IL

S nous considérons l'ensemble des 22 amputations faites depuis 1^0 i../Mivrms ainsi rénarties :

Amputations de cuisse.. . .

de jambe . . .

de bras

d' avant-bras .

partielle du pied

métacarpo-phalangienne.

des phalanges

Guéris.

Mortt.

Pp tableau offre ce résultat fortuit de 11 amputations de la J et de la Ïambe, de 5 du bras et de l'avant-bras, sûmes de L nuoiaue ces opérations soient justement réputées les plus ^erer Les deux seuls cas malheureux que nous eûmes a ^su les 1 autres amputations faites à la mam et au p.ed, I^nalL mus deus à ce dernier orSane et résultait de

déf Pourrait être pris en considération pour l'étude compa- I ï\ » 1 dS « des amputations dans la continuité des mem- ^eet notTonLe dans l'opinion que ces ™^

1nnfectlon puante E^o^t^as la d ^ ^

tŒstLIS >es chirurgiens à notre métbode et à nos principes.

M le docteur Herrenschneider (1), dans le compte rendu de de rappeler.

(,) liai. * *«**» du HO «Membre 1850.

MOYENS D'ASSUREK LA RÉUSSITE DES AMPUTATIONS. 115 L'amputation fut pratiquée d'après notre méthode à lambeau antérieur, en commençant ce dernier sur le genou, par une incision de dehors en dedans, 'sans se préoccuper des vastes foyers de suppuration que traversa le couteau. Les surfaces des abcès pouvaient concourir à la formation du moignon, puisque la réumon immédiate n'était pas tentée. L'examen anatomique du membre amputé pernnt de constater une infiltration générale depuis les orteils jusqu'à la plaie. La jambe est portée en dehors de manière à former avec la cuisse, au lieu d'une ligue droite, un angle rentrant au uiveau du genou, disposition qui résulte d'une luxation spontanée du tibia en arrière et en dedans. L'incision des téguments donna lieu à un écoulement abondant de sérosité et montra un épaississement notable du tissu cellulaire sous-cutané qui, en quelques points, avait une épaisseur- de plus de trois travers de doigts.

L'articulation ouverte, il s'en écoula un flot de pus ; les ligaments sont méconnaissables; la plupart, et notamment le ligament croisé, sont entièrement détruits. Les surfaces articulaires sont dénudées, rugueuses et érodées en quelques points à une profondeur de plusieurs millimètres. Ce foyer principal de suppuration communique avec un second qui s'étend le long de la partie externe

de la cuisse et dépasse le lieu d'amputation Trois autres foyers louant et

dasequent les muscles de la jambe; le principal d'entre eux se trouve entre les muscles superficiels et profonds du mollet, le long de la gaine des vaisseaux qui reste pourtant isolée et enveloppée d'un tissu fibro-plastique dur et presouè car dagmeux; les deux autres foyers se trouvent sous la peau, des deux côtés de larhcuiat.on et en arrière. Le pus est de mauvaise nature, séreux, à flo ont jaunâtres. Les muscles sont pâles, flasques et enveloppés d'un tissu celLlair épaissi, dur. et analogue au tissu qui enveloppe la gaine des vaisseaux e fce û qui forme les parois des foyers purulents.

Les suites de l'opération furent heureuses. Le moignon se dégorgea peu à ne,, la cuisse reprit au bout de deux mois son volume normal ; le sommeiî et r S reparurent et le blessé, que l'on conserva longtemps à 1^ ~ huLS retourna chez lui, au printemps, parfaitement guéri. humanité,

Obs XXIV. Amputation de la jambe gauche. Nicolas Beck, vieillard de soixante et onze ans, atteint de carie des os du «wi m *• . iemard de l'astragale et du calcanéum, fut amputé, 2 tt^^T"^^ à lambeau externe. Ce malade, ancien militaire était em îi I C^eT ° confiance, et les premiers jours de l'opération se passèren bien C Tendant ï lambeau avait ete un peu trop tendu au-devant du moignon • au^^l el.uleuses profondes se mortifièrent et se détachèrent avec une extrême .eut Il y eut des symptômes de pyohémic qui se dissipèrent vor* >! ^ l'amputation, en laissant une grande LlTsTL « e T ^ "* douleur, mais on le trouvait presque S™ assotni

le Pou,s fébrile. Enfin il saccom^e «TOTSÏÏT " *"*

Lautops.e montra des abcès au sommet des noumnn 7 \ sur la cause de leur origine entre les médecins pisenT At LÎ "

^oloeique, montra L'importance du diagnostic différentiel .les ...ces pul.no- Se, sujet dont aous nous sommes si souvent occupe.

Ons XXV. Amputation de la jambe droite. - Madeleine Feuser âgée de . r „f l„t imoutée de la jambe droite, le 7 mars 18o0, a la cl. cmquante-neu ^ lut amputée ^ ^

nique, en pré «c^d M* ^ ^ ^ el d 1 1

probes avaient aHK . Jans un assez grand «ombre de cas de

sas- : > ^œ^rssn

T^:K-^, -s les viscères ^

C^^^'^^^ ^morrhagie et de gangrène partielle du moignon.

O.S. XXVI. Amputation de cinquante-quatre ans, fut ampute ^^^^é^ dénudés,

^^^^^^^ - — ' PUlm°u Je, était réduit à un véritable état de marasme ^ ^

L'opération, faite à lambeau ^^Z^ dormï pendant la nuit notre méthode, réussit tres-bien. J ^- . L.appétit

^2^~>^ — - ilfaisaitpartie-

Obs XXVII. Désarticulation des deux premiers métacarpes de main

^-Nicolas Adlor, Igé de *f*^?J^£Z£LÏ M décembre 1849, pour une large plaie par arme ^^J^ du icr

la main gauche, avec ^^.^^^^Z^- * P«* métacarpien jusqu'au trapèze et dénuda ion du deux e ^ ^

de substance des parties molles était tres-vaste, le tissus non ^ poudre, le gonflement déjà considérable, «T*^^^ dont il était veille. Le malade l'attribuât à la décharge ac denteUe^ porteur. L'amputation de la totalité du premier m ta «• P ^

en raison de la fracture intra-articulaire qm se pr £ * Adlof demandait à être également débarrasse de m d ut ; ^ -

fléchisseurs, divisés vingt ans auparavant par un coup

doigt un objet constant de gène et d'incommodité. sans réunir la

je désarticulai sur-le-champ les deux premiers m ca e, plaie, dont la nature entraînait forcement une *"^5g£ -aient été gâtions froides modérèrent la réaction ^^^^ tuméfia beau- Hées, et il n'y eut pas d'hémorrhagie «^'îïl^lS^ "ombreux se coup ; toutes les articulations du carpe s enfl jours en formèrent sur le bord radial de Tavant-bras, et le malade P

danger. Cependant les accidents se calmèrent, et la guérison s'opéra avec ankylose des os du carpe. Adlof quitta L'hôpital le 9 février 1850, et nous l'avons revu plusieurs mois après parfaitement portant.

Obs. XXVIII. Désarticulation du premier métacarpien. — Charles Bicntz, âgé de douze ans, employé dans une filature, eut la main gauche attirée sous l'engrenage d'une machine et le pouce broyé jusqu'à l'articulation carpo-métacarpienue. Le malade entra à la clinique le 13 décembre 1849, lendemain de l'accident. Ayant constaté des fractures comminutives compliquées de l'arrachement des parties molles fortement contuscs et irrégulièrement déchirées, je jugeai la désarticulation indispensable, et je l'exécutai en îuénageant, depuis le trapèze jusqu'à la commissure iuterdigitale, des lambeaux musculo-tégumentaires formés en partie par la lésion et en partie par l'instrument tranchant. Les tendons fléchisseurs et extenseurs avaient été broyés, ce qui éloigna l'idée de conserver les phalanges en se bornant à l'extirpation du métacarpien. Une suppuration fétide s'empara des surfaces violemment contuses de la plaie, puis la détersion, favorisée par des bains aromatiques, s'accomplit, et le petit malade put quitter l'hôpital le 26 du même mois, dans un état de santé parfaite, sans avoir éprouvé aucun accident.

Obs. XXIX. Amputation dans la continuité de la deuxième phalange du doigt indicateur gauche. — Louis Kieffer, garçon brasseur, âgé de dix-huit ans, eut, le 26 novembre 1849, le doigt indicateur gauche pris et écrasé par la roue dentée d'un petit moulin à main, destiné à moudre le malt avant de le faire fermenter. La dernière phalange fut broyée, l'articulation ouverte et l'extrémité de la deuxième phalange également dénudée. Les téguments offraient plusieurs plaies irrégulières dans lesquelles s'étaient engagées des esquilles provenant de la dernière phalange. Ce jeune homme, d'une constitution forte et d'un tempérament lympathique, entra à clinique le lendemain 27 novembre.

Une incision circulaire fut faite au niveau de la tète de la deuxième phalange; les plaies tégumentaires qui se prolongeaient un peu plus haut furent régularisées, et je divisai d'un trait de scie la continuité de l'os, à un travers de doigt de l'articulation supérieure. On maintint les bords de la plaie avec une éponge pour oh empêcher le renversement.

Le 28, la nuit avait été mauvaise, l'agitation très-grande; la main, le poignet et l'avant-bras étaient gonflés, douloureux, et le petit moignon répandait une Odeur gangréneuse assez marquée. On enleva l'épingle, des bains et des fomentations aromatiques furent prescrits, et le 29 on donna un émétique pour combattre un embarras gastrique prononcé. Dès ce moment il y eut une amélioration sensible dans l'état du malade; la plaie se détergea peu à peu par la chute de quelques points cellulo-tégumentaires mortifiés; un abcès formé sur le dos de la main fut ouvert, et le malade était complètement guéri à la fin du mois suivant.

Ons. XXX. Amputation dans la continuité de la deuxième phalange du doigt indicateur gauche. - Madame X..., atteinte d'une onyxis maligne de la dernière phalange de l'indicateur gauche, présentait une sorte de fongus ulcéré qui avait atleiul les téguments d'une partie de la deuxième phalange et menaçait ,1c

s'étendre. Les douleurs étaient excessives, continuelles, et le mul avait résisté à l'arrachement de l'ongle, à la cautérisation et h l'excision partielle des tissus altérés L'amputation fut faite le 26 mars 1850. Deux incisions longitudinales, pratiquées de chaque côté de la phalange et tombant à angle droit sur une section circulaire des téguments, formèrent deux lambeaux quadrilatères, l'un en avant, l'autre on arrière du doigt. Ces lambeaux, détachés et relevés, permirent de scier là phalange, et aucun pansement ne fut appliqué, si ce n'est une compresse pour cacher la plaie.

Le doigt, qui était tuméfié, bleuâtre, douloureux jusqu'auprès du métacarpien, se dégorgea peu à peu, et la cicatrisation s'acheva en laissant un moignon d'une parfaite régularité.

Si nous ajoutons ces 8 cas aux 22 déjà publiés, nous trouvons 30 amputations ainsi réparties :

Opérés. Guéris. Morts.

