VI. - Amputation tibio-tarsienne

La première amputation «He-taesienne *>»«^»^ »

gavons pas ^jg^SX^^

des faits qui nous ont conduit a tente ceu v

déclarer partisan. Nous avons T^CZ^W*

lents articles publiés par Rognet a da ns , s » ^ Amm ^

(ig„c; quelques observation, ; de a G«;^ * ^

ia thèse très-remarqua bl de r. 0»1 » d>Etlangcn;

Se^:, autels nous1 — « ^ «

ciments.

sous-calcanéen ; guérison et d^rnbuMum fifj^^ 9 é d'c vingt.sept ans, cancer à la jambe et au ph *l^~l^c^ chirurgicale de la exerçant la profession de tisserand, Cet homme parait beaucoup

Faculté de médecine de Strasbourg Le 9 am 18» ^ ^ . a ^

plus jeune qu'il ne l'est réellement B est . peU, P> P 4 s0US.masiUaires enairs molles.la peau blanche, porte a gauche de gro g W ^ et cervicaux, et assure n'avoir jamais ete ato d JP d,unc ^

pas succombé à des affections chromques et ,** sœur ^ ^

Lbituellement bonne. 11 y a huit ^«J^SS-i indolente au début, milieu du dos du pied droit d une petite M» » ^ ^ mois

devient bientôt le siège de douleurs vive ^^.^ et se présente à la

talion partielle du pied qui lui est proposée. ^ 1& mèmc

ou point de jonction *> P'"1 cl dc U avec quatre planches.

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 163

mtC/r!ltr|Urrtlar°TCnt b°SSel6e' inégille> divisée e" deux Parties : l'une r ;(> m V f UVC> ParC°UrUeS ^ de gosses Teines disséminée ZsZ Snt lT: m Tfnt aU-dCSS0US Ct 6U ar™rC des mall-les -1 lacis il rep Sien d S° rtCment éCartéS' * reXCeiJti011 des deu*

^^^^ÎT^ T.11'08 d0i^U Pied SOnt cacWs Par la saillie ^ uiiumcui, dont 1 extrémité antérieure présente un ulcère noirAt.-P HWn

rence fonceuse, à bords festonnés, de 10 centimètres d ar^r u 9' de hau" teur, et baigné d'une abondante sanie, brunâtre et fétide.

La plante du pied est également bosselée, mais peu tuméfié ot ! l'avoir ^ qu,pl,s „oir tt„mé' » ^

La tumeur offre en général la consistance du tissu encéphaloïde Pà »f ia sommet des bosseluress existe une fausse fluctuation • trois 17™ ^ ' *" lieu par la plaie depuis six semaines et „„, ' T hemorrhaS™ ont eu

environ de sang. La s nsibmté Url ' ^ dU malade> UD "*>

^es; .Œ^ï^^ -s parties

finale, et sont ^2^^^ ^ * *«

Les fonctions respiratoire et disgestive s'exécutent très-régulièrement.

Une amputation était la seule chance de saint- m ■ partie devait-elle porter? Fallait ; i « i , ' maiS sur g"6116 f on, au-dessus à^^^^\e^lVrbe'ml^ d'^ctar^iue, sans s'effra^

arrêtâmes pas à l'idée de Famn»taf cancer/ ^ous ne nous ne somme/pas disposés P^IS^ST^ ^ "0US

pa,r,ques confrères /oat L;rtcl~ru:

«14 supérieurs, sous le double rapport' de ?f J™?'"?68 défl" forme et de la perfection des fonettoT ni 8Ula'"6 de ]« jarabe guérissent parfaitement ™ „„ ' "°S aml>ulés de 1 «jonc pas de raisons de ehercber o mT? ^ n'aTO"s d'accidents. Sans doute no" admeHn °de P'US eMmP'° " d'amputer les membres danTl '■ ™ 'hèse générale, la «• *. tronc, ct nls erovon , • u P°inl P'US éloi8»é POS-

