II

i ka AMPUTATIONS

Pi diffère du procédé do M. Baudens, professeur à l'hôpital d int Lotion d'Alger. Ce chirurgien détache tous les muscles dans l'étendue d'un pouce ou deux avec la pointe du couteau, tenu parallèlement à l'axe des os; et il me semble que celte manière de faire expose à blesser les vaisseaux, et à mâcher en même

temps la plaie. . ,

Je marque alors sur le tibia le point où j'appliquerai la scie, et il ne reste plus qu'à diviser les chairs interosseuses.

Division de l'espace interosseux, ligature de l'artère tibiale antérieure etc. - Cette partie de l'opération n'est pas bien distincte dan les procédés ordinaires, et la manière dont on l'exécute mraît sujette à de fâcheuses conséquences; avant d avoir précisé CltTe section des os, on porte un couteau à double tranchant dans leur intervalle, que l'on traverse en coupant les parties molles ^ avant et en arrière, puis on retire l'instrument, et le faisant tourner autour du tibia ou du péroné, selon la situation de 1 opérateur on en conduit la pointe sur la face opposée de 1 espace ntero'sseux; le couteau y pénètre de nouveau, répète les mômes irement et lorsqu'il a ainsi décrit unhuit de chiffre autour des 71 TseTtion des chairs est terminée ; il est difficile que ce mode opératoire donne jamais une plaie très-nette, attendu que le couteau agit rarement dans un même plan; il taillade les muscles s coupe en spirale, et le chirurgien se trouve dans l'alternative ou de scier les os, à la limite la plus inférieure de la section d s chairs, ce qui lui donne des bouts d'os en partie dénudes et saillants, ou il porte la scie plus haut, et alors U déchire que ques portions de muscles incomplètement divisés, accident malheureusement trop fréquent.

Un inconvénient plus grave s'observe encore; 1 artère tibiale antérieure est dans quelques cas introuvable : j a, souvent vu. même à Paris, des chirurgiens obligés de recourir a a ligature Sate pour atteindre ce vaisseau. Cette difficulté a été attribuée Tu rétraction de l'artère et dépendrait de deux causes : 1 un Lnalée par le savant M. Ribes, serait la double courbure que décrit le vaisseau pour se porter au-devant du ligament interosseux l'autre, d'après M. Gensoul, serait la brièveté des fibres musculaires, qui ne pourraient se rétracter aussi haut que 1 artTe Sanl vouloir prononcer sur la valeur de ces explications avouons que le fait lui-môme ne nous paraît pas constant; souvent ï'irtère ne se rétracte que très-peu; quelquefois, elle dépasse,

après l'opération, le niveau de la plaie, ainsi que je l'ai encore constaté à la dernière amputation de jambe faite par M. le baron Larrey à sa clinique du 25 avril; mais en admettant cette rétraction, il suffirait de renverser un peu les fibres musculaires pour découvrir facilement le vaisseau. Les difficultés que l'on éprouve tiennent, je crois, à d'autres causes; l'artère a été mâchée par le couteau, en même temps que les chairs; il n'y a plus d'intervalles musculaires apparents au milieu de ce gâchis, et le chirurgien se perd dans de vaines recherches. Le vaisseau peut aussi avoir été ouvert latéralement à plusieurs points de sa hauteur, ce qui explique les cas où il ya persistance de l'hémorrhagie, malgré l'application réitérée des ligatures sur l'ouverture béante de l'artère.

Je puis assurer que, du moment où ces remarques m'ont conduit à modifier le procédé ordinaire, j'ai pratiqué plus de vingt amputations de jambe sans éprouver aucune difficulté à saisir la tibiale antérieure et à l'entourer d'une ligature.

