PREMIER MÉMOIRE

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(1) °az- méd- ^ Strasbourg, 1848.

On no saurait se dissimuler néanmoins qu'une amputation ne so° en « ca,, une opération fort grave et que l'art .** de m îùds progrès à accomplir pour on diminuer les dangei s. B Nous appelons Paltcntton de nos confrères sur quelques pmnta de ora ime auxquels nous attribuons une importance capitale, e u o us -randc part de nos habituels succès. Nous avons praUque rfeniï ouinze mois douze amputations : une de la cuisse, six de h a, bc une Tu pied (tibio-tarsienne), une du gros ortei , une un tas de l'avant-bras et de l'articulation mélacarpo-pha a,, rienne Sur ce nombre total nous n'avons compté quun mort e encore était-ce l'opéré de l'orteil, par conséquent le blesse don vlTutauôn était le moins redoutable, circonstance qu, ne fut cêSemeût pas sans inlluence sur-ce résultat, en raison de a u~curité qu'elle nous inspira. Nous f^^J^- ILlnnes détails sur chacune de ces amputations, toutes prah auées publ qu ment aux cliniques de la faculté de médecine dê 'hôpital militaire, et nous commencerons par exposer W* principes chirurgicaux auxquels nous en rapportons la reus

"'les chirurgiens se sont particulièrement proposé dans le choix

^ que l'ot^tique ,ampuU«on çirduMre si g néralement adoptée par .es chirurgiens de nos jours d de toute nécessité d'obéir à cette première et, pou, ainsi

est une sorte de menac l abandonné à lui-même, les """erét a c ,i n rudement au-dessns du niveau de la ' Sfo^teS— les téguments et dé.ermineraient

0n eSl:Tmirinf d/û mbre nu moSen d'un bandage cirenrePpm .' cr la contraction musculaire, soutenir les parties

molles et maintenir les téguments allongés au delà de la plaie qu'ils doivent servir à fermer.

On réunit en outre la peau avec des bandelettes agglutinatives ou des points de suture ; on enveloppe le moignon d'un linge cératé, de plumasscaux, de compresses, et Ton assujettit le tout avec une bande roulée, assez fortement serrée pour immobiliser l'appareil.

L'opéré reste dans cet état quatre ou cinq jours ; cependant quelques chirurgiens, et M. Guersent fds est du nombre, sont revenus aux anciens usages et conseillent de renouveler le pansement dès le lendemain de Famputation.

Toute la génération chirurgicale actuelle a été élevée dans la crainte des pansements fréquents, et il faut que des accidents évidents soient venus frapper de discrédit cette doctrine, pour qu'on ait commencé à l'abandonner, malgré les préceptes et l'exemple des chirurgiens les plus renommés.

N'avons-nous pas tous entendu cent fois répéter que l'appréhension des amputés pour la levée du premier appareil tenait à la vieille coutume de procéder au pansement avant que la suppuration se fût complètement établie ? Dans ce cas les libges et la charpie étaient adhérents, desséchés, durcis par l'infiltration de la sérosité et dn sang; on ne parvenait pas à les humecter et il en résultait des tiraillements extrêmement douloureux pour les malades; l'arrachement des ligatures, la rupture des réunions commencées, etc. Avec la précaution d'attendre l'imbibition de l'appareil par le pus, le premier pansement avait lieu sans difficultés et sans douleur, et l'appareil se détachait souvent tout d'une pièce et en forme de calotte.

Gomment donc se fait-il qu'une pratique déclarée si excellente rencontre des contradicteurs? Nous l'avons dit et imprimé souvent depuis une douzaine d'années et nous le répéterons encore : les pansements sont une des grandes causes de la mortalité des amputés par les graves accidents auxquels ils donnent lieu.

Le moignon est étranglé par un appareil inextensible; les bords de la plaie le sont par les bandelettes et les sutures. Les liquides, sang, sérosité et pus retenus dans la plaie, compriment les chairs, font obstacle à la circulation, amènent l'œdème, le gonflement, L'inflammation, des érysipèles, des foyers purulents, la fonte ulcéreuse des tissus, des phlébites, l'érosion des veines, la pyohémie, la cane et la nécrose de l'os, etc.

