VII. — Nouveau procédé d'amputation médio-tarsienne (t

Les amputations partielles du pied pratiquées entre le tarse et le métatarse (tarso-métatarsienne), et entre les os du tarse luimôme, dans l'interligne qui sépare le calcanéum et l'astragale, du cuboïde et du scaphoïde (tarso-tarsienne, médio-tarsienne, ou de Chopart), sont aujourd'hui adoptées comme une précieuse conquête de l'art, et les noms de Lisfranc, qui a rendu la première de ces opérations d'une exécution facile et prompte par la perfection du procédé qu'il a décrit, et de Chopart (2), qu'on considère comme l'inventeur de la seconde, sont honorablement liés à l'histoire des progrès de cette partie de la science.

Le baron Larrey, cependant, dont l'opinion est d'un si grand poids lorsqu'il s'agit d'apprécier la valeur d'une opération, parce que personne n'a eu plus de faits sous les yeux, condamne les amputations partielles du pied, à cause de leurs fréquents insuccès, et leur préfère l'amputation de la jambe, comme beaucoup plus sûre, et plus souvent suivie de guérison. Il affirme qu'on ne rencontre à l'Hôtel des Invalides aucun militaire ayant subi la désarticulation tarso-tarsienne, tandis qu'on en rencontre un si grand nombre dont la jambe de bois est devenue proverbiale.

Pour attribuer, comme le fait Larrey, ces différences à la nonréussite des amputations partielles du pied, il faudrait pouvoir établir la proportion dans laquelle ces opérations ont été pratiquées; car il est extrêmement probable que les chirurgiens militaires y recouraient autrefois rarement, n'ayant guère l'occasion de les exécuter que dans le cas de congélation, et les connaissant encore mal à l'époque de la campagne de Russie, où la possibilité de les multiplier s'offrit dans des circonstances si désastreuses. Nous pouvons d'ailleurs opposer à l'opinion de Larrey celle de

(1) Mémoire présente à l'Académie de médecine. (Gazette médicale de Paris, 1840, t. VIII, p. 241.)

(2) Bien que nous paraissions attribuer ici à Chopart l'invention de l'amputation médio-tarsienne, pour nous conformer à l'opinion commune, nous remarquerons néanmoins, comme plusieurs auteurs l'ont déjà fait, qu'on ne saurait justement doter Chopart de la priorité d'un procédé dont il ne parla qu'en 1787, tandis que Fabrice de Hilden l'avait mentionné avant lui, qu'Hecquet d'Abbcville le connaissait, puisqu'il montrait en 1746, à Winslow, un pied ainsi désarticulé, et que Lecat, en 1752, et Vigarous, en 1764, avaient chacun pratiqué cette opération.

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE. 177

la plupart des chirurgiens les plus distingués de notre époque, et sans parler de Garengeot, de Percy, de Chopart, de Sabatier, etc., Dupuytren et Lisfranc, Roux, Breschet, Velpeau, Blandin, etc., se sont déclarés partisans de ces amputations.

.Nous bornant à étudier la désarticulation tarso-tarsienne, pour laquelle nous proposons un nouveau procédé opératoire, qui fait le sujet de ce mémoire, nous dirons que Roux y a eu recours onze fois, et qu'il n'a éprouvé que deux revers. J'ai vu une de ses opérées marcher parfaitement en se servant d'un bout de pied artificiel, simulé par la chaussure, et il eût été difficile de soupçonner la mutilation qu'elle avait si heureusement subie.

Breschet avait répété six fois la même opération, et avait obtenu quatre guérisons.

Blandin n'a eu également qu'à s'en louer, et il a présenté à l'Académie de médecine une pièce anatomo-pathologique du plus haut intérêt, en ce qu'elle permettait de constater l'état du pied après une guérison complète, et d'observer par quel mécanisme les tendons fléchisseurs, et principalement celui du jambier antérieur, pouvaient contre-balancer l'action du gastroenémien par leur adhérence intime et solide à la tête de l'astragale et au centre de la cicatrice de la plaie.

Blandin, comparant entre elles l'amputation de Chopart et celle de Lisfranc, ou tarso-métatarsienne, s'est même prononcé en faveur de la première, qu'il a plusieurs fois exécutée.

J'ai vu également une malade amputée dans l'articulation tarsotarsienne, par Pinel-Grandchamp, et la plaie était presque entièrement guérie le- douzième jour de l'opération; mais il est inutile d'accumuler de nouvelles preuves à l'appui d'une désarticulation dont les avantages ne sont pas contestés et qui conserve une partie du pied.

Le seul reproche réel qu'on lui ait adressé, est d'exposer au renversement du pied en arrière, par la contraction prédominante des muscles du mollet; le fait est vrai, mais il n'est pas conslant et l'on peut y remédier par des bottines à semelle plus épaisse en avant que du côté du calcanéum.

Je ne parlerai pas des suites fâcheuses qu'aurait l'opération, si elle était pratiquée pour une carie du pied ayant envahi l'astragale ou le calcanéum ; ce ne serait plus là une complication spéciale; mais une indication commune à toutes les amputations, qu'il es! de ' - générale d'exécuter au-dessus! des parties lésées.

Sous voyons, par le rapide aperçu qui précède, que cette ope-

SEDII.L0T. 1

ration n'est plus en discussion, et qu'on y a recours dans tous les cas où elle est suffisamment indiquée.

Il nous reste maintenant à examiner si les procédés, suivis aujourd'hui, sont aussi parfaits qu'on pourrait le désirer, et nous essayerons de montrer que le nouveau procédé que nous allons exposer est supérieur à tous ceux qui ont été décrits jusqu'ici, puisqu'il donne une plaie plus petite, plus régulière, plus facile à maintenir réunie, et mieux disposée pour la cicatrisation, et si l'on ne voulait pas établir de comparaison entre des procédés qui ont toujours une valeur et une importance réelles, dans certains cas donnés, on nous accordera sans peine, je crois, que le nôtre mérite de prendre rang dans la science, et qu'il doit y trouver d'utiles applications.

Plusieurs fois j'ai soumis ce procédé au jugement de divers membres de l'Académie de médecine, et MM. Renoult et Espiaud, rapporteurs des sections de médecine opératoire et de pathologie chirurgicale, voulurent bien s'en occuper (1836). Plus tard, j'en fis l'objet d'un mémoire dont Guerbois fut nommé rapporteur; mais à la mort de cet honorable académicien, mon manuscrit fut égaré, et cette circonstance explique pourquoi je le présentai de nouveau, en 1839, à l'Académie.

Je rappellerai d'abord les procédés mis en usage jusqu'à ce jour, afin de faire ressortir plus clairement les différences qui existent entre eux et celui que je propose.

« Ghopart procédait de la manière suivante : Deux incisions étaient faites parallèlement à la longueur du pied, l'une en dedans et l'autre en dehors, depuis les articulations du calcanéum avec le cuboïde, et de l'astragale avec le scaphoïde jusqu'à un pouce environ de ces parties. Réunies par une division transversale, ces deux incisions circonscrivaient un lambeau quadrilatère, qui était relevé jusqu'à sa base. Alors on coupait les tendons des extenseurs et du muscle pédieux, on ouvrait les articulations, et les traversant on terminait l'opération en taillant aux dépens de la face plantaire du pied un lambeau un peu plus grand que le premier (1). » ^ , ,

Les modifications apportées au procédé de Chopartpar Bicnat, Richerand etLisfranc consistent à ouvrir les faces latérales et dorsale de l'articulation par une incision semi-lunaire; on divise le

M) Sabalier, éilit. de Snnsuii et Bégiû, t. IV, p. 693.

FlG. 1.

AMPUTATION MÉDIO-TARSIEME. 179

ligament interosseux et l'on taille un grand lambeau plantaire (voy. fig. 1) proportionné à la plaie (1).

Mingault a conseillé de commencer par le lambeau plantaire, et de terminer l'opération en traversant l'articulation de bas en haut, vers la face dorsale du pied :

c'est le même résultat en définitive; mais les temps en sont intervertis.

Quelles que soient les modifications apportées par Richerand, Lisfranc et Maingault, à l'amputation de Chopart, les résultats en sont à peu près semblables, et encourent à nos yeux les mêmes reproches. On forme une plaie dont la hauteur totale est égale à celle des deux os, calcanéum et astragale, réunis, et dont la circonférence embrasse toute l'épaisseur du pied jusqu'à la face plantaire ; le lambeau inférieur doit être conséquemment d'une trèsgrande longueur pour recouvrir la plaie; et Blandin a fait judicieusement remarquer qu'il fallait le continuer jusqu'auprès des articulations métatarso-phalangiennes, c'est-à-dire jusqu'au même point que le lambeau nécessaire à la désarticulation tarso-métatarsienne.et ce fait, facile à vérifier, ne comportant aucune objection, a été reproduit par Velpeau : « L'épaisseur verticale des surfaces osseuses mises à découvert, dit cet auteur, est plus considérable qu'après la désarticulation métatarsienne, de sorte que le lambeau doit s'étendre en avant presque aussi loin qu'après cette dernière, bien qu'on l'ait commencé à près de deux pouces plus en arrière (2). »

Il faut donc que les téguments de la face plantaire du pied aient ete conservés intacts dans leur presque totalité pour que l'amputation tarso-tarsienne soit possible avec les procédés actuels, et l'on comprend que c'est une circonstance assez rare, et qui a probablement force à pratiquer souvent l'amputation de la jambe dans des cas ou un procédé plus favorable aurait permis de sauver ce membre ainsi quune portion très-importante du pied II est vrai qu'on a vu les os du pied mis à nu devenir le siège

(1) Velpeau, Nouveaux cléments de médecine opératoire, l. IV, ». 493 {*) voy. Gostcr, p. 1/iG, 3e édit. 1829.

. Qft AMPUTATIONS L ou

d'une cicatrice de nouvelle formation à défaut des téguments précédemment détruits, coupés trop court, ou enlevés par agan- ! on mais ce sont là des cas exceptionnels, et chacun sait quels feinte compliquent la saillie des os, c'est-a-du-e leur denudation lorsque l'on se trouve dans l'impossibilité de les recouvn Sgumenïs à la suite des amputations ; rien ne sera, t donc moins rat S que de considérer comme une ressource précise un éu ht que Von doit éviter à tout prix et qui expose aux plus graves dan 's On admettra l'importance d'un procède nouveau qu, donne une plaie plus petite et facile à maintenir fermée, et qu peTet de conserver au malade les usages du pied dans des cas ' Ton été obligé d'amputer la jambe. . Le bar n Lrey sans refuser au procédé que je vais décore .,„cuu des avantages précédents, m'a adressé une objecfon que inr^ laisser sans réponse. Cet illustre dt.rurg.en auratt 171 ereé ev fin de non-recevoir contre tons les procédés

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AMPUTATION MEMO-TARSIENNE. 181

' Considérations anutomiques. — Je m'exposerais à des redites inutiles en rappelant les données d'anatomie chirurgicale qui sont dues à Richerand, Dupuytren, Lisfranc, Blandin et Plichon, et qui permettent de constater exactement la situation, la forme et la direction de l'articulation des deux premiers os du tarse, calcanéum et astragale, avec les deux autres, cuboïde et scaphoïde (voy. fig. 2), de manière que l'opérateur rencontre toujours l'ar-

Fig. 2. Fig. 3.

ticle, l'entr'ouvre facilement, et le traverse avec rapidité. Je signalerai cependant nue anomalie, que personne n'a encore, je crois, fait connaître (1), et qui causerait de grands obstacles à un chirurgien qui en ignorerait la possibilité. Elle consiste dans une articulation d du scaphoïde c avec le calcanéum a, en arrière du point ou le scaphoïde se joint naturellement, par une petite surface, au cuboïde e. L'astragale b, dans le cas que j'ai observé, avait conservé ses rapports ordinaires avec les os en contact; mais son articulation scaphoïdienne était plus inclinée en dehors et postérieurement qu'elle ne l'est habituellement. Cette nouvelle articulation calcanéo-scaphoïdienne avait deux à trois lignes de largeur et offrait une très-grande solidité.