~— de L^i*^^

ta hôpitaux sont or ma.rem» P^PJ*£ toul, c'est d'S5im vn^de ^"kur'ubioe et de ne pas être rê-

nvmes do dénûment de priva mus et de m sere U P ^ naire se cache en parfe sons les vetemen Vs et pou ^ facilement remplacé par une jambe rtl— , bois .d'une tl' ne saurions la

au-dcssns des malléoles, qm P0f''.7D ea s'en aperçut seule-

tant d'aisance, qu'un interne d«l .^'f'^omen t où il n'était plus ment après une nuit passée au Met au momoDtou v

possible delà méconnal.re. On pourrait d re de ce L-, fc« mais nous n'en ^^°°sa^S0™ée. La marche

pilon une grande snpér.or,te ^^f^^appui repose sur avec un moyen prothéhque, dont le prme pal app P l'ischion, ne saurait être auss, facle .auss « e " u arc.bou de fatigue que celle exécutée sur le ge ^

tant contre le couss.r . large et 1 mu ^ paSi dès

moins longue, mieux fixée et plu lege e au lors, à hésiter entre cette opérat.on ^ sect on icnne dessus des malléoles. Le choix de ,1 amputa on offrait plus d'éléments de disons .on La dés ^ ^ ^ devait-elle être admise? et dans la supp > cu affirmative, cette opération était -elle appl.came lier que nous avions sous les yeme . de ns

L'amputation Ub.o- ars a tentation et la

prolhétiques convenables, pour assura ^ la problème, marche. Cependant on a propose deux s o uu n F "esuns, Baudens, Syme (««^jXirt et Lamballe), Chclius fils le pr ot sei .rX bW I * de

SOn fils, Met, CffAfW^^t^^S* «*<«■«*■

s^œ^ssîs* — lesma,ades

sur leur moignon. wWsentant le plus considé-

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 165

amputés était inhabile à porter directement le poids du corps, et ont appliqué à l'amputation du pied en totalité la jambe articulée du docteur Martin, déjà en usage pour l'amputation sus-malléolaire. La doctrine défendue par Blandin ne saurait être définitivement tranchée que par des faits. On pourrait sans doute signaler les résultats des amputations de la cuisse, dont le moignon est impropre à transmettre immédiatement le poids du corps au membre artificiel. Les mêmes remarques s'appliqueraient aux amputations sus-malléolaires. On serait encore fondé à invoquer l'expérience des temps antérieurs. Si les prisonniers ou les coupables auxquels on a si souvent amputé les pieds; si les hommes auxquels de pareilles mutilations sont arrivées par suite de gangrène ou de blessures avaient facilement marché sur leurs moignons, un pareil avantage n'aurait pas été perdu pour la science, et la chirurgie eût soumis ces opérations à des règles précises pour en assurer le bénéfice à l'humanité. Ces considérations ne nous paraîtraient pas néanmoins détruire absolument la valeur d'observations contraires. Mais le poids et la gêne d'un membre artificiel, enveloppant le moignon et reposant sur l'ischion, nous semblent une si grande incommodité que nous eussions pratiqué l'amputation de la jambe au lieu d'élection.

Les partisans de la sustentation directe sur le moignon ont été peu heureux en France dans leurs preuves ; parmi les cinq opérés de Baudens l'un est mort; un autre en voie de guérison; un troisième a dû être amputé plus tard de la jambe par M. Hutin, chirurgien en chef des Invalides. Quant aux deux autres malades, je ne sache pas que l'habile chirurgien en ait publié l'histoire. M. Jules Roux (de Toulon) a donné, en novembre 1846, l'observation d'un cas d'amputation tibio-tarsienne. Le malade, opéré depuis trois mois, ne marchait pas; cependant il était, d'après M. Jules Roux, depuis longtemps complètement guéri; il pouvait s'appuyer sur son moignon, sans éprouver la plus légère douleur (1). Malheureusement cette guérison si complète était fort contestable d& l'aveu de l'auteur, qui ajoutais : Sur le contour de la cicatrice, qui est tres-solide, existent encore deux petits points fistuleux, par lesquels s'échappent de temps en temps des gouttelettes de sérosité. Le malade de Jobert(2) venait seulement d'être opéré, et il n'en a plus été question depuis ce moment. Tels sont les faits publiés

(1) Voyez Annales de thérapeutique de M. Rognetta, p. 307, novembre 1846. (2j Annales de thérapeutique de M. Rognetta, p. 344, décembre 1846.

en France, el ils sont peu favorables, je l'avoue, à la méthode de la sustentation directe sur le moignon. Syme et les chirurgiens allemands nous fournissent heureusement des documents moins douteux. Dans une réponse à Rognelta (août 1846 Monthly Journal of Médical sciences), le célèbre professeur d'Edimbourg dit avoir obtenu vingt et un succès sur vingt-quatre désarticulations du Died II rapporte ensuite l'observation de deux malades, dont l'un âgé de seize ans, opéré en septembre 1842, faisait chaque iour plusieurs lieues à pied sur son moignon sans se fatiguer; l'autre, amputé en 1843, marchait et sautait parfaitement sur le moignon, sans douleur et sans accidents.