Que tous les chirurgiens fassent appel à leurs souvenirs, et

qu'ils se demandent s'ils n'ont pas vu, à La levée du premier appareil, la peau œdématiée, couverte de phlyctènes dans l'intervalle des bandelettes agglulimalives, frappée de rougeur érysipélateuse; un pus sanieux et fétide s'écouler de l'intérieur du moignon, et tous les malades accuser un soulagement marqué après le pansement. Qui n'a été témoin de ces plaies en apparence réunies presqu'en totalité et qu'il fallait agrandir pour faciliter l'écoulement du pus rassemblé en large foyer? Combien d'abcès et de fusées purulentes ont compromis de guérisons; que de caries et de nécroses qui retardent indéfiniment la cure !

Ce sont là des faits fréquents, faciles à constater dans tous les services hospitaliers, et l'on ne s'étonne plus de trouver des praticiens disposés à multiplier les pansements, pour préserver leurs malades de si redoutables chances.

Sans doute, nous croyons plus avantageux de lever le premier appareil au bout de vingt-quatre heures, et de s'assurer de l'état du moignon, que d'attendre quatre ou cinq jours, dans une ignorance complète des conditions de la plaie; mais les pansements, en eux-mêmes, sont fatigants, douloureux, exposent aux refroidissements et par suite au tétanos; ils exigent un temps très-long et doivent être confiés à des aides dont l'expérience n'égale pas le zèle. Une hémorrhagie ne peut être immédiatement reconnue. Le membre amputé est trop ou trop peu comprimé, les bandes se relâchent, les chairs ne sont plus suffisamment soutenues; les muscles se rétractent et, malgré la perfection de la manœuvre opératoire, l'os fait saillie, s'altère, et la vie du malade reste compromise.

Un bandage bien fait est un faible palliatif des inconvénients que nous venons de signaler, et le remède doit être plus énergique et plus complet. Dès que les pansements fréquents ou retardés aggravent les dangers des malades, la question est résolue, et il faut les supprimer. Supprimer les pansements peut sembler incompréhensible aux praticiens nourris dans le respect du plumasseau et de la bande ; et c'est cependant une réforme que nous avons adoptée, et à laquelle nous attribuons nos succès. Mais comment alors prévenir la rétraction des chairs, la conicité du moignon, et obtenir la cicatrisation de la plaie? Par un moyen très-simple. Les pansements n'ont pour but que de maintenir mécaniquement en contact les bords de la plaie. Si ces derniers restent spontanément affrontés, les pansements deviennent inutiles, et tel est le but que nous nous proposons en abandonnant

l'amputation circulaire, et en recourant à la méthode d'un seul lambeau antérieur comprenant les deux tiers de la circonférence du membre. Le dernier tiers coupé perpendiculairement au niveau des angles du lambeau, on dénude l'os plus ou moins haut, selon les indications, et le lambeau retombant sur la plaie par son propre poids la recouvre et la ferme, sans l'indispensable secours d'un appareil de pansement.

Un linge ployé en double et de deux travers de doigt de largeur, trempé dans du digestif, est appliqué sur l'os, de manière à constituer un canal central pour l'écoulement des liquides. Deux épingles à suture coudent et maintiennent les angles du lambeau, jusqu'au moment où l'induration inflammatoire s'en est emparée, et l'on peut espérer une réunion immédiate latérale, sans rétention du pus dans la plaie, puisque l'extraction du linge central laisse, au bout de trois à quatre jours, une cavité verticale dans laquelle se trouvent les ligatures et où le sang, la sérosité et le pus ne sauraient s'accumuler.

Le moignon reste à nu, exposé aux regards du chirurgien ; et les moindres accidents sont sur-le-champ aperçus et soumis à un traitement convenable. Si l'on veut recourir au froid ou à la chaleur, la plaie reste toujours accessible et serait couverte à volonté de glace ou de coton.

Les fomentations se font avec des pièces de molleton de laine taillées carrément, et les lotions, embrocations, frictions, injections, etc., sont faciles. Le pus répandu sur le drap d'aîèze ne contracte pas d'odeur, et dans le cas où le membre serait agité de soubresauts, on l'assujettirait avec un mouchoir ou tout autre pièce de linge, dont les extrémités seraient fixées au lit ou aux côtes du cerceau destiné à supporter le poids des couvertures.