Amputations de cuisse 4 4 ■

— de jambe *° 9 *

— de bras 2 2 »

— d'avant-bras 4 4»

du pied en totalité . 1 1 »

— partielle du pied 1 » 1

— métacarpo-phalangiennes . . . . . 3 3 »

— des phalanges 5 ^

Totaux HT 27 3

Ces chiffres portent avec eux leur démonstration et prouvent mieux que tous les raisonnements l'influence de la méthode et des règles que nous avons adoptées.

Nous empruntons au Compte rendu de notre clinique, par M. le docteur Ch. G. Lauth (l), dix autres cas d'amputations recueillis pendant le semestre d'été de 1851 .

Obs. XXXI. Carie du genou droit, suite (Tune plaie pénétrante de Particulation. Ankylose vraie et énorme développement des extrémités osseuses creusées par dévastes anfractuosités. Altération constitutionnelle profonde. Amputation de la cuisse. Guérison. — Joseph Heibeck, de Griesbach, âgé de vingt et un ans, de petite taille, maigre, d'un teint jaune, terreux, arrive avec une carie du genou survenue à la suite d'une plaie pénétrante de l'articulation datant de deux ans. Le membre inférieur droit est énormément gonflé ; des ouvertures fistuleuscs donnant passage à du pus sanieux existent des deux cotés du genou. On en voit une sur la face postérieure de la cuisse, à peu près au milieu de la hauteur de celle-ci. Malgré le mauvais état du genou, le malade assure qu'il peut encore marcher et se croit capable de faire 2 kilomètres. Les autres fonctions sont en

(1) Gaz. méd. de Strasbourg, 1852.

bon état, seulement le malade tousse et à la respiration rude sous les clavicules. L'amputation est faite le 8 juillet, en présence des élèves de la clinique et de MM. les docteurs Michel, Fourquet, Lenoir, Bolu, etc. Le malade est chlorolbrmisé sans excitation et assez rapidement. L'amputation est pratiquée assez haut à cause de l'étendue des lésions.

Un lambeau antérieur, long de 0m,l8> est taillé; l'os est coupé à 0m,14 audessus du bord supérieur de la rotule; dix ligatures sont posées; la veine donnant beaucoup de sang est également liée; la compression ayant été très-bien faite, le malade a perdu peu de sang; un linge enduit de styrax est placé au devant de l'os, le lambeau est rabattu et les côtés en sont fixés par trois épingles; pas de pansement.

Le 14, oh enlève les épingles, les bords sont assez bien réunis; cependant ils présentent quelques ouvertures fistuleuses, et la plaie est un peu blafarde; le sommet du lambeau est légèrement retroussé. Sous l'influence de fomentations aromatiques, la plaie a vite repris un très-bon aspect.

Le 26, toutes les ligatures sont tombées, le sommet du lambeau s'est affaissé, et la plaie paraît marcher vers une guérison rapide.

Le 4 août, le malade se lève; le canal central s'étant rétréci trop vite en avant, le pus ne peut plus s'écouler librement; il se forme des ouvertures fistuleuses, on dilate le canal d'abord avec une sonde de femme, puis avec des éponges préparées.

La guérison est complète le 15 septembre; le malade sort le 1er octobre avec assez d'embonpoint.

Une circonstance remarquable s'est présentée chez ce jeune homme : il avait constamment la peau chaude et le pouls très-fréquent, de 110 à 120. Dans les premiers jours on pouvait le croire sous l'imminence de quelque travail inflammatoire; mais la persistance de ces symptômes, avec un état général bon, avec un excellent appétit, avec l'absence de douleurs, avec l'aspect favorable de la plaie, ne pouvait être attribuée qu'au tempérament nerveux du malade.

A l'autopsie du membre amputé, on trouve le genou atteint d'une carie trèsétendue et très-profonde. Le fémur est ankylosé avec le tibia, et le péroné est malade jusqu'à 0m,13 au-dessous de la rotule; cet os est tout criblé d'ouvertures fistuleuses et de cavités intérieures, de manière à être transparent en certains endroits. La tête du péroné et la partie supérieure du tibia sont également cariées, mais moins profondément. La pièce est déposée au musée de la Faculté.

Obs. XXXII. Tumeur blanche suppurée avec carie articulaire du genou gauche. Amputation de la cuisse. Guérùon. — Henri Hausknecht, de Brumath, journalier, âgé de vingt-six ans, entré le 21 décembre 1850 pour une tumeur blanche du genou gauche. Son mal ayant résisté à tous les traitements, et des douleurs atroces étant venues s'y joindre, le malade réclama lui-même l'amputation. Elle fut pratiquée le 18 juillet en présence de MM. les docteurs Michel, Fourquet, 1 > noir, Hugueny. On trouva l'articulation fortement cariée. La guérison fut trèsrapide; le malade se leva le dix-septième jour et se trouva entièrement guéri au commencement de septembre.

Obs. XXXIII. Ulcère traumatique incurable de la jambe et du genou droits. Amputation de la cuisse. Guérison — Frédéric Mengcs, né à Pfiflihsbeim, grand-

duché de Darmstadt, &gé de trente-neuf ans, fut amputé de la misse le 23 août 1851 en présence des élèves de lu clinique et de MM. les docteurs Michel, Meyer, Lenoir, etc. Cet liomme, servant dans la légion étrangère eu Afrique, il y a trois ans, fit une chute et se blessa à la partie antérieure du genou droit. Il fut transporté à l'hôpital d'Oran, où la plaie fut prise de pourriture d'hôpital et se transforma en une vaste perte de substance intéressant la face antérieure et interne du genou et de la moitié supérieure de la jambe.

Le malade fut en danger pendant plusieurs jours; il guérit, mais en conservant un ulcère du genou et de la jambe, et sortit dans cet étal de l'hôpital d'Oran. Il entra plus tard à celui d'Aix, où il fut pris d'accidents phlegmoneux très-graves auxquels il finit par échapper. Pas plus qu'à Oran on ne parvint à faire cicatriser l'ulcère. Le malade arriva à l'hôpital de Strasbourg le 31 août 1850; l'ulcère n'était pas guéri. Le malade quitta le 15 mai ; la plaie était considérablement rétrécie et présentait à sa partie moyenne au-dessous du genou un pont de tissus cicatriciel qui la divisait.

Le 18 juin, retour du malade dans un état beaucoup moins satisfaisant.

Le 23,lympbitc très-grave avec des symptômes d'infection purulente. Frissons répétés, accablement; stupeur, émaciation et altération rapide des traits; inspirations successivement plus fréquentes et atteignant le nombre de 46 par minute ; teinte ictérique, râles, et plus tard crachats purulents; langue sèche, dents fuligineuses, délire.

Ces accidents mirent la vie en danger pendant plusieurs jours. Ils cédèrent à la cautérisation ponctuée et au tartre stibié administré hardiment, malgré uu grand affaissement. Restait l'ulcère, qui occupait la moitié interne de la face antérieure du genou, rétréci au-dessous de l'article, et redevenu plus large en descendant sur la face interne de la jambe jusqu'au tiers moyen. Le manque de peau et la tension des tissus empêcbàient la cicatrisation. Je résolus de couvrir la partie inférieure de l'ulcère par un lambeau de peau pris sur les faces interne et postérieure de la jambe et replié à angle droit. Quant à la partie supérieure, j'en aurais facilité la cicatrisation en divisant la peau transversalement au-dessus du genou, de manière à relâcher les tissus.

Cette incision fut faite, et le lambeau taillé le 19 août. Mais quand il s'agit de replier le lambeau pour couvrir l'ulcère, une nouvelle difficulté se présenta. Comme on le reconnut plus tard, le nerf sapbène interne avait été compris dons le lambeau. Chaque fois qu'un mouvement élait imprimé à ce dernier, le nerf se trouvait tiraillé, et le malade éprouvait des douleurs atroces rapportées toujours à la partie interne du pied. Las de souffrir, il demanda à être amputé, et l'opération eut lieu le 23 août 1851. Le malade, chloroformisé dans son lit, hit transporté à l'amphithéâtre des cliniques. La cuisse amputée au lieu d'élection par le procédé à lambeau antérieur; peu d'hémorrhagie; ligature de l'artère et de la veine crurales, et de deux artères musculaires. Interposition d'un linge enduit de st] rax, réunion sur les côtes avec trois épingles, pas de pansement. Le lendemain, apyrexie, physionomie bonne, un peu d'appétit. Le malade se trouve Irès-soulagé par l'opération.

Le 28, la réunion est opérée sur les bords; on enlève les épingles. Le 5 septembre on retire deux ligatures.

Guérison complète le 1er octobre; le malade s'était levé le vingtième jour.

Nous avons longuement rapporté cette observation en raison des phénomènes intéressants que présenta ce blessé. Atteint tic pourriture d'hôpital, qui met sa vie en danger pendant plusieurs jours, il est plus tard pris d'accidents phlegmoneux très-graves, et dans notre hôpital se déclare chez lui une lymphile avec des symptômes d'infection purulente. L'ulcère dont il était porteur n'avait jamais été complètement cicatrisé, et ce foyer permanent de suppuration avait déterminé ces accidents redoutables. C'est un nouvel exemple à ajouter à ceux qui prouvent qu'il ne faut pas se hâter de prononcer un arrêt de mort sur les malades, parce que des symptômes de pyohémie se sont déclarés. Arrêtez dès le début l'invasion du mal, empêchez par un traitement convenable les phénomènes ultérieurs de se développer, et vous rendez la vie à des malades trop tôt condamnés. La cautérisation ponctuée et le tartre stibié à haute dose exercèrent une influence incontestable sur l'issue de l'affection.

Obs. XXXIV. Écrasement traumatique de la jambe droite. Amputation de la jambe. Guérison. — Daniel Gardner, de Strasbourg, menuisier, âgé de trentesix ans, d'une bonne constitution, entre à la clinique le 5 mai 1851 pour une fracture.de la jambe droite, compliquée de plaie à sa partie interne, de hernie des muscles et d'hémorrhagie artérielle.

Le malade fut amputé le lendemain, 6 mai 1851, en présence de MM. les docteurs Kaula, Wieger, Michel, Lenoir, etc., et des élèves de la clinique. L'opération, faite par le procédé à lambeau externe, n'offrit rien de particulier. Pansement avec plumasseaux de charpie, deux compresses en croix et une petite bande.

Appareil levé le 10. Le malade est dans des conditions générales fort bonnes, mais le lambeau présente un peu de mortification superficielle à son extrémité. J'attribue cet accident au mode de pansement employé, et je regrette d'avoir dérogé à l'habitude de laisser le moignon à nu. Ce dernier est entouré d'un linge enduit de styrax.

Le 11, à six heures du malin, hémorrhagic artérielle, considérable. Le sang qui provenait d'une artère jumelle fut arrêté au moyen d'une ligature par M. Bernard, interne de garde. A neuf heures, à la visite, on trouve le malade prostré; le membre amputé est œdématié, la peau de l'extrémité du lambeau est mortifiée. On applique des pointes de feu sur la cuisse, et l'on panse la plaie avec des fomentations aromatiques. L'hémorrhagie ne se reproduit pas; la mortification du lambeau ne fait pas de progrès, et un régime tonique relève en peu de temps les forces du malade. Au moyen d'une compresse passée derrière le lambeau on relevé celui-ci et on le rapproche de la plaie. La peau s'étant mortifiée, les chairs restaient a découvert, mais peu à peu le lambeau contracte des adhérences solides, et la plaie se rétrécit.