Je me suis posé en règle de ne jamais commencer la section des chairs interosseuses avant d'avoir nettement déterminé le point où les os doivent être divisés. Une incision transversale sur le périoste de la face interne du tibia ayant marqué cette limite, le tranchant du couteau ou du bistouri est porté à la même hauteur, sur le bord externe du péroné et en ramenant • 1 instrument à lui (je suppose l'opérateur placé en dedans du membre) l'opérateur coupe les fibres des muscles : long péronier latéral, extenseur commun des orteils, jambier antérieur, ainsi que 1 artère tibiale antérieure, le ligament interosseux, et traverse les fibres musculaires restées intactes à la face postérieure du membre. 11 suffit de tirer un peu en bas les parties divisées pour agrandir leur intervalle, et il devient facile d'engager en arrière la pointe de l'instrument dans l'espace vide qui est produit et d achever de ce côté la section complète des chairs, en toul

Céronr881"61116114 ^ tranChant ^ nnStru™nt vers le tibia ef

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douleurs moins vives, la réunion est plus facile, la liga tu e de ^ï^ï^ Pénible, l'irntaaon e'st borné ugLX lndlSpe» et "« cnancesdelaguérison sont

v De l'amputation de la jambe par un nouveau procédé v' à lambeau externe (1).

Makré les progrès accomplis dans ce siècle par la médecine Malgré les prog ; parfaitement satisfaits

IflZ^X^on du tL supérieur de la jambe (lien des procencb J rechercher de nouveaux.

beaux. , r-ancd à lever les diffi-

Afin que l'on puisse juger si nous avon ^ renss a l e

cultés dont la solution était ^^^^^IpaitiaS de

mots des griefs allégués contre les divers modes p

la jambe, habituellement employés mis en

î)ans la méthode circulaire, quel que sort lepro usagclapeau seule recouvre les ertr^ artés oss du danger de voir les téguments pressés, contre i g n tibia, s'ulcérer ou être frappés de mortification 2 1 ml des muscles du mollet, qui, étan j^^gÏÏ S accidentsbas, tirent les téguments en arrière et multip ic 30 l'impossibilité à peu près absolue d ob en r la ^ du diate de la plaie ; a- la fréquence de la saillie et de

(1) Annales de la chirurgie française et étrangère t I, p.

(2) Il ne serait pas avantageux de vouloir ^1&J.é^ment appliqué sur les lambeau tégumentaire assez minée *u ^^ni°» surfaees osseuses tibiale et peromere mavs S1 1 on tr« ltc P ' mcnt à eondaire, eomme nous le faisons habituellen en la P au 1 ^ ^ la recouvrir et donne un moignon trcs-souplc et très regui V

teur, 1868.)

tibia, 5° les complications qui en sont la suite et les lenteurs de la guérison.

La plupart de ces inconvénients disparaissent, si l'on adopte mon procédé à lambeau antérieur : 1° La peau est mieux conservée au devant du membre; 2° les chairs du mollet sont divisées très-haut; 3° celles de l'espace interosseux sont nettement coupées sur un môme plan et concourent à produire une plaie régulière bien disposée, pour la réunion, et une prompte cicatrisation. Les muscles, il est vrai, ne doublent pas la peau, et nous n'y voyons pas d'inconvénients, mais les praticiens qui jugent cette condition désavantageuse ont été nécessairement conduits à adopter des procédés à lambeaux.

Lowdham, Verduin, Sabourin, pratiquaient un seul lambeau postérieur. Ce mode opératoire a été justement abandonné, parce que le lambeau correspondant au grand diamètre du membre offrait une grande longueur, était difficilement coudé sur luimême en raison de l'épaisseur des muscles gastro-cnémiens, tendait sans cesse à retomber en arrière par son propre poids, ne recouvrait jamais convenablement l'extrémité du tibia, et empêchait le libre écoulement du pus.

On eut alors recours aux procédés à doubles lambeaux, soit antéro-postérieurs, soit latéraux, soit obliques.

Ravaton, après avoir divisé circulairement les téguments de la jambe, les incisait perpendiculairement de chaque côté sur les bords latéraux du tibia et du péroné, formant de cette manière deux lambeaux carrés, l'un en avant, l'autre en arrière du membre.

Vermale taillait par ponction deux lambeaux verticaux dont les extrémités étaient arrondies.

Dupuytren, au rapport de MM. Robert et Sanson, suivait un procédé analogue à celui de Ravaton, et formait des lambeaux latéraux, par deux incisions longitudinales (antéro-postérieures), réunies par une section circulaire.

La seule différence entre les deux procédés est que Ravaton commençait par l'incision circulaire , ce qui paraît réellement préférable.