On pourrait demander pourquoi Syme n'a pas publie les observations circonstanciées et complètes de ses vingt et un cas de succès. Ce serait un travail complémentaire d'une importance capitale dans la question qui nous occupe.

Toutefois, en supposant que tous les exemples de réussite ne prouvassent pas également la possibilité de la de.^» le moignon, celle-ci n'en resterait pas moins incontestablement établie dan^ un certain nombre de cas. Dès lors il suffisait den rechercher et d'en réaliser les conditions. La chirurgie allemande nous offrait aussi des documents d une

^fc";, dans son excellente thèse (1), avait rapporté un cas d'amputation tibio- tarsienne faite par lui d après la m mode de Syme. Fr. Ghélius m'a donné de précieux renseignements sur son malade. Celui-ci commença à porter un soulier Sciel au bout de six mois; une fistule de *^f™^ du lambeau, par laquelle s'écoulaient chaque i™™™*™ gonttes d'une sérosité claire, avait fait obstacle pendant tout. e temps à la déambulation directe ou immédiate. M. Chéhus ffis Sue l'origine de cette sécrétion à l'une des nombreuses > gaine, fibro-séreuses dont l'articulation du pied est environnée, et nous avons vu le môme fait observé par M. Jules Roux.

L'opéré de Fr. Ghélius jouit aujourd'hui (1848) d'une saute parfaite et marche librement et sans douleur sur son moignon au moyen d'une simple bottine lacée dans laquelle se trouve un sup-

^xtor'père et M. Textor fils ont pratiqué sept fois cette opéra-

Fr. Chélius, Die Amputation im Fussgelenke. Heidelberg, 1846.

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 167

tion. Deux fois selon le procédé de; Syme, cinq fois suivant la modification décrite par M. Textor fils (1).

Voici les détails que ce chirurgien a bien voulu me transmettre :

1° Femme de trente-sept ans; carie des os du tarse; amputation tibio-tarsienne d'après la méthode de Syme, le 25 février 1847; cicatrisation rapide de la plaie pendant les premières semaines ; persistance de quelques fistules ; carie du tibia; amputation de la jambe au lieu d'élection le 22 juin; guérison parfaite.

2° Fille de vingt ans ; carie de l'articulation tarso-métatarsienne ; amputation partielle du pied selon le procédé de Chopart, le 26 juin 1846; cicatrisation incomplète; ramollisemcnt de l'astragale; amputation tibio-tarsienne le 12 mars 1847; guérison parfaite par première intention. L'opérée marche facilement à l'aide d'un brodequin garni.

3° Homme de quarante-sept ans ; carie des os du tarse; amputation tibiotarsienne le 31 mars 1847; stagnation du pus dans le cul-de-sac du lambeau calcanéen ; coulre-ouverture. Renvoyé dans son pays, pour cause de nostalgie, le 20 mai 1847, époque où la guérison était très-avancée.

4" Femme de trente-sept ans ; carie du tarse ; amputation tibio-tarsienne le 17 avril 1847; gangrène du lambeau; morte de pyohémie le 26 avril.

5° Homme de vingt-sept ans; carie des os du tarse; amputation tibio-tarsienne le 3 août 1847; stagnation du pus; contre-ouverture; cicatrisation très-lente; encore en traitement à l'hôpital le 7 mars 1848; guérison prochaine.

6° Fille de dix-huit ans ; carie des os du tarse et du métatarse; amputation de Chopart le 6 juillet 1847; cicatrisation d'abord rapide; carie du calcanéum; amputation tibio-tarsienne le 15 février 1848; en voie de guérison.

7° Homme de cinquante-trois ans ; sphacèle des deux pieds par congélation ; amputation de Chopart à gauche, tibio-tarsienne à droite, en janvier 1848. Mort de pyohémie le 18 février.

Nous ajouterons à ces intéressantes observations un huitième fait d'amputation tibio-tarsienne rapporté par M. Textor fils dans un mémoire sur un cas de désarticulation astragalo-calcanéenne pratiquée par son père en 1841 avec un plein succès.

8° Homme de quarante-sept ans; amputation des deux pieds en totalité le lor février 1817 par Textor père, sans résection des malléoles. Le malade a vécu vingt ans, sans pouvoir marcher autrement que sur les genoux.