Nous conseillons d'abattre l'angle antérieur des diaphyses osseuses pour empêcher la trop grande irritation des tissus en contact, et 1 interposition d'un linge pendant les premiers jours nous parait concourir à ce résultat. La saillie de l'os devient dès amheT 'à m°inS de Perforation de toute l'épaisseur du aÏÏez haut?6 ^ ' ^ P3S ^ °D a GU le Soin de couPer ^

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ffiseTdT \ GVer lG m0ign0n avant Ia formation du pus; l abaisser des que la suppuration a lieu.

Ce n'est pas seulement, du reste, dans le but d'éviter la coni-

cité du moignon et de pouvoir supprimer les pansements que nous avons eu recours à celte méthode; nous avons eu principalement en vue, en l'adoptant, de prévenir la rétention «les liquides dans la plaie; tel est, on ne saurait trop le redire, le plus grand danger de toutes les opérations chirurgicales; là est l'explication des réussites et des insuccès, et cette indication est peut-être la plus importante de la chirurgie. Nous repoussons l'amputation circulaire et les pansements, parce que ces procédés exposent ù la rétention du pus, et nous devions dès lors disposer le moignon de nos amputés de manière que ce péril n'existât pas.

Ainsi, par lambeau antérieur, n'entendons-nous pas un lambeau formé aux dépens de la face dite antérieure des membres. Nou^ mettons ici le langage chirurgical en opposition avec le langage anatomique. Pour nous la face antérieure de l'avant-bras est la région postéro-externe ; au bras la région externe.

Nous admettons néanmoins toutes les modifications apportées par la nature des lésions, les délabrements subis, la forme des membres, les nécessités opératoires, mais nous ne cessons de recommander à l'homme de l'art de se proposer pour but principal, dans ses amputations, d'éviter la rétention des liquides; la suppression des pansements et de la conicifé du moignon viennent seulement en deuxième ligne.

La méthode à un seul lambeau antérieur n'est pas fort ancienne et n'a jamais été généralisée. 11 est même assez curieux de trouver les premiers lambeaux uniques formés aux dépens de la face postérieure des membres, tels qu'à la jambe, au pied, au genou. Ce seul fait montre combien on méconnaissait l'importance des considérations que nous avons exposées.

Manec avait préconisé un seul lambeau antérieur pour l'amputation coxo-fémorale; Hello a obtenu par la môme méthode de nombreux succès de l'amputation de la cuisse; MM. Malapert et Marmy ont proposé un seul lambeau antérieur pour la désarticulation de l'épaule et un unique lambeau dorsal était depuis longtemps pratiqué pour l'amputation du poignet.

Le partisan le plus avancé de cette méthode est néanmoins Baudens. Ce chirurgien l'a appliquée le premier avec succès aux désarticulations de la cuisse, du genou et du pied ; d a fait valoir les avantages d'un lambeau retombant sur la plaie par son promue poids, et le petit lambeau postérieur qu'il avait l'habitude de conserver était trop court pour altérer le caractère de la méthode.

C'étaient là des tentatives d'une haute valeur chirurgicale, et si quelques-unes n'ont pas été acceptées, telles que le lambeau dorsal du pied pour l'amputation tibio-tarsienne, la cause doit en être rapportée aux dispositions particulières du membre et à la nécessité de conserver autant que possible les téguments du talon pour rendre la sustentation directe plus facile.

Nos procédés d'amputation : médio -tarsienne, mis en usage avec un succès complet par Robert; du pied à un seul lambeau interne; de la jambe à lambeau externe, employés avec des succès presque constants par MM. Pastoret, Goffres, Marmy, Millot; les guérisons que nous avons obtenues de l'amputation dans la continuité et la contiguïté de la cuisse par le lambeau unique antérieur; et les mêmes exemples répétés pour le membre supérieur, montrent assez avec quelle insistance nous avons toujours poursuivi la réalisation des indications déjà signalées et dont la plus essentielle était, à nos yeux, de prévenir la rétention du sang, de la sérosité et du pus, et ensuite, comme nous l'avons répété, d'éviter la saillie osseuse et de supprimer les inconvénients des pansements (1).