Le malade était parfaitement guéri le 20 juillet, et a depuis quitté l'hôpital avec un moignon très-régulier.

Obs. xxxv. Carie incurable du cou-de-pied droit. Amputation de la jambe. bUériton (.-Joseph Hepting, âgé de cinquante et un ans, berger, d'une constitution detenorée, avait été opéré par nous, en novembre 1849, d'un cane.roïde la lèvre inférieure; aujourd'hui la lèvre est très-bien conformée, et ne porte

m AMPUTATIONS.

qu'une cicatrice presque imperceptible. A cette époque déjà le malade était atteint d'une carie du pied droit qui depuis fil des progrès et força le malade à venir réclamer l'amputation. L'opération, faite en présence de MM. les docteurs Mtebel, Gerhardt, Lenoir, Fourquct, etc., et des élèves de clinique, n'ofirit rien de particulier. Elle fut faite par le procédé à lambeau externe, le 31 mai 1851. Le malade se plaignant clans la journée, on lui fit dans la plaie une injection fortement laudaniséequi le soulagea immédiatement. La guérison s'accomplit avec une grande régularité. La réunion était achevée après la troisième semaine. Une petite ulcération linéaire persista encore pendant quelque temps. Le 15 juillet la guérison était parfaite.

Obs. XXXVI. Carie incurable du cou-de-pied droit. Amputation de la jambe. Guérison. —Daniel Engel, âgé de vingt-neuf ans, journalier, souffrant depuis quinze ans d'une carie scrofuleuse du pied droit, est amputé, le 2 juin, à la clinique d'après mon procédé ovalaire à lambeau antérieur.

Petite liémorrhagie le 17 au soir, une autre le 22. Elles furent peu considérables et s'arrêtèrent spontanément.

Le 14 juillet, sous l'influence d'une épidémie qui régnait dans les salles, le malade fut pris d'un érysipèle qui monta assez haut sur la cuisse et nécessita la cautérisation ponctuée, répétée à deux reprises.

La constitution scrofuleuse du malade retarda un peu sa guérison définitive, et au centre du moignon une ulcération ne se ferma qu'à la fin de septembre. Cet homme a quitté depuis l'hôpital, où il avait pris beaucoup d'embonpoint.

Obs. XXXVII. Écrasement traumatique du pied gauche. Amputation tarsotarsienne. Guérison. — Léopold Buxbaum, âgé de cinq ans et demi, bien constitué, entre à la clinique le 24 août; il avait eu la veille le pied gauche écrasé par une roue. Une plaie existe sur le cou-dc-pied, et la partie antérieure du pied est broyée. Amputation tarso-tarsienne le 26 août 1851, en présence des élèves de la clinique et de MM. les docteurs Meyer, Michel, Lenoir, etc. Comme les téguments de la partie supérieure du pied sont en partie mortifiés, nous taillons mi lambeau plantaire étendu aussi loin que le permettait la gangrène ; ce lambeau était un peu court, néanmoins la cicatrisation se fit, et le 1er novembre l'enfant marchait parfaitement sans rétraction du tendon d'Achille, et fut emmené par ses parents.

Obs. XXXVIII. Écrasement traumatique de la main droite. Amputation du troisième métacarpien. Guérison. — Laurent Jublong, âge de vingt et un ans. du Neuhof, ouvrier dans une papeterie, d'une bonne constitution, eut, le 8 mai 1851, les trois premiers doigts de la main droite pris dans une machine à broyer les chiffons. Il entre immédiatement à la clinique. La seconde phalange du pouce était enlevée; les deux dernières phalanges de l'indicateur ne tenaient plus que par un petit lambeau de peau, et les trois phalanges du médius étaient en partie broyées. On détacba les deux phalanges de l'indicateur, on lia deux artères collatérales, et l'on soumit le malade à deux irrigations froides.

Le 13 mai, désespérant de sauver le troisième doigt, nous l'enlevons avec la tète du troisième métacarpien. Une hémorrhagic artérielle assez considérable fut rapidement arrêtée à l'aide de l'eau hémostatique de Pagliari, en présence des «'•lèves de la clinique et de MM. les docteurs Michel, Wiegcr, Thinus, Bolu,

Fourquet, Lenoir, Kaula, Gros, taéd'éciïJ ft-ah'çâîs établi à Moscou. Le malade n'eut aucun accident, et la plaie était entièrement cicatrisée le 5 juillet.

Ods. XXXIX. Plaie d'arme à feu de la main gauche. Amputation du cinquième métacarpien. Guérison. — Henri Kaims, âgé de vingt et un ans, employé à l'usine de Graffenstadt, entra, le 19 juillet 1851 , pour une plaie par arme à feu de la main gauche. En maniant imprudemment un pistolet ebargé à poudre, il s'était tiré à bout portant la charge dans la paume de la main. La peau était fendue, le cinquième métacarpien dénudé, et les articulations de cet os avec le carpe et le quatrième métacarpien ouvertes. J'attendis que la plaie fut détergée pour enlever ce cinquième métacarpien. L'opération fut faite à la clinique le 5 août; le malade sortit guéri le 7 septembre.

Obs. XL. Amputation de jambe. Luxation traumatique de l'astragale droi sur le calcanéum et le scaphoïde. Irréductibilité. Gangrène commençante. Amputation au lieu d'élection. Mort M. d'A..., capitaine d'état-major, a le pied

droit pris sous son cheval, qui avait manqué à la fois des quatre jambes et s'était abattu, le 1er juin 1851.

Transporté à l'hôpital militaire, on constate une tuméfaction très-consid.érable du pied par épanchement de sang. Les os de la jambe ont conservé leur longueur. On sent en avant et en dedans de la malléole interne une saillie osseuse arrondie, résistante, immédiatement appliquée contre les téguments, qui sont soulevés et tendus. Le pied paraît raccourci de deux travers de doigt et renversé en dedans. Les moindres mouvements imprimés au pied sur sa jambe font entendre une crépitation multiple (sac de noix) ; plaintes continuelles, souffrances très-

vives.

On reconnaît une luxation de la tête de l'astragale en dedans du scaphoïde, avec complication de fractures nombreuses des os du pied.

Chloroforme. Réduction avec l'assistance de MM. Thinus, chirurgien-major du 12e régiment d'artillerie, Remy, Dubodon, chirurgiens aides-majors ; MM. les chirurgiens de garde. Un drap ployé selon sa longueur presse sur le côté externe de la jambe et sert à la porter en dedans, pendant que le pied est tiré en avant et qu'une serviette, dont le plein repose sur la saillie astragalienne, tend à la repousser en dehors. On varie ces essais de réduction sans succès. Le pied a l'épris en partie sa conformation normale, mais la luxation persiste, malgré les efforts les plus variés, pendant une anesthésie complète.

Les exemples de guérison, malgré la persistance d'une luxation astragalienne, permettant d'espérer la conservation du membre, on a recours à l'appareil à fracture de Baudens et à l'emploi d'irrigations froides.

Les cinq premiers jours se passent favorablement. Apyrexie malgré le gonflement considérable du membre et l'augmentation de la tension des parties. Le malade a été saigné et purgé, et maintenu à la diète légère.

Le ; 0 juin, phlyetènes sur le pied et le tiers inférieur de la jambe. Fièvre. Kesp.rauon un peu gênée. Pressentiments sinistres. Un pende déliue pendant la mi Le malade me fait demander et veut que je lui coupe sur-le-champ la J t>e. Heu a peu les idées deviennent moins confuses, la confiance parait

renaître et In journée du 7 est plus favorable. La tension du pied et de la jambe parait diminuée.

Le 8, aggravation. 11 devient évident qu'on ne pourra éviter la gangrène du pied ; pblyctènes avec taches brunes sur les téguments correspondant à la saillie nstragliennc. Amputation de la jambe avec l'assistance de MM. Bertherand et Thinus chirurgiens-majors , Lenoir, Fourquet et Jacquin, chirurgiens aidesmajors, et de MM. les chirurgiens et aides de l'hôpital.

Chloroforme, anesthésie complète. Amputation à lambeau antérieur. Vingtneuf ligatures.

Examen anatomo-pathologique du membre amputé : 1° Plaques gangréneuses partielles aux téguments du cou-de-pied.

2° Luxation de l'extrémité antérieure de l'astragale sur le scaphoïde, le cuboïde et le calcanéum.

■ 3° Fracture du tiers interne et de la surface supérieure du scaphoïde.

4» Fracture du tiers interne de la surface articulaire inférieure de l'astragale.

5° Écrasement et destruction d'une portion des cartilages articulaires de la face supérieure du calcanéum.

6° Fracture de la surface antérieure du calcanéum, au-dessus et au-dessous du bord cartilagineux inféro-interne du cartilage cuboïdien. Cette surface articulaire a été comme écrasée et le cartilage rompu.

7° Fracture, également par arrachement, du bord supérieur et interne du cuboïde.

8° Ecrasement et séparation du cartilage articulaire calcanéen du cuboïde. v

9° Articulation calcanéo-cuboïdienne déchirée et en partie remplie de sang.

10° Écrasement d'une petite partie de la malléole externe.

11° L'irréductibilité dépendait en grande partie de la présence du tendon du muscle grand fléchisseur des orteils qui était placé sur le côté interne du col de la tête de l'astragale, et l'étranglait dans tous les efforts de réduction. Les vaisseaux tibiaux postérieurs étaient séparés des parties environnantes et rejetés en arrière du tendon.

Les 9, 10 et 11 juin, sueurs très-abondantes et fétides. Plaintes. Nuits agitées. Idée persistante d'une mort prochaine, portée au point que le malade n'ose s'abandonner au sommeil dans la crainte de ne plus se réveiller. Il dit adieu à ceux qui viennent le visiter en leur répétant, les larmes aux yeux que c'est pour la dernière fois qu'il les voit, etc. Purgations avec l'huile de riccin. Limonade. Sirops de cerises et de groseilles pour boissons. Quelques tasses d'infusion de camomille.

Le,12, pouls à 120, tremblotant et mou. Le malade avait déjà eu quelques symptômes d'affection du cœur. 11 était très-obèse et très-fort, pesait llO Jrilogr. et redoutait beaucoup le mouvement et toute agitation de corps ou d esprit. Faciès décomposé. Douleurs vives au côté gauche de la poitrine sans que 1 auscultation y fasse rien constater d'anormal. Aucune trace de phlébite ni de pyohémie. Respiration lente. Pas de frissons. Langue sèche, nausée. On suppose une carditc avec altération du sang. Potion vomitive avec le tartre stibié et l'ipéca. Pas de vomissement. Quinze selles. Sulfate de quinine. Vin de Bordeaux. Lotions sur le corps avec vinaigre chaud dans lequel on a mis un gramme de sulfate de quinine.

