I. — Résection coxo-fémorale

. La chirurgie s'est enrichie au commencement de ce siècle d'une opération nouvelle, la résection coxo-fémorale dont l'extrême gravité disparaît lorsque les indications en sont bien comprises et bien remplies.

L'Anglais Antony White paraît avoir le premier exécuté cette opération en 1821.

Roux la pratiqua en France en 1847 sans succès (2). Nous ne fûmes pas plus heureux en 1858. Notre malade vécut cependant dix mois, et ne succomba qu'aux progrès de la carie pelvienne et à ses accidents consécutifs (3). Notre collègue, M. Bœckel, a guéri un opéré l'année dernière.

Les guérisons ont été fréquentes en Allemagne comme en Angleterre ; M. Heyfelder (U) en a cité trente-trois, et cinq terminaisons inconnues, sur soixante et onze opérations.

M. Le Fort, réunissant tous les faits publiés de résection coxofémorale, en a trouvé plus de cent quarante. Ces chiffres indiquent suffisamment la faveur dont jouit cette opération à l'étranger; et cependant les oppositions n'ont pas manqué: «M. Syme (d'Edimbourg) a soutenu, avec l'approbation d'un grand nombre de confrères, que cette opération n'avait pas sauvé un seul malade atteint de carie coxo-fémorale, et que les cas cités de guérison avaient eu lieu malgré la résection, qui n'avait servi qu'à aggraver la position des malades (5). »

Nous sommes depuis longtemps partisan de la résection de la

(1) Leçon recueillie par M. le docteur Sarazin, professeur agrégé de la Faculté de médecine. (Gaz. des hôpitaux, n° 112, septembre 1865.)

(2) Voyez également la thèse de M. le docteur Henry Isaac sur le même sujet. (Strasbourg, 1865.)

(3) Voy. De l'évidement des os, p. 165. 2cédit., avec figures polycliromiques. Paris, 1867.

(4) Heyfelder, Traité des résections.

(5) Voy. notre Traité de médecine opératoire, t. I, p. 516, 3e édit. Paris, 1866.

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hanche, mais nous admettons que les indications opératoires sont souvent très-difficiles à poser. Là est la question; c'est par les indications qu'on trouve le secret des succès à l'étranger, et qu'on s'explique la temporisation en France. S'il a paru légitime de reprocher à nos voisins l'abus de la résection dans dos cas où des moyens moins dangereux auraient pu déterminer la guérison, craignons qu'ils ne se croient autorisés à nous répondre que nous laissons mourir nos malades en attendant les lésions graves et étendues qui nous paraissent seules indiquer l'intervention chirurgicale.

Pour démontrer ces difficultés pratiques, nous citerons deax exemples très-instructifs. Le premier fut présenté par un enfant qui nous avait été adressé pour subir la résection du fémur et qui guérit néanmoins avec le seul secours des appareils inamovibles, des béquilles et de l'hygiène; nous avons tous conservé le souvenir de ce petit malade qui fut traité dans les salles de la clinique, En opposition avec ce fait, nous rappellerons un deuxième cas où l'intervention de l'art eût été indispensable. Dans le service de M. lourdes, un petit garçon, sorti depuis peu de prison et réduit à un dernier degré d'émaciation, était atteint d'une coxalgie avec suppuration et carie qui le faisait constamment souffrir et jeter des cris. Chacun croyait la mort imminente; on recula devant une opération entreprise dans des conditions si redoutables ; et pourtant l'enfant vécut encore six semaines, tant était puissante sa vitalité. Nous sommes persuadé que la résection eût pu le sauver.

Voici quelques considérations auxquelles on pourrait se rattacher i

Si l'on opère trop tôt, on s'expose à faire courir au malade des dangers que l'on eût peut-être évité par d'autres moyens de traitement.

Si l'on opère trop tard, les complications constitutionnelles et locales sont trop avancées et la résection reste sans succès. Voici les règles auxquelles nous proposerions de se conformer : Tant que la vie n'est pas compromise et qu'il n'y a pas péril a continuer les médications habituelles, telles qu'ouvertures d'abcès injections iodées, libre issue de la suppuration, redressement du membre, immobilisation, nous croyons l'expectation

favorable. ,

Si les os sont cariés et que les mouvements (pendant 1 anestnésie) dénotent des surfaces dénudées et rugueuses ; si la suppuration est abondante, les accès d'intoxication putride (fièvre hecti-

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que) fréquents, les douleurs très-vives, malgré le redressement articulaire (réduction), l'appétit et le sommeil perdus, l'émaciation rapide, le temps nous paraît arrivé de recourir à la résection.