Jamais cependant, jusqu'à ce jour, nous n'avions aussi nettement préconise nos idées à cet égard, et en les érigeant en doctrine, nous croyons les rendre plus intelligibles et en mieux faciliter la discussion et l'adoption.

Quelques mots suffiront à faire connaître les conditions dans lesquelles se trouvaient les douze malades soumis par nous à des amputations, dont onze sur douze furent suivies" de guérison.

Observation Ire. Amputation de cuisse. — Jeune fille, âgée de vingt ans, portant depuis trois années une ostéite suppurée du fémur. La faiblesse et l'émaciation produites par l'abondance de la suppuration et l'acuité des douleurs étaient extrêmes, et le pronostic paraissait désespéré.

L'amputation fut pratiquée à la clinique de la Faculté le 1er avril 1848; faile au tiers supérieur de la cuisse par un lambeau unique antérieur, le succès en lui complet, .l'avais eu recours à l'éther sulfuriquc de préférence au chloroforme, en raison du peu de vitalité de la malade. Deux points de suture furent poses ,1e chaque côté du lambeau. Aucun pansement.

Obs. II. Amputation de la jambe. — Ruch (George), tailleur, âgé de quarantetrois ans; cancer encéphaloïde du cou-de-pied s'étendant au tiers inférieur de la jambe. Amputation de ce membre au lieu d'élection par notre procédé à lambeau

(1) Voyez notre Médecine opératoire, nos Mémoires sur lu méthode souscutanée, sur l'amputation coxo-pimoràle, etc.

externo, le 2 juin I8/18. L'opération, pratiquée à la clinique de la Faculté, eut un résultai Irès-licurcux, et le malade quitta l'hôpital parfaitement guéri.

Obs. J II. — Pancratz (André), maçon, âgé de cinquante-deux aus, entré à la clinique de la Faculté le 9 juillet 1847; ce malade portait depuis longues années des ulcères atoniques aux jambes, dont il n'avait jamais obtenu que des guérisons momentanées. Depuis quelques mois l'ulcère de la jambe droite avait oll'ert des végétations fongueuses dont le microscope fit reconnaître le caractère cancéreux. Amputation de la jambe droite au lieu d'élection dans Ils premiers jours du mois d'août 1847, par notre procédé à lambeau externe. Guérison parfaite.

Obs. IV. — Jeune homme de vingt-six ans, amputé de la jambe droite au lieu d'élection, le 8 janvier 1848, à la clinique de la Faculté. Ce malade avait reçu, plusieurs années auparavant, un coup de couteau à la partie supérieure et postérieure de la cuisse, et la section du nerf sciatique avait amené la paralysie du tiers inférieur de la jambe, et un ulcère du talon, avec carie du calcanéum, incurable. L'amputation à lambeau externe guérit très-bien, après avoir été compliquée d'un anévrysme variqueux de l'artère tibiale antérieure, traité par la section de l'artère crurale entre deux ligatures. (Voy. p. 79 de ce volume.)

Obs. V. — Broussouge (Catherine), couturière, âgée de vingt-sept ans, envoyée à la clinique de la Faculté le 29 juillet 1847, par le docteur Schaaf, pour un fongus synovial avec carie de l'articulation tibio-tarsienne droite. Amputation de la jambe au lieu d'élection par notre procédé à lambeau externe, le 31 juillet. La guérison se lit très-régulièrement, malgré une série d'hémorrhagies consécutives, arrêtées par la section de l'artère crurale entre deux ligatures. (Voy. p. 78 de ce volume.)

Obs. VI. — X..., vingt-cinq ans, femme de chambre anglaise, entrée à la clinique pour un fongus synovial de l'articulation tibio-tarsienne droite. Constitution irritable et scrofuleuse; peu de douleurs, quoiqu'on ait trouvé à la disse ction les os dénudés. Amputation de la jambe au lieu d'élection par notre procédé à lambeau externe, le 25 mars 1848. Guérison. Cette jeune femme est venue me remercier de mes soins quelque temps après, et marchait très-bien, de même que les autres malades, sur le pilon ordinaire.

