RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

ce procédé nous paraît jusqu'ici si hérissé de difficultés, que nous n'osons pas le recommander. Après avoir essayé, en 1852, de nous servir d'une bougie introduite par la canule hypogastrique, à la suite de la ponction de la vessie, .et avoir réussi en 1864 par ce procédé, j'ai cru pouvoir proposer la cystotomie suspubienne pour arriver à pratiquer sûrement le cathétérisme vésico-uréthral, et reconnaître et indiquer sans incertitude la portion du canal perdue au delà du rétrécissement. L'expérience décidera.

Ceux qui prendront la peine de lire les mémoires et observations que nous publions devront en consulter les dates avant de les juger trop sévèrement. J'avais, en 1854, conseillé l'uréthrotomie externe dans un certain nombre de rétrécissements, devenus curables par l'uréthrotomie interne, depuis M. Maisonneuve (1855). Nous avions d'abord repoussé l'emploi des sondes en permanence à la suite de cette dernière opération, et nous en avons plus tard reconnu les avantages.

Témoin des redoutables accidents de la dilatation forcée, nous avions renoncé à la dilatation forcée et aux dilatateurs que nous avions fait construire en 1844 et dont l'un représentait assez exactement l'instrument de M. Holt, si vanté et si fréquemment mis en usage en Angleterre, et le divulseur de M. Voillemier. Nous avions repoussé l'ingénieux dilatateur de M. Perrève, et celui de notre collègue M. le professeur Rigaud. Mais aujourd'hui que ces instruments n'exposent plus aux fausses routes, grâce à la bougie conductrice de M. Maisonneuve, nous sommes redevenu partisan de ce mode de traitement, et la gaîne inclinée ou oblique de nos uréthrotomes nous sert très -heureusement à l'appliquer, sans pour cela renoncer à nos anciens dilatateurs à doubles tiges plus ou moins cylindriques et à écartement gradué.

Le vrai problème est de saisir les indications et d'y approprier ses opérations. L'homme qui a lutté pendant de longues années contre les difficultés de son art éprouve une vive satisfaction à se voir en possession de procédés plus sûrs, plus efficaces et plus puissants, et il en apprécie mieux l'importance et l'utilité.

Nous nous sommes borné à reproduire la partie de nos travaux sur les voies génito-urinaires qui nous paraissaient le plus

236 VOIES GÉMTO-URINAIRES.

dignes d'intérêt. Nous avons aussi consacré quelques notes aux changements apportés par l'expérience à notre pratique et à nos idées.

I. - Uréthrotomie externe ou périnéale comme méthode de traitement des rétrécissements organiques de l'urèthre (1).

L'extrême fréquence des rétrécissements de l'urèthre, les accidents graves et variés qui les compliquent, l'incertitude, la difficulté et l'insuffisance de nos moyens curatifs, expliquent toute l'importance de ces affections, et l'intérêt avec lequel on accueille les travaux destinés à en éclairer l'élude et à en perfectionner

le traitement. .

Nous pourrions affirmer, sans crainte d'être démenti par 1 expérience de nos plus illustres confrères, qu'il est peu de lésions chirurgicales dont les indications échappent autant à des règles fixes et certaines, et dont la guérison réclame plus de sagacité, d'esprit de ressource et d'habileté pratique.

Les rétrécissements occupent ordinairement la portion membraneuse de l'urèthre; mais on les observe aussi dans la région spongieuse et à l'orifice même du canal.

Les plus communs sont uniques, d'autres multiples se succèdent en une sorte de chapelet. On en rencontre de latéraux et de circulaires. La plupart, membraneux ou valvulaires, sont bornés à un espace très-étroit; d'autres sont étendus à une hauteur de plusieurs millimètres, ou même à la plus grande partie du canal. Quelques-uns, durs et épais, se traduisent au dehors par des nodosités, des bourrelets, très-appréciables aux doigts du chirurgien. On reconnaît le plus grand nombre aux seuls accidents auxquels ils donnent lieu, et on les constate par les diilerents moyens d'exploration en usage.

Une légère induration plastique, l'épaississement fongueux de la muqueuse, les transformations inflammatoires du tissu cellulaire sous-muqueux, depuis le simple dépôt fibrineux jusqu aux tissus fibreux et fibro -cartilagineux, l'angustie, tantôt à peine appréciable, tantôt presque complète et ne laissant filtre, les

(1) Présenté à l'Académie des sciences le 26 octobre 1852. (Gazette médiitîe de Paris, 1854.)

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 237

urines que goutte à goutte, ou en interceptant tout à fait le cours, les suppurations, les abcès, les fausses routes, les fistules, ajoutent aux 'différences que nous venons de signaler, et se compliquent d'altérations organiques développées en arrière des rétrécissements. La vessie, fatiguée par des efforts répétés et en partie infructueux, distendue par l'urine dont l'évacuation reste partielle, ne tarde pas à devenir irritable et douloureuse. Les uretères et les reins participent à cet état, et la vie est mise en danger.

Il est évident qu'un seul moyen de traitement ne saurait remédier à des lésions si diverses, et il serait ridicule de soutenir que tel ou tel procédé est le meilleur et l'unique mode de guérison des rétrécissements. Qu'un charlatan, condamné par son ignorance et l'intérêt de sa fortune à l'exploitation d'un seul remède, le vante comme une panacée universelle et infaillible, il ne saurait en être autrement; mais le chirurgien doit chercher ses succès dans la science des indications et y conformer ses procédés.

L'enthousiasme de la plupart des hommes pour leurs propres inventions ou pour les moyens dont ils usent de préférence, explique ces sortes de modes passagères dont ont joui des méthodes tombées un peu plus tard dans l'abandon le plus complet. La généralisation exagérée d'un