On conçoit quel obstacle une semblable disposition opposerait au couteau du chirurgien : ce ne serait pas seulement le ligament

(1) M. le professeur Cruveilhier parait cependant l'avoir rencontrée, quoique la manière dont il en parle soit fort obscure. « Le calcanéum et le scaphoïde, dit-il, ne sont nulle part contigus; mais on voit quelquefois le calcanéum se continuer avec le scaphoïde par l'intermédiaire d'une lame osseuse qui remplace le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur. » {Anatomie descriptive, t. I, p. 485.)

interossoux ossifié, comme Plichon en a fait connaître plusieurs exemples, qui arrêterait l'opérateur, ce serait le calcanéum luimême, sur lequel tomberait le tranchant de l'instrument, s'il avait été conduit entre l'astragale et le scaphoïde, ou ce dernier os, si le couteau avait pénétré entre le calcanéum et le cuboïde; il faudrait probablement recourir à la scie pour couper la difficulté, à moins qu'on n'en découvrît la cause et que l'on ne divisât la nouvelle jointure. L'importance de cette anomalie est, au reste, indépendante du procédé opératoire, et il nous suffit ici de la signaler. Une considération anatomique d'un ordre plus général, et h laquelle nous attachons beaucoup de valeur, parce qu'elle nous a suggéré l'idée de notre procédé, est relative à la direction et à l'étendue des surfaces articulaires antérieures du calcanéum et de l'astragale. Ces surfaces, en partie superposées, représentent, dans leur plus grand diamètre, une ligne oblique de haut en bas et de dedans en dehors (voy. fig. 1), n'ayant pas, dans ce sens, plus d'un pouce environ de largeur. Je me suis donc demandé s'il n'y aurait pas avantage à donner à la plaie celte direction, qui la rendrait plus régulière; car elle serait moulée, pour ainsi dire, sur le squelette même du membre. Dans les procédés habituellement employés, on n'a eu aucun égard à la position des surfaces articulaires, et l'on produit une plaie, qui s'étend, en hauteur et en largeur, jusqu'aux tangentes osseuses, puisqu'elle embrasse les trois quarts de la circonférence du pied et que les téguments de la face plantaire de ce membre sont conservés dans leur presque totalité, pour être appliqués contre leur propre poids, de bas en haut et d'avant en arrière, sur le moignon.

En suivant, au contraire, le grand diamètre des os, il est évident qu'on n'a besoin pour les recouvrir que d'un lambeau égal à la largeur de leurs surfaces, et qu'il suffit, pour cet effet, de moitié moins de téguments. Tel est le but que je me suis proposé, et auquel je crois être parvenu par le procédé suivant.

Pied droit. — Le malade couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse, je reconnais l'articulation d'après la position des malléoles, et des saillies du scaphoïde et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, dont les distances à l'interligne articulaire sont suffisamment connues.

Embrassant alors de la main gauche la face dorsale du pied, au niveau de l'extrémité antérieure des os métatarsiens, j'en place le talon sur le bord d'une table, afin d'avoir un point d'appui con-

AMPUTATION Mf.DIO-TARSIENNK.

venablc et résistant pour tendre les ligaments et éloigner l'une de l'autre les surfaces articulaires, dès que leurs liens fibreux seront divisés.

De la main droite, armée d'un petit couteau à amputation, je pratique une première incision a transversale, qui commence à quelques lignes en avant de l'arti- ,

dehors en dedans, qui contourne ^w** le côté interne du pied, à d eux d travers de doigt en arrière de FlG 4>

l'articulation métatarso - phalan-

gienne du gros orteil, et est ramenée d'avant en arrière, de dedans en dehors, et de haut en bas, sur la faoe plantaire du pied, au point de départ de la première incision, à laquelle on la réunit. J'ai soin de diviser les téguments plantaires de la partie interne du pied obliquement en biseau, de bas en haut et d'avant en arrière, de manière à les dégager, le plus possible, du tissu cellulograisseux, dont ils sont doublés, et qui pourrait faire obstacle à la réunion.

Je dissèque le lambeau interne b jusqu'au tubercule du scaphoïde, sur lequel je me guide pour ouvrir l'articulation médiotarsienne, couper le ligament interosseux, glisser le couteau entre les surfaces osseuses et terminer l'opération en divisant les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire.

Pied gauche. — Lorsqu'on ampute le pied gauche, on peut, après avoir incisé la peau, comme nous l'avons dit, commencer par ouvrir la jointure calcanéo-cuboïdienne, porter la pointe du couteau sur le ligament interosseux; séparer le scaphoïde de l'astragale, et, engageant l'instrument à plein tranchant entre le cal-

(1) Il est toujours facile de s'assurer de la situation de l'articulation calcanéotuboidienne, eh prenant pour point de repaire la saillie de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, qui est de quatre à six lignes au-devant de l'articulàtion cherchée.

culation calcanéo-cuboïdienne (1), vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied, et en dehors du tendon du muscle jambier antérieur. De ce point, je fais partir une seconde incision b, oblique, d'arrière en avant, et de

canéum et le cuboïde, puis entre le calcanéum et le scaphoïde, achever la section des parties molles jusqu'au bord interne du pied, point où l'on contourne avec précaution la saillie du scaphoïde, pour ramener l'instrument entre elle et les téguments, raser le premier cunéiforme et la moitié postérieure du premier métatarsien, et détacher ainsi le lambeau interne qui lui correspond.

11 faut laisser une certaine longueur aux tendons des muscles fléchisseurs et à celui du jambier antérieur, afin qu'ils puissent contracter des adhérences avec la cicatrice et la tête de l'astragale, et prévenir le renversement du pied en arrière, comme Blandin l'a démontré.

Bien que j'aie, comme on le voit, indiqué deux manières un peu différentes de pratiquer ce nouveau procédé d'amputation, je préfère la première [pied droit) comme plus facile et plus sûre. Dans les deux cas, la plaie est petite, très-irrégulière, et offre une grande analogie dans sa forme avec celles que donne la méthode ovalaire.

Un rapide coup d'œil sur le procédé que nous venons de décrire, et sur celui de Chopart, plus ou moins modifié par les chirurgiens déjà cités, nous permettra de comparer les deux opérations et de faire mieux ressortir tous les avantages de notre manière d'agir. Quels que soient les perfectionnements apportés à l'opération de Chopart, que l'on forme deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, ou un seul inférieur, comme les chirurgiens de nos jours l'ont généralement adopté, on produit toujours une plaie semicirculaire, dont le plus grand diamètre est opposé à celui de l'astragale et du calcanéum réunis.

Il en résulte, quel que soit le soin avec lequel on ménage les téguments, que le lambeau dorsale se prolonge inférieurement assez loin de chaque côté pour que le chirurgien puisse attaquer l'articulation calcanéo-cuboïdienne au niveau de la face plantaire. Aussi chez tous les malades que j'ai eu l'occasion de voir après la guerison de l'amputation de Chopart, la cicatrice était demi-circulaire et représentait les trois quarts ou les deux tiers au moins de la circonférence du pied.

Dans notre procédé, au contraire, la plaie correspondant au plus o-rand diamètre articulaire est seulement étendue depuis le côte externe du pied jusqu'au milieu de sa face dorsale (fig. 5), et, bien qu'elle occupe moins du tiers de la circonférence totale du pied, elle égale cependant la hauteur des articulations calcaneo-cuboi-

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE.

(lionne et astragalo-scaphoïdienne, car une de ses extrémités touche au bord antérieur inférieur el externe du calcanéum b et l'autre au sommet de la tête de l'astragale a. C'est donc sur cette

Fig. 5. Fig. 6.

incision que doit se mouler plus tard la cicatrice, et la peau de la moitié externe et supérieure du pied se trouve seule opposée au grand lambeau internée, comprenantles faces inférieure, interne, et une partie de la face dorsale du membre. La cicatrice sera nécessairement linéaire et très-petite («,fig.6), et il est très-facile d'en avoir la preuve en répétant l'opération sur le cadavre et mettant ensuite les bords de la plaie en contact, fait qui à lui seul assurerait une supériorité marquée au procédé que nous exposons.

Un autre avantage, que nous avons déjà fait pressentir, est la moindre quantité de téguments qu'exige ce mode d'amputation. Il nous suffit d'un pouce environ de peau, au côté interne du pied et au-devant du scaphoïde, pour recouvrir les os, et dès lors la conservation du pied devient possible dans des cas où il eût fallu autrement condamner les malades à une mutilation plus regrettable. La facilité de couper plus antérieurement le tendon du muscle jambier antérieur et les tendons extenseurs du premier et du second orteils est une condition favorable pour prévenir le renversement du pied en arrière. La plaie, dirigée dans le sens des surfaces articulaires, est bien soutenue et d'autant mieux disposée à rester réunie que le lambeau interne qui la recouvre est formé de téguments peu épais, bien que suffisamment vasculaires. Enfin, nous admettons que la guérison, favorisée par les conditions précédentes, serait plus rapide et qu'on aurait moins à redouter le développement d'accidents sérieux.

Un do mes anciens compétiteurs et collègues de la Facullc de Paris, dont l'expérience, le savoir et la bienveillance ont inspiré à sa 'mort des regrets universels, m'avait adressé la lettre suivante :

« Mon cher confrère,

» Le malade auquel j'ai pratiqué l'amputation partielle du pied, suivant votre méthode, est guéri. Le résultat de l'opération est excellent : cicatrice linéaire ; tendons extenseurs et fléchisseurs adhérant à la cicatrice et imprimant au moignon des mouvements très-étendus; station et marche parfaites. Celte méthode me paraît de beaucoup supérieure à la méthode ordinaire.

» Je vous envoie l'histoire détaillée du malade.

« A. Robert. »

Ostéite. — Amputation médio -tarsienne, par le procédé de M. le professeur Sédillot (N° 263 du pavillon Clémentine. Hôpital Beaujon.) (1) — Jean-Baptiste Michel, mécanicien, âgé de quarante-deux ans, demeurant rue Ménilmontant, 32, marié 5 Augustine Wagner, entré à l'hôpital le 19 octobre 1847. Bonne constitution: n'a eu dans sa jeunesse que quelques blennorrhagies. Armé a Paris en 1841: en 1842, épanchement pleurétique, guéri à Saint-Anton.c en 1844 après avoir été soigné à l'Hôtel-Dieu; en 1845, nouvel épanchement. Vers le commencement de 1846, cet homme, portier, demeurant par conséquent dans un lieu malsain, voit, sous l'influence du froid et de l'humidité, pendant la convalescence d'un nouvel épanchement pleurétique, se développer une tuméfaction sur la face dorsale et interne du pied. Il faut dire qu'il n avait pr,s la place de portier qu'à la suite de son affection thoracique.

La tuméfaction du pied, d'abord limitée et peu douloureuse, augmente bientot en étendue et en intensité. Malgré les émollients, la tumeur Unit par s abcedef j l'abcès s'ouvre de lui-même, et l'ouverture reste flstuleuse. Pendant ce temps, les parties voisines s'engorgent; un peu plus tard, un nouvel abcès s, forme sur le bord interne du pied au niveau du premier métatarsien ; .1 est ouvert et reste flstulcux. Après quelques alternatives de mieux et de pis, le mal semble s amener sous 1 influence des pommades fondantes; mais bientôt la suppurât™ red vient abondante et fétide. Le médecin qui aval! employé eoucurremment avec les topiques fondants plusieurs remèdes à l'intérieur, tels que 1 induré de potassium, etc., se décide enfin à le faire entrer à l'hôpital. A son entrée, le malade offre l'état suivant :

Sa figure est pâle et amaigrie. 11 tousse un peu; mais sa poitrine ne presen* rien d'anormal, soit à la percussion, soit à l'auscultation. L'état du tube d,g « est satisfaisant; l'appétit est bon, et il n'a eu un peu de diarrhée qu a de «m intervalles. Le pied gauche, siège de la maladie, présente un gonflement partiel,

(1) Recueillie par M. le docteur Roccas dans le service de M. le docteur Alph. Robert (Gaz. mèd. de Strasbourg du 20 février 1848).

AMPUTATION MÉDIO-TARS1ENNE. 187

peu considérable et borné à la partie interne et supérieure de la régïon qui correspond au premier métatarsien.

La peau n'a point changé de couleur, sauf en quelques points, au pourtour des ouvertures fistuleuses.

La pression est douloureuse, deux ouvertures fistuleuses Be trouvent, l'une au-dessus du premier métatarsien, sur le dos du pied, l'autre sur le bord interne du pied et les côtés du même métatarsien.

Un stylet introduit par les deux ouvertures n'amène pas le même résultat ; par la fistule supérieure, on arrive jusqu'à une surface dure, osseuse. C'est, d'après cette exploration, la diaphyse du premier métatarsien qui paraît affectée. Par la fistule latérale, on ne parcourt que des parties molles, sans rencontrer de surfaces osseuses.

Pendant quelques jours, application de cataplasmes, puis pansements simples, légèrement chlorurés; sortie d'un pus fétide et abondant.