Les procédés opératoires varient selon les indications; mais dans le cas où les parties molles sont intactes et la tête contenue dans sa cavité, la formation d'un étroit lambeau à base supérieure, dont le sommet semi-lunaire contourne et embrasse le grand trochanter, permet d'atteindre la jointure sans lésions vasculaires importantes et sans division d'une grande épaisseur des muscles. Le ligament capsulaire, incisé perpendiculairement au contour et détaché partiellement de l'acétabulum, laisse une place suffisante pqjir le passage d'une scie à chaîne ou à guichet, avec laquelle on divise le col fémoral dans la portion libre. Rien n'empêche ensuite de soulever la tête avec une pince ou un tire-fond (Vidal) et de l'amener au dehors après la section du ligament rond quand il existe encore. On reconnaît alors l'état de la cavité cotyloïde, que l'on rugine, ou sur laquelle on applique quelques cautères à blanc si on le juge convenable, et l'on y place un tampon de charpie enduit de styrax, d'eau de Pagliari ou de solution de perchlorure de fer pour modifier les surfaces altérées, maintenir un large espace ouvert, favoriser l'écoulement si indispensable des liquides, et provoquer le travail de régénération osseuse et de cicatrisation définitive, qui sont les seules termes de la guérison. La profondeur et le rétrécissement de la plaie exigent que l'on remplace au bout de peu de jours le tampon de charpie par une large canule de métal ou de gomme élastique, servant à des injections répétées et devant être invariablement continuées jusqu'à l'occlusion des fistules environnantes, dont on accélère l'oblitération par des débridements, des excisions, des cautérisations ignées ou potentielles, des drains, des sétons et des injections irritantes.

Malgaigne avait déclaré l'ablation du grand trochanter indispensable, et avait fondé son opinion sur la nécessité de diviser largement les parties molles pour obtenir le déplacement de la tête fémorale et en permettre l'excision. Ce temps opératoire est inutile et dangereux quand il est commandé par l'étendue des altérations, car il est facile d'atteindre le col et de réséquer la tête du fémur sans l'avoir préalablement luxée.

On ménage ainsi la capsule articulaire, qui est seulement débridée. Les désordres sont beaucoup moindres. Les parties molles

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articulaires, presque intactes, maintiennent l'extrémité fémorale et aident à la reconstitution d'une nouvelle jointure en fixant les os dans des rapports peu éloignés. Il est plus aisé et d'un pronostic plus favorable d'enlever une extrémité fémorale déjà luxée et réduite au rôle de corps étranger, mais l'impossibilité de réséquer la tête du fémur dans sa cavité est une supposition mal fondée, et notre malade opéré facilement de cette manière est resté exempt d'accidents.

Il est bon de signaler les différences produites par l'état pathologique. Les difficultés que l'on rencontre quelquefois à dégager la tête du fémur de la cavité cotyloïde chez un sujet sain à jointures serrées n'existent plus dans le cas de coxalgie chronique, où l'opération devient plus aisée.

Quand la tête du fémur est cariée, la cavité cotyloïde enflammée et dénudée, l'articulation remplie de fongosités, la suppuration abondante et d'un écoulement difficile, comment espérer la guérison spontanée de si graves lésions ; les malades succombent presque tous, tandis que la résection, surtout lorsqu'ils sont jeunes, est comparativement très-favorable.

L'ablation de la tête fémorale, la rugination ou la cautérisation, s'il y a lieu, de la cavité cotyloïde, la largeur de la plaie, la libre issue du pus, l'excision des tissus devenus fongueux, le relâchement des parties, la possibilité de porter sur les surfaces de la plaie des topiques médicamenteux, exercent la meilleure influence et modifient rapidement l'état du sujet.