M. le docteur Metz a présenté au congrès scientifique, réuni en septembre 1847 à Aix-la-Chapelle, un de ses malades amputé du pied et marchant parfaitement sur son moignon. Le célèbre

(1) Journal de chirurgie de Walther et Ammon, t. XXXVIII (t. VIII do la nouvelle série).

professeur d'Erlangen, M. Heyfelder, l'habile Stromeyer et mon savant collègue et ami, M. le professeur Ehrmann, ont été témoins

de ce beau succès. <

Toutes les amputations du pied n'ont pas été aussi heureuses. Un des malades du professeur Gùnther, opéré à la clinique chirurgicale de Prague, par le procédé de Baudens, succomba à une infection purulente (1).

Le premier amputé du professeur Pitha eut une gangrené du lambeau taillé suivant la méthode de Syme (2).

Ces faits, quoique assez peu favorables à l'amputation tibiotarsienne, nous permettaient de la comparer à l'amputation de la jambe, au lieu d'élection.

Sous le rapport des conditions fonctionnelles, et en admettant la réalité de la déambulation directe sur le moignon, aucun parallèle n'était possible entre les deux opérations. L'ablation du pied était évidemment préférable à celle de la jambe.

Nous n'avions donc plus à examiner que l'état du blesse, et nous avions à résoudre une question de responsabilité chirurgicale assez délicate. D'un côté le cancer touchait au cou-de-pied et devait être enlevé dans un point très-rapproché des tissus morbides N'était-ce pas - une contre-indication grave, et les chances d'éviter la récidive n'étaient-elles pas évidemment meilleures en portant le couteau sur la jambe et fort au delà par conséquent du point d'origine et de développement de l'affection? Pouvionsnous en outre être assurés d'atteindre tous les tissus frappes de dégénérescence, et nous bornant à enlever le pied? De pareilles craintes étaient légitimes, mais se trouvaient en partie combattues par les considérations suivantes :

La tumeur cancéreuse avait commencé sur la face dorsale du pied et s'était dirigée en avant plutôt qu'en arrière. Il y avait donc à espérer une exacte délimitation dans ce dernier sens Les téguments restés sains pouvaient suffire à la cicatrisation de la plaie. En outre, le sujet était affaibli et le pronostic fâcheux. N'était-ce pas le cas de tenter une opération encore nouvelle,

(1) Klinischer Bericht ûber die dem 15. October 1841 bis zumEnde des Jahres 1846 auf der unter der Leitung des Prof. Docteur G^hav stehenden chrrurgische Abtheilung des Jacobihospital (Scito 350), besonders abgedruckt a^von Walther und von Ammon, Journal fur Chirurgie und Au^l'lkm*'""-

(2) Pitha Bericht ûber die auf der chirurgischen Klimk zu Prag, «*f;18*/' behandellen Krankheits/aile (Vierieljahrssehrift fùr die praktùche Hexlkunde. Jahrg. 1848, Zweiter Band, S. 10).

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 169

faite pour la première fois par Baudens en 1839, et dont les résultats immédiats ne semblaient pas très-redoutables? Tous les jours on opère des cancers récidivés. N'aurions-nous pas dès lors la ressource d'amputer la jambe en cas de nécessité? C'étaient, il est vrai, deux opérations au lieu d'une ; mais cette perspective était compensée par l'espoir d'un premier succès.

Disons enfin que l'annihilation de la douleur a beaucoup diminué les inconvénients des opérations répétées. La souffrance n'entre plus en ligne de compte, et s'il existait une seule chance de conserver le pied, ne fallait-il pas tenter de l'assurer à notre blessé?

Sans doute les partisans déclarés de l'amputation tibio-tarsienne eussent été en droit de signaler les conditions peu favorables de l'opération que nous nous proposions d'exécuter. Mais c'est là un des désavantages des expérimentations nouvelles; on s'y engage avec hésitation, et on les aborde ordinairement dans des cas presque désespérés.

Nous avions quelques jours auparavant coupé la jambe à une jeune fille atteinte d'une carie simple des os du pied. Le succès de cette opération semblait assuré, et nous n'avions pas osé recourir à l'amputation du pied, parce que nous n'étions pas alors certain de voir la malade librement marcher 'sur un moignon péronéo-tibial, tandis que le libre usage d'une jambe de bois était assuré.

Ces motifs que nous n'érigeons pas en principe, mais dont nous faisons mention pour expliquer notre conduite, nous engagèrent à pratiquer la désarticulation du pied. Quel procédé opératoire devions-nous dès lors adopter?

Les moyens prothétiques de l'amputation sus-malléolaire étaient à nos yeux d'un emploi peu avantageux, et nous n'admettions la désarticulation tibio -tarsienne qu'avec l'espoir de faire marcher le malade sur son moignon. Cette prévision devait nous faire rejeter le procédé de Blandin, dans lequel on conserve les malléoles, et l'on taille deux lambeaux latéraux réunis sur la ligne médiane au-dessous des surfaces articulaires. La cicatrice eût été exposée à des pressions et à des tiraillements fâcheux.