Le lundi matin, 26 octobre 1847, le malade étbérisé est amputé par M. Robert par la méthode de M. Sédillot, dite méthode ovalaire.

Cette méthode, dont l'exécution ne laisse rien à désirer, donne une plaie moins étendue dont l'axe est dirigé de haut en bus et de dedans en dehors.

Pansement avec des bandelettes seulement. Le membre est mis dans l'appareil caléfacteur de M. Guyot. Une heure après l'amputation, le malade est encore sous l'influence de l'éther, dans une sorte d'ivresse qui le rend rieur et bavard. Cet état d'excitation, d'agitation, se prolonge toute la journée, diminue progressivement et a complètement disparu le lendemain matin (tilleul orang., 2 pots. Sirop" diacode; diète).

Le 27. L'état de surexcitation produit par l'éther a déterminé dans son moignon des souffrances assez vives pendant toute la journée d'hier. Ce matin, l'état général est parfaitement bon; pas de fièvre. On coupe, sans les détacher, les bandelettes qui décrivaient un cercle complet autour du pied. Appétit, et comme M. Robert professe que les aliments calment 1 irritation nerveuse, il lui donne, dès le jour même, des bouillons: le lendemain, des potages.

Les jours suivants, le malade soufTre fort peu, n'a pas de fièvre et mange avec appétit.

Le 3 novembre. M. Robert visite minutieusement la plaie qu'il inspectait rapidement tous les jours. Cette plaie est béante supérieurement et réunie înlerieurement dans les deux tiers de son étendue.

Les ligatures sont tombées. (Bandelettes renouvelées.)

Les jours suivants, la réaction continue à être fort peu marquée; le malade mange et dort bien. Son pied est toujours dans l'appareil à incubation; il ne soutire presque pas.

Le 11 novembre. On enlève l'appareil et l'on constate que la réunion pins complète que le 3 novembre, s'étend dans les quatre cinquièmes de la plaie infé-

bouigeons charnus fongueux. Cautérisation, puis pansement simple, u; 12. La plaie devient plus douloureuse.

desLtraletrfi,rrlS' ?" ^ °Ù aS**a*> >M Vo^^ des décollements, des trajets fistuleux, la suppuration devient plus abondante. Les douleurs sonl

assez vives;

sommeil agité. (Pansement avec le jus de citron; pilule» «l'opium,

I c 14. Ces souffrances sont aujourd nui apaisée».

Le 16 Douleurs encore vives. Aspect grisâtre de la plaie. Deus autres malade présentant de la dipbthérite, on panse celui-ci avec le jus de citron, connu,

méthode préventive.

Au bout de quelques jours, la douleur disparaît pour ne plus revenir.

La marche vers la cicatrisation est franche ; le malade se levé, d'abord pour se tenir assis sur un fauteuil, puis pour commencer a marcher.

Vers la fin de novembre, il peut déjà appuyer son talon par terre.

Le 6 décembre. Cicatrisation presque complète. Le gonflement des lambeaux disparaît. Les mouvements du pied sont faciles.

A la fin de décembre, la cicatrisation est complète.

Examen de l'extrémité du pied amputé. - Les trajets fistuleux et le pourtour du premier métatarsien sont formés par des chairs molles et infiltrées, un tissu

^atte du premier métatarsien est à demi-usée, baigne dans le pus et est formé pai des cellules raréfiées; l'os est cassant, et le canal médullaire agrandi. Dons le deuxième métatarsien, il n'y a qu'une injection tres-legere, un com-

T^ler — rme, dans sa face correspondante au premier -éJJj-P. est érodé creusé- son tissu est raréfié et baigne dans le pus, le deuxième £S£. est sain. Les surfaces articulaires des

par une bouillie membraniforme, reste méconmnssable de la membiane synoviale

"doS'ou supérieur est a peu près détruit; a peine si ^ en découvt quelques vestiges. L'affection paraît avoir débute supérieurement. Le ligament plantaire présente un tissu ramolli et infiltre.

Nous renvoyons à notre Médecine opératoire (t. I, p. MO, ^ 3e édition nos remarques sur les difficultés de la che, à la suite de cette amputation, et sur les moyens d y reme

mômes considérations se trouvent très-exactement reproduites à la page suivante (189), et méritent l'attenUon des pra*ciens.

VIII Études sur le nouveau procédé de résection tibio-calcanéenne de Pirogoff (1).

Nous avons montré (2) la raison des dissidences des chiravgiens „, suiet des amputations partielles du pied. Les uns, séduite ,« L facilité et 1-d.éganee des désarticulations tarso-tamenne *

(2) Médecine opératoire, t. 1, p. 0<w, ^

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE.

tarso-métatarsienne, et persuadés de la possibilité de conserver une portion du pied et d'en assurer les usages, se sont déclarés partisans de ces modes d'opératiou., et se sont efforcés de les perfectionner. Nous avons partagé cet entraînement, et nous avons décrit un procédé d'amputation médio-tarsienne, qui comme mode d'exécution paraissait très-supérieur à ceux qui sont journellement employés. Cependant, des hommes d'une grande expérience condamnaient expérimentalement ces tentatives et en exposaient les résultats fâcheux. Villermé, dont l'attention s'était fixée sur ce sujet, écrivait, en 1815, qu'un grand nombre de militaires, amputés dans le tarse et reçus à l'hôtel des Invalides, avaient dû subir plus tard l'amputation de la jambe, par suite d'inflammation et d'ulcérations survenues dans les moignons. Le célèbre Larrey blâmait les amputations partielles du pied, et je sais qu'on n'a pas eu à s'en louer dans notre campagne actuelle de Crimée. Il y avait donc et il y a encore deux doctrines, l'une que j'appellerai théorique, régnant en souveraine dans les discussions et les amphithéâtres ; l'autre, toute pratique, se bornant aux faits, mais n'obtenant pas beaucoup de créance par défaut d'une suffisante démonstration rationnelle. C'est en cet état de choses que j'ai communiqué à la Société de chirurgie de Paris les nouveaux résultats de mes observations et de mes recherches, et je n'ai pas hésité à signaler les graves inconvénients de l'amputation médio-tarsienne, dont le succès est nécessairement exceptionnel et dépend d'une conformation vicieuse du pied (pied plat) ou de l'épaisseur exagérée et tout à fait insolite de l'extrémité sous-calcanéenne du lambeau plantaire.

J'emprunterai à ma Médecine opératoire un passage et des figures (dues au talent de M. le docteur Aronsohn) qui serviront à élucider cette question très-imparfaitement connue. Voici comment je me suis exprimé (Méd. opér., t. 1, p. 429) :

« L'astragale b (fig. 7) est articulé par une surface oblique de » haut en bas et d'arrière en avant, avec la moitié antérieure et » supérieure du calcanéum c, et reçoit tout le poids du corps par » le tibia a (fig. 8). Il résulte de ces dispositions l'impossibilité, » pour les malades, après l'amputation médio-tarsienne, de mar- » cher sur le talon, parce que l'astragale, le tibia, et par le tibia » le corps entier, pèsent sur la moitié antérieure du calcanéum et » la poussent en bas, en faisant nécessairement basculer l'autre » extrémité, ou le talon proprement dit, en arrière. 11 faut savoir, » en cllct, qu'un pied bien conformé (fig. 7) représente une Voûte

» FEG à convexité supérieure dont les deux points d'appui prin- » cipaux sont : l'extrémité postérieure du cfilcanéum F en arrière, et l'articulation mélalarso-phalangienne du gros orteil G en

Fig. 7 (1).

» avant. Les autres articulations métatarso - phalangiennes, les » péroniers, et surtout le long péronier latéral et la seconde fa- » cette articulaire antéro-interne du calcanéum n'ont d'autre » usage que de soutenir le pied et de maintenir l'équilibre, en » rejetant le poids du corps vers le côté interne du membre.

» Si l'on étudie les éléments de la grande voûte antéro-posté- » rieure du pied, on voit que le calcanéum (fig. 7 et 8) est situé » obliquement d'arrière en avant et de bas en haut; le cuboïde » est le sommet ou l'axe du cintre, et les métatarsiens s'inclinent » en avant de haut en bas. Le poids du corps A est transmis de » l'astragale b au calcanéum en arrière et au scaphoïde en avant. » qui le partage aux cunéiformes et de là aux métatarsiens. » D'énormes ligaments plantaires fortifient les surfaces arti.cu- » laires, qui se soutiennent mutuellement par un plus grand dia-

(1) AB ligne perpendiculaire passant par le centre de la jambe et traversant l'articulation du tibia, a, avec l'astragale, 6, et celle de ce dernier os avec le calcanéum, c. Cette ligne n'arrive pas directement au sol en B, mais elle est brisée par l'obliquité des surfaces astragalicnnc et calcanécnnc, CD, et suit la voûte du pied, représentée par la courbe FEG, de manière à répartir le poids du corps, d'une part, sur l'extrémité postérieure du calcanéum, et de l'autre, sur le* tftrt* mités antérieures des métatarsiens et aussi sur les orteils.

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. 191

» mètre dorsal; de sorte que, à moins d'écrasement et de rup- » ture, les efforts ou chutes sur le pied modifient très-peu ces » dispositions. 11 doit dès lors devenir évident que, du moment » où l'on enlève une portion plus ou moins considérable de » Pavant-pied (fig. 8), le poids du corps AB tombant sur la sur- » face oblique CD n'est plus soutenu en avant, et le sommet de la » voûte plantaire, en s'abaissant, faute d'un point d'appui, force » l'extrémité postérieure du calcanéum à se porter en haut, pour » se rapprocher de l'axe du tibia. La marche tend à s'effectuer » sur l'extrémité antérieure du calcanéum, et si Fastragale ne se » luxe pas, et s'incline constam- » ment en dehors, en entraînant le , A

» moignon dans le même sens, » c'est qu'il trouve un soutien dans » lafacette calcanéenne, d'un cenu timètre de hauteur, qui se ren- » contre au côté interne de Tos » (fig. 7 et 8), et en direction op-

» posée à la grande surface articu-

» laire astragalienne.

» C'est le seul obstacle de quel-

» que importance qui prévienne la

» luxation lente et par glissement

» de l'astragale sur le calcanéum,

» et Tunique moyen de parer aux

» accidents serait de placer au-

» dessous de la portion du moi-

» gnon correspondante aux deux

» tiers antérieurs du calcanéum un coussinet épais et résistant

» capable de reporter le poids du corps en arrière. » On doit aussi tenir compte des différences individuelles et de

» race que présente la voûte plantaire. Entre le pied bien cambré

» et le pied plat se placent de nombreuses variétés dont l'in-

» luence devient facile à comprendre sur les suites de l'amputa-

» tion qui nous occupe. »

Ces considérations montrent Terreur des chirurgiens qui ont propose et pratiqué la section ténotomique du tendon d'Achille lZ2f ? \ 1,aSC6nsi0n du calcanéum en arrière, et qui ont explique ce déplacement par la prédominance des muscles gas-

M»a, a, 1 as.n,g„.e, b, et le calcanéum, c> e„ 9C Msmt ob.iqucme.U en CD

Fig. 8 (1).

trocnémiens. Quelques opérateurs ont conseille de laisser une srande longueur aux tendons dorsaux du pied, dans l'espoir de produire des adhérences antagonistes de la déviation qu'ils redoutaient et qu'ils croyaient aussi éviter en ployant fortement la jambe sur la cuisse pendant la cure, pour maintenir les muscles jumeaux et soléaires dans le relâchement le plus complet. De tels préceptes, donnés par des maîtres, peuvent ne pas être sans avantages dans quelques cas exceptionnels, mais ne laissent pas de doute sur l'ignorance où l'on était du véritable mécanisme du renversement en haut et en arrière du calcanéum. Il est permis de supposer aujourd'hui que la cause des accidents observes étant connue, on abandonnera l'amputation dite de Chopart, a moins qu'on n'ait l'occasion de la pratiquer sur des hommes atteints de pied plat et offrant un talon très-peu saillant en arrière. Dans ce cas un très-grand lambeau plantaire, contracté et ramassé audessous de l'extrémité antérieure du calcanéum, serait le procède

le plus favorable. , ,

Il devient facile de comprendre pourquoi nous avons accorde la supériorité aux amputations sous-astragalienne et t.b.o-tarsienne sur celle de Chopart, puisque ces opérations assurent beaucoup mieux la station et la marche, et sont exemptes de la Le complication que nous venons de signaler. On ne saurait, toutefois, se dissimuler les inconvénients des amputations soussïragalienne et tibio-tarsienne, à la suite desquelles les mala des doivent se soutenir sur des moignons constitues par des os divisés ou intacts, mais dans des rapports anormaux avec les parties mol es subjacentes. Que ce soient les os de la jambe ou l'astragale qui forment l'extrémité du 'membre, il faut que ces os prennen kur point d'appui sur le peloton graisseux du talon plus ou moins bien conservé ; et si quelques exemples témoignent de la poss,- Sé du succès, d'autres en démontrent l'extrême difficulté; £ ^ malades ainsi opérés sont astreints à de grandes précautions et nt peuvent se livrer sans danger à des exercices fréquents ou

PrC'est8éen raison de ces conditions fâcheuses, auxquelles sont iusau'à ce jour soumises toutes les amputations du pied, que nous avons donné une attention toute spéciale à un nouveau procédé (Te M- le professeur Pirogoff, qui se recommande par S^e ingénieuse originalité, des avantages théoriques mconte, - Zs Srôsultats pratiques exceptionnels, mais assez heureux, l'o 'e rapporte, quelques observations déjà publiées.

