est applicable h l'homme, et qu'elle est devenue une des ressources de la chirurgie.

Le procédé opératoire suivi jusqu'à présent offre-t-d toutes les conditions de promptitude et de sécurité que l'on pourrait désirer, et un procédé plus avantageux ne serait-il pas possible, au moins dans un certain nombre de cas. Examinons les dispositions anatomiques de la région carotidienne et rappelons-les sommairement.

1° Le cou comprend naturellement les deux régions sus- et soushyoïdiennes. C'est dans la seconde de ces régions que se trouvent les carotides primitives; et, pour les suivre jusqu'à leur point de départ, soit de la crosse aortique à gauche, ou du tronc brachiocéphalique à droite, il faut encore étudier la partie supérieure de la région thoracique antérieure ou sternale. .

La région sous-hyoïdienne, variant de cinq à six pouces de hauteur, selon les différences individuelles, présente des saillies d'une grande importance pour le chirurgien qui se guide sur elle, et juge d'après leur position de celle des organes voisins.

C'est ainsi qu'au travers des téguments on sent facilement la saillie du bord antérieur et supérieur du thyroïde et celle du cricroïde. La vue indique la direction des muscles sterno-mastoïdiens, la fossette sus-sternale, et très-souvent, pour peu que les sujets ne soient pas chargés d'embonpoint, les deux attaches inférieures des sterno-mastoïdiens qui sont ordinairement distantes de sept lignes, avec des proportions extrêmement variables en plus ou en moins.

La peau est parfois fortement plissée par les contractions du peancier, et offre des rides parallèles, obliques de haut en bas et de dedans en dehors, selon la direction des fibres de ce pannicule charnu. On aperçoit aussi les saillies formées, soit par la jugulaire antérieure, soit par l'externe. La première, quand elle existe, semble naître d'une des divisions du tronc veineux de la faciale ; ce dernier ne communique pas seulement avec la jugulaire externe, mais envoie un gros rameau transversal qui, changeant de direction vers l'os hyoïde et devenant vertical, forme la jugulaire antérieure. Celle-ci se porte en bas vers le sternum, en se rapprochant un peu de la ligne médiane, et s'anastomose avec celle du côté opposé dans la fossette sus-sternale. Se portant ensuite en dehors, elle va parallèlement à la clavicule, derrière le stcrno-mastoïdien, se jeter dans le côté interne de la jugulaire

interne, qui a quelquefois un orifice commun dans la sous-claviculaire avec la jugulaire externe, recevant elle-même la scapulaire supérieure et d'autres veines superficielles. Le bord supérieur de la clavicule est ainsi côtoyé par de gros troncs veineux presque parallèles.

2° Derrière la peau on rencontre une couche assez fine de tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse; puis le peaucier, dont les fibres se croisent sur la ligne moyenne au niveau du bord du maxillaire inférieur, et s'écartent ensuite d'autant plus, qu'on les examine plus inférieurement. I/écartement de ces fibres est trèsdifférent, au niveau du thyroïde et des clavicules.

3° Plus profondément et caché par le premier, on aperçoit une lame celluleuse ou fascia cervicaiis. Cette aponévrose forme des gaines à tous les muscles, se fixe en haut à l'os hyoïde, en bas au bord supérieur et à la face postérieure du sternum, en allant se confondre avec le médiastin. Contradictoirement aux descriptions données, la lame qui recouvre le sternum devient très-mince en se rapprochant de la clavicule, endroit où il est très-difficile de la détacher en entier, à cause de son extrême ténuité. Quant au ' mécanisme d-e formation des gaines musculaires que l'on décrit aujourd'hui avec tant de soin, on peut facilement le comprendre en supposant tous les organes développés au milieu d'une gangue celluleuse dont l'épaisseur et la résistance varient selon les mouvements et les fonctions.

h° Derrière cette aponévrose sont des veinules dont les anastomoses, le nombre et le volume sont très-variés. Si la jugulaire antérieure remplace la jugulaire externe, on la trouve étendue sur le muscle sterno-hyoïdien, et formée par des rameaux maxillaires, hyoïdiens, thyro-hyoïdiens, et quelques branches auriculaires et parotidiennes qui croisent en dehors le sterno-mastoïdien et vont se réunir avec les précédents sur la partie latérale du thyroïde; le tronc de la veine marche alors verticalement jusqu'à un pouce environ de la clavicule, dirigée parallèlement au sterno-mastoïdien, puis change de direction, se courbe à angle droit, el va passer horizontalement derrière l'attache interne du sterno-mastoïdien pour se réunir à la sous-clavière, où elle se termine. Lorsque la jugulaire externe a son diamètre normal, ces petites veinules sont moins constantes.