Observa™*. - Joseph U..,, de Grendelbrucb, âgé de neuf ans, est entré à la clinique de Strasbourg le 2 juin 1865. C'est un enfant intelhgent, d'un tempérament lymphatico-sanguin. Ses parents sont vivants et en bonne santé ; sa constitution est affaiblie; sa coxalgie a débuté à gauche vers le mois d'août 186a, a la suite d'un coup, et la marche en a été rapide et en quelque sorte classique. U est couché sur le dos, très-incliné à droite et courbé en arc de cercle de ce même côté. Le membre inférieur gauche, porté dans l'adduction forcée et la rotation en dedans, repose sur le membre droit, qui le supporte et rimmobil.se. Le bassin a subi le double mouvement de bascule qui produit l'ensellure des coxalg.ques, et le raccourcissement apparent du côté lésé. La mensuration donne une diminution de longueur de 0m,07. Les mouvements du membre sont tres-douloureu\, trèslimités, et se passent surtout dans l'articulation sacro-lombaire. L'immobilité prolongée a amené une roideur assez, marquée du genou gauche. La jambe est légèrement fléchie sur la cuisse. Il est impossible de l'étendre, et ces tentatives provoquent des cris. Tout le membre inférieur malade est atrophie ; la région de la hanche est fortement gonflée, et la pression en est douloureuse. A >^»^s de doigt au-dessous du grand trochanter, et en dehors du muscle droit anténeuj .

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on trouve un double trajet flstulcux dont l'orifice, à bords décollés, donne issue à du pus mal lié, mêlé de sérosité. Le stylet, introduit par cette fistule, remonte très-haut dans la direction de l'articulation, mais sans y pénétrer et sans rencontrer de tissu osseux dénudé. L'enfant n'a pas de fièvre, mais il dort mal, est souvent réveillé en sursaut pleurant et poussant des cris ; il souffre beaucoup ; son appétit se perd.

Avant d'entrer dans notre service, il a été soumis à l'application d'appareils inamovibles plâtrés ou amidonnés ; il n'en a retiré aucun soulagement.

Après avoir gardé le malade quelques jours en observation, on le chloroformise le 14 juin pour compléter le diagnostic, redresser, s'il y a lieu, le membre et l'immobiliser dans une position plus favorable. Lorsque la résolution du système musculaire est complète, on Tait exécuter à l'articulation des mouvements de rotation pendant lesquels se produisent de nombreux craquements osseux. Cette crépitation, déterminée par le frottement des surfaces articulaires, prouve qu'elles sont cariées et dépourvues de cartilages. L'anesthésie n'a pas vaincu la rétraction . des muscles adducteurs et fléchisseurs; l'extension et l'abduction complètes sont restées impossibles. Pendant les mouvements auxquels on soumet l' articulation, il sort par le trajet fistuleux de la sérosité purulente, puis du sang noirâtre coagulé mêlé à des fongosités articulaires. Cet examen révèle l'étendue des lésions de la hanche. Les fongosités articulaires, broyées par les mouvements imprimés, peuvent-elles disparaître seules? Nous ne le pensons pas, quoique la carie puisse se transformer en nécrose; qu'à l'époque de la puberté des modifications heureuses puissent survenir dans l'organisme, et que, soit une pseudarthrose éburnée, soit une ankylose, puissent se produire. Il n'y a pas actuellement de tendance à la guérison; les accidents vont en s'aggravant; l'enfant dépérit rapidement, et l'opération est devenue la chance de salut la plus assurée.

Le lendemain et les jours suivants, une réaction inflammatoire assez modérée est produite par les mouvements imprimés pendant l'examen. On attend que ces accidents aient complètement cessé.

Le 23 juin, le petit malade semble être dans des conditions favorables à l'opération. En présence des élèves et de nombreux confrères, nous procédons à la résection de l'articulation coxo-fém orale. Le malade chloroformisé, une incision courbe à convexité inférieure détache au niveau du grand trochanter un lambeau arrondi à base supérieure. Les fessiers, les obturateurs et le pyramidal sont rapidement sectionnés au-dessous du trochanter, et la capsule articulaire, incisée à son tour, permet au doigt de pénétrer dans l'articulation et d'y reconnaître la tête fémorale cariée et dépourvue de cartilage; la synoviale fongueuse, épaissie, perforée en avant; la cavité cotyloïde rugueuse et cariée; le ligament rond rompu. Un léger effort d'adduction et de flexion amène le col du fémur près de l'ouverture faite à la capsule, et, à l'aide d'une scie à guichet, nous le divisons dans un point où il ne semble pas altéré à une petite distance de la tète qui est extraite. La cavité cotyloïde est ruginée, l'altération qu'elle présente ayant paru superficielle. Le double trajet fistuleux est simplifié par une incision qui réunit les deux conduits. L'opération, rapidement .faite, a paru facile. Deux ou trois artérioles cutanées ou musculaires ont fourni quelques grammes de sang et n'ont pas nécessité de ligatures.