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. 193 M. Pirogoff a décrit son procédé sous ce titre : Allongement ostéoplaslique de l'extrémité inférieure, dans la désarticulation du pied. Son but principal était d'éviter les inconvénients de l'amputation tibio-tarsienne du professeur Syme, et de conserver une plus grande longueur du membre. Ce ne sont pas ces seuls avantages qui nous ont le plus frappé. Nous avons surtout considéré l'immense bénéfice que retireraient.les malades d'une sustentation directe sur un point d'appui placé dans l'axe du tibia et constitué par l'organe que la nature a destiné à cet usage avec des conditions admirables d'élasticité et de résistance. On peut certainement produire un talon de toute pièce, comme on le voit dans le pied bot varus, où la marche sur la face antéro -interne du scaphoïde détermine la formation d'un coussinet fibro-graisseux et d'un épaississement dermo-épidermique, assez analogue aux dispositions du talon normal. Il faut néanmoins reconnaître que de pa reilles transformations exigent beaucoup de temps et semblent réservées aux époques de développement organique, époques pendant lesquelles l'activité vitale est susceptible de modifications conservatrices ou reconstitutives qu'on n'observe plus au même degré a un âge avancé. En outre, les organes sont sains, et la

blemn'ex , ! T^T ^ Rien de nia-

ble n existe dans les amputations du pied, mais s'il est constaté

qu une ankylose vraie peut avoir lieu entre le tibia et le ciel

neum, on est en droit d'espérer un rétablissement beauc up

plus complet des fonctions du membre que par aucun auïe p"-

Les résultats de M. Pirogoff, publiés par ce professeur et par divers ch.rupg.ens de l'Allemagne, de l'Italie et de la Sui se Z

Tertn ?dStéeS Tf ^ * * °* ™nW

le tocéééle °mVUCZ ChirUïgien fran?ais ne Paraît ™iv suivi

majors les plus distingués etSl lu T * *~ recommandé cette amputation, m a écrU aue M T V T*

DlSaLe0TdéSir d'enco»^r nos confrères à faire profiter leurs

malades des avanlagcs de celte méthode, nous avons entrepris au Z s recherche^ pour en simplifier l'exécution et en assurer H r u site; mais, avant de les exposer, nous ferons connatae e mémoire de M. Pirogoff (1). Un des professeurs agrèges de a Faculté de Strasbourg, M. le docteur Herrgott, également «ne dans la littérature française et allemande, a eu la bonté d en entreprendre et de nous en donner la traduction, et ^ s'est imposé TmLe travail pour un mémoire sur la même question, du doc- ♦mit Michaelis (de Milan).

Non faons suivre ces travaux originaux de nos propres remar- „ues avec des dessins également dus au talent de M Herrgott, rdès Z le sujet sera assez bien compris et élucide pour que lacun puisse en apprécier l'importance et en tuer d'unies appl,

cations

,r i 'ai longement ostéoplastie DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE dans la désar- De l ALLONGEMENT 0 ^ ^ .& ^ ^

ticulation du pied, pai IN. ruofeou riimaUc du professeur

„ o„ 4SA7 ie vis pour la première lois, a la cnmquu uu i et en France, en 1847, jl vis pou i désarticulation du pied par le

procède de ym e, et c p» e 1 ^ ^ „ UCUQ ob

leS deux ampute avait un b P ^ convenablemeut dlsposec Je

stacle à la marche, si 1 on empioj paraîtrait indiqué, aussitôt

m* Proposai alors d'appliquer ce procède, q^nd me pa ^ ^ ^ prû. mon retour en Russie. En 1848 et 1849, persan P ^ ^

cédé tut appliqué, par moi ou sous ma ^">^mùne^ malheureud'Obuchow et Marie-Madeleine; mais ces quatre cas se teru sèment après un temps plus ou moins long.

Un ieune homme de dix-huit ans, de belle apparence, joue, premier cas. — Un jeune nomm gonflement des

colorées, peau blanche et fine, ^^^££e mcerée de l'articuglandes sous-maxillaires, fut opère P«eJ^^ r éc dll M Lion tibio-tarsienne avec ^lésion des os d la P c « ne e r ng ^

Après l'opération, ^fl"^,^^^ des ouvertures fistuleuses dans de bonnes limites; le lambeau s a m^ à rester à L'hôpital persistèrent pendant fort longtemps, *tawtj™ > S0M marinaires

Î^X uaS dc caUes,»! sWe«t dans U, ple.es.

n„ homme d'un âge mùr entre à l'hôpital, atteint d'un M C0S- - U" "7 " . il sur Le bord externe du pied, La plante d.ngec congénital très-prononc 1 n auhaU « ^ ^ ^

S îSÏÏt^ — 1Hls à "l" ct ,c -f dem ,

* m- <rhe Chirurgie. EineSammlung von Monographie* uber die

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. 195 être ampute. Je l'opérai également par le procédé de Syme. Le lambeau postérieur, peut-être trop mince à sa base, se gangrena au bout de quelques jours; un erysipele s'empara de la plaie; des suppurations s'établirent dans les gaînes tendineuses; une diathèse purulente et une diarrhée, jointes à ces accidents, amenèrent la mort du malade après cinq semaines. A l'autopsie, on trouva une maladie de Bright aux deuxième et troisième degrés.

Troisième cas. — Un homme de quarante ans, de constitution solide, entrait à 1 hôpital, atteint d'une entorse grave et négligée de l'articulation -tarsienne, qui avait produit une tumeur blanche ulcérée de cette articulation. Sous l'influence d un séjour prolongé à l'hôpital, les gencives se gonflèrent, et les bords des plaies hstuleuses prirent une teinte bleuâtre, On fut forcé de hâter l'opération. La désarticulation du pied fut faite, en ma présence, avec beaucoup de dextérité par un des médecins de l'hôpital. Le lambeau postérieur réussit très-bien; aussi tout se passa heureusement après l'opération. Le lambeau contracta des adhérences ma.s bientôt il se fit sous lui une collection purulente à laquelle il fallut faire jour par des contre-ouvertures; le scorbut fit des progrès, et le malade mourut rois mois après 1 opération.

Dans.le quatrième cas, la désarticulation du pied fut faite à cause d'une carie H se forma des suppurations profondes dans les gaînes tendineuses. Le malade mourut quelques semaines après l'opération, et, à l'autopsie, on trouva encore la maladie de Bright dans les reins.

A ces quatre cas il faut certainement en ajouter un cinquième, dans lequel ie confiai Itération à un jeune médecin. Le malade étai" un gaVçon aZté Z

e Xn :;TlTleUSe- L'°PérateUr ^ réUSSU ^ à -rJconvenableme ïiÏÏiïTfl l 7beaV°SténeUr' 11 Per*a Ia Peau du tendon

d Achille et ,1 fut force d'amputer la jambe au-dessus des malléoles Je dois

ZliTT 7 j'ai dPPriS ^ désartic^- ^ pied avait SuÏ ave succès i, dans le premier hôpital régional, d'après le procédé de Boux.

en B s ^ Tu lZeTdtrt:!a T ^ C6tte °Pérati0D> Prati^ée <*« -us, mnnc. . ? Gette meme année' en faisant à la cliniaue In dé

monstration de cette opération, il me vint à l'idée de modifW . TV de~ Me, ess.is des mélhodes a.-^œTÏÏÏX

trè«;-snlifioc pn„'~„t • c-guuicuuurLs pai des liens tres-serrés et

1» Pe»u un peu mincc M „ „„ ZT^il 2 l ' ?

«.«.t, ,i„si ,oc „„„, ,.„,„„, obser;é zZTxZ 8""Brc"c lrès-rac"c-

beau une excavation nui ,„„„„„ u L-Ucaneum, il se forme dans le am-

retenue. ^ beaUC0UP« ct d™* laquelle la suppuration est

*• Ea suivant le procédé de Baudens, par lequel on emprunte la peau dulam-

196 , ,„ nied ou forme pour le membre un matelas moins avan-

beau à la face dorsale du pied, on o m P ^

lagCux q«e celui ç,ue J-^^ 1 bien plus facil . .,ue par

5° Par le procède de 3. Roux, on uuuc ,us

le procédé de Syme (en T 'a^etibiale postérieure

largc et le préserve plus tapjjj- ^ ^ dans R.

est coupée au-dessous de « ^ ^ Uon s ^ ^ ^ ^ d ga

Je commence mon incision i-niediatement a ^ deva.it de a i ^ j. la conduis verticalement a— àque^-li^ verticalement jusque vers la malléole inten ^ au devant de cette saillie. De ^^^^e, convexe en avant, «ui jusqu'au calcanéum; une seconde section se ^ ^ ,C| deux

passe à quelques lignes au devant ^ l a« dansla première

extrémités de la première incision. On coup égal > moQ cn avant, et section, toutes les parties molles JU squ a - ^ j.^que désarticule la tète de l'astraga c en , coupant i g ^ ensuite une scie à amputation a lame et oi te de m iïec riustru-

peudiculairementsur le ca Icaneum, et s eu le calcax ^ ^

Lut dans la direction de la premier — j J , ieur basc par

antérieur en le détachant des deux malléoles, et

le même trait de scie, .m].. cetle opération sont un couteau à

Les instruments nécessaires pour pratiquer cette^ P ^ ^ uM

amputation à deux tranchants, de moyenne giandeur,

lame étroite, ou la scie à chaîne de le larabeau postérieur

Mon procédé diffère donc de celui de Symejm fome pas un

bonnet, mais renferme la tuberosité postérieure du calcanéum avec Vinsertion du tendon d'Achille; j'incline ce lambeau en avant, et mets cn contact la section de la tubérosité calcanéennc et celle de la surface articulaire du tibia; quand cette dernière est malade, il est nécessaire d'abattre avec la scie une petite épaisseur du tibia

> < avec les deux malléoles.

flcrio» cl d'MtcoBOn.

Fie. 9 (!)•

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE.

Fig. 10 (1).

2° On ouvre l'articulation en avant, si l'on décrit avec le couteau un arc à convexité antérieure, pendant qu'on fait exécuter au pied un mouvement d'extension forcée, la capsule articulaire étant là très-large, on l'ouvre facilement pendant qu'elle est tendue par l'extension du pied.

3° La tète articulaire de l'astragale ne se dégage pas tout de suite après l'ouverture de la capsule articulaire ; elle ne sort pas de sa cavité, qui forme un cube irrégulier, avant que la pointe du couteau ait coupé les ligaments latéraux; trois ligaments à la malléole externe (ligaments péronier antérieur, moyen et postérieur) qui, du péroné, s'insèrent en rayonnant au calcnnéum et à l'astragale, et le ligament deltoidien, qui unit la malléole interne au calcanéum.

Il0 Gomme la malléole externe est deux fois plus longue que la malléole interne, et que les ligaments qui rayonnent d'elle sont

plus forts que les ligaments internes, on trouve plus de difficultés à les diviser au côté externe qu'au côté interne; mais ces difficultés sont peu de chose si, avec la pointe du couteau, on a la précaution de dégager la malléole de trois côtés (en avant, en arrière et en bas).

5° Aussitôt que les ligaments latéraux sont coupés, la tête de l'astragale se dégage de l'articulation tibiale, même en mettant le pied dans une extension modérée ; il ne reste plus alors qu'à inciser avec précaution la paroi postérieure de la capsule articulaire, pour découvrir le sustentaculum tali du calcanéum; je dis a avec précaution », car, sans cela, on pourrait léser la surface, antérieure du tendon d'Achille, qui n'est recouvert que par une couche de graisse et une gaine fibreuse mince.