Le 13, amélioration très-notable. Sommeil prolongé et calme. Pouls moins fréquent, 80. Faciès meilleur. Cessation complète des douleurs thoraciques. Retour de la confiance. La plaie du moignon n'a jamais offert aucune complication apparente. Limonade. Eau vineuse. Bouillons gras. Sulfate de quinine.

Le 14, calme.

Le 15, sueurs. Un peu plus d'agitation. La visite d'un ami inattendu a causé beaucoup d'émotions; pleurs, sanglots, étouffements. Anxiétés. Nuit agitée. Fièvre violente. Pouls fréquent, 120, intermittent. Respiration à 45. Coloration briquée de la face. Retour des pressentiments sinistres.

6 décigrammes de tartre stibié en buit cuillerées. Grande dépression de forces vers huit heures du soir. Refroidissement. Sueurs visqueuses abondantes. Quelques vomissements bilieux. Selles nombreuses, presque involontaires, jusqu'à trois heures du matin, moment où s'établit une forte réaction dans la caloricité, l'état du pouls, etc.

Le 16, mieux très-sensible. La respiration a repris son type normal. Plus d'oppression. L'intermittence est irrégulière, on la constate à la 6e, 13e et 26e pulsation.

Le 17, l'intermittence a cessé à cinq heures du matin. Pouls à 100, mou, mais assez large. Quelques selles dans la journée. Dans la nuit, carpologic. Douleurs générales. Les draps qui sont très-fins excitent les plaintes du malade, qui en compare le contact à celui que causerait de la paille. Urines épaisses et sédimenteuscs, peu de soif.

Gonflement dans l'épaisseur du jambier antérieur gauche ; douleur au côté interne du bras gauche avec un peu de tuméfaction. La plaie du moignon est restée en bon état. Continuation du sulfate de quinine et de lotions vinaigrées et alcoolisées.

Le 18, nuit très-agitée. Augmentation des douleurs de la jambe et du bras gauche. Plaintes fréquentes. A quatre heures mouvements violents, cris, exaltation, trouble complet des idées. Mort à six heures et demie du matin.

Examen cadavérique. Le 19, à midi, l'autopsie fut pratiquée en présence de MM. Moreau, médecin en chef, Bolu, médecin adjoint, Bertherand, Thinus, Castagno, chirurgiens-majors, Lenoir, Fourquet, Jacquin, aides-majors, etc.

Moignon. La plaie de l'amputation était en pleine voie de cicatrisation. Les extrémités artérielles étaient oblitérées et les veines saines.

Tête. Rien de particulier.

Poitrine.^ Poumons sains. Très-légère congestion à gauche. Cœur très-large, très-vaste, à parois très-minces. Traces d'endocardite, ou au moins rougeur trèsintense et persistante de la membrane interne du cœur. Épanchement d'un demi-verrre de sérosité, sanguinolente dans le péricarde. Un peu de dépoli do la séreuse, mais aucune exsudation plastique. Les artères sont très-petites, à parois tres-minecs, avec rougeur lie-dc-vin de la tunique interne. Il n'y avait pas de rapports de dimension entre le cœur et l'aorte et ses divisions. Le cœur étail celui d'un vieillard et les artères celles d'un enfant.

Abdomen. Rien de particulier.

Membres. Infiltration purulente dans le jambier antérieur gauche et dans les muscles et le tissu cellulaire de la face antérieure du bras gauche.

Réflexions. — Nous croyons qu'il y a eu, dans ce cas, un certain degré d'endocardite et de péricardite, liés à une prédisposition organique et à une altération encore inconnue du sang.

La grande amplitude et l'extrême minceur des parois du cœur, jointes à un système artériel très-peu développé, entraînaient nécessairement une gêne circulatoire habituelle, avec congestion cardiaque, anxiétés, oppression, dès qu'une cause morale ou physique venait aggraver ces dispositions en refoulant une plus grande quantité de sang vers le cœur.

On comprend dès lors le peu d'activité habituelle du malade et la profonde anxiété où le jeta la lésion si grave dont il fut atteint.

Il eût fallu une constitution très-vigoureuse et une énergique vitalité pour le salut d'un membre, dont quatre os étaient fracturés et dont trois articulations étaient plus ou moins largement luxées, avec déchirure et arrachement des os et des ligaments.

L'organisation primitive du malade, dont les systèmes nerveux et circulatoire étaient faibles et irrégulièrement développés, offrait peu de chances de succès.

Cependant on ne saurait méconnaître que la principale cause de la mort a été une altération du sang, que nous ne saurions encore caractériser d'une manière très-précise, mais qui se manifesta par des sueurs fétides et abondantes, des dépôts urinaires, l'anxiété précordiale, l'oppression, les pressentiments sinistres, la faiblesse, la fréquence et l'intermittence du pouls, l'améliora: don produite par les évacuants et en dernier lieu les dépôts purulents de la jambe et du bras gauches.

Ce n'était pas une pyohémie, puisque les poumons et le foie étaient sains, et qu'il n'existait aucun symptôme de cette affection. C'était une tendance à la décomposition, dont la source ou le point de départ initial devrait peut-être être rapporté aux premiers signes d'apparition de la gangrène.

Quoique les gangrènes traumatiquës ne soient pas d'un pronostic complètement défavorable, comme nous l'avons montré par l'observation VII, du jeune enfant amputé avec succès du pied, il faut toutefois signaler la redoutable influence qu'éprouve l'économie de toute manifestation gangréneuse. Les symptômes sont alors généraux, et je me suis déjà demandé s'il ne devrait pas être érigé en règle d'amputer les blessés avant d'attendre l'invasion decette terrible complication. Si quelques organisations privilégiées triomphent de l'ébranlement constitutionnel et de

AMPUTATION COXO-FÉMORALE. 127

l'altération organique apportés dans l'économie par la gangrène, on ne saurait contester l'impuissance des vitalités moins fortes

Les seules ressources de l'art seraient, dans ce dernier cas, d'associer les toniques et les diverses médications antiseptiques aux dépuratifs et aux évacuants; malheureusement les résultats en sont peu assurés, comme nous l'apprend l'expérience commune et le fait particulier qui nous a inspiré ces réflexions.

Résumé. — Les Comptes rendus de nos cliniques des années 1848-1849-1850-1851 présentent un total de quarante amputations, dont nous avons rapporté les observations.

En voici le tableau récapitulatif :

Opérés. Guéris. Morti.

— carpo-métacarpiennes et mé-

tacarpo-phalangiennes . . .

« Sept succès continus d'amputation de cuisse sont dignes d'attention, si l'on réfléchit à l'extrême gravité habituelle de cette opération. La régularité, la promptitude et le nombre des guérisons ne confirment-ils pas l'heureuse influence des moyens de traitement mis en usage, parmi lesquels l'attention de n'imprimer aucun mouvement aux malades, de n'exercer aucune constriction sur le moignon, de supprimer des pansements inutiles et douloureux, de maintenir la plaie spontanément fermée, et de laisser une libre issue cà la suppuration, nous paraissent jouer le principal rôle.

H. — Amputation coxo-fémorale (l).

Je fus chargé, avec mon collègue le docteur Melkel (2), chef de

(1) Gazette médicale de Paris, t. 1", p. 623, 1833.

(2) Qu'il me soit permis de rendre hommage à la mémoire de cet excellent et habile compagnon, qui fut pour tous ceux qui le connurent un modèle de zèle, de dévouement, de bienveillance et de loyauté. Venu de Slutgard pour offrir dos 50in,s 'IrsiMtrn.ssrs ;mv blessés polonais, il avait supporté toutes les fatigues de la campagne sans se laisser décourager par aucun obstacle. Réfugié eu Autriche avec

12g AMPUTATIONS.

la troisième ambulance à l'armée de Pologne, d'établir un hôpital provisoire à Lukow, après la bataille de ce nom, livrée le 8 août 1831. En deux jours nous reçûmes cinq cents malades, tant blessés que cholériques, et nous eûmes un service très-actif de pansements et d'amputations de toute espèce.

Coup de feu à la partie supérieure de la cuisse droite; fracture du grand trochanter ; amputation coxo-J 'Amorale ; mort au bout de- vingt-cinq heures.

Observation. — Parmi les blessés un soldat russe, d'environ quarante ans, d'une constitution athlétique, avait reçu le 8 août une balle en arrière du grand trochanter du côté droit; cette apophyse avait été brisée, et le projectile était venu sortir à la partie interne et antérieure de la cuisse, vers le tiers supérieur de sa hauteur. Le 30 août, l'inflammation n'avait pas paru. Le blessé était calme, sans aucune fréquence du pouls; il n'accusait aucune douleur, quoique la plaie eût été bourrée de charpie et qu'on eût exercé sur elle une très-forte compression pour arrêter probablement l'écoulement du sang.

Je me décidai à amputer immédiatement le membre dans l'articulation coxofémorale, et la nature et la direction de la plaie me laissant le choix du procédé, j'exécutai celui qui a été décrit par mon ami, le docteur Cornuau, dans le Journal de médecine militaire.

Le malade, ayant été placé sur une table, fut couché sur le côté gauche, ta cuisse droite un peu fléchie; j'appliquai les doigts de la main gauche sur le grand trochanter pour reconnaître sa hauteur et tendre la peau; je portai la pointe du couteau droit, dont j'étais armé, à deux pouces au-dessus de cette éminence, et l'enfonçant avec force vers la tête du fémur, j'en inclinai le tranchant le long du bord antérieur du grand trochanter, pour continuer l'incision jusque vers la partie antérieure de la cuisse, en ayant soin de n'intéresser, en la terminant, que l'épaisseur des téguments; cette première incision achevée, je reportai à son point de départ la pointe du couteau, et je pratiquai une seconde incision de même longueur, le long du bord postérieur du grand trochanter, de manière à circonscrire ainsi cette éminence entre les deux sections indiquées. Au moment où je coupai profondément les chairs dans ce second temps opératoire, il s'écoula un flot de sang provenant de l'artère ischiatique et de quelques autres rameaux, et un de mes aides, M. Zagroswki, eut beaucoup de peine à arrêter celte hémor-

le corps d'armée de Ramorino, il partagea notre captivité à Sieniawa; mais le passage de la vie la plus active à un repos complet lui devint fatal J il fut attaqué du typhus quelques jours avant l'arrivée de l'ordre qui l'eût rendu à sa famille et à son pays. Mon ami, le docteur Tarral, et moi, qui lui donnions des soins, nous fûmes obligés de le quitter, et il se lit transporter à l'hôpital de Jaroslaw, où il succomba. Quels tristes souvenirs que ceux de cette époque ! On avait, quelque temps auparavant, conduit au même hôpital un de nos camarades, un compatriote, Bastien de Nancy, pharmacien de mon ambulance, qui y était mort du typhus. Ainsi les rigueurs de la prison décimaient encore le petit nombre de ceux que la guerre avait épargnés.