5° Sur la face externe du sterno-mastoïdien, et plus près de son bord externe, passent des filets nerveux sternaux et claviculaires qui sont assez nombreux, mais très-fins.

28 HÉMOSTASIE.

6° Le sterno-mastoïdien est le muscle -le plus important de la région. Ce muscle offre quelquefois un troisième faisceau, ou faisceau accessoire, qui est toujours placé en dehors, ordinairement un peu en avant du faisceau externe, qu'il recouvre sans s'unir à lui; son extrémité supérieure ne s'insère pas à l'apophyse mastoïde, mais à la ligne courbe occipitale supérieure, par une aponévrose mince, mais très-résistante, que j'ai vue donner naissance en dedans à un petit muscle transversal qui allait la fixer à la crête occipitale, et que l'on pouvait regarder comme tenseur. Le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien monte verticalement, selon une ligne droiLe, depuis la clavicule jusque vers la partie moyenne du thyroïde, et est par conséquent également distant de la ligne moyenne dans toute cette étendue ; il n'en est pas de même du bord interne, qui est très-oblique de bas en haut, de dedans en dehors, et d'avant en arrière, de sorte que ce muscle, qui a trois pouces de largeur au niveau de ses attaches inférieures, n'a plus que la moitié de ce diamètre au niveau du bord supérieur du thyroïde. Il résulte de cette disposition que les deux faisceaux inférieurs limitent entre eux un intervalle triangulaire, à base inférieure, qui a, en moyenne, de six à sept lignes de largeur, et dont le sommet, dirigé en haut et en dehors, forme un angle très-aigu. Lorsque l'intervalle des deux faisceaux musculaires est moins écarté et que les fibres se touchent, leur adhérence n'est que celluleuse, et il est facile de les séparer en les ramenant à la direction de leurs tendons.

Les rapports de la face postérieure du sterno-mastoïdien sont : dans la portion inférieure du faisceau externe, une très-petite portion du sterno-hyoïdien et la veine jugulaire interne; le faisceau mastoïdien interne répond au sterno-hyoïdien et tyro-hyoïdien, à la veine jugulaire interne et à l'omo-hyoïdien.

7° On trouve sur la ligne moyenne une masse pyramidale, triangulaire, mobile, à base reposant sur la colonne vertébrale, dont le squelette cartilagineux est formé par le larynx et la trachée-artère, dont les parties molles sont : le corps thyroïde, les muscles thyro-hyoïdiens, crico-lhyroïdien, puis les sterno-hyoïdien et thyroïdien; ces derniers représentent deux pyramides adossées de manière que le sommet de la première (sterno-hyoïdiens) soit à l'os hyoïde, et la base au sternum ; tandis que dans la deuxième (sterno-thyroïdiens) le sommet répond au' sternum et la base au thyroïde. L'omo-hyoïdien, dans son trajet oblique, est placé vingt lignes au-dessus de la clavicule et deux pouces et demi au-dessous

du bord supérieur du thyroïde; sa grande largeur est au niveau de ce cartilage, tandis qu'il n'a que six lignes au point où il passe sur la jugulaire interne.

8° Nous arrivons à la disposition des artères carotides primitives. Sur un sujet où le cou renversé et étendu offrait six pouces et demi de hauteur, depuis le menton jusqu'au bord supérieur du sternum, la carotide gauche avait cinq pouces et demi de longueur, depuis son origine jusqu'à sa bifurcation. La carotide droite avait seulement quatre pouces; la carotide gauche, naissant, plus bas et plus en arrière que la droite, et arrivant en haut à une égale distance du thyroïde que celle du côté opposé, offre une moindre obliquité. A son origine, elle touche et recouvre, dans l'étendue de deux lignes, le bord correspondant de la trachée, tandis que la droite en est éloignée de quatre lignes. Par suite de cette disposition et de cette faible obliquité, le sternomastoïdien croise son trajet inférieurement et la dépasse de deux à trois lignes, dix-huit lignes au-dessus de la clavicule. Elle est couverte en avant par les muscles sterno-thyroïdien et hyoïdien, jusque vers la partie moyenne du cartilage thyroïde, endroit où elle se dégage de derrière ces muscles, et n'est plus recouverte que par quelques fibres de i'omo-hyoïdién, le peaucier et les téguments. C'est vers ce point, c'est-à-dire un pouce environ audessous de la division de la carotide primitive ou carotides externe et interne, que la branche cervicale de l'hypoglosse vient en croiser en dedans la direction en se portant obliquement de haut en bas, d'arrière en avant, et de dehors en dedans; c'est ordinairement sur la veine jugulaire interne que les deux anastomoses se font avec les branches cervicales et les filets qui en naissent, pour se diriger ensuite sur le bord externe du muscle sternohyoïdien, placées par conséquent au devant de la jugulaire interne. Par son côté externe, la carotide primitive répond au pneumogastrique, immédiatement en haut, médiatement et à deux lignes d'intervalle en bas, puis dans toute sa longueur, au bord interne de la jugulaire, qui la recouvre un peu, à l'état de distension. En dedans se rencontrent le corps thyroïde, la trachée et la branche nerveuse récurrente laryngée qui, à gauche, marche parallèle à la carotide et est sur le même plan, tandis qu'à droite le récurrent est placé sur un plan d'autant plus postérieur, qu'on l'examine plus près de son origine. Toute la hauteur de la trachée l'en sépare dans ce point. On trouve encore, mais seulement à gauche, le rapport de l'œsophage. Enfin, postérieurement, les ca-