6° On peut terminer la section verticale interne à quelques lignes plus en avant de la malléole interne que de la malléole externe, afin de ne couper la tibiale postérieure qu'après sa bifurcation en plantaire interne et externe (comme dans le procédé de J. Roux). Du reste, dans mon procédé, la mortification du lambeau postérieur n'est pas à craindre, car le matelas graisseux du talon, sa connexion avec le calcanéum et son périoste restent intacts, et sont suffisamment nourris par le réseau vasculaire du calcanéum.

7° A l'exception du tendon d'Achille, je coupe les mêmes tendons que dans tous les autres procédés, les tendons des muscles péroniers derrière la malléole externe, ceux du muscle tibial postérieur et des fléchisseurs derrière la malléole interne, les tendons du muscle tibial antérieur et des extenseuis en avant.

(1) Cette figure, copiée sur le dessin original,, donne une idée fausse des résultats de l'amputation, parce que les surfaces osseuses divisées par la scie, des malléoles interne A, externe B, et du calcanéum G, sont représentées sur le même plan, ce qui est en réalité impossible.

Les avantages de ma méthode sont visibles :

1° Le tendon d'Achille n'est pas coupé, et, par cette conservation, on évite tous les inconvénients qui résultent de sa section.

2° La base du lambeau postérieur n'est pas plus mince que son extrémité, puisque la peau de cette base du lambeau reste en connexion avec la gaine fibreuse du tendon.

3° Le lambeau postérieur n'est pas en forme de bonnet, comme dans le procédé de Symc, et ne prédispose pas à la collection du pus.

Il0 Dans mon procédé, l'extrémité inférieure est de 1 pouce et demi plus longue que dans tous les autres procédés, puisque la partie postérieure du talon, qui reste dans le lambeau postérieur, allonge le membre de cette hauteur en se soudant aux extrémités inférieures des os de la jambe.

5° Le lambeau peut donc lui fournir un point d'appui. Ce procédé peut être modifié de différentes manières : On peut, après avoir fait la première section des chairs, procéder tout de suite à la section du calcanéum de bas en haut, et désarticuler seulement après l'astragale; on peut couper les malléoles seules, ou enlever avec un trait de scie una lame mince du tibia; on peut encore donner au lambeau postérieur une direction plus oblique, et y laisser une portion plus considérable du calcanéum.

L'affrontement des lèvres de la plaie se fait avec du sparadrap de diachylon ou avec deux ou trois points de suture, ou, plus simplement, par l'application d'une bande. Les deux angles de la plaie sont laissés entièrement ouverts.

Une seule objection pourrait être faite à mon procédé, c'est la crainte de voir la nécrose s'emparer de la portion du calcanéum laissée dans le lambeau, portion qui se convertirait en séquestre et agirait comme un corps étranger. Je confesse que cette crainte m'a retenu pendant longtemps dans l'application sur le vivant de mon procédé, alors que de nombreux essais sur le cadavre m'en avaient bien démontré les avantages; je craignais aussi que ce fragment du calcanéum, alors même qu'il ne se nécroserait pas, ne contractât pas d'adhérences solides avec le tibia, et ne pût servir comme point d'appui. Cependant, après avoir bien considéré que le périoste de la tubérosité du calcanéum est intimement uni à la fois avec l'os, le matelas graisseux et la peau, qu'il est largement abreuvé de sang, je me décidai à pratiquer cette opération sur le vivant, d'autant plus volontiers que l'expérience démontrait que, dans les plaies de tête occasionnées par des coups de sabre, les segments osseux adhérents au cuir chevelu contractaient facilement des adhérences par première ou seconde intention avec l'os primitif dont ils avaient été séparés.

Jusqu'à présent (avril 1853), j'ai appliqué mon procédé dans trois cas : deux fois chez des garçons de douze à treize ans, et une fois chez un jeune homme de dix-neuf ans; tous ont heureusement supporté l'opération; deux d'entre eux marchent sans béquilles et sans canne, sans se balancer ni boiter.

Ces trois cas démontrent indubitablement :

1° Que la tubérosité postérieure du calcanéum restée sous le lambeau postérieur peut contracter avec le tibia des adhérences solides, allonger le membre de 1 1/3 de pouce, et fournir une plante de pied saine, qui sert d'appui solide.

2° Que le tendon d'Achille n'est aucunement tendu par le changement de position de la tubérosité du calcanéum, puisque les deux malléoles sont coupées.

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. # 199

3° Que la marche de la cicatrisation n'est entravée par aucune particularité qui ne se rencontre clans les amputations ou désarticulations faites par d'autres procédés.

Dans ces trois cas, la réunion par première intention n'a pas été obtenue. Cette circonstance n'est pas particulière à notre procédé, presque jamais nous n'observons de réunion par première intention dans les amputations pratiquées chez nous.

Un reproche qui pourrait être adressé à ce procédé, est la formation de fusées purulentes le long des gaines tendineuses qui, dans deux cas, ont donné lieu à des fistules qui ont persisté après la guérison de la plaie et l'adhérence du lambeau. Mais ces fusées se montrent aussi à la suite des opérations pratiquées par d'autres procédés, et je les ai vues deux fois à la suite de l'opération par le procédé de Syme; on le comprendra facilement quand on pense qu'on coupe dans ces opérations toutes les gaines tendineuses.

Dans un de mes trois cas (le troisième), une dyscrasie (disposition au scorbut) eut un effet visible sur la formation de ces fusées. Je crois qu'on pourrait les éviter en faisant sur ces gaines une pression méthodique, car elle aurait pour effet de rendre les tendons moins mobiles, et je me suis proposé dans la première amputation que je ferai par mon procédé d'appliquer des deux côtés de la jambe, sur le trajet des tendons, des compresses graduées maintenues par un bandage roulé. Je crois aussi qu'il ne faut pas couper les tendons trop courts, c'est-àdire trop près de la section des gaines; j'aimerais mieux voir leurs bouts faire un peu saillie : quand ils sont coupés trop courts, leurs bouts (se perdent dans ces canaux fibreux, ou, ce qui est pire encore, à chaque mouvement du membre ils glissent en haut dans leurs canaux ; je ne crains rien autant que ce dernier eflet, quand le ventre musculaire se contracte et attire à lui le tendon à moitié détruit par la suppuration. Je crois donc fermement que la fixation des tendons avant, pendant et après l'opération par une pression méthodique et le maintien du membre dans une même situation par un bandage approprié, sont des conditions importantes pour assurer le succès de l'opération.

Il est très-remarquable de voir que dans nos trois cas le fragment de calcanéum a contracté des adhérences solides avec le tibia, malgré une suppuration abondante et une stagnation de pus dans le lambeau (troisième cas), malgré une altération manifeste du calcanéum, qui était graisseux et si ramolli qu'il se laissait couper au couteau (deuxième cas), malgré enfin des excroissances fongueuses saignantes qui se développèrent sur la surface de l'os, huit jours après l'opération (deuxième cas).

Enfin le troisième cas démontre que la désarticulation du pied par notre méthode peut être faite, au moins chez des enfants et Fig. il.

des jeunes gens, dans des cas de maladie de

l'articulation tibio-tarsienne, si la dégénérescence organique'ne s'est pas emparée des parties molles à une trop grande distance de l'articulation. Chez le garçon

qui forme la deuxième observation, j'ai trouvé pendant l'opération du pus dans l'articulation du pied, l'astragale gonflé et ramolli, les extrémités des os 'de la jambe également ramollies et graisseuses, et malgré ces circonstances défavorables, le succès a couronné mon opération, et le moignon (voyez fig. 11) a été aussi régulier que chez nos autres malades.

Observation I. — Carie des os du pied droit. — Antoine Juschtscheuko, âgé de treize" ans, de complexion délicate, ayant les systèmes osseux et musculaire peu développés, vécut jusqu'à l'âge de douze ans à la caserne avec son père, qui était soldat. Il dit avoir été affecté pendant son enfance d'un gonflement dans la région axillaire (probablement de nature scrofuleusc), si ses souvenirs ne le trompent pas. En novembre 1853, son pied droit se gonfla dans l'articulation tibio-tarsienne sans cause connue. Au début, le gonflement n'était pas nettement limité, il était sans ebangement de couleur à la peau et indolore, au moins quand on ne faisait pas exécuter de mouvements ou quand on n'exerçait aucune pression; niais bientôt la douleur se manifesta et avec elle une rougeur qui occupait lus parties gonflées. En décembre on fit une ponction avec une lancette qui, au dire du malade, donna issue à une sérosité roussâtre; le traitement suivi à l'infirmerie régimentaire doit avoir consisté, au dire du malade, en application de linge cératé recouvert d'un emplâtre de diachylon et d'application de cataplasmes sur les parties tuméfiées ; à l'intérieur il prit l'huile de foie de morue.

Le 6 février, Juschtschenko fut évacué de l'infirmerie du bataillon sur le deuxième hôpital régional, où on lui prescrivit du quinquina; on reeouwit la tumeur à plusieurs reprises d'emplâtres vésicatoires. Après l'ouverture des vési. cules il se forma des plaies fistuleuses qui furent combattues avec de l'alun calciné. Déjà au commencement d'avril on remarqua que la sonde pénétrait jusqu'à l'articulation calcanéo-cuboïdienne et qu'un pus séreux s'écoulait avec abondance de la plaie; ces circonstances firent diriger ce jeune homme sur la clinique chirurgicale le 22 avril. La plaie présentait un aspect fistuleux dont le fond était formé par le périoste des os du métatarse, dénudés dans une étendue notable. L'état général n'était pas rassurant; le malade est faible, anémique et présente quelque indice de scorbut, ainsi on entend un souffle dans les veines jugulaires. Son traitement consista en administration de l'iode, du fer, de l'huile de foie de morue; plus tard, décoction de quinquina avec des acides, bains aromatiques. De temps en temps on élargit les trajets fistuleux avec de l'éponge préparée. Le 3 mai, l'affection scorbutique disparaît, l'état du malade s'améliore sensiblement, le souffle chlorotique cesse dans les veines jugulaires, la digestion devient bonne, sans diarrhée, et la toux disparaît aussi; localement on observa les particularités suivantes : le métatarse droit se gonfla notablement au côté externe, la flexion et l'extension devinrent possibles sans causer «le douleur, a 1 pouce et demi au-devant de la malléole externe se trouvait l'ouverture d'une plaie fistuleusc dont les bords étaient amincis, flasques et inégaux. La peau présentait une coloration liride de l'étendue d'un ccu autour de la plaie; sous elle on percevait un gonflement œdémateux qu'on ne pouvait presser sans occasionner de fortes douleurs. La sonde, introduite dans la fistule, arrivait sur la surface rugueuse de l'os dénudé, pénétrait facilement dans sa substance ramollie. En avant, l'ouverture se continuait entre les os du métatarse jusqu'à l'articulation

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tarso-métatarsienne. Un écoulement léger de sang suivait chaque introduction de la sonde. La désarticulation fut résolue.

Le malade fut couché sur le dos, sur un lit ordinaire, et anesthésié par le chloroforme ; un aide comprima l'artère crurale, un autre fixa le pied malade en élevant la partie inférieure de celui-ci à une hauteur suffisante. L'opérateur ayant la face tournée contre le malade saisit le talon dans sa main gauche, et, armé d'un petit couteau à amputation à double tranchant, conduisit une section verticale depuis la malléole externe jusqu'au bord antérieur de la malléole interne, et coupa en plusieurs coups les parties molles. Des extrémités de cette première incision qui avait la forme d'un fer à cheval, on en fit partir une deuxième, horizontale, passant à un pouce au-devant de l'articulation tibio-tarsienne. Le lambeau antérieur fut séparé des os du tarse et relevé par un aide; l'articulation fut trouvée facilement et ouverte d'abord sur le devant, puis sur les côtés; il fut alors facile de luxer le pied en bas et en dehors. Il ne resta plus à couper que le ligament articulaire qui unit l'astragale au calcanéum, afin de mettre à nu la surface supérieure de ce dernier, dans la réunion de son tiers moyen avec le tiers postérieur. L'opérateur fit alors la section de cet os dans cette direction ayee une scie à chaîne, et de cette façon fut formé le lambeau postérieur. Afin de réunir exactement ce lambeau avec l'extrémité du tibia, les deux malléoles furent coupées au niveau de la cavité articulaire tibiale avec une scie ordinaire ; quelques portions de tissu cellulaire épaissi et ulcéré furent excisées avec des ciseaux.