AMPUTATION COX.O-1'ÉMOKALE. 129

rhugie en enfonçant ses doigts dans lu plaie pour comprimer les orifices vasculaires. J'incisai alors le ligament capsulaire sur la tête du fémur, qui apparut avec sa couleur narrée; un léger mouvement de flexion et de rotation en dedans l'ut imprimé à la cuisse; je coupai le ligament interarticulaire, la partie antérieure et interne de la capsule, et tirant à moi la tète du fémur, je passai au-dessous d'elle la lame du couteau et j'enlevai le membre d'un seul coup, en ayant soin de suivre le bord des deux incisions et de les réunir en dedans par la section des parties internes, que je pratiquai à cinq travers de doigfau-dessous du pubis. Mon confrère Mclkel avait porté la main derrière le couteau et comprimé tout le paquet vasculaire, de sorte que l'artère fémorale ne donna presque pas de sang; ce vaisseau s'offrait vide et béant à la surface de la plaie, et il fut aussitôt entouré d'une ligature; j'en fis autant à la fémorale profonde, à la circonflexe, à l'ischiatique. Les deux bouts des ligatures, très-fines et de soie, furent coupés près de leurs nœuds, et je n'eus plus qu'à procéder au pansement.

Cette désarticulation n'avait pas duré plus de temps qu'une simple amputation du fémur; le malade n'avait pas perdu une grande quantité de sang, et, heureux de voir l'opération terminée, il m'embrassait les mains et priait Dieu de le sauver.

La plaie, parfaitement régulière, représentait un ovale alongé de haut en bas et de dehors en dedans; elle fut réunie par première intention, les bords rapprochés d'avant en arrière au moyen de bandelettes agglutinai! ves, maintenues par des plumasseaux, des compresses et une longue bande fixée par des circulaires autour du tronc. Le malade fut mis sur un des lits du couvent où nous avions etahh notre hôpital; il but un verre de vin, et bientôt après un demi-verre deau-de-vic qu'il demandait avec instance. J'avais prescrit une infusion de menthe ethérée, mais elle ne fut pas donnée, et lorsque je revis le malade quelques heures plus tard, je le trouvai dans un accablement profond; pouls petit et filiforme, chaleur nulle, hoquet, malaise insupportable; je m'empressai d'aller lui préparer une potion avec infusion de menthe, du laudanum et quelques gouttes d'ether sulfurique. Cette potion arrêta le hoquet sans rappeler la chaleur et ayant ete obligé de le quitter pour continuer le service que nécessitait la foule des blesses, je ne te revis que le soir. Le prisonnier russe que j'avais placé près de lui en qualité d'infirmier avait disparu, et je trouvai le malheureux opéré s agitant sur le carreau froid et humide de la salle, sur lequel il était tombé, sans qu on se ut occupe de le reposer dans son lit. Tout son corps était glacé ; il avait une agitation convulsive et vomissait d'abondantes sérosités. Je le fis fro ter avec de 1 eou-de-vie chaude, je lui donnai une décoction de quinquina avec éth r e laudanum; on l'enveloppa dans des couvertures sans pouvoir faire cesser e t de spasme qui continua toute la nuit; le lendemain il délirait, poussait Tes é moments ; sourds et continuels, et il mourut à quatre heures du soir ,m eum heures après l'opération. ' ""^"Cmq

L'autopsie nous montra la plaie en partie réunie nn.. i Peu tenace; aucun écoulement de sang "avait T ieu le n ^ r°USCatrC " testina.es étaient pâles; les vaisseaux veineux Ues 1 IZI^^T^ san, pour empêcher d'attribuer uniquement mort " de

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SÉDII.L0T.

La lenteur avec laquelle l'inflammation paraissait chez les blessés russes étaient vraiment remarquable. Des hommes qui avaient eu les membres fracassés par le boulet, d'énormes plaies faites par des éclats d'obus, étaient sans fièvre au sixième et au septième jour. La plasticité du sang, qui est très-grande chez ces soldats, est, je crois, la véritable cause du phénomène, et se lie probablement à leur défaut de sensibilité.

Le procédé de M. Cornuau donne une plaie ovalaire aussi petite que possible, dont les bords sont bien soutenus et faciles à rapprocher et à maintenir réunis; la profondeur de la plaie est partout la même; on évite le lambeau trop mince que forme la peau détachée du grand trôchanter, et on a l'avantage de ne couper l'artère fémorale qu'au moment où l'on termine l'opération.

HL — De l'amputation coxo-fémorale (4).

L'amputation coxo-fémorale date à peine du milieu du siècle dernier, et n'a été véritablement acquise à la pratique de 1 art que depuis les beaux travaux de l'un des plus illustres chefs de notre chirurgie militaire, le baron Larrey.

Cette opération, l'une des plus graves que l'on pratique, compte encore trop peu de succès pour qu'on n'en accueil! e pa s avec mtérêt de nouveaux exemples, et par une ™™*™*»*l£t tuite sans doute, mais curieuse, jamais jusqu'à nous elle n avait réuL à Paris, malgré l'incontestable talent des hommes qui ly avaient maintes fois exécutée.

L'étude la plus attentive de toutes les amputations coxo-fémorales ecueilUes par la science nous a conduit, en outre, a un

su tl imprévu et remarquable. 11 nous a semblé manifeste qu une des conditions principales de la guérison avait ete on - Ement ignorée, et que la règle générale de pratiquer immédiatement les amputations des membres devait subir une excep ion

H£SrJar«ssss«

.ïïsr-'ïïr»-"*-

AMPUTATION COXO-FÉMORALE. 131

cessation des premiers accidents inflammatoires et l'époque où là suppuration sera établie.

Morand, le premier, fit présenter, en 1739, à l'Académie de chirurgie, par deux de ses élèves, Wolher et Puthod, un mémoire sur la désarticulation coxo-fémorale, dans lequel il cherchait à en démontrer la possibilité, et ce travail obtint un rapport lavorable de Ledran et de Guérin le fils.

En 1743, Ravaton proposa de pratiquer cette amputation sur un gendarme de la garde, pour une fracture compliquée du fémur, près du grand trochanter; mais ayant convoqué, comme il le raconte, d'habiles chirurgiens pour s'éclairer de leurs conseils les uns approuvèrent, les autres rejetèrent l'opération, qui ne fut pas faite; et le malade, abandonné aux ressources de la nature succomba quelques jours après. ' . En 1748, Lalouette soutint une thèse sur le même sujet que 1 Académie mit au concours en 1756, puis de nouveau en 1759 et elle accorda, cette fois, le prix au mémoire de Barbet

c^JZT'Y^1 Gnfin fUé Un faitàl'aPP»i de ses doctrines, c était celui de Lacroix, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu d'Orléans, qui avait reçu dans son hôpital, pendant l'hiver de 17*8 un jeune garçon dont la cuisse droite avait été frappée de snha cele, jusqu'auprès de l'articulation de la hanche, pour avo la" usage de seigle ergoté; le fémur n'était retenu dan k cavité otvloide que par le ligament rond, et le nerf sciatique réunis ^ eu! le membre au tronc. Lacroix acheva la désakûS 1 on peut employer ce nom, avec des ciseaux, et l'état du 2lJP éta.t s sat sfaisant le quatrième jour> amputatlsrcont1 nuité 1 autre cuisse, également atteinte de gangrène ■ ■ h ™« * survint malheureusement le quinzième jour ™?f„ ' , * lors espérer réussir dans des'circoScTs d^T " le blesse avait survécu quinze iours h ™ a™ i 7 î PUISque que la compatibilité de la vie ve 1 Lt , ! mUtllation> et cuisse semblait désormais accise " k t0taHté de la

Perrault, de Saint-Maur en Touraine fut i amputa avec succès dans la han he un nom m Gois^' ?7 cuisse avait été écrasée entre un mur et le ZI t L'illustre Sabatier, qui a rapnortérPttP 1 * U"e VOlture'

, ^cnviipiihlion coxo-fémorale sera plus largement acceptée. 151 £ïïSos militaires, tels que A. Blandin en 179?, , P orrct paraissent avoir sauvé deux ou trois malades, dont ? w l'as publié l'histoire. M. le baron Larrey constitua enfin ' .rléntion en donnant des procédés méthodiques pour SLuT et en faisant connaître cinq observations tirées de sa pratique (i), dont plusieurs offrirent de remarquables exemples

"YeTcfeux procédés décrits par M. le baron Larrey (2) présentent

mêmes dépositions principales, mais diffèrent par quelques

SSÎ Vexécution. Dans les deux cas, l'opération commence par

K ^tur'd s v isseaux cruraux; on forme ensmte deux grands

ItÏux latéraux, dont la cavité cotyloïde occupe le centre, lambeaux la e aU , ^ ^

S:fDonctn " désarticulé et le lambeau externe divisé en 5 fpr heu tandis que clans le second, après avo.r également dernier lieu, l , de tout ]e membre

les règles du premier procède. ^ a

de fréquentes applications; Guthrie sauva en

^articulation de 13

grande portion des chairs de la parte , posK cuisse. Abandonne sur le ^^J,^* huit heures, cet infortune avait vécu ,»ec qu q

*tf SSC^" mt rencontre

SiuS- paî M. Larrey, bless6 lui-même et fa,, pnsonmer

(1) Clinique chirurgicale., voy. p. '247. r«m»afl»w ; troisième VO- ^ ^ •• ,„ v,,i.imi> d. 180, «le ses Mémoires et bampag™* ,

(2) Deuxième volume, i>- >u t

hune de sa Clinique, p. 611.

AMPUTATION COXO-FÉMOHALK. 133 à celte funeste bataille, et cet illustre chirurgien, dans son infatigable sollicitude, le recommanda à M. Guthrie comme pouvant vive amputé dans la jointure de la hanche, ce qui fut exécuté le quinzième jour de la blessure avec un succès complet. ■ Delpech, cette gloire de l'École de Montpellier, amputa également dans l'articulation coxo-fémorale un nommé Morel atteint depuis un grand nombre d'années d'une nécrose avec carie et suppuration du fémur, et le guérit en moins d'un mois. Une espèce de sellette de bois, propre à s'adapter au moignon, servit à le soutenir au moyen d'un pilon de bois, et M. Rigal de Gaillac m'a assuré avoir vu ce malade supporter de très-longues marches sans en être incommodé.

M. Baudens a aussi sauvé un de nos soldats par l'amputation coxo-fémorale. Le blessé, présenté après sa guérison à l'Académie des sciences, avait été atteint d'une fracture au fémur, pour laquelle l'amputation simple de la cuisse eût suffi dans les premiers moments; mais, sur le refus invincible de cet homme, l'opération fut différée. Des abcès et des décollements musculaires survinrent, et la désarticulation du membre dut être pratiquée comme dernière ressource.

A. ces exemples, nous pouvons en joindre plusieurs autres, également recueillis en France. Nous citerons un malade de Delpech qui succomba à une phthisie pulmonaire, au moment où la cicatrisation du moignon était presque achevée. Dans le cas de M. Baffos, chirurgien de l'hôpital des Enfants, la mort, arrivée le troisième mois, permit de constater une perforation par carie de la cavité cotyloïde et un vaste épanchement de pus dans la cavité pelvienne, communiquant avec la plaie extérieure restée fistuleuse.