Trois boulettes de charpie assez volumineuses, fixées chacune à un fil, sont

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portées clans la cavité cotyloïde; un linge cératé recouvre la plaie, c'est tout le pansement.

On reporte à son lit le petit malade, dont le membre est soutenu dans l'adduction et la flexion par le membre sain et recouvert d'une légère couche d'ouate.

La tête du fémur (voy. fig. 15, 16,17) était dénudée A F II dans la plus grande partie de son étendue, cariée, déformée (fig. 15) et légèrement aplatie (fig. 16). Sa circonférence ou base offrait encore une bandelette cartilagineuse assez étroite C G I, et un peu plus haut on remarquait une dépression 13 E, sommet d'un trajet carié qui traversait la tête fémorale de part en part et venait aboutir K près de la portion divisée du col. Ce dernier D J avait été scié et offrait une surface L nette et régulière.

Les journées des 23, 24 et 25 juin sont bonnes; les nuits sont excellentes. Le malade dort, il a un peu d'appétit, n'accuse aucune douleur et n'offre qu'un très-léger mouvement fébrile.

Le 26, la suppuration commence à baigner les pièces de l'appareil. Deux boulettes de charpie sont enlevées; les bords de la plaie présentent un peu dégonflement. Le pansement est très-douloureux, mais les cris de l'enfant cessent en même temps que l'intervention chirurgicale; la journée et la nuit suivantes sont bonnes.

Le 28, la dernière boulette de charpie est enlevée, et un tube de caoutchouc gros comme le doigt est introduit dans la plaie vers le fond de la cavité cotyloïde. On le laisse à demeure afin d'assurer l'écoulement des liquides et de permettre également des injections émollientes et aromatiques propres à déterger le fond de la plaie. Grâce à la forme du lambeau et à l'habitude qu'a l'enfant d'assurer avec le membre sain l'immobilité du membre malade, cette simple précaution a fait disparaître toute cause de douleur, et la plaie continue à être simplement couverte d'un linge cératé et de coton.

Nous insistons depuis longtemps sur la nécessité de supprimer les interventions inutiles. Mettre les blessés et les opérés dans des conditions telles qu'ils puissent

Fie.

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guérir seuls, tel est le but que nous poursuivons. On ne saurait trop recommander les avantages de cette conduite : facilité, simplicité du service, peu ou point d'accidents, complications rares, surveillance continuelle à l'aide d'un coup d'oeil, grande économie de temps, tels sont les résultats qu'obtient l'homme de l'art en sachant s'effacer à propos devant la nature.

Le 1er juillet, les bords de la plaie s'affaissent et sont couverts de bourgeons charnus de bonne nature; l'état du malade est très-satisfaisant.

Le â, la nuit a été mauvaise; il y a eu de la douleur et de l'insomnie ; l'enfant est inquiet; son pouls est légèrement fébrile. En examinant la plaie, on trouve la canule bouchée; la suppuration ne s'écoule plus au dehors, elle est devenue fétide. Une canule nouvelle et quelques injections aromatiques font disparaître ces légers accidents, qui ne semblent pas du reste avoir entravé la cicatrisation de la plaie.

Le i'2, toute douleur, toute inquiétude ont cessé; l'état général et l'état local sont des plus satisfaisants. La plaie a diminué d'étendue; les bourgeons charnus exubérants sont réprimés par une cautérisation légère au moyen du nitrate d'argent. La suppuration qui s'écoule par la canule est moins abondante, et la fistule ne donne plus issue qu'à une petite quantité de sérosité lactescente.

Le 15, le petit malade peut faire exécuter sans douleur quelques mouvements au membre opéré; le sommeil est parfait, l'appétit excellent.