Le professeur Roux, dans le but de rendre plus facile la forma : tion des lambeaux, pratique une première incision longitudinale de trois pouces de longueur sur la crête du tibia, taille ensuite par ponction le lambeau interne, et finit par le lambeau externe, qu'il divise de dedans en dehors. On termine l'opération a la manière de l'amputation circulaire.

Velpeau, préférant des lambeaux légèrement obliques, embrasse de la main gauche la moitié antérieure de la jambe, applique la pointe du couteau sur la face externe du tibia, rase la crête de cet os, suit le ligament interosseux, contourne le péroné, et inclinant de nouveau l'instrument en arriére, le fait sortir au bord externe du membre, et termine ainsi un premier lambeau antéro-externe. Le second lambeau est formé également par ponction, avec une très-grande facilité.

Enfin Benj, Bell avait proposé un seul lambeau latéral, taillé au niveau du point où les os doivent être sciés et assez long pour recouvrir la plaie.

Quelle que soit la valeur de ces procédés, aucun d eux n est a l'abri d'assez graves reproches.

Les procédés antéro-postérieurs, ou légèrement obliques dans le même sens, offrent l'extrême difficulté de glisser le couteau autour du tibia, et d'en suivre régulièrement la partie antérieure, dont la saillie triangulaire est fort prononcée. Le lambeau qui en résulte n'est formé en dedans et en avant que par la peau; le lambeau postérieur est, au contraire, doublé d'une trop grande épaisseur de muscles et n'est pas suffisamment soutenu. La plaie est très-vaste, peu susceptible de rester fermée, mal disposée pour l'écoulement du pus; car de quelque manière que l'on opère la réunion, il y a toujours à la base des lambeaux un vide correspondant à la surface divisée du tibia, et l'accumulation, dans ce point, du sang, de la sérosité et du pus expose à l'inflammation, à la dénudation des os et aux phlébites.

Les doubles lambeaux latéraux paraissent très-préférables, mais ils ne peuvent recouvrir d'une manière immédiate l'extrémité du tibia, laissent un vide au devant d'elle, sont d'une épaisseur inégale, et tendent par leur poids à être entraînés en arrière et à laisser saillir entre eux l'angle prétibial.

Quant au procédé latéral de Benj. Bell, il déterminerait plus que tout autre la dénudation et la nécrose du tibia, en raison de la rétraction des téguments divisés du côté opposé au lambeau, au même niveau que les os, et il était tellement oublie qu'il a fallu les recherches auxquelles je me suis livré pour le retrouver dans l'auteur original, où il n'est, au reste, qu'à peine indiqué. ,

C'est dans cet état de choses que j'ai imaginé un procède, conforme je crois à tous les préceptes généraux des amputations, et exempt de la plupart des inconvénients déjà signalés. La plaie

parallèle au grand diamètre du membre a par conséquent trèspeu de largeur; elle est antéro-postérieure el favorise ainsi le libre écoulement du pus et la cicatrisation. L'unique lambeau externe, que je conserve, est doublé de muscles, moins large que la demicirconférence du membre et d'une application aisée sur le reste du moignon; l'incision circulaire des téguments de la face interne du membre est faite à quinze lignes au-dessous du point où je divise les os; la peau est partout affrontée avec elle-même, et les muscles se recouvrent et restent en contact. Aucun vide n'existe dans le moignon et le lambeau repose immédiatement sur la surface divisée du tibia, dont on peut le séparer, comme nous le faisons, par une bandelette de linge.

Enfin, la plaie ne présente ni plis, ni froncements; elle est beaucoup plus petite que par aucun autre procédé, parfaitement disposée pour la réunion par première intention, et ne laisse à craindre ni la saillie du tibia, ni la mortification des téguments.

Description du procédé opératoire. — Côté gauche. — Le chirurgien, placé en dedans de la jambe qu'il veut amputer, saisit de la main gauche les téguments de la face externe du membre, et les écarte fortement en dehors, pendant que de la main droite il plonge un couteau interosseux, ou un simple couteau droit ordinaire, à huit lignes en dehors de la crête du tibia et trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du même os. Le couteau, dirigé de dedans en dehors, d'avant en arrière et de bas en haut, tombe par sa pointe sur le péroné, en contourne le bord externe, et va sortir au milieu de la face postérieure du membre à un pouce au-dessus du niveau où il a été introduit. L'opérateur en conduit alors le tranchant directement en bas, et taille un lambeau externe de deux pouces de longueur, en ayant soin, en le terminant, de couper les muscles plus haut que la peau, afin d'empêcher qu'ils ne la dépassent ensuite. Reportant aussitôt l'instrument sur l'angle postérieur de la plaie, il en réunit les deux extrémités par une incision demi-circulaire bornée aux téguments du reste du membre.