M. Chaumet, chirurgien en chef de l'hôpital de Bordeaux, a fait connaître un troisième fait; l'amputation coxo-fémorale, pratiquée pour un cancer du nerf crural, aurait été suivie, d'une rapide guérison; mais le malade avait succombé, le cinquantetroisième jour, à une affection de la poitrine.

On voit, d'après cet exposé sommaire, que les succès obtenus en France, de la désarticulation de la cuisse, sont encore fort rares, cl qu'on n'en compte pas un seul avéré cl définitif, à la suite de l'amputation immédiate. Tous les malades qui ont élé sauvés avaient été opérés après les premiers accidents inflammatoires, et la plupart offraient des affections chroniques datant de plusieurs mois ou même de plusieurs années. C'est là un ré-

sultat d'autant plus digne d'attention, que les exemples de désarticulation coxo-fémoralc, pratiquée immédiatement, c'est-à-dire au moment môme des blessures, ont été plus multipliés.

M. Larrey, malgré son habileté, a vu succomber quelques-uns de ceux qu'il avait opérés immédiatement; un Russe amputé par nous, en Pologne, dans les mômes circonstances, eut le môme sort; quarante de nos soldats d'Afrique, de Crimée et d'Italie ont succombé, et néanmoins ces blessés se trouvaient en apparence dans les conditions favorables; leurs lésions étaient récentes, leur constitution vigoureuse et leurs forces conservées.

Je me suis demandé, en présence de pareille expérience, qui avait tort de la théorie ou des faits, et comme la réponse ne pouvait être douteuse, j'ai osé condamner la théorie; car les preuves sur lesquelles on l'a si justement fondée pour toutes les amputations immédiates des membres ne s'appliquaient pas à la désarticulation de la cuisse.

C'est donc un doute important à éclaircir, dans l'histoire des amputations, et je n'ai dû hésiter à le signaler.

Cette exception à la règle générale serait au reste facile à expliquer. Nous l'attribuerions à la perturbation produite dans les systèmes nerveux et circulatoire par l'étendue et le siège de la mutilation subie. La respiration continuant à hématoser une aussi grande quantité de sang veineux, et le cœur ne cessant pas d'imprimer à ce liquide la même énergie d'impulsion, quoique la masse du corps ait diminué d'un quart de son volume, il en résulterait pour toutes les ' fonctions des troubles incompatibles avec la vie, ou au moins d'une extrême gravité, lorsqu'ils seraient subits, et que la constitution n'y aurait pas été préparée par un affaiblissement graduel. L'ébranlement violent de l'innervation concourrait encore à jeter les malades dans l'espèce de collapsus qui suit habituellement l'amputation immédiate, pratiquée dans la jointure coxo-fémorale.

Quoi qu'il en soit de ces explications, le fait que nous allons rapporter nous paraît confirmer les considérations précédentes, et servira à éclairer ces importantes questions et à mettre mieux en relief la valeur des procédés jusqu'ici employés.

Observation. — Rambourg (Antoine), fusilier au 7e régiment de ligne, né à Paris, âgé de vingt-huit ans, et d'une bonne constitution, quoique maigre et assez faiblement musclé, fut atteint, en .juillet 1837, d'une fracture du fémur droit, compliquée de plaie, dans une cbute d'un premier étage. Transporte le lendemain à Vannes (en Bretagne), sur une charrette, il dut supporter un trajet

AMPUTATION COXO-FÉMORALE.

de 12 lieues sans avoir été pansé, et, à son arrivée à l'hôpital, la cuisse olliil un raccourcissement de G centimètres et était couverte de phlyctènes.

Un traitement méthodique permit de rendre au membre sa longueur normale, ef de rétablir la coaptation régulière des fragments; mais l'inflammation s'étanl étendue vers la hanche, de vastes foyers s'ouvrirent dans l'intervalle de l'épine iliaque antéro-supérieure au grand troehanter, et à la partie interne et supérieure de la cuisse, un peu au-dessous de l'ischion.

Ces ouvertures restèrent fistuleuses, mais la suppuration qui avait envahi le siège tle la fracture diminua successivement en entraînant plusieurs esquilles, et, vers le septième mois, Rambourg vit sa cuisse se consolider, et commença à l'aire quelques pas avec des béquilles.

La plaie primitive était presque fermée, mais le genou, roidi par une extension prolongée, offrait une fausse ankylose, qui fit, deux mois plus tard, envoyer le malade aux eaux de Bourbonne, pour y achever sa convalescence.

Dans le trajet, Rambourg eut malheureusement la cuisse une seconde fois fracturée par la chute d'une des banquettes de sa voiture, et comme deus étapes restaient à faire, les secousses et les cahots ramenèrent le raccourcissement du membre, avec l'inflammation et la suppuration de la plaie, qui se rouvrit.

.AI. Therrin, chirurgien en chef de l'hôpital militaire de Bourbonne, parvint, par ses soins, à déterminer de nouveau la consolidation de la fracture; mais la saison des eaux étant terminée, Rambourg fut évacué sur Chaumont, et éprouva une troisième fracture pendant ce transport.

Ce fut dans cette ville, où le malade resta jusqu'au 20 juin 1839, que le cal s'opéra définitivement, mais l'ankylose du genou, la suppuration et les fistules persistèrent, et Rambourg, après être venu sans accident à Paris, par la diligence, à l'expiration de son temps de service, entra à l'hôpital Saint-Louis, et ensuite au Val-de-Grâce, où je le reçus dans mes salles, en juin 1840.

A cette époque, la cuisse droite, manifestement atrophiée, offrait un raccourcissement de li centimètres, était couverte d'une douzaine de trajets fistuleux et de nombreuses cicatrices. Le genou était maintenu dans l'extension par une fausse ankylose, et le malade demandait à être débarrassé d'un membre où le bistouri avait sans cesse à ouvrir de nouveau abcès, taudis que les douleurs et les réactions fébriles compromettaient l'existence.

Un phénomène remarquable avait de plus attiré notre attention à la fin du mois de juillet. Le malade en prenant un bain, ayant voulu s'appuyer un instant sur le membre droit, entendit tout à coup un craquement très-distinct clans la hanche, et depuis ce moment les mouvements de l'articulation çoxp-$mprale étaient devenus douloureux, presque impossibles, particulièrement ceux d'élévation et de flexion, et Rambourg se trouvait condamné à garder le lit.

Un parti décisif devait être pris pour arrêter la continuation et les progrès d'un état pathologique aussi alarmant, et l'amputation de la cuisse dans l'articulation roxo-fémoralc nous parut être la seule ressource à tenter.

l/i constitution n'avait jamais été entachée de scrofules, ni de syphilis, les viscères étaient sains; le malade rempli de courage, et cet ensemble de circonstances favorables augmentait notre confiance dans l'opération.

Je voulus cependant m'éclairer des plus hautes expériences, et je priai M. le baron Larrey de visiter le blessé, et de juger de l'opportunité de l'amputation que je projetais.

M. Lnrrey vint au Val-dc-Gràce examiner le malade, et me dit : « L'opération est nécessaire, pratiquez-la, et la chirurgie militaire comptera un nouveau succès de la désarticulation de la cuisse. »

Rien ne pouvait donc plus me faire hésiter; les nombreux abcès qui entouraient le membre et remontaient jusqu'auprès du pli de l'aine, la suppuration abondante qui s'en écoulait, l'induration profonde des parties molles, cl leur dégénérescence lardacée, les douleurs survenues depuis peu de temps vers l'articulation, indiquaient que le fémur était le siège d'une inflammation ebronique, dont le point de départ avait été la fracture; des portions osseuses étaient probablement nécrosées et cariées, et l'ostéite s'étendait trop haut pour permettre de recourir à la simple amputation de la cuisse.

La désarticulation étant décidée, le malade fut mis pendant quelques jours a l'usage d'une tisane amère et de légers laxatifs.

Notre opinion sur le meilleur procédé à suivre ne pouvait être douteuse d'après les considérations exposées ailleurs à ce sujet (1). Sans méconnaître les avantages de la méthode de M. le baron Larrey, qui permet de prévenir l'hémorrhagie, et donne une plaie régulière et convenablement dirigée pour le libre écoulement de la suppuration, j'adoptai le procédé à unique lambeau antérieur, décrit et figuré dans mou ouvrage, procédé dont l'exécution exige seulement quelques secondes, laisse une plaie spontanément fermée, en raison de la situation du lambeau, et compte déjà un remarquable succès.

L'opération fut faite le lundi, 17 août 1840, en présence de MM. Bégin, Lévv. Larrey fils, Siess, Duvity, Poyer, Perrier, chirurgiens militaires, de M. Arendt, médecin de l'empereur de Russie, du professeur Douboviski, et de tous les sousaides et les élèves de l'hôpital.

Le malade, maintenu sur une table, de manière que la région de Pain, fût parfaitement libre, je me plaçai en dedans du membre légèrement fléchi; saisissant de la main gauche les chairs indurées et résistantes de la face antérieure de la cuisse, j'engageai un long couteau interosseux à 2 centimètres au-dessous de l'arcade pubicftme, un peu au devant de l'ischion, et je fis sortir l'instrument au milieu de l'intervalle qui sépare l'épine iliaque antéro-supérieurc du grand trochanter, sans chercher dans ce premier temps à ouvrir la capsule articulaire.

Rasant aussitôt de haut en bas la face antérieure du fémur, je taillai rapidement un large lambeau dont l'extrémité mince et arrondie descendait jusqu'au milieu de la cuisse où la saillie du fragment osseux, et l'adhérence intime des téguments, formaient une limite infranchissable.

Le lambeau fut instantanément relevé par un aide, qui appliqua les doigts sur l'orifice des vaisseaux, et empêcha toute perte de sang, déjà prévenue par une compression méthodique exercée au niveau du pubis.

L'articulation mise à nu, je pris un petit couteau à amputation de 15 centimètres de longueur; je divisai le ligament capsulairc autour des deux tiers antérieurs de la cavité colyloïde, je luxai la tète du fémur en portant le membre dans l'extension et l'abduction; puis j'incisai le ligament rond, le tiers postérieur de la capsule, cl quelques fibres musculaires trochantériennes. Echangeant de nouveau mon couteau, j'en saisis un autre beaucoup plus long dont je

(1) Voyez notre Trailr de médecine opératoire) \T- édition»

AMPUTATION COXO-FÉMORALE. 137

me servis pour contourner l'extrémité luxée du fémur et le grand trochanter, et pour abattre presque d'un seul coup le membre au niveau de la base du lambeau, avec le soin de couper le nerf sciatique un peu plus haut que les téguments.

Ces trois temps de l'opération ne durèrent pas une demi-minute, grâce à l'habileté et à l'empressement de mes aides; une vingtaine d'artères, que l'ancienneté de la maladie avait développées furent liées, et la plaie fut réunie par première intention, au moyen d'une douzaine de points de suture, faits avec des épingles très-fines, sur lesquelles un fil fut jeté en huit de chiffre.