Obs. VII. — M. Cléry, inspecteur-douanier, a été renversé par le choc d'un wagon. Blessure à la tête et à la face ; perte de connaissance, écrasement du calcanéum du pied gauche avec ablation de toute la peau du tiers inférieur de la jambe et du pied, en forme de bottine, sans aucune rupture. Quelques adhérences retiennent la peau au niveau des orteils, dont plusieurs sont écrasés. Apporté à l'hôpital militaire le 25 juillet 1848, le blessé a du délire. Je renvoie l'amputation au lendemain, où la jambe est enievée au lieu d'élection, l u large lambeau antérieur comprenant les deux tiers de la circonférence du membre a été formé, et retombe par son propre poids au-devant du moignon. Un linge central est placé au-devant des os, et le lambeau fixé de chaque côté par deux points de suture. Pas do pansement. Le 20 août, le malade, dont la santé est restée excellente et qui ajjtrès-pcu soufTert, va très-bien, et le 15 septembre la plaie est entièrement fermée.

Obs. VIII. Amputation du pied [tibio-tar sienne), — Paul (Michel), tisserand, àgéde vingt-sepl ans, opéré le 15 juin 1847 à la clinique de la Faculté. L'histoire de celte amputation, pratiquée au moyen d'un unique lambeau interne et inférieur, et suivie de guérison avec facilité <le la déambulation directe, a été publiée dans le numéro du 20 mars 1848 de la Gazette médicale de Strasbourg .

Obs. IX. Amputation du gros orteil. — X..., de Brumath, âgé de quarante et un ans, amputé du gros orteil du côté gauche, à la clinique de la Faculté, le 17 juillet 1847, mort le 31 du même mois, après sept jours de pyohémie. La constitution était scrofuleuse et altérée par la suppuration prolongée d'une carie du sternum. Nous laissâmes autour de la tête du premier métatarsien un cul-de-sac circulaire, formé par la synoviale altérée et fongueuse, et il y eut complication de pyohémie par introduction directe du pus dans les veines.'

Obs. X. Amputation du bras. — X..., maréchal-des-logis au 14e régiment d'artillerie, fut apporté à l'hôpital militaire le 28 juin 1848 avec une vaste et profonde brûlure de la face; contusion violente et épanchement sanguin à la région thoracique droite et à l'épaule du même côté. Le bras correspondant était cassé dans l'articulation du coude, et le radius brisé au-dessus du poignet. Malgré les délabrements articulaires, je ne voulus pas procéder à une amputation immédiate, et le membre fut placé demi-flechi sur un coussin, la main un peu élevée et les fractures maintenues avec quelques attelles.

Le 30 juin, la gangrène s'était emparée des deux tiers inférieurs de l'avantbras, et l'amputation, reconnue indispensable et acceptée par le malade, fut pratiquée le 1« juillet. Un lambeau unique, taillé de dehors en dedans aux dépens des faces postérieure externe et antérieure du bras, et se prolongeant un peu sur le coude, permit de ne faire aucun pansement. Guérison rapide; le malade quitta l'hôpital le 10 août. C'était, comme on le voit, une amputation faite dans un cas de gangrené traumatique non limitée, et dont la cause dépendait d'une rupture du nerf médian et de l'artère brachiale, sans la moindre hémorrhagie.

Obs. XL Amputation de Pavant-bras. - Jeune homme atteint plusieurs mois auparavant d'un coup de couteau, pénétrant dans la paume de la main par l'intervalle des deux premiers os du métacarpe de la main droite. Hémorrhagies intarissables, compression sur la plaie et sur les artères radiale et cubitale pendam s.x semâmes. Le malade fut envoyé dans cet état à la clinique de la Faculté. Malgré notre méthode invariable de rechercher directement les extrémités artérielle sees, les délabrements a produire dans la paume de la main, pour découvrit ong ne inconnue et éloignée de l'hémorrhagie, nous firent recourir à la ligature dT ^ ,WbraS- ^-orrhagie ne fut pas ^

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eûmes pas le moindre accident.

ODS. XII, Amputation mélacarpo-phalantjionnc. — L'opération fut pratiquée le 10 murs 1848 à la clinique de la Faculté. Le blessé, âgé de douze uns, présentait une fracture pur écrasement de la première phalange de l'indicateur droit, avec déchirure complète des téguments et des tendons. Aucune tentative de réuaion immédiate, aucun pansement, aucun accident. Le petit malade n'a pas eu un instant de lièvre et a parfaitement guéri.