Nous n'avons eu recours à aucun appareil pour fixer le membre. Nous jugeons inutile, après l'opération, l'emploi des gouttières de Bonnet ou de tout autre bandage. L'extrémité du fémur est nécessairement ramenée par l'action des muscles vers le bassin, où elle doit trouver un point d'appui pour y établir une pseudarthrose de continuité, et, tant que ces modifications ne présentent pas d'indications à remplir, toute intervention de l'art serait inopportune, et par conséquent fâcheuse. Quelques mouvements spontanés, tels que ceux que le malade imprime déjà à son membre, sont avantageux, en ce sens qu'ils favorisent le développement du tissu fibreux.

Le 22, les mouvements sont de plus en plus étendus et faciles. L'enfant demande à se lever.

Le H août, il pouvait s'asseoir dans un fauteuil ; il descendait et se promenait dans le jardin de l'hospice, le 26 août, en se servant de béquilles. Le 5 novembre, le petit malade avait pris de l'embonpoint et de la force et commençait à poser le pied à terre sans oser encore s'y appuyer franchement. Le raccourcissement de l'épine iliaque antéro-supérieure à la malléole externe était de 0m,02 (0m,66 à gauche, 0m,68 à droite). La cicatrice était étroite, profonde et très-régulière.

Nous ajouterons à ces détails les renseignements suivants, recueillis plus tard.

Même état pendant l'hiver. Sortie de l'hôpital au commencement du printemps. Les parents nous donnent des nouvelles en septembre 1866. La santé est parfaite, mais la faiblesse du membre exige encore l'emploi des béquilles (1).

L'opération a sauvé la vie, et nous ne doutons pas du rétablissement des fonctions du membre par une pseudarthrose en voie de formation et de consolidation.

(1) Cet enfant nous a écrit cette année (1868) et va très-bien.

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H. — Contributions à l'histoire des résections du genou (1).

Les indications de la résection du genou sont d'une telle importance pour l'avenir et le succès de cette opération, qu'on ne saurait réunir trop de faits relatifs à cette grande question chirurgicale. Une observation recueillie dans notre service offrant le choix entre l'amputation de la cuisse et la résection du genou fut très-sérieusement discutée. Les considérations présentées au sujet de l'une et de l'autre de ces ressources pourront être lues avec intérêt.

Observation. — Le nommé Nicolas Schoff, né à Gœtzenbriick, âgé de quarante-huit ans, ouvrier verrier, d'une constitution robuste, d'un tempérament nerveux prononcé, n'ayant jamais fait de maladie, entre à la clinique le 2 mai 1867 (salle 105, lit n° 26).

La tumeur blanche du genou gauche, qui l'amène, remonte à quatre ans. Cause inconnue. Rien dans les antécédents, ni contusion de l'articulation, ni arthrite aiguë. La profession n'explique pas davantage l'apparition de l'affection.

De légères douleurs se firent d'abord sentir, à diverses reprises, dans le genou gauche.°Un an plus tard, ces douleurs devinrent plus marquées et plus continues, et obligèrent Schoff à cesser par intervalles ses occupations et a garder momentanément le lit.

Le genou se tuméfia, et pendant deux ans et demi environ la marche fut de plus en plus gênée et très-souvent impossible.

Un médecin ayant ordonné des vésicatoires et des applications de teinture d'iode sans soulagement marqué, le malade se fit recevoir à l'hôpital.

État actuel. Le genou est dans la demi-flexion; l'extension est difficile. La jambe parait tournée en dehors. La partie interne du genou est surtout gonflée. Les téguments sont tendus, les veines sous-cutanées dilatées. A la palpation, le genou est dur et résistant, particulièrement en dedans. La pression n'est douloureuse qu'à un seul endroit assez circonscrit, situé sur la moitié interne de l'articulation et près de la ligne interarticulaire. En ce point ou constate un léger degré de ramollissement.

Les douleurs spontanées sont assez intenses; ce sont des élancements plus ou moins forts, augmentant au moindre mouvement.

Le pied du même côté est œdématié. Du gonflement existe à la région trochantérienne, et l'on sent de nombreux ganglions engorgés, dans la région inguinale.

État général. Apyrcxie, appétit faible, insomnie, surexcitation assez prononcée. .

Eu face de ces symptômes, nous n'hésitons pas à diagnostiquer une tumeur

(1) Observation recueillie par M. le docteur Gross, premier interne. {Gazette médicale de Strasbourg, 1867.)