Après avoir fait la ligature des artères tibiale postérieure et dorsale, enlevé le sang des surfaces des plaies, l'opérateur rapprocha le lambeau postérieur de l'extrémité du tibia, et maintint réunies ces parties moyennant quatre points de suture. Le reste du pansement consista en plumasseaux de charpie imbibés d'eau hémostatique, sur lesquels on appliqua de la chapie sèche, quelques bandelettes de diachylon et deux compresses ; tout cet appareil fut maintenu par quelques tours de bande.

L'examen de la partie du pied enlevée constata que plus de la moitié du cuboïde était détruite par la carie; l'astragale et même le calcanéum étaient envahis par la carie dans le voisinage du cuboïde. L'ouverture fistuleuse se prolongeait entre le cuboïde et le troisième cunéiforme, jusque vers l'articulation tarso-métatarsieuue. Un deuxième trajet semblable se prolongeait en arrière et en bas, jusque vers la peau du talon. Le tissu cellulaire était épaissi et infiltré de pus dans les parties malades et au pourtour de la plaie ; le calcanéum avait subi la dégénérescence graisseuse et était très-injecté, car après sa réunion avec le tibia il laissait encore couler du sang en abondance de tous les côtés. — Le soir, on administra de la poudre de Dower.

31 mai, deuxième jour. — Nuit agitée, un peu de fièvre. Potion de Rivière; on ne touche pas au pansement.

1er juin, troisième jour. — On renouvelle le pansement; l'appareil est imbibé de sang. Les lèvres de la plaie sont agglutinées, on enlève les sutures. Nouveau pansement, arrosé d'infusion aromatique. La nuit est tranquille. Continuation de la potion de Rivière.

3 juin, cinquième jour. — Une portion de la plaie est béante ; la sécrétion du

pus de bonne nature s'établit. On introduit un bourdonnet imbibé de solution de nitrate d'argent.

Ujuin, sixième jour. — La fièvre est à peu près tombée; un peu d'appétit. Même état de la plaie ; bandage roulé pour mieux soutenir le lambeau.

11 juin, quatorzième jour . — Douleur dans le voisinage du tendon d'Acbille. Après l'enlèvement du linge fenêtre, on découvre une collection dans le voisinage du tendon d'Achille. L'abcès est ouvert par deux incisions; séton. La plaie prend un mauvais aspect, les bords sont gonflés et saignants. Pansement avec solution concentrée de nitrate d'argent. A l'intérieur, huile de foie de morue, 2 cuillerées par jour.

16 juin, dix-huitième jour. — L'état de la plaie s'est amélioré; le pus est épais; les incisions des abcès tendent à se cicatriser. État général assez satisfaisant.

28 juillet, deux mois après l'opération. — Peu de suppuration, aucune douleur à la région opérée; les plaies ne sont pas sensibles; pus fortement adhérent. État général satisfaisant; la flexion permanente du membre a entraîné de la contracture dans le genou.

Avril 1853, un an après l'opération. — Deux petits trajets fistuleux superficiels persistent encore sur les deux côtés de la cicatrice. Le malade s'appuie bien sur le moignon, et porte une espèce de botte ; il marche sans béquilles. La contracture du genou a totalement cédé. Aspect anémique ; du reste, état général satisfaisant.

Obs. II. — Iwan Dawidowitsch, âgé de quinze ans, entra à l'hôpital le 21 mai, affecté d'une tuméfaction au côté interne du tarse du pied gauche. La maladie a été produite par une entorse ; le gonflement élastique, très-douloureux au toucher, avait le volume d'un œuf d'oie.

L'aspect cachectique du malade fit penser à l'existence d'une dyscrasie scrofuleuse cachée. On prescrivit de l'iode à l'intérieur, et à l'extérieur des vésicatoires. Après une amélioration de peu de durée, le gonflement augmenta tout à coup ; il se forma un abcès, qui s'ouvrit spontanément, mais le gonflement persista e't le pus s'écoulait difficilement; les douleurs devinrent vives j le sommeil disparut. Une rougeur œdémateuse entoura la plaie; celle-ci fournit [en abondance du pus verdâtre, fétide : infiltrations purulentes, frissons, fièvre intense. Ces symptômes me faisant croire à l'existence d'un épanchement purulent qui de l'intérieur des os primitivement affectés aurait passé dans la cavité articulaire du pied, je me décidai à pratiquer la désarticulation le 1" septembre, quoiqu'un érysipèle et une fièvre intense parussent devoir être une contre-indication positive à l'opération. Je trouvai, en effet, du pus dans la cavité articulaire; la membrane synoviale était fortement gonflée, rouge, les cartilages articulaire? ramollis, le calcanéum et la surface articulaire du tibia tellement ramollis et graisseux qu'ils se laissent couper par le couteau à amputation.

2 septembre, r- Douleurs vives dans toute la jambe gauche; pouls fiévreux, mais faible; langue recouverte d'un enduit jaunâtre; frissons. Les pièces de l'appareil sont imbibées de sang; on les change; le saignement continue. essics de glace. Douleur, agitation; on prescrit pilules d'acétate de morphine, gr. 1/4. Le malade est calmé. Hémorrhagic intense pendant la nuit ; elle est arrêtée par de la glace. Le malade se plaint d'avoir très-froid, quoique sa peau paraisse

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chaude à la main qui l'examine. Deux heures de sommeil ; bonne selle; le malade urine une fois.

3 septembre. — On renouvelle le pansement; le malade se trouve bien.

4 septembre. Etat très-satisfaisant. Douleurs dans la jambe gauche; on renouvelle le pansement; on injecte de l'infusion aromatique; 1 cuillerée d'huile de castoréum.

6 septembre. — Bandage roulé.

8 septembre. — Pendant la nuit, frissons et chaleur, pas de sommeil. Pouls accéléré ; langue blanche et sèche. On prescrit aq. oxymuriat.; pendant la nuit, eau de laurier-cerise avec extrait de belladone. On coupe le bandage roulé.

9 e/ 10 septembre. — Diarrhée.

11 septembre. — Diarrhée moindre, pouls plus tranquille; suppuration toujours aussi abondante. Entre les lèvres de la plaie paraît un gonflement fongueux de la grosseur d'un œuf de poule, qui paraît venir de la cavité médullaire du tibia ouverte par le trait de scie. Cette tumeur est en connexion intime avec le tibia, et est le siège à sa surface d'un suintement sanguin; on la saupoudre avec la poudre styptique.

16 septembre. — La fongosité est tombée complètement; les bords de la plaie sont recouverts de bourgeons de bonne nature. État général satisfaisant; deux selles diarrbéiques.

18 septembre. — Les granulations sont de très-bonne nature. État très-satisfaisant.

29 septembre. — A quatre travers de doigt au-dessus du lieu où l'on a opéré, collection purulente, rougeur phlegmoneuse des téguments; l'ouverture de l'abcès donna issue à deux cuillerées de pus. État général satisfaisant; pas de diarrhée; le lambeau plantaire est déjà passablement adhérent.

2 novembre. — La plaie est presque entièrement guérie; il ne s'écoule plus de pus qu'en petite quantité par les dernières ouvertures.

Avril 1853. — Le malade s'appuie sur le moignon sans béquilles.

Obs. III. — Le 6 novembre 1852, le nommé Serjei Iljin, paysan de Pskow, entre à la clinique chirurgicale. Il est âgé de vingt et un ans, et est plâtrier. Il habite Saint-Pétersbourg depuis trois ans, a toujours été bien portant, et n'a jamais soufTert que d'un rhume qui persiste depuis quelque temps, et qui a été produit par un refroidissement. Au mois d'août de cette année, il se montra sur le dos du pied droit, un peu en dedans, une petite tumeur douloureuse que le mouvement et la pression exaspéraient. 11 n'en continua pas moins à suivre ses occupations, quoiqu'il en éprouvât des douleurs assez vives. Au commencement, il n'y eut aucun changement de couleur à la peau; mais au bout de quelques mois eUe rougit et finit par s'ulcérer. Le malade ne put assigner aucune cause à son mal. Pendant tout ce temps, il fit usage d'onguents et de topiques divers. Il entra le Ie'' novembre à l'hôpital des Ouvriers, et de là il fut dirigé sur la Clinique le 6 novembre.

Etat actuel. — Constitution bonne; on ne remarque aucun défaut organique; la peau est blanche et nette, les muscles bien développés. Pouls large et plein. Une exploration attentive ne fait rien découvrir. La poitrine est régulièrement

bien conformée; dans le lobe inférieur gauche, cependant, on trouve i I ttuscnl. talion le murmure vésiculaire plus ..liseur qu'a droite. A la percussion, on entend partout mi son normal. Les organes de la digestion, de la circulation, etc., sont dans l'état normal. Aucun indice de scrofules ou autres dyscrasies. En Comparant entre elles les deux plantes du pied, on trouve que celle du côté droil esl plus épaisse et un peu dirigée en dehors. Son bord externe est un peu Boulevé, de façon que le pied a la forme du valgus. Sur la face supérieure du pied, depuis l'astragale jusqu'à l'extrémité du cunéiforme, surtout au-dessus du scaphoïde, on remarque un gonflement assez notable; la peau est là rouge et ulcérée dans certaines places; des ouvertures fistuleuses de la grosseur d un pois laissent échapper un pus liquide, grumeleux, et mélangé de beaucoup de sang. A l'exploration avec la sonde, on sent celle-ci pénétrer assez profondément entre deux gonflements, et s'arrêter sur un corps solide à surface inégale; eu introduisant la sonde dans l'ouverture située plus en dedans, l'instrument se dirige d'abord en bas, puis en dehors, puis en avant; ces directions permettent de penser qu'il est arrêté sur le scaphoïde. Le son que rend l'instrument quand on le promené et que l'on percute démontre que cet os est dénudé et altéré. Par quel mode de développement cette altération s'est-elle produite? C'est ce qu'on ne peut dire dans l'état actuel de la plaie, c'est-à-dire sans avoir élargi les ouvertures fïstulaires. Tous les symptômes militent en faveur de l'existence d'une cane; la partie déclive de la plante du pied a été envahie par suite du relâchement des ligaments antérieurs et supérieurs du pied et des parties molles qui la recouvrent. Prescription : repos, bains alcalins, et cataplasmes arrosés d'acétate de plomb.

10 novembre. - On pratiqua l'opération de la manière décrite ci-dessus ; seulement, il est à remarquer que, dans ce cas, la surface articulaire tibiale a ete enlevée totalement avec les malléoles.

On lia six artères; les lambeaux furent rapprochés par quatre points de suture. On employa l'eau hémostatique avant le pansement. Le malade fut chlo-

roformisé. . . ,

Quelques heures après l'opération, hémorrhagie intense. Le soir, on enleva le, sutures, et l'on parvint à arrêter l'hémorrhagie avec le tampon. L'exploration de la partie enlevée permit de constater les particularités suivantes :

La partie dorsale du pied était infiltrée de pus. Un kyste purulent et tuberculeux occupait l'espace entre les tendons fléchisseurs des deuxième et troisième orteils. Il en partait deux trajets flstuleuxqui passaient entre les cuueifornio e se rendaient jusque vers le scaphoïde. Les surfaces articulaires de ce os eta.e t totalement détruites, et les cavités articulaires remplies d'un pus tubercule . Le cartilage de cet os était exfolié, et ceux-ci étaient a nu. Les membranes syno- SLSto articulations scaphoïdo-astragalienne et Hbio-astxagahenue étaxent dégénérées, pulpeuses et épaissies. ,

11 novmire.- On renouvelle le pansement. Commencement de fièvre traumatiquc de médiocre intensité.

11 et 12 novembre. — Fièvre intense ; diarrhée.

14 novembre. - Fièvre modérée; selles moins liquides La plaie es sale bords gonflés. Le patient se plaint d'un sentiment de brûlure dans la] p aie. Panlement avec décoction de quinquina, teinture d'opium * soluuon de cnlorure de chaux.

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. 205

15 novembre. - Môme état ; quelques petits abcès clans les lèvres de la plaie, en dedans surtout; on y l'ait des incisions.

17 novembre. - Nouvel abcès, en dedans aussi; on fait des contre-ouvertures quelques pouces plus haut que la malléole interne. Selles diarrhéiques. La plaie est passablement nette.

18 novembre. — État fébrile modéré. Selles abondantes, liquides. La plaie est nette, un peu bleuâtre, le pus de bonne nature; on fait une contre-ouverture au côté interne de la malléole interne. Aspect scorbutique de la plaie. Décoction de quiuquina acidifiée.