30 HÉMOSTASIE.

rotides primitives reposent sur la colonne vertébrale, dont elles sont séparées par le filet de communication des ganglions cervicaux du grand sympathique et le muscle long du cou. Les seules différences qu'offre la carotide droite sont : sa longueur, moindre d'un pouce et demi; son origine, appuyée l'espace de trois lignes sur le côté correspondant de la trachée; sa direction trés-oblique, presque parallèle au bord interne du sterno-mastoïdien, qui ne la dépasse pas, ou tout au plus d'une demi-ligne à une ligne.

Nous avons vu les rapports des carotides dans la région cervicale; il nous reste un mot à dire des rapports de l'origine de la carotide gauche et de ceux du tronc brachio-céphalique avec les veines sous-clavières. La veine cave supérieure se divise au côté droit et au niveau de la crosse de l'aorte en deux branches qui sont les sous-clavières; celle du côté gauche marche obliquement de bas en haut, croise l'origine du tronc brachio-céphalique, puis la carotide gauche à un pouce au-dessus de son origine, se place ensuite à son côté externe, et un peu antérieur, pour se réunir à la, jugulaire interne, deux pouces au-dessus du niveau de la crosse de l'aorte.

La veine sous-clavière droite monte sur le côté droit du tronc brachio-céphalique, marche ensuite au côté externe de la carotide droite, et va se réunira la jugulaire interne du même côte.

Dans l'opération habituellement pratiquée pour la ligature de la carotide primitive, on fait une incision le long du bord interne du sterno-mastoïdien, depuis le cartilage thyroïde jusqu'à un pouce de la clavicule, et jusqu'à cet os lui-même, si la tumeur ou la blessure sont situées un peu bas. On rencontre alors la jugulaire antérieure que l'on est obligé de couper pour peu que l'incision doive être prolongée vers la clavicule. On détache le sterno-mastoïdien des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, qui offrent, par leur face antérieure, un plan incliné d'avant en arrière, et de dedans en dehors. On porte le sterno-mastoïdien en dehors, au moyen d'une spatule ou d'un crochet mousse, et l'on a un angle ouvert en avant, très-aigu en arrière, point où se touchent le bord externe du sterno-thyroïdien et les fibres du faisceau externe du sterno-mastoïdien. Si l'aide renverse ce muscle plus fortement en dehors, on aperçoit au fond de la plaie la veine jugulaire interne, que l'on porte en dehors, en même temps que l'on écarte du côté opposé la masse mobile représentée par le larynx et les parties molles qui l'entourent.

On soulève le côté externe des sterno-hyoïdien et thyroïdien; on élève ou l'on abaisse l'omo-hyoïdien, et Ton parvient ainsi sur le bord externe de l'artère; on ouvre sa gaîne et l'on en fait la Ligature, en ayant soin d'éviter le nerf pneumogastrique. 11 est très- difficile de comprendre comment on a pu apercevoir et blesser le nerf récurrent dans quelques-unes des opérations dont on a imprimé la relation : cela semble impossible, à moins que l'on n'ait exercé sur les parties des tiraillements très-considérables.