Une large compresse fcuètrée, enduite de styrax; des plumasseaux ; quelques compresses et une capeline disposée autour du bassin et du moignon, complétèrent l'appareil du pansement, et le malade, qui n'avait perdu que peu de sang, et qui n'avait éprouvé aucune faiblesse, fut reporté dans son lit, avec toutes les précautions convenables.

11 était curieux de rechercher quelles avaient été la nature et l'étendue des lésions, et voici ce que l'opération et la dissection du membre amputé nous révélèrent.

Le ligament capsulaire était épaissi, homogène et d'un brun foncé, ainsi qu'une partie de la cavité cotyloïde. Les replis synoviaux étaient ecchymosés, l'ischion dénudé et noirâtre, mais dur et comme éburné, ce qui m'empêcha d'y appliquer le cautère actuel.

Toutes les parties molles de la cuisse avaient été converties en une masse lardacée, blanchâtre et criant sous le scapel; les vaissesux apparaissaient béants au milieu de cette induration générale, et les muscles étaient partout décolorés et friables.

L'ankylose du genou dépendait d'adhérences cellulo-fibreuses de la rotule aux condyles du fémur, et de quelques autres adhérences partielles et très-circonscrites entre les surfaces fémoro-tibiales.

L'examen du fémur appelait particulièrement l'attention. On apercevait, vers le milieu de la longueur de cet os, un cal difforme et irrégulier, au centre duquel était restée une forte esquille, enclavée dans une espèce d'anneau. Le fragment inférieur était dirigé en haut, en dedans et en arrière, et le supérieur en bas, en dedans et en avant, et réunis par une sorte de jetée osseuse ou de gaine invagimforme, composée d'un tissu compacte éburné et traversée par une multitude de pertuis vasculaires et d'ouvertures plus larges, ayant 2 à 3 millimètres de diamètre. L'esquille, située entre les deux fragments, au milieu d'une matière ge atmeuse, avait été retenue par ses extrémités bifurquées, sur les arêtes du cal; cette esquille conservait tous les caractères du tissu osseux primitif et n avait pas éprouvé d'altération, phénomènes depuis longtemps signalés par le baron Larrcy, qui en a déduit d'importantes indications thérapeutiques

Au-dessous de la fracture, le corps du fémur ne présentait que de faibles traces d inflammation; mais toute la partie supérieure du cal avait et. atteinte

""e °Steite chr0ni<iue, avec augmentation de volume de la diaphyse ou byperostose yascularité plus grande, et éburnation partielle; la tête rémorale

fUee a sa circ°aférence de son fibre-cartilage, avait été creusée, con

«cavee par 1 inflammation, et s'était affaissée sur son col, on avant et en dedans "' '"" constlt«ai< »»" véritable fracture partielle de la tète du fémur.

L'anatomic pathologique confirmait, comme on le voit, l'urgente nécessité de U désarticulation, que nous devions seulement regretter de ne pas avoir prali- OUéa Plus tôt, puisque l'inflammation s'était déjà étendue aux os du bassin.

La guérison du blessé fut rapide, et était assurée dès le vingt-quatrième jour.

A cette époque, toutes les ligatures étaient tombées, et la plaie était cicatrisée, •\ l'exception de deux points où avaient existé des trajets listuleux. Le malade se levait «t se promenait dans le jardin de l'hôpital ; les digestions étaient latentes, et l'embonpoint reparaissait.

Depuis dix mois la santé de Rambourg s'est soutenue et fortifiée; toutes les fistules ont été fermées à diverses reprises, mais elles se sont constamment couvertes, et nous croyons qu'elles ne disparaîtront définitivement qu après exfoliation de quelques lamelles osseuses, appartenant aux surfaces altérées de la cavité cotyloïde et de l'ischion. Nous eussions désiré envoyer le malade aux eaux de Bourbonne, pour rétablir complètement sa constitution, et facihter occlusion définitive des derniers trajets fistuleux ; mais nous n'avons pu obtenir cette faveur.

Résumé. -THoxis croyons pouvoir tirer des considérations développées dans ce mémoire, les propositions suivantes :

1° Aucun doute ne saurait exister sur les avantages de l'amputation coxo-fémorale, qui mérite d'être comptée au nombre des plus précieuses ressources de la. chirurgie.

2° Cette opération doit être préférée à l'amputation dans la continuité de la cuisse au-dessus du petit trochanter, comme 1 a démontré le baron Larrey.

3° Le procédé à lambeau antérieur unique, tel que nous 1 avons exécuté, est le plus sûr, le plus rapide et le plus propre à assurer

la guérison. .

U° La désarticulation du fémur ne doit pas être faite immédiatement, mais seulement après les premiers accidents inflammatoires et l'établissement de la suppuration (1).

5° Le succès sera probable dans tous les cas où les viscères seront sains, l'affection chronique, le procédé opératoire heureusement choisi et bien exécuté, et les indications thérapeutiques et hygiéniques convenablement remplies (2).

(1) Le chirurgien général de l'armée américaine a publié dans sa septième circulaire, en juin 1 867, deux cas de guérison avérée, après l'amputation immédiate, ut un troifeème cas de guérison probable.

(2) Ce travail, dont l'insertion dans les mémoires de l'Académie des science* (saints et étrangers) fut votée, a été l'objet d'un rapport fait à l»Àcadfoue des sciences, par M. le baron Larrey, le 3 janvier 1842. A l'occasion de ce rapport, nous avons eu l'honneur d'écrire à l'Académie des sciences une lettre qu. a ete publiée dans les Annales rie la chirurgie française et Hrangrrr, t. n , p.

IV. — Des moyens de remédier aux imperfections de quelquesuns des procédés de l'amputation de la jambe (l).

L'amputation de la jambe dans la continuité est une des opérations qui ont le plus exercé le génie des chirurgiens. La fréquence des lésions aiguës ou chroniques, directes ou éloignées qui la commandent, la situation superficielle du tibia et du péroné en avant et sur les côtés; en arrière, l'épaisseur des muscles qui représentent souvent les deux tiers du diamètre antéro-postérieur du membre, dont l'extrémité inférieure est sèche, menue et tendineuse; le mode d'insertion des muscles de la cuisse qui déterminent les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale, et se fixent autour du genou par des expansions aponévrotiques qu'il est important de ménager, étaient autant de difficultés à surmonter; il fallait conserver assez de parties molles pour recouvrir des os épais et superficiels, obtenir une cicatrice solide, et laisser au moignon de la mobilité et de la force pour remplacer le membre amputé et en remplir les usages.

Aussi Ton a longtemps discuté et l'on discute encore sur le heu où l'on doit amputer la jambe, et sur le choix du mode opératoire. Le lieu d'élection paraît définitivement fixé à deux ou trois travers de doigts au-dessous de la tubérosité du tibia- on ménage ainsi l'expansion tendineuse des muscles couturier, droit interne, demi-tendineux; le ligament rotulien et la synoviale du genou qui descend quelquefois assez bas, ne peuvent être- entames; le moignon, après guérison, fléchi à angle droit, se moule et appuie facilement sur une jambe artificielle, dont il ne dépasse pas l'épaisseur en arrière ; il est à l'abri de tous les chocs et dans les circonstances les plus favorables pour la station et la marche.

Cependant Vacca, Brunninghausen, M. Soûlera, ont reproduit et soutenu les idées de Sollingen, de Ravaton, White, Blomfield qui avaient conseillé d'amputer la jambe le plus bas possible, et ils assurent que la perfection des machines permet d'emboîter le

S,^ T jaiîbe artificielle> don* ^s tiges latérales ombra sent les condyles du tibia, et supportent une partie du poids

cèZ n!? ? PTCipaux avantaSes seraient le moindre danger de cette opération, la promptitude de la guérison, et par-dessus tout,

(1) Extrait de la Gazette médicale de Paris, t. I, 1833.

la possibilité de masquer la perte du membre, en se servant d'un

P,ctsaaTantages méritent examen; la cicatrice peut se former promptement, il est vrai, mais elle reste exposée dans la marche à des pressions et à des tiraillements capables de la déchirer; , on la place en arrière du moignon, ou sur tout autre point de la circonférence, en faisant un lambeau antérieur, ou, dans un au re sens elle n'en est pas moins fortement tirée en hau par les moyens d'appui de la bottine, et les blessés sont condamnes à ne se servir de leur jambe qu'avec d'extrêmes précautions ; on sait en outre que M. le baron Larrey a particulièrement insiste sur le danger d'amputer l'avant-bras ou la jambe à leur extrémité inférieure. L'observation a appris à cet illustre chirurgien que les moignons minces et osseux obtenus dans ce cas deviennen le siése de douleurs continuelles, et que les malades sont en proie à une fièvre d'irritation qui les mine et les épuise. Quoique ces idées n'aient pas été généralement adoptées, on pourrait cependant citer des faits assez nombreux à l'appui, et les renflement que subissent les extrémités des nerfs sont peut-être la véritahle

^^ftZ^l perte du membre n'appartient pas la seule méthode de Sollingen : on obtient le même résultat en amputant un peu au-dessus du lieu d'élection, ainsi que 1 p tique M. le baron Larrey. La hauteur du moignon, ce t. -d ie celle de la portion restante de la jambe, ne dépasse pas le chante naturel du membre, et en le fixant à une J^mbe articulée, on réunirait la plus grande solidité à la conformation la plus naturel e- j'ai souvent rencontré un officier anglais de a compagme de nde , qui porte une jambe de bois semblable; il est toujours haussé en'souliers et en bas de soie, et j'avais attribue, pendan longtemps, la roideur de quelques-uns de ses mouvements a une ancienne blessure ou à un commencement d'ankylose, sans en

m Ces renflements sont très-considérables, comme je m'en suis assuré sur plusieurs moignons que le chef de notre chirurgie militaire avait eu la bonté d. n e faire conserver aux Invalides; des anses nerveuses anastomot.ques t e>-l>>- U (-te les unissent entre eux; ils adhèrent par de «ombreux filaments et même „arÎeu surlace à l'extrémité des tendons, des vaisseaux, au penosto e, a .a eu n l'on peut concevoir ou'étant comprimés entre les os et des tfgumente ^ ■ ('es Hanï presque immédiatement soumis aux pressions exteru-ures et a de StSves XeL de chaud et de froid, ils devienne,,, le siège d'une .m.af.on lente- qui réagit sur tout l'organisme.

soupçonner la véritable cause. Je crois donc que dans tous les cas l'amputation à la partie inférieure de la jambe doit être prescrite,, et je ne peux admettre l'opinion de M. Velpeau, quelque autorité que son nom présente, lorsqu'il avance « que chez les » sujets qui ne sont pas obligés à des marches longues et fati- » gantes, et qui tiennent beaucoup à une conformation naturelle » ou aux apparences d'une conformation naturelle, l'amputation » à la méthode de Sollingen pourrait être parfois adoptée. »

Les lésions qui nécessitent l'amputation de la jambe s'étendent quelquefois assez haut pour rendre impossible l'opération au lieu d'élection, mais on peut encore ménager la cuisse en suivant les préceptes du baron Larrey; ce célèbre praticien a démontré, dans ce cas, les avantages de l'amputation au-dessus de la tubérosité tibiale et de la désarticulation du péroné. Cette méthode, oubliée malgré les efforts de Delamotte et de Blomfleld, est aujourd'hui généralement admise.