19 novembre. — Le pansement est renouvelé trois fois par jour. Douleur dans la région costale droite, qui est calmée par un vésicatoire. État fébrile modéré. État satisfaisant de la plaie recouverte de granulations.

22 novembre. — Pouls faible, mais plus plein et moins fréquent ; nouvelle contre-ouverture à la partie inférieure et antérieure de la jambe.

25 novembre. — Au côté externe, nouvelles collections purulentes à travers lesquelles on passe un séton. Pas de fièvre. A travers la plaie, se fait jour le bord dénudé du tibia. Pansement avec décoction de quinquina.

13 décembre. — Les incisions pratiquées sur le côté interne et antérieur de la jambe sont presque cicatrisées; mais, au côté externe, la plaie faite pour une contre-ouverture est profonde et sécrète du pus; son bord inférieur est infiltré de pus. La guérison de la plaie marche bien ; on la panse avec une solution de nitrate d'argent.

18 décembre. — Le fragment du calcauéum est fixé au tibia, moyennant un bandage contentif. La plaie s'est nettoyée. Petit abcès au sacrum, qu'on panse avec un cataplasme arrosé d'acétate de plomb.

9 janvier. — A la partie postérieure de la jambe, vers son milieu, se forme un abcès sans fièvre. On l'ouvre le 10; beaucoup de pus s'en écoule. Sa cavité communique avec le côté externe de la plaie par un trajet fistuleux dans lequel on fait passer un séton. Pansement avec solution de nitrate d'argent. Bandage contentif.

13 janvier. Plaie passablement bien, peu de pus; le trajet de la partie postérieure se rapetisse; ou laisse encore le séton.

3 février. — Le malade éprouve aujourd'hui une diminution de la sensibilité dans la partie opérée. Peu de suppuration au pansement. État de la plaie satisfaisant; la chaleur de l'extrémité augmente. Selles abondantes et liquides.

16 février. — Sur le membre amputé restent deux plaies delà grandeur d'une pièce de 20 kopeks argent; la première se trouve sur le milieu de la jambe, à surface postérieure externe, la seconde à 4 pouces de celle-ci, mais plus eu dedans ; elles ne se réunissent pas ; de la supérieure part un trajet se dirigeant en bas, dans l'étendue de 2 pouces. A la (in de ce trajet, les téguments sont amincis, et là s'accumule le pus; on y fait une petite incision. Les cicatrices sont bleuâtres; en général, on remarque un état scorbutique; c'est pourquoi on panse l'extrémité amputée et le lambeau avec de la pommade oxygénée; on prescrit des remèdes antiscorbutiques et des bains aromatiques.

État du malade en avril 1853. — Sur le dos du pied gauche s'était formée une tumeur qui avait pris un tel accroissement qu'en ce moment (avril) elle avait

acquis le volume d'un œuf de poule; elle présente de la fluctuation; Les téguments ne sont ni rouges ai gonflés ; on constate une mobilité anormale dans l'articulation tarso-métatarsienne correspondante au gros orteil, accompagnée de crépitation et liée à une exfoliation du cartilage articulaire. A l'exception de quelques trajets fistuleux, les plaies sont guéries au pied droit, qui a été amputé, Le lambeau plantaire adhère parfaitement avec le calcanéum au tibia, sans qu'il soit survenu de l'exfoliation osseuse.

L'état général est très-satisfaisant. Le malade a repris de l'embonpoint, et consentira à la même opération à l'autre pied.

Voici maintenant l'observation du docteur Michaelis, chirurgien principal, chef de la division chirurgicale de l'hôpital Saint- Ambroise de Milan.

Plastique de la jambe d'après Syme et Pihogoff. — Depuis que Pirogoff a décrit sa nouvelle opération et que Schuh lui a donné la sanction de sa pratique en Allemagne, j'ai été conduit à la pratiquer moi-même il y a quelque temps, dans un cas qui, par ses résultats, est d'autant plus intéressant que la guérison a été obtenue dans les circonstances les plus difficiles.

Giuseppe Tavecchio, appartenant au régiment d'infanterie du baron Geppert, âgé de vingt-sept ans, fut admis dans mon service, le 11 juillet de l'année dernière. Il avait été absent par congé et pendant ce temps il s'était formé sur le dos du pied une tumeur qui, au début, avait été petite, sans rougeur à la peau, et sans douleur à la pression. Bientôt il ne put plus se servir de son membre, la tumeur s'ouvrit après s'être rapidement augmentée de volume et laissa écouler un pus épais, jaunâtre, à différents endroits. Le malade, éprouvant des douleurs très-vives, vint chercher secours à l'hôpital militaire. Je le trouvai dans l'état suivant :

Depuis l'articulation tibio-tarsienne jusqu'aux orteils existait un gonflement notable du dos du pied ; les parties molles étaient dures, infiltrées, œdématiées en quelques endroits, et présentant quelques points fluctuants plus élevés ; la peau était rouge et partant sensible à la pression.

Trois ouvertures fistuleuses correspondant au scaphoïde et aux cunéiformes permettaient l'introduction de la sonde, qui arrivait sur le tissu osseux ramolli et y pénétrait facilement; ces ouvertures donnaient du pus jaunâtre, assez consistant, grumeleux et de la sérosité sanguinolente.

La carie était évidente, il s'élevait seulement la question de sfivoir sur quoi elle s'étendait; à cet effet, j'ouvris la tumeur fluctuante la plus élevée, et j"acquis la certitude que la sonde pénétrait jusqu'à l'astragale déjà en proie à la carie. La grande articulation était gonflée, mais la capsule articulaire intacte, le talon elles malléoles avaient encore leur forme normale, n'étaient point douloureux et pouvaient être considérés comme les limites de celte affection osseuse. Un examen attentif du malade ne révéla rien de particulier sur la cause de cette Carie, les organes de la respiration furent trouvés eu bon état; le malade n'en souffrait pas; il était très-amaigri.

Le malade n'étant aucunement disposé à subir une opération, je dus me borner à un traitement palliatif, qui consista à donner un libre écoulement au pus, aux

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fragments osseux, et à convertir en plaies simples les ouvertures fistulcuses.

Le malade commençant à éprouver des mouvements fébriles, je le pressai d'accepter l'amputation comme unique, moyen de salut.

Dans une consultation, on accorda la préférence à une amputation simple, et l'on rejeta une opération compliquée comme dangereuse. Je préférai l'opération de Pirogoff, désireux que j'étais de pratiquer au moins une fois l'amputation de Syme Pirogoff. La relation des succès de Pirogoff et Schuh avaient du reste motivé ma préférence.

Le malade, anesthésié par le chloroforme, fut opéré le 2 août. Je pris des précautions pour éviter la perte de sang chez ce sujet affaibli, et je dus à mon aide chargé de la compression d'y réussir, car le malade perdit à peine une cuillerée de sang.

Je fis la première incision sur le dos du pied, à deux lignes au-devant de l'articulation tibio-tarsienne ; je conduisis ensuite mon couteau tout près de la malléole interne, le dirigeai vers la plante et ramenai la section en dehors et en haut pour la terminer à l'angle externe, où l'incision avait été commencée ; je donnai au lambeau plantaire une forme convexe; l'extension du gonflement en avant ne permit pas d'y laisser plus de peau; du reste, c'était inutile. Lorsque je voulus ouvrir l'articulation du pied et que, pour cet effet, je mis le pied dans une extension forcée, la tête de l'astragale se brisa pendant la section des parties molles; je fus presque forcé d'avoir recours au tire-fond pour l'extraire; je ne pus l'avoir que par morceaux. La surface articulaire du calcanéum parut malade, ainsi que la surface tibialede l'articulation; le tibia était affecté de carie dans une étendue de 1 pouce et demi au-dessus du cartilage. La scie pénétra de bas en haut dans le calcanéum ramolli derrière son articulation avec' l'astragale. Les malléoles furent abattues, et avec elles une lame du tibia malade, plus épaisse en arrière qu'en avant.

En essayant d'appliquer le lambeau calcanéen sur le tibia, je ne pus obtenir ce résultat : le lambeau ne s'appliquait pas. Il fallut, pour rendre la chose possible, enlever un fragment triangulaire à base postérieure de la surface du calcanéum; la réunion fut alors très-facile. A mon grand étonnement, l'hémorrhagie fut nulle à la levée du tourniquet; des applications froides avaient arrêté tout écoulement de sang. Je raccourcis un peu les tendons qui pendaient dans la lèvre antérieure de la plaie, tendons qui, d'après le conseil de Schuh, ne doivent être conservés dans une certaine longueur que pour éviter l'entrée du pus dans leur gaine, et de façon que les muscles ne puissent pas les retirer complètement; je leur laissai une longueur de 1 pouce en dehors de leur gaine.

Je l'éunis par la suture.

Daus les premiers jours, tout alla à souhait; la sécrétion de la plaie devint trouble, et une fièvre peu intense annonça une suppuration modérée. On enleva les sutures, on les remplaça par des emplâtres agglulinatifs. ^Pendant la quatrième nuit, le malade éprouva une très-vive douleur et des tiraillements si pénibles dans le membre, que dans un moment où il était à peine réveillé et non en possession de sa connaissance, il frappa le membre amputé contre le bas du lit, le frotta contre cette partie avec tant de violence qu'il enleva tout l'appareil à pansement, et qu'on trouva le membre à nu. Ce mouvement fut très-rapide, et l'infirmier, qui était allé chercher de l'eau dans une pièce voisine, fut effrayé à son retour de trouver un tel changement chez ce malade. On me fit appeler, et à mon arrivée je

trouvai le chirurgien de garde près du lit de l'opéré; celui-ci me fil observer qu'il était aussi survenu un renversement du rectum qui avait donné du sang. Cet intestin prolabé fut immédiatement repoussé dans L'abdomen. Cet effet ne e'étant plus reproduit, je n'ai pu me rendre compte de ce phénomène.

Dans ces tristes circonstances, je remis le lambeau froid et livide avec peu d'espoir de le couserver et de le Voir se réunir. Des frissons, de la toux, du délire, qui survinrent bientôt après, me firent administrer le quinquina avec l'élixir acide de Haller, remèdes usités en pareil cas, et je pensai que la pyoémie ne s'arrêterait plus.

Cependant les symptômes n'augmentaient pas, des sueurs abondantes se déclarèrent, le malade recouvra la raison; la toux diminua au bout de trois jours.

La sécrétion qui, jusqu'à ce jour (huitième), était restée douteuse, changea de nature, prit une couleur et une consistance normales; un gonflement douloureux de la gaîne du muscle péronier fit seul craindre une nouveUe complication, et en quelques jours, la pression fit sortir de cette gaîne un peu de pus avec de la sérosité filante, épaisse, jaunâtre (synovie), la gaîne fut comprimée, et peu à peu disparut aussi cette complication de l'opération; je ne fus pas obligé d'ouvrir d'abcès dans la gaîne tendineuse, et la plaie commença à se fermer.

La cicatrisation complète de la plaie présenta seulement quelques difficultés, que Schuh a signalées; pendant environ cinq semaines après la crise, c'est-à-dire six semaines après l'opération, la plaie resta ouverte dans une largeur de 2 lignes et une hauteur de 3 lignes; cette plaie ne se ferma qu'au bout de trois à quatre semaines, de sorte que dix semaines furent nécessaires pour la cicatrisation complète. Après la guérison, le raccourcissement du membre fut de 1 pouce à peu

près. • Pendant ce mois, je fis l'amputation de Lisfranc pour une carie, puis une amputation de la jambe pour le même motif. Les plaies, chez ces individus, aussi amaigris que le précédent, se fermèrent après l'amputation de la jambe en dixhuit jours, après l'amputation de Lisfranc en trente-huit jours.

Je dois encore dire que ce qui me décida à préférer le procédé de Pirogoff, ce fut l'état sain en apparence des malléoles et du talon qui n'était là que peu épaissi. J'ai très-bien fait de prendre en considération ce signe si léger d'extension de la carie, car tout le calcanéum allait subir la dégénérescence graisseuse, et il commençait déjà à se laisser écraser sous le doigt.

La solidité de ce fragment osseux a du reste sur sou emploi comme moyen de sustentation une influence plus considérable que Schuh et Pirogoff ne semblent le croire. Jusqu'au mois de janvier (il avait été opéré le 2 août), le malade ne put pas s'appuyer sur son moignon, car celui-ci ne portait pas le poids du corps, même avec un soulier très-bien rembourré, et cependant la plaie était bien fermée, aucune inflammation nouvelle n'était imminente, soit dans les parties molles., soit dans les parties dures, ce qui éloignait toute crainte de nécrose.