Les progrès de l'affection ne permettaient pas de prendre le lambeau sur la face dorsale du pied, comme l'avait fait Baudens en 1839.

Restaient parmi les procédés décrits ceux de Syme, Jules Roux et Jobert, procédés qui n'en forment réellement qu'un seul, ap-

partenant à Syme et à peine modifié par MM. Jules Roux et

Jobert. ...

Syme fait partir de chaque côté d'une première incision antérosupérieure et intermalléolaire une seconde incision demi-circulaire verticale, allant également d'une malléole à l'autre, mais en passant transversalement au-dessous du pied.

L'opérateur dissèque ensuite les parties molles et les sépare du calcanéum, enlève le pied, abat d'un trait de scie les condyles et une mince couche du tibia et du péroné, et réunit la plaie en emboîtant l'extrémité des os de la jambe, dans les téguments et les tissus fibro-graisseux du talon.

Svme avait pratiqué sa première amputation en septembre 1862, et à l'époque où il la publiait (18ûft), il avait déjà opéré avec succès vingt-quatre malades. Lyon, Andyside (1) et Duncan avaient suivi son exemple avec le même bonheur en 1866

Le procédé de Syme donne de très-beaux résultats sur le cadavre, mais l'exécution en est des plus difficiles; on éprouve beaucoup de peine à séparer la peau de la face postérieure du calcanéum, et Fergusson s'est demandé s'il ne conviendrai de la diviser dans ce point pour faciliter la manœuvre opératoire et fournir un libre écoulement au pus (2). Cette conduite serait d'autant plus raSonnelle que les téguments de cette région se mortifient assez fréquemment, comme l'a S1gnalé Syme qu une ouverture pratiquée dans ce point serait à peu près le seul moyen de faire écouler le pus, accumulé dans l'espèce de poche tonnée par la totalité du talon soulevé et rapproche des extrem tes ^osseuses. Le procédé de M. Jules Roux diffère du précédent, en que l'opérateur commence son incision initiale en arrière de la malléole externe, de manière à établir une sorte d angle rentrant

Cetle0opépation,- dit M. Jules Roux, qui a duré dix minutes » pour l'entière séparation du pied, a été accompagnée des circonstances suivantes : 1» hémorrhagie veineuse qui a duré „ quarante-huit heures; 2° gangrène du tiers antérieur du U - „ beau plantaire attribuée à la section de l 'artère tibiale ^post* rieure au-dessus du point où elle se dxvise ; 3- formauon d ^^^^ i fausse membrane sur la plaie; 4° abcès à la partie inféneuie et » interne de la jambe (3).»

(1) Andyside Monthly Journal of Médical science, october 1845.

(2) Fefgusson, Surgery.

(3) Annale* de thérapeutique, novembre.1846.

AMPUTATION TTBIO-TARSIENNE. 171

La modification introduite par Jobert consisterait, si je m'en rapporte à la description publiée, à donner plus de longueur au lambeau plantaire et un peu moins au lambeau dorsal, de manière à ramener la cicatrice en avant et à la mettre à l'abri de toute pression pendant la marche sur le moignon.

C'était un résultat parfaitement réalisé par Syme. Ces procédés offrent tous de véritables difficultés d'exécution. Les dix minutes employées par M. Jules Roux sont un temps considérable pour une désarticulation.

« Autant la dissection du lambeau postérieur avait été longue » et douloureuse (dans l'opération de Jobert), autant le reste de » la désarticulation fut rapide (loc. cit.).»

Nous n'étions pas très-convaincu, à priori, des avantages de cette immense talonnière dans laquelle viennent s'emboîter les extrémités péronéo-tibiales.

La gangrène s'était souvent emparée, d'après les rapports de Syme, d'une partie du lambeau; la peau s'était ulcérée en arrière; il suffit enfin de pratiquer l'opération sur le cadavre pour voir combien on conserve de parties inutiles à l'occlusion de la plaie. On a gardé des téguments d'enveloppe du calcanéum et de l'astragale, tout en enlevant ces os et en abattant les malléoles, et il en résulte un sac fibro-graisseux dont la rétraction doit être lente et difficile pour arriver au contact des surfaces osseuses.

La proximité de la tumeur et l'altération des téguments devaient nous engager à nous rapprocher le plus possible de la jambe et à ne conserver que la portion de peau indispensable à la régularisation de la cicatrice.