C'est seulement pour être complet que je fais mention de la doctrine du docteur Hey, qui veut que Ton ampute la jambe au milieu de sa hauteur.

Après avoir examiné les idées professées sur les lieux d'élection et de nécessité des amputations de la jambe, étudions la valeur des opérations elles-mêmes. Deux méthodes ont été longtemps en présence : la méthode circulaire et celle à lambeaux. Presque entièrement abandonnée en France, cette dernière compte encore de, nombreux partisans en Angleterre, en Allemagne et surtout dans le nord; j'ai eu l'occasion d'en observer fréquemment les fâcheux résultats, et j'en rappellerai sommairement l'histoire.

Plusieurs chirurgiens, guidés par une fausse application de leurs connaissances anatomiques, avaient pensé qu'il fallait se servir de la grande épaisseur des parties molles de la jambe en arrière pour en former un lambeau postérieur et recouvrir les os, et ils crurent qu'ils préviendraient ainsi la dissection de la peau, l'exfoliation, les hémorrhagies, et qu'ils rendraient la guérison beaucoup plus prompte.

Ces considérations domînèrent les premiers essais; on forma un lambeau postérieur, soit par deux incisions verticales, réunies par une section perpendiculaire, soit en portant un couteau interosseux à travers les chairs, le dirigeant le long des os et taillant le lambeau au point convenable; celui-ci, dans ce cas, était arrondi, tandis que dans le premier il était carré. Mais il faut reconnaître que ce mode opératoire ne s'oppose

nullement à l'hémorrhagie, les artères étant à peine coudées à an<de droit. 11 est très-difficile de maintenir le lambeau appliqué sur les os, l'exfoliation et la nécrose ne sont nullement prévenues, cl l'on n'obtient presque jamais de réunion immédiate ; cette règle, posée par nous, que « les plaies doivent offrir une disposition naturelle à rester maintenues, avec le moins d'efforts possibles, dans la position nécessaire à leur réunion », est complètement violée; aussi le lambeau retombe-t-il au-dessous et en arrière du tibia et du péroné, et il forme dans ce point un énorme moignon saillant et arrondi, tandis que les os sont à nu et se nécrosent; la cicatrice qui finit par les recouvrir s'établit aux dépens des téguments de la face antérieure du membre; il en résulte un second moignon, beaucoup plus petit, plus élevé que le postérieur, et la guérisôn, si l'on est assez heureux pour l'obtenir, se fait attendre plusieurs mois. J'ai soigné à Miendzyrsec (campagne de Pologne 1831) de malheureux militaires amputés de cette manière, dont les plaies étaient frappées de gangrène d'hôpital. De nombreuses ulcérations et un engorgement douloureux s'étaient emparés des bords de la plaie; le lambeau postérieur tuméfié ne pouvait être ramené en avant et laissait les os à nu et saillants; les moindres pressions étaient intolérables, et les moignons, grisâtres et fétides, offraient un aspect hideux.

L'amputation à deux lambeaux, qu'ils soient antéro-postérieurs ou latéraux, n'offrent pas autant de défauts; mais l'exécution n'est ni plus facile ni plus prompte que celle de l'amputation circulaire. Les lambeaux ont peu de soutien; la plaie présente une trèsgrande surface. Aussi Dupuytren et Roux, qui avaient cherché à faire revivre ces opérations, les ont-ils abandonnées. Il faut rappeler cependant que Roux avait imaginé une méthode nouvelle en pratiquant deux lambeaux latéraux ; mais quoiqu'il y eût un grand progrès dans ce mode d'exécution, et une tendance manifeste vers le but important d'obtenir une plaie sans angles saillants, cet habile praticien y renonça bientôt.

Il ne reste donc dans la pratique gue l'amputation circulaire au lieu d'élection, et celle plus rapprochée encore de l'articulation fémoro-tibiale, à laquelle on n'a recours qu'en cas de nécessité; la première est soumise à toutes les règles de l'art, tandis que la seconde y échappe en partie, par la nécessité même qui l'impose.

Il ne faut pas juger la valeur des procédés par des résultats exceptionnels. Entre les mains d'un opérateur exercé, tout est

facilité, certitude et succès, là où le débutant ne rencontre qu'obstacles et dangers. Aussi les règles et les divers temps d'une opération doivent-ils être si précis, que tout homme appelé à la faire soit pour ainsi dire forcé de la bien faire, et èn général les procédés les plus simples sont les meilleurs; les malades en souffrent moins, les chances favorables sont plus nombreuses, et sans vouloir nier que la multiplicité des moyens n'ait son avantage, en offrant des ressources à l'imprévu, l'adoption de règles bien déterminées a de grands avantages pour l'étude et la pratique chirurgicales. On peut avancer que là où des difficultés sont observées, il y a lieu à un perfectionnement, et c'est en voyant opérer un grand nombre de chirurgiens, en étudiant avec soin leurs procédés, que j'ai été conduit à modifier en plusieurs points les préceptes établis.

J'appellerai particulièrement l'attention sur la manière dont la peau est divisée et ensuite disséquée, et j'ajouterai quelques remarques sur la section des chairs interosseuses et la ligature de l'artère tibiale antérieure, etc.

Incision de la peau. — L'incision circulaire des téguments, généralement en usage, nous paraît sujette à quelques reproches. La jambe étant étendue sur la cuisse pendant l'amputation, la rétraction des téguments est très-considérable en avant au moment de la flexion du genou, tandis qu'en arrière les parties molles, mises dans le relâchement, sont véritablement allongées par rapport à la longueur totale du moignon; de là le double défaut de manquer de peau en avant, sens où les téguments sont indispensables pour recouvrir les os, et celui d'en avoir conservé beaucoup trop en arrière. L'opérateur est alors obligé de réunir la plaie transversalement, ou il fronce ce lambeau sur lui-môme, le ramène vers le centre du moignon ; ce qui rend la plaie irrégulière et mal disposée pour une prompte réunion. Ces remarques n'avaient pas échappé à Sabatier, qui veut que l'on incise d'abord «les té«m- » ments de la partie antérieure de la jambe, depuis l'angle externe » du péroné jusqu'à l'angle interne du tibia, et qu'après avoir » coupé toutes les brides du tissu cellulaire qui les assujettissaient » aux parties subjacentes, on les fasse relever aussi haut que pos- » sible, afin de faire à leur niveau une incision circulaire qui » comprenne les téguments de la partie postérieure de la jambe.» Cette utile modification à été négligée; M. le baron Larrey l'a remplacée, il est vrai, par la doublé incision longitudinale qu'il

lM AMPUTATIONS.

pratique aux téguments en avant et en arrière, niais les angles saillants et allongés des deux lambeaux latéraux que 1 on obtient ainsi seraient un grand obstacle à la réunion immédiate si on voulait la tenter. '

Je crois que l'on parvient au résultat le plus favorable en ioimant une plaie ovalairc à angle antérieur tronqué; le couteau, porté obliquement d'avant en arrière et de bas en baut, sur le côté externe de la jambe, divise les téguments, puis contourne la partie postérieure du membre pour être ramené sur son côte interne, d'arrière en avant et de baut en bas. Une incision transversale complète en avant la section de la peau, et tronque 1 angle antérieur de la plaie. Plusieurs avantages sont le résultat de ce mode opératoire; la plaie, peu étendue et peu profonde est lacilement réunie; ses angles sont petits et à peine saillants; on conserve beaucoup plus de peau en avant qu'en arrière ; la section élevée des muscles du mollet prévient l'engorgement inflammatoire et les abcès de cette partie du moignon, accidents presque constants à la suite des procédés ordinaires, et quelquefois assez graves pour que M. le baron Larrey ait cherché à les éviter en incisant l'aponévrose jambière postérieure profonde. Cette précaution m'a paru d'un faible secours : elle expose a blesser les vaisseaux à moins d'une très-grande dextérité, et elle n en facilite pas la ligature.

Dissection des téguments. - Plusieurs chirurgiens ont érigé en précepte général dans les amputations la dissection des téguments, afin de conserver assez de peau pour recouvrir le moignon. Cette pratique est appliquée à imputation de la cuisse; aussi l'est-elle à plus forte raison à celle de la jambe. Là en effet, on enseigne que les téguments reposent immédiatement sur les os- que le tissu cellulaire subjacent est dense, serré, peu extensible; qu'il s'oppose à leur libre rétraction, et j'avoue que s'il est un cas où la dissection de la peau soit nécessaire, c est évidemment dans ce dernier; mais sa nécessité ne m est nullement démontrée, et ses inconvénients me paraissent même l emporter de beaucoup sur ses avantages. Pour pratiquer cette dissection, on saisit la peau avec les doigts, et on la renverse sur elle-même, pendant que l'on coupe le tissu cellulaire subjacent avec la pointe du couteau à amputation, ou celle du bistouri; en n'empêche, il est vrai, que l'on n'en conserve ainsi toute la ongueur désirée; mais il faut reconnaître que cette dissection

est longue, irrégulière, pénible pour le chirurgien, douloureuse pour le malade, et qu'elle compromet le succès de la réunion.

En effet, elle s'exécute par mouvements répétés ; chaque coup de bistouri forme un cul-de-sac dont le fond ne correspondra pas à la section circulaire définitive; le tissu cellulaire est mâché, et si le bistouri n'a pas été manié par un opérateur exercé, la peau pourra être transpercée, ou au moins entamée dans son épaisseur.

Étendue à toute la circonférence du membre, cette dissection doit varier en hauteur, se prolongeant assez loin en avant, beaucoup moins en arrière, et la difficulté en est augmentée.

Ainsi détachés, les téguments sont amincis, sans soutien, sans moyens d'appui pour les pièces du bandage ; on est obligé de les froncer et de les mettre en contact par leur surface, au lieu de n'en rapprocher que les bords.

II y aurait donc, je crois, avantage à supprimer ce temps de 1 opération, et l'on peut toujours le faire si l'on a soin de charger un aide de tirer en haut, au moyen des doigts appuyés à plat, les téguments de la partie antérieure du membre, au fur et à mesure que l'on coupe les brides celluleuses qui en établissent 1 adhérence (1). Cette manœuvre est facilitée par la direction de notre première incision, oblique, comme je l'ai dit, de bas en haut et d avant en arrière. Dès que je juge les téguments assez relevés je por e sur les muscles du mollet le couteau incliné de bas en haut, à la méthode d'Alanson; j'incise d'un premier coup la moitié de leur épaisseur, et d'un seul coup, commençant au niveau de leur rétraction, je divise toutes leurs fibres profondes je me borne ensuite à fendre l'aponévrose qui recouvre en avanî es muscles de 1 espace interosseux, pour ne pas atteindre l'artere tib.ale antérieure, qui repose souvent sur le côté externe du péroné, et se trouve alors très-superficiellement placé.

bi le chirurgien s'aperçoit que sa dernière incision n'est nas assez élevée, et qu'il n'a pas conservé assez de partes mol es i

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