Ce fut seulement après cette époque qu'il se servit de béquilles, et de jour en jour mieux et plus facilement. En ce moment il essaye de marcher avec une canne. Ce retard dans l'usage du membre tient-il aux lésions dont les os ont été atteints ou à leur conformation, ou bien à leur mode de réunion ?

N'ayant pu nous procurer les observations de MM. SchulU

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. 209

(de Vienne), Hope (de Bâle), etc., nous nous trouvons limités à l'appréciation clinique des quatre faits dont nous avons rapporté les détails.

Ces faits ne seraient pas concluants s'ils n'avaient pas été confirmés par d'autres observations. Les malades ont guéri de leurs plaies, et ils commençaient à s'appuyer sur leur moignon ; mais il reste évident qu'ils ne marchaient pas encore librement, même au bout d'un an, et il serait indispensable d'avoir des renseignements plus complets sur leur état ultérieur.

Nous devons constater cependant qu'on ne saurait espérer un rétablissement plus prompt. Le travail de connexion organique des surfaces osseuses en contact exige un ramollissement, une hypérémie et une ossification secondaire ou consécutive, dont les périodes sont forcément d'une grande lenteur; et c'est peu à peu, et sous l'influence modérée et persistante des pressions produites par la marche, que la continuité osseuse peut acquérir les conditions de solidité et de résistance indispensables à ces fonctions.

Sous le rapport des manœuvres et des résultats opératoires, nous examinerons successivement les différents temps de l'opération.

Section de la peau et formation des lambeaux. — Pirogoff commence son incision interne au-dessous de la malléole tibiale, et la conduit de ce point en bas et un peu en arrière (fig. 9) pour contourner la face inférieure du pied, et former le lambeau plantaire en ramenant le bistouri ou le couteau vers la malléole externe. Une deuxième incision à convexité antérieure passe au devant des malléoles sur la face dorsale du pied, et achève la section des téguments.

Nous avons trouvé plusieurs inconvénients à ce procédé : le lambeau plantaire est trop court, ne peut être facilement réuni au lambeau dorsal, et la plaie n'est pas suffisamment couverte en avant par la peau (flg.il). L'opérateur rencontre, déplus, de trèsgrands obstacles à la désarticulation du pied et à la section de 1 extrémité des os de la jambe. Les téguments, trop fortement bridés gênent l'action du couteau, et peuvent être atteints et blessés, soit par cet instrument, soit par la scie. Le danger le plus grave est la lésion de l'artère tibiale postérieure, qui descend avec ses veines satellites immédiatement en arrière de la malléole interne, «ont elle n est séparée que par un mince feuillet cellulaire, au travers duquel on l'aperçoit. Si cette artère est coupée dans cet en-

i"oî n kmbeaU Plantaire 6St comP™iise, et, quoique

ii. —1/1

l'on n'ait pas signalé parmi les complications la gangrène, on ne aurait e dissimuler, en pareil cas, l'imminence de cet acc.de .

Nous avons jugé pins simple et plus sûr de commencer 1 in*sio~ie iteJe à un tLers de doigt au-dessus du somm

de la malléole c (fig. 12), ei Qe ld nous la conduisons en bas et en avant, pour contourner la plante du pied e (fig. 12), et revenir du côté opposé la terminer au niveau du point de départ, un peu en avant de la malléole externe, qui descend, comme on le sait, beaucoup plus bas que l'interne, et est - située beaucoup plus en arrière.

Rien n'est ensuite plus aise que d'ouvrir largement en avant l'ar ticulation tibio-tarsienne, en rele FlG- 12 { )' vant le lambeau dorsal et en pro-

— r^la pointe du c ,utea u les —s on

"divise, en debors, les tendons des P"™^^ de réengage la pointe de l'instrument entre la face latéral gale et la malléole correspondante, pour at tond e 1 ^ frès-épais et très-forts qui les umssen ^ie^to V en est facilité par un léger mouvemen t ^ J a

dedans, en bas et en arrière mo uvement * ^sïeLnX p6déjà coupé les ligaments latéraux «^£^£e. 0n achève roniers, et isolé l'extrémité de la ^^^e bord postérieur alors la section des ligaments m erne s en iasant le b r^p ^ de la malléole tibiale, avec la précauUon de ne P tôre du même nom, qui s'en aP^^ dî^bier postél'avons dit. On divise en finissant les tendons j rieur et des muscles fléchisseurs des orteils.

tv nnnt? » figuré ffi". 10) lil section parla scie Sectiondesos. - Pl^fa J^ie ^nscmliOT du cartides malléoles interne A et externe B, avec c ^ ^

lage de la surface articulaire du tibia. Il semme

(1) Aspect général du membre après bc u dorsai; C, surface de secUon du ca caneum, e, d'après nature par le docteur UerrgotU)

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. 211

canéum C a été coupé presque perpendiculairement de haut en bas et d'arrière en avant, comme l'auteur en donne, au reste, le conseil. Toutes les fois que nous avons opéré ainsi, nous avons eu beaucoup de peine à mettre les surfaces osseuses en contact, et il nous a souvent fallu abattre la partie supérieure et postérieure du calcanéum pour y réussir. Le même accident est arrivé, comme nous l'avons vu, à M. Michaelis. Il paraît donc convenable d'incliner davantage la section du calcanéum en bas et en avant, et d'enlever une lamelle de la totalité de l'extrémité tibiale, la présence du cartilage ne pouvant être qu'un embarras et un retard pour la guérison définitive. Une scie ordinaire suffit, à la rigueur, pour ces manœuvres, mais nous préférons une scie dont la lame à rotation est dirigée un peu en avant, ou encore, une scie à chaîne. Voici comment on procède : on abaisse fortement le pied, et l'on place le milieu de la lame de l'instrument en arrière de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure, indiquée dans ce point par une saillie osseuse astragalienne qui sert de guide et de point de repère. On n'a pas à s'occuper de l'astragale qui fait corps avec le calcanéum, et la scie retranche obliquement de ce dernier os (e, fig. 13) toutes les surfaces articulaires en passant audessous de la jointure cuboïdienne (d, môme fig.). Dans 1 les scies ordinaires, le support ou dos de l'instrument \ arc-boute contre la face antérieure de la jambe, et force habituellement à donner à la section une inclinaison trop

(1) Coupe verticale de l'extrémité inférieure de la jambe et de la portion correspondante du pied, a, tibia; b, section légèrement oblique d'avant en arrière e de bas en haut du tibia; c, surface scaphoïdienne de l'astragale; d, surface

leÏmTnH- C1dCaUéUm; G> SeCli°n °bliqUC dU calcanéum; t\ Portion du calcancum me hnee d'amère en avant et de bas en haut, qui concourt à constituer la

dan 1 ) Syn0VUl,e SltUéC Cntt*C 16 tCndon d'Acllille ct la facc correspon-

ZLeur I I maSSC Pl-ée au-dessus de la portion

S w ' TUm' °ntrC Cct °S' rasl,^alc etle ^on ^'Achille. (Des,,,

d api es nature par le docteur Hcrrgott.) 1

Fig. 13 (1).

verticale II vaut donc mieux tourner la lame un peu en ayant, si elle e t mobile, ou recourir à la scie de Heyne, dont l'appbcatidn ï rapide et se prête h toutes les lindi cation, ^On .uit, pour ad sion de l'os, l'inclinaison du lambeau (rf, e, fig. 12 . H ne i este p us au'id^ager les extrémités osseuses tibiale et péromère et a les aba U e°pegrpendiculairement d'avant en arrière, pendant que e amn est tiré dans ce sens, pour mettre la peau à l'abri de 1 action de la de, précaution facile dans le procédé que nous venons de décrire li le calcanéum avait été coupé trop versement, on d vrait en enlever une lamelle supéro-postérieure; mais on remédie encore mieux à cet inconvénient en obliquant de bas en

haut et d'avant en arrière (b, fig. 1 3) le trait de scie qui porte sur les os de la jambe. Dans ces conditions, le rapprochement avec contact des surfaces osseuses se fait très-bien, et on le maintient par quelques points de suture pratiqués entre les lambeaux (e, fig. 14) .

La section de bas en haut et d'avant en arrière du calcanéum nous a paru moins avantageuse, et nous n'y insistons pas. On pourrait, au premier abord, redouter que la rotation en avant et en haut, imprimée au calcanéum, ne gênât plus tard la sustent on et la marche, et j'ai entendu exprimer la crainte : que 1* malades venant à prendre un point d'appui sur le tendond Achille, ren "sentissentVelque incommodité. Ce danger n'exige jpj Le renversement du talon en avant est à peine marque, et 1 ou du corps porte toujours sur le coussinet fibro-graisseux dont S préserve complètement les insertions minces, fibreuse, et

rnmme périostiques du tendon d'Achille.

Dans le cas où les faces antérieure et supérieure du «don» seralnt enflammées, ramollies, cariées, on pourrait encore t u U c n Cation de la portion postérieure, ornent sur le sol, en la circonscrivant par deux sections à aogrc dr"g- l'une partant de la bourse synoviale du tendon,

(1) Moignon dont la plaie est réunie par quelque pointe su^ ^—J tenir affrontées et en eontaet les surfaces osseuses. «, perone , b, t.b.a, c, tégu.nentairc et points de suture; d, talon.

Fig. 14 (1).

AMPUTATION TIBIO-CALCANÉENNE. 213

et l'autre terminée en arrière du point où la face inférieure du calcanéum s'incline en haut et en avant pour concourir à la grande arcade plantaire. Cette modification opératoire exigerait la désarticulation préalable de l'astragale, et serait peut-être suivie de succès; on ne saurait se dissimuler, toutefois, qu'outre le danger de voir l'inflammation s'emparer du noyau osseux calcanéen ainsi limité, on serait encore exposé aux complications résultant de l'ouverture de la bourse muqueuse qui sépare le tendon d'Achille du bord correspondant du calcanéum, et à la destruction par suppuration ou gangrène des pelotons graisseux très-volumineux qui remplissent le grand intervalle [i, fig. 13) compris normalement entre la face postérieure de l'astragale, une portion du calcanéum et le tendon du gastro-cnémien. Ce serait néanmoins une extrême ressource à tenter. Dans ce cas, le talon resterait perpendiculaire à l'axe de la jambe, et serait fortement porté en avant, directement au-dessous du tibia (voy. fig. 13).

Réunion et pansement de la plaie. — La réunion immédiate des surfaces osseuses paraît impossible. Une inflammation suppurative doit survenir, et la guérison suivre la même voie que dans les fractures compliquées de plaie. Ces conditions semblent indiquer l'affrontement des lambeaux en avant pour donner de la consistance et de l'immobilité au moignon; on laisserait béants les angles postérieurs de la plaie, pour l'écoulement de la suppuration et la facilité des injections détersives ou de toute autre nature. On bornerait ainsi l'inflammation et l'on en préviendrait la propagation aux gaines tendineuses. Pirogoff, dans le but d'éviter ce dernier et grave accident, propose de laisser aux tendons une grande longueur. C'est une question à étudier, car on pourrait également soutenir la proposition contraire; les gaines tendineuses, vides, aplaties et en contact avec elles-mêmes devant se réunir par première intention avec une grande rapidité, si l'on sait prévenir toute inflammation diffuse en fournissant aux liquides une large et libre issue, comme nous l'avons depuis longtemps démontré.

Résultats de l'opération. — Nous avons signalé, au début de ce travail, les avantages si importants d'un moignon solide et perpendiculaire à la jambe. Le peu de raccourcissement du membre mérite d'être pris aussi en considération, quoique nous n'y attachions pas autant de valeur que Pirogoff, par la raison qu'une

bottine rembourrée dissimulera toujours l'inégalité de longueur. Le point capital est la conservation d'une portion du calcanéum et du talon entier pour assurer la sustentation et la marebe, on exempte les malades de l'amputation de la jambe, alors même que l'articulation tibio-tarsienne est compromise par l'inflammation et la carie, comme on l'observe si fréquemment dans les tumeurs blanches du cou-de-pied, suites d'entorses.

C'est à ces divers titres que nous n'hésitons pas à recommander l'opération si ingénieuse et si remarquable de Pirogoff, et nous serions heureux que la traduction de son œuvre, nos remarques et les légères modifications que nous avons conseillées dans le manuel opératoire pussent concourir à en assurer l'adoption et le succès.