Nous crûmes remplir ces indications, et faciliter beaucoup la désarticulation , en taillant un seul lambeau interne et souscalcanéen.

L'amputation tibip-tarsiennc fut pratiquée le 15 juin 1847. Dix minutes d'éthérisalion ayant amené une complète résolution musculaire, je fis une première incision demi-circulaire sur le pied à trois travers de doigt environ en avant des malléoles ; une deuxième incision, partie des angles de la première, au-dessous de la malléole externe, fut conduite transversalement en arrière et au delà du tendon d'Acliille et le divisa. Le pied attaqué en dehors, en avant et en arrière par la section des tendons et des ligaments, fut désarticulé en un clin d'œil, et le couteau glissé dans la jointure sépara les téguments des faces interne et inférieure du calcanéum, et vint achever la section du lambeau au point de départ de la plaie, au bord externe du pied. Les deux malléoles furent sur-leebamp abattues d'un trait de scie.

L'opération était terminée en moins d'une minute; la peau en contact avec le tendon d'Achille et la saillie calcanéenne postérieure comprise dans ce lambeau, n'ayant pas eu besoin d'être aussi péniblement disséquée. Neuf ligatures furent appliquées sur les artères tibialc antérieure, péronière et les branches de la tibiale postérieure ; tous ces vaisseaux avaient acquis un assez grand diamètre et donnaient beaucoup de sang. Les veines étaient aussi fort dilatées, et nous trouvâmes la plantaire interne remplie d'une sorte de coagulum gélatineux disposé en un cylindre allongé, transparent et un peu bleuâtre.

" Le lambeau s'adaptait parfaitement à la plaie. Quelques points de suture entortillée en assurèrent le contact et l'immobilité, et le pansement consista en plumasseaux, compresses et de tours de bande contentive. Le malade reprit bientôt connaissance, et offrit, comme un très-grand nombre d'autres opères, le spectacle d'un homme jouissant de sa conscience et de son jugement, avec persistance momentanée d'une complète insensibilité. On fit sur le moignon des irrigations froides continues. Le malade se trouvait bien, et accusait seulement un léger sentiment de brûlure dans la plaie; il fut gai, causeur et très-satisfait de voir son opération terminée sans en avoir aucunement souffert. Légère excitation du pouls; face un peu colorée; langue normale, point de céphalalgie. Le 16 juin, nuit très-bonne. Le malade dit n'avoir pas eu de sommeil plus

calme depuis son entrée à l'hôpital; pouls régulier, sans dureté, ni fréquence;

on prescrit deux injections rectales.

Le 17, légère réaction produite par la fièvre traumatique; douleurs rapportées

au pied enlevé.

Le 18, pouls à 100 pulsations; anorexie; saignée de 300 grammes; amélioration, mais persistance de douleurs dans la plaie.

Le 19, on enlève l'appareil; le lambeau est bien soutenu; peu de suppuration; léger écoulement de sang provenant de l'arrachement avec les pièces de pansement, du coagulum d'un petit vaisseau superficiel.

Le 20, le même état continue ; appétit.

Le 22, idem; les lèvres de la plaie offrent une couche de matière grisâtre, pultacée, facile à enlever, sorte de pourriture d'hôpital, sans consistance et sans gravité, que nous observons habituellement chez tous nos blesses. Aucune tendance à la réunion, suppuration abondante entre les lèvres de la blessure Un enlève les points de suture, le moignon s'entr'ouvre, et l'on panse les surraces traumatiqucs avec une bandelette de linge enduite de styrax et soutenant mollement le lambeau.

On pourrait s'étonner de nous voir poursuivre la réunion immédiate, malgré la contre-indication que nous signalons et qui consiste dans l'état putrilagineux ou diphthérique des plaies de nos opérés. Voici nos motifs : nous tentons très-rarement la réunion immédiate à laquelle nous reprochons une foule de dangers en cas de non-réussite. Cependant quand la plaie d'un moignon est à lambeau et que nous voulons particulièrement éviter la rétraction et le raccourcissement de ce dernier, nous le fixons par quelques sutures, en laissant dans les points déclives des inter-

AMPUTATION T1BIO-TARSIENNE. 173

valles pour l'écoulement du pus, si ce liquide se produit. Lorsqu'au bout de quelques jours la suppuration a fait disparaître les dernières espérances d'une adhésion primitive, le lambeau est plus ou moins enflammé, induré, moulé, sur les surfaces à recouvrir, et en traitant la plaie par des topiques irritants, la détersion se produit, et nous obtenons une réunion secondaire très-régulière, comme nous l'observâmes ici.