Dès que la ligature est achevée, on abandonne les parties à elles-mêmes, et elles reprennent leur position normale. La plaie représente alors un triangle ouvert en dedans, et dont le sommet est dirigé en dehors. Un de ses bords, en effet, est formé par le rapport de la face postérieure du sterno-mastoïdien avec la face antérieure des sterno-hyoïdien et thyroïdien. Ce bord est par conséquent oblique dans la direction indiquée, c'est-à-dire d'avant en arrière, et de dedans en dehors; le second bord correspond à une ligne droite, dirigée parallèlement à la face antérieure de la région cervicale du rachis, c'est-à-dire directement de dedans en dehors; le troisième doit être formé, par supposition, pour terminer le triangle, puisqu'il n'a pas d'existence réelle; il est représenté par une ligne fictive portée d'avant en arrière, à travers les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, le corps thyroïde, et venant tomber sur le côté interne de la carotide.

D'après ces dispositions, il paraît évident que le pus qui se formera sera obligé de marcher dans deux directions pour sortir par la plaie; et,comme ce liquide éprouve un obstacle et qu'il ne peut se diriger contre son propre poids, il fusera le long du bord externe du sterno-hyoïdien, et formera ces sinus, ces clapiers qui ont été notés par tous les auteurs.

Le moyen le plus simple serait de couper obliquement les deux muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien ; mais, comme cette section pourrait rendre irréguliers et incomplets les mouvements d'abaissement de l'os hyoïde, et apporter des altérations dans l'appareil vocal et dans les mouvements de la déglutition, aucun auteur ne l'a conseillée.

On peut cependant arriver sur la carotide par une plaie directe et offrant une issue facile au pus, si on la pratique entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien. La veine jugulaire interne apparaît au niveau du faisceau mastoïdien externe; on ouvre sa gaîne, et l'on trouve l'artère à son côté interne, sans être obligé d'altérer

32 HÉMOSTASIE.

la direction des muscles, dont la contraction n'apporte aucun obstacle à l'opération. Lorsque les parties sont abandonnées à elles-mêmes, on a une plaie courte et directe, le pus s'écoule sans gène, conduit par les ligatures, et l'on n'est plus exposé aux fusées purulentes. En continuant la môme incision un peu plus bas, on arrive sur l'origine de la carotide ou sur letronc brachiocéphalique, ce qui est un avantage.

Conclusions.— 1° Cette opération offre un manuel opératoire-plus facile et plus prompt, et expose moins à des accidents consécutifs. 2° La plaie est simple et directe.

3° L'écoulement du pus ne rencontre aucun obstacle. W Enfin on atteint les artères carotides aussi bas que possible, et si le cas l'exige, on peut lier le tronc brachio-cépbalique et la carotide gauche près de son origine, sans être obligé de recourir à une nouvelle opération.

IV. - Observations pour servir à l'histoire des blessures des artères du membre tboracique (i).

Observation V. Choléra; saignée du bras, blessure de Tarière. Compression exercée pendant dix-sept jours ; gangrène partielle, hémorrhagies répétées. Ligature de l'artère à la méthode d'Anel; gué, ~ison. -Marguegnie (Martial), âge de trente-trois ans, de la province de Hainaut, atteint du choléra a Ro.ssy, en \%6l, eut l'artère brachiale gauche ouverte dans l'opération de la saignée. Compression immédiate pendant dix-sept jours. Hémorrhagies répétées, gangrène parùelle de la plaie. Envoi du malade à Paris, où il me fut adressé. A sou arrivée, le 3 septembre 1832, il était encore assez vigoureux, malgré des pertes de sang tres-considerables, pouls plein, sans trop de mollesse; face rouge et briquetée; abdomen douloureux à la pression. La compression n'embrassait qu'une partie de la main, et lassait entre les tours de bande des portions de peau découverte; aussi les doigts étaient-ils excessivement tuméfiés, livides, insensibles, et des phlyctenes nombreuses occupaient les points où la compression n'avait pas porte; tout 1 appareil était teint de sang. Une petite pièce de bois, enveloppée de linge, avait cte placée en long sur le trajet de l'artère, et au moment où je l'enlevai, un large jet de sang artériel s'échappa de la plaie, qui était noirâtre, béante, et aurait pu recevoir l'extrémité du petit doigt. La peau était mortifiée dans un rayon de plus a un pouce. Ne pouvant faire l'opération sur-le-champ, je rétablis la compression, et le lendemain je pratiquai la ligature de l'artère à la méthode d'Anel, en présence de MM. Lacrctellc, professeur au Val-de-Gràcc, Larrey fils, John et H. Avery, etc. Le malade couché sur son lit et le membre tourné en supination, je fis une incision de près de 3 pouces sur le bord interne de la partie moyenne du biceps. L'infiltration rougeàlre qui occupait le bras avait confondu toutes les parties, en leur donnant une même teinte et une même consistance, et ce gonflement était

(1) Gazette médicale de Paris, 1834, p. 40.