Un aide saisit la peau et la relève à une hauteur d'environ quinze lignes, pendant que le chirurgien dirige le couteau sur les brides qui en gênent la rétraction, et coupe profondément de dehors en dedans, et de bas en haut les chairs interosseuses de la base du lambeau.

Appliquant alors l'instrument sur le périoste du tibia, quinze

lignes au-dessus du point où a été faite la section tégumentaire, il divise à ce niveau, et perpendiculairement à l'axe du membre, les chairs postérieures internes, engage d'avant en arrière le couteau dans l'espace interosseux, en fend les parties molles de haut en bas, pour se donner du jour, les coupe sur le même plan que le reste de la plaie, et scie les os après avoir abattu l'angle du

tibia. , . . • , (

Dans le cas où les téguments seraient épaissis et indures, on

pourrait tailler le lambeau de dehors en dedans. Il est toujours utile d'égaliser avec des pinces incisives ou une petite scie les extrémités osseuses pour qu'elles n'irritent pas les chairs en contact. . ..

Les principaux temps de cette amputation sont d une explication facile.

r Nous commençons le lambeau externe à huit lignes en dehors de la crête du tibia, afin d'empêcher la saillie de l'os, dans l'angle antérieur de la plaie; celle-ci pouvant être aisément réunie sans tension de la peau sus-tibiale.

«2° Les téguments, relevés dans l'étendue de quinze lignes, préviennent la dénudation osseuse, et n'exigent qu'un lambeau beaucoup plus court pour les recouvrir.

30 Les chairs profondes du lambeau sont en partie divisées de bas en haut et de dehors en dedans, pour leur laisser plus d'épaisseur et y comprendre la totalité des muscles situés au devant du

ligament interosseux.

\o Le lambeau est coupé plus haut en arrière qu en avant, afin de conserver moins de muscles dans le premier sens, et plus de téguments dans le second.

5° Le lambeau n'occupe pas toute la demi-circonference externe de la jambe, dans le triple but de le rendre plus aise à former de moins découvrir le tibia, et d'offrir directement en arrière sur la ligne médiane une libre issue à l'écoulement du pus.

6° J'adoucis les bords osseux du tibia et du péroné pour éviter toute irritation des chairs.

70 L'espace interosseux est traversé d'après les règles que nous avons depuis longtemps posées, et le moignon présente des surfaces nettes et régulières.

8» Le pansement consiste dans l'affrontation imméd.ate de» bords de la plaie, les ligatures rassemblées en arrière. Deux ou trois bandelettes agglutinatives, et une compresse enduite ne styrax ou de digestif simple suffisent pour maintenir la réunion

sans exposer à l'étranglement ni aux érysipèles consécutifs. Un plumasseau, deux compresses longuettes et une bande roulée complètent l'appareil, et l'amputation, exécutée par ce procédé que je propose de généraliser et d'ériger en méthode, réunit les plus heureuses conditions de succès (1).

Notes à l'appui. — Ambroise Paré a peu écrit sur les amputations. Ce qu'il en a dit se réduit à trois ou quatre pages de préceptes généraux. Il donne, toutefois, un petit nombre de règles particulières, dont deux sont relatives à l'amputation de la jambe. Ainsi il s'occupe du lieu où il convient de la pratiquer; lieu d'élection qu'il fixe invariablement à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous du genou. Il veut, en outre, que la jambe soit un peu fléchie pendant l'opération, et étendue horizontalement ensuite, afin, dit-il (2), que les vaisseaux soient plus saillants. Dans son Apologie et voyages, il rapporte quatre exemples d'amputation de la jambe, pour démontrer les avantages de la ligature des vaisseaux, et ne donne pas de détails sur le procédé employé.

Guillemeau, élève de Paré, comprit la nécessité de conserver beaucoup de téguments pour recouvrir les surfaces osseuses, et donna plus d'extension à l'idée exprimée par son maître, comme on peut en juger par le passage suivant : « Le chirurgien se mettra » entre les jambes du malade, et commandera à un serviteur de » rehausser contre-mont, le plus qu'il pourra, le cuir et les mus- » cles situés en la partie qu'il convient d'extirper, ayant aupara- » vant fait plier et fléchir ledit membre, tant afin de faire prolon- » ger la peau que les veines et les artères. »

On sait quel procédé barbare Léonard Botal, médecin et conseiller du roi Charles IX, contemporain par conséquent d'Ambroise Paré, a indiqué pour l'amputation dont il s'agit. La jambe était placée entre deux couperets, enchâssés dans

(1) Nous avons parfois fixé la circonférence du lambeau par quelques points de suture, et placé sur les os une petite bandelette de linge trempée dans du digestif et maintenue par un fil attaché aux pièces du pansement. Nous formions ainsi un canal central destiné au libre écoulement des liquides. M. le docteur Mounier, médecin principal, m*a montré en 1866, au camp de Châlons, un militaire amputé de la jambe par ce procédé avec un succès de guérison rapide et d'élégance du moignon fort remarquables. M. Trélat a raconté à la Société de chirurgie qu'il avait amputé trois malades de la même manière et très-heureusement. Les observations de ce genre sont aujourd'hui très-nombreuses. (Note de l'auteur, 1868.)

(2) Ambroise Paré, Œuvres complètes, édition publiée par M. Malgaigne. Pans, 1840, t. III, p. 676.

m AMPUTATIONS.

doux billots, donl l'un tombait sur elle. Le membre était véritablement guillotiné. Plusieurs blessés, d'après Dotal, auraient été opérés de cette manière, et seraient guéris n'ayant éprouvé qu'une douleur légère el beaucoup moindre que par la méthode ordinaire ; preuve bien remarquable de la facilité avec laquelle quelques organisations d'élite échappent aux dangers des plus mauvaises méthodes.

Le procédé indiqué spécialement par Dionis pour l'amputation de la jambe est le môme que celui d'Ambroise Paré pour l'amputation en général; il consiste : 1° dans l'application préalable d'un lien au-dessus du lieu où la partie doit être retranchée, lien destiné à fixer les parties molles; 2° dans la section de celles-ci, d'un seul coup de couteau, jusqu'à l'os; 3° dans la division des chairs interosseuses. .

Le lien préalable avait pour but, d'après Paré, non-seulement de maintenir les chairs relevées, afin qu'elles pussent ensuite être ramenées sur les os, mais encore d'empêcher l'écoulement du sang pendant l'opération, et de diminuer la douleur par l'engourdissement des nerfs.

Ce fut en 1696 que Pierre-Adrien Verduin, célèbre chirurgien hollandais, fit connaître sa méthode pour les amputations, méthode reproduite en 1702 par Sabourin, qui s'en crut l'inventeur et que les Anglais, d'après une lettre de Yonge (1679), peuvent revendiquer pour leur compatriote Lowdham.

La voici telle qu'elle a été décrite, pour l'amputation de la jambe, par de la Faye, dans ses additions au cours d'opérations de Dionis : Une incision demi-circulaire est faite à la partie antérieure du membre et intéresse les parties molles jusqu a 1 aponévrose, à deux travers de doigt au-dessous de la tuberosite tibiale. Ensuite, le couteau plongé au côté interne de la jambe, à l'extrémité de l'incision demi-circulaire, est poussé du côté opposé où on le fait sortir à l'autre extrémité de cette incision. On taille ensuite le lambeau qui se trouve comprendre une grande partie du gras de la jambe. Le reste de l'opération se pratiquait à la manière ordinaire. Plusieurs praticiens proposèrent de modifier ce procédé, en taillant d'abord le lambeau. Le procède de Verduin avait pour avantages, aux yeux de la Faye, de ne pas être suivi de l'exfoliation des os, et de dispenser de la ligature des

vaisseaux. ..

J L Petit n'a pas fait connaître de procédé particulier pour l'amputation delà jambe. Son chapitre sur l'amputation, qui est

le douzième de son Traité des maladies chirurgicales, à part quelques remarques sur la manière de faire la ligature des vaisseaux, ne renferme rien qui s'applique en particulier à l'opération qui nous occupe. Mais J. L. Petit n'avait pas besoin d'indiquer un procédé spécial pour l'amputation de la jambe; il avait inventé une méthode générale : l'amputation en deux temps, qui, à la jambe comme aux autres membres, était un véritable progrès.

Si l'on en croit de la Faye (1), ce furent d'abord Ravaton, en 1739, ensuite Vermale, qui proposèrent l'amputation à deux lambeaux, modification avantageuse de la méthode de Pierre- Adrien Verduin, ou, si Ton veut, de Lowdham. Nous acceptons la date indiquée par de la Faye, 1739; mais ce qui est écrit dans l'ouvrage même de Ravaton, c'est que ce ne fut qu'en 1753, au mois de septembre, que ce judicieux chirurgien pratiqua sa première amputation de jambe à deux lambeaux. L'amputation fut faite à une petite distance au-dessus des malléoles, au-dessous desquelles, par conséquent, il fallut commencer l'incision; afin d'avoir une suffisante quantité de téguments, Ravaton abaissa deux incisions verticales sur une incision circulaire.

Rémon de Vermale, premier chirurgien de l'électeur palatin, simplifia ce procédé et diminua le nombre des incisions. II crut devoir prendre des précautions propres à permettre de tailler les lambeaux régulièrement, précautions qui depuis ont été abandonnées. C'est ainsi qu'après avoir convenablement suspendu le cours du sang, il appliquait deux fils rouges à quatre travers de do.gt de distance l'un de l'autre, l'un sur le point où l'os devait être scié, l'autre sur le point où les lambeaux devaient se terminer. Cela fait, il portait sur un des côtés du membre (côté interne ou externe, antérieur ou postérieur) la pointe d'un bistouri de sept pouces qu'il introduisait jusqu'à l'os et qu'il faisait glisser sur la c.rconférence de ce dernier pour la faire sortir du côté opposé; il faisait marcher ensuite son couteau le long du membre jusqu'au fil inférieur, et taillait ainsi son lambeau qui était arrondi Le second lambeau était formé de la même manière, et le reste de 1 opération fait comme à l'ordinaire. On voit que, par ce procède, les lambeaux étaient taillés avec incomparablement plus de promptitude, et, conséquemment, avec beaucoup moins de douhmrs pour le patient que par le procédé du chirurgien en chef

(i) Mémoires sur l'amputation {Mémoire, de l'Académie de chirurgie, t. II).

Dans son Traité d'opérations, publié en 17M, Ledran a aussi indiqué l'amputation à deux lambeaux pour la jambe, et sex- ÏÏe de la manière suivante : «Il suffit de faire à la peau, sur la ï partie antérieure de la jambe, une incision demi-circulaire qui » s'étende depuis l'angle interne du tibia jusqu au-dessus du pé- » roné Par cette façon d'inciser, on épargne au malade la dou- » leur qu'il aurait ressentie par la section de la peau qui reste a » couper pour achever l'incision circulaire. Cette première inci- » sion peut être faite avec plus ou moins d'avantages. Il m a paru » que le moyen le plus convenable était de tirer la peau en haut » et d'assez bas, et de l'assujettir par une ligature appliquée de » façon que l'incision qui se fera au-dessous soit à un pouce plus » bas que l'endroit où l'on se propose de scier les os. Cette liga- „ ture bien serrée empêcbe la peau de se retirer vers la partie „ inférieure, et elle se trouvera toute placée pour affermir les » chairs au-dessus du lieu où elles seront coupées. L'incision » demi-circulaire des téguments étant faite avec un bistouri ordi- » naire, on tirera la peau vers le haut; elle y sera assujettie avec „ une autre ligature; on achèvera ensuite la section des parties » molles, au niveau de la peau ainsi relevée à la partie antérieure

» du membre. . . .

On pourra tirer une grande utilité de cette deuxième incision, » si l'on prend la précaution de porter le couteau obliquement » en inclinant son tranchant vers la partie supérieure du membre. » Par ce moyen la peau se trouvera plus longue que les muscles, » d'une façon qui abrégera singulièrement la cure (1). »

Le reste de l'opération n'offrait rien de particulier. D après ce qu'on vient de lire, le procédé de Louis consistait essentiellemen en ce que les téguments étaient d'abord demi-circulairement incisés en avant, puis disséqués, tandis que les téguments de la partie postérieure n'étaient incisés qu'après cette dissection et au niveau de la peau ainsi rétractée, en même temps que les au res parties molles, le couteau tenu obliquement à la manière d Alenson On évitait ainsi la dissection de la peau à la partie postérieure, comme le fait remarquer un peu obscurément Louis, et l'on avait en avant une quantité de peau suffisante pour recouvrir le tibia. Louis, lorsqu'il disséquait la peau en avant sans la disséquer en arrière, agissait en vue de ce fait que je me suis

(1) Louis, Second mémoire sur V amputation des grandes extrémités {Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. XI).

appliqué à faire remarquer, que dans le premier sens la peau n'éprouve presque aucune influence de l'action musculaire, tandis qu'en arrière la forte rétraction des énormes masses musculaires laisse libre et flottante une certaine quantité de téguments.

En indiquant ce procédé du secrétaire perpétuel de l'Académie de chirurgie, Sabatier dit que, quant à lui, s'il était possible, il ferait fléchir la jambe avant de diviser la peau de la partie antérieure, et il la ferait étendre horizontalement pour terminer l'incision en arrière. La section circulaire achevée, les brides du tissu cellulaire coupées, et les téguments relevés de toutes parts, il couperait les muscles obliquement de bas en haut, et achèverait l'opération en portant un couteau étroit et à deux tranchants . entre les os, afin de tout diviser jusqu'au périoste exclusivement.

Les chirurgiens du dernier siècle se sont préoccupés de la nécessité de tenir les os fixes et immobiles pour les scier. Louis les faisait serrer fortement par un aide. Toutefois, dans le cas de vermoulure par suite de carie ou dans le cas de fracture, il lui semblait plus sûr et plus commode de mettre en usage le moyen employé par Bertrandi, c'est-à-dire de fixer les os au moyen d'une ficelle nouée autour d'eux.

Un premier procédé, indiqué par Benjamin Bell pour l'amputation de la jambe, n'est autre que le procédé ordinaire, et consiste dans la division des téguments et leur dissection dans toute la circonférence du membre, puis dans la division des chairs. Benj. Bell ne spécifie pas qu'à la jambe il faille, selon sa méthode, après la division circulaire et complète des chairs, séparer les muscles profonds des os dans l'étendue d'un pouce, avec le couteau tenu selon l'axe du membre, et l'on conçoit que cette pratique s'appliquerait difficilement à la jambe. B. Bell insiste sur la nécessité de conserver à la peau, dans l'amputation de la jambe, le plus de tissu cellulaire possible. Il avait pour habitude, en raison de la difficulté que la peau éprouve à se rétracter, de la relever en manchette, tandis qu'à la cuisse il lui avait toujours suffi de diviser perpendiculairement les adhérences des téguments à l'aponévrose, en même temps qu'un aide retirait la peau vers la partie supérieure.

L'auteur anglais se montre peu partisan de la méthode à lam* beaux. Il reproche surtout à celle de Verduin et de Sabourin de donner un lambeau qui, appliqué sur les surfaces osseuses, em-

pôche l'écoulement du pus, et doit nécessairement être décollé par celui-ci, outre que son décollement doit arriver souvent par l'effet pur et simple de l'inflammation du moignon. Pour obvier à l'inconvénient de l'obstacle apporté par le lambeau de Verduin à l'écoulement de la suppuration, voici quel procédé a été proposé par Bell, procédé qui, à ma connaissance, n'a été reproduit en France par aucun auteur. Je le rapporte textuellement :

« On introduit la pointe du couteau par la partie externe de la » crête du tibia, dans l'endroit où Ton doit scier l'os; après „ l'avoir porté en arrière, en ligne droite, et à une profondeur „ convenable, jusqu'au côté opposé à la base du lambeau, on „ dirige le tranchant en bas jusqu'à la ligne que Ton a marquée » avec de l'encre, pour déterminer la forme et la longueur du

» lambeau (1).» . .

Que ceci ait été mal traduit, ou que l'auteur anglais lui-même se soit mal expliqué, il est évident que si l'on se comportait comme il est dit dans ce passage, c'est-à-dire si l'on plongeait le couteau en ligne droite au côté externe de la crête tibiale, le couteau se trouverait engagé entre les deux os de la jambe, et arrêté par le péroné au moment où le chirurgien voudrait le porter en dehors pour tailler le lambeau. Mais quoique l'indication de ce procède soit un peu confuse, on le comprend parfaitement, et l'on voit que c'est le premier dans lequel il soit question d'un lambeau externe

et unique. u •

Charles Bell serait, d'après M. Samuel Cooper {Dict. de dur art. Amputation), l'auteur d'un procédé dans lequel on incise la peau d'abord, puis les muscles du mollet, très-obliquement de bas en haut, après quoi, comme dans le procédé de Verduin modifié, on achève la division des parties molles par une section demi-circulaire antérieure, plus rapprochée nécessairement de la partie supérieure que la division des parties molles en arrière. Le reste de l'opération se pratique comme dans le procède ordinaire et n'a pas besoin d'être indiqué.

Plu J. Roux se prononce pour l'amputation à lambeaux, mm seulement lorsqu'on juge à propos de tenter la réunion immédiate, autrement il donne la préférence à l'amputation circulaire. Voici comment il procède: «Les deux incisions, l'une externe, » l'autre interne, se réunissent sous deux angles aigus, 1 un ante- » rieur, placé sur la crête du tibia, l'autre postérieur, qui repond

(1) A system of Surgery. Edinburgu, 1786-87. 6 vol. Voy. la traduction de Bosquillon.

» au milieu du mollet, et tous les deux sur la ligne horizontale » dans la direction de laquelle doit être faite la section des os. » Les deux lambeaux étant tracés de cette manière, on détache » chacun d'eux de bas en haut, jusqu'à sa base, en rasant le plus » possible la surface des os; après quoi il ne reste plus qu'à divi- » ser, au niveau de la base des lambeaux, les chairs interosseuses » et à couper les os perpendiculairement à l'axe du membre, » comme dans l'amputation circulaire.» Le passage que nous venons de transcrire prouve que, dans le procédé de Roux, les lambeaux sont, non pas l'un antérieur et externe, l'autre postérieur et interne, comme on le dit généralement, mais bien strictement latéraux, et il ne peut pas en être autrement, dès qu'ils ont leurs points de jonction à la partie moyenne de la jambe, ou, pour être plus explicite, aux extrémités du diamètre antéropostérieur de ce membre. Écoutons maintenant Roux indiquer comment il forme ses lambeaux. « L'instrument fut plongé un » peu en dedans de la crête du tibia; je lui fis contourner la face » et le bord externe de cet os, dans la direction de la base du t) lambeau: je traversai ensuite les chairs de la face postérieure » de la jambe, et fis sortir l'instrument au milieu même du mollet ; » seulement, pour éviter les entailles que le couteau aurait pu » faire à la peau, en contournant la face et le bord interne du » tibia, ce qui aurait donné au bord de ce lambeau une disposi- » tion moins régulière, j'avais cru devoir pratiquer à la peau, en » dedans de la crête du tibia et à partir du point où j'avais pro- » jeté de faire la section des os, une incision longue de deux » pouces environ. » C'est sur un parent de M. le docteur Mérat que M. le professeur Roux mit en pratique ce mode opératoire. Nous devons fa.re remarquer qu'il est expressément noté que l'incision préalable fut faite parallèlement à la crête du tibia, et non obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, comme le font aujourd'hui avec plus d'avantage, il faut le dire, tous les professeurs de médecine opératoire à l'école pratique. Voici, en outre, ce que M. le professeur Roux ajoute : « J'avais commencé l'opé- » ration par le lambeau interne; peut-être y aurait-il de l'avan- » tage a commencer, au contraire, par former le lambeau externe, » on éviterait cette incision préliminaire de la peau sur la crête du » tibia C'est ce que je me propose d'éprouver à la première occa- » sion (1).» 1

W Ph. J. Roux, Relation d'un voyage fait à Londres en 1814, p. 352 et