Le 26, chute des dernières ligatures ; la plaie commence à se déterger.

Le 30, sécheresse de la plaie; suppression de la suppuration; rougeur érysipélateuse de la jambe; teint plombé; yeux caves; narines pulvérulentes; émaciation subite; abattement profond; pouls fréquent, sans dureté; peau chaude et sèche; anorexie; point de soif; premier frisson à quatre heures du matin, de près d'une heure; nouveau frisson prolongé à trois heures du soir.

Boissons chaudes (infusion de tilleul); fomentation chaudes sur le moignon et la jambe; pansement très-làche, de manière à n'exercer aucune constriction des parties molles; ablutions répétées de la plaie avec de l'eau chlorée tiède; huile de ricin.

Le 1er juillet, le malade a beaucoup transpiré; la plaie est humide et couverte de pus; pas de frisson; appétit nul; sentiment de fatigue, mais moins de prostration et d'altération des traits de la face; plusieurs évacuations alviues. La pyohémie est arrêtée.

Le 5, un abcès s'est formé et ouvert à la face interne du lambeau, vers la région correspondant à l'ancienne malléole tibiale; il s'en est écoulé beaucoup de pus; continuation des sueurs.

Le 7, ouverture avec le bistouri d'un large abcès développé à la partie moyenne et interne de la jambe. Les gaines tendineuses du pourtour du moignon sont remplies de pus que l'on en fait sortir par pression.

Le 12, commencement de la cicatrisation du moignon; sommeil, appétit, retour des couleurs; l'abcès de la jambe s'étend en haut jusqu'à l'espace poplité, en bas à peu de dislance de l'extrémité de la jambe; on y fait des injections détersives; cataplasmes; embrocations d'axonge.

Le 19, continuation d'une lente amélioration; persistance d'une suppuration abondante de l'abcès de la jambe; pouls à 120.

Le 1U, même état; nouvel abcès dans le jarret, qui est ouvert el donne aussi beaucoup de pus.

Août. Les premiers jours du mois d'août se passent dans un état à peu près semblable; la nutrition se fait mal; il existe un état fébrile habituel avec exacerbation vers le soir; sueurs nocturnes.

A partir du 18, petite toux; expectoration suspecte; râles sous-crépitants à la partie postérieure et inférieure du poumon gauche. A droite el en arrière, absence du bruit respiratoire et de la vibration vocale; probabilité d'un épanchement plcurétique; suite de la pyohémie.

A la fin du mois d'août, la cicatrisation du moignon est à peu près achevée, et la suppuration presque tarie.

L'emploi des frictions avec l'huile camphrée et les pommades iodées; l'appli-

cation permanente de cataplasmes sur l'articulation du genou ont rendu les mouvements de celte articulation faciles.

L'affaiblissement général a un peu diminué ; le malade assure avoir moins de sueurs nocturnes. Les râles sous-crépitants de la partie inférieure gauche de la poitrine ont en partie cessé ainsi que la matité à droite.

Je laisse le malade dans cet état à mon départ pour un voyage, qui doit se prolonger pendant deux mois, et je le confie aux soins de M. le docteur Held, professeur agrégé de la Faculté, chargé de me remplacer pendant les vacances.

J'eus la satisfaction, en reprenant la clinique au mois de novembre, de trouver cet iutéressaut malade parfaitement guéri. A cette époque le moignon est sec, solide, bien conformé. La cicatrice demi-circulaire est placée à plus de deux travers de doigt au-dessus de la surface plantaire, représentée par la peau du talon épaisse, libro-graisseuse, élastique et très-convenablement disposée pour transmettre aux os de la jambe le poids du corps, sans douleur et sans fatigue. Le malade fait quelques pas sur des béquilles et s'appuie directement sur le moignon. Il éprouve alors des picotements qui ne lui permettent pas encore de se servir avec une complète sécurité du membre malade.

Vers le milieu de novembre, on substitue un béquillon aux béquilles; le blessé se tient debout et marche sans même se servir de sa canne.

Une bottine circulaire, lacée sur le bas de la jambe et rembourrée de coton, embrasse le moignon, mais n'est pas assez épaisse pour obvier au raccourcissement du membre. On engage la bottine dans une botte ordinaire lacée en avant, et dès lors la marche devient chaque jour plus libre.

Le malade s'applaudit beaucoup de pouvoir dissimuler sa difformité, et il proclame hautement sa satisfaction d'avoir conservé la totalité de la jambe.

Je le présente le 2 décembre 1847 à la Société de médecine de Strasbourg, et il quitte l'hôpital le 4 pour retourner à Bouxwiller. L'embonpoint est remarquable, le teint a repris les couleurs de la santé, toutes les fonctions s'exécutent avec régularité ; les ganglions de l'aine n'ont pas grossi, l'articulation du genou jouit d'une mobilité normale, et le malade marchaut facilement sur le moignon péronéo-tibial, nous quitte gai et bien portant, six mois après son opération. Examen anatomique du pied amputé.

La tumeur était formée d'une masse cloisonnée squirrho-colloïde, assez variable selon les divers points où on l'observait. Dans toute la musse dorsale antérieure, les cloisons étaient très-pâles et fibreuses. Le tissu altéré était grisâtre, transparent, semblable à une sorte de gelée tremblotante de colle de farine à moitié concrète, dont la consistance réelle était assez considérable et la dureté sous le scalpel presque égale en quelques points â celle du Jsquirrhe. La mollesse de la matière morbide était plus grande au voisinage des os, et là se rencontrait un véritable dépôt gélatineux de couleur très-légèrement bleuâtre. Dans d'autres points, et particulièrement au-dessus de l'astragale, existait la deuxième tumeur dorsale, <iyant les apparences des rongus (encéphaloïde hémorrhagique). La face plantaire offrait les mêmes altérations et plusieurs veines avaient le volume du doigt et étaient remplies de matière transparente et gélatiniforme rougeàtre, dont les prolongements occupaient toutes les veinules collatérales. Les parois veineuses, quoique énormément distendues, paraissaient saines. L'inspection des os parut établir que le point de départ ou d'origine de l'aflectiou avait eu lieu vers le

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. *75

milieu du pied, comme l'avait indiqué le malade. Le scaphoïdc avait disparu et était remplacé par une matière d'un rouge brun, blanchâtre çà et là, molle, très-'triable et enveloppée par les surfaces cartilagineuses restées parfaitement intactes. L'altération des os allait en diminuant en arriére et eu avant du scaphoïde. L'astragale était rougeâtre, graisseux, facile à diviser par le bistouri. Le calcanéum était le siège d'une sorte d'infiltration séro-graisseuse, d'une coloration jaunâtre, et les lamelles osseuses s'écrasaient sous la pression des doigts.

Les cunéiformes et particulièrement le moyeu étaient ramollis, rougeâtres, avec conservation de lamelles osseuses plus nombreuses en avant qu'en arrière. Les métatarsiens représentaient le degré d'altération de l'astragale et du calcanéum.

Examen microscopique. — La tumeur, étudiée dans son ensemble, était composée d'un blastème granuleux très-abondant, dans lequel nageaient des cellules arrondies, pâles, transparentes, à plusieurs nucléoles centraux. Quelques grosses cellules graisseuses apparaissaient çà et là. Le coagulum veineux, tout à fait semblable au dépôt gélatineux juxta-osseux, était formé de blastème granuleux, sans traces de cellules cancéreuses. Celles-ci étaient d'autant plus nombreuses dans les os que l'altération de ces derniers était plus complète. Aucune trace de ces grandes cellules à contour fin et régulier, à nucléole central unique, dont nous avons donné la description et les figures, dans notre Mémoire sur le cancer. Absence tout aussi complète des cellules mères en voie de division secondaire que l'on trouve particulièrement dans. les cancers de l'œsophage et de l'estomac et que nous avons fait représenter dans le même travail. .

Cette observation ne laisse aucun doute sur te réussite parfaite de la désarticulation du pied. Nous nous étions borné à tailler un lambeau interne et inférieur, procédé dont la supériorité nous paraît réelle sous le double rapport de la facilité de l'exécution et de la beauté des résultats. Nous avions abattu les malléoles en laissant le fibro-cartilage articulaire du tibia.

Nous avons revu le malade à la fin du mois de février, dans des conditions fâcheuses sans doute, mais de nature à confirmer les avantages de l'amputation que nous avions exécutée.

Le malade rentré à la clinique pour d'énormes tumeurs cancéreuses du cou, de l'aine droite et de la jambe du même côté, n'avait pas cessé de marcher depuis le h décembre sur son moignon. Ce dernier, malgré le gonflement de la presque totalité de la jambe, était resté sec, ferme, indolore et dans un état aussi parfait qu'à l'époque de la sortie du malade de l'hôpital. Ainsi le cancer avait récidivé, et était devenu d'un pronostic mortel, dans un intervalle de quelques mois, sans envahir le moignon, malgré les fatigues d'une sustentation directe et continue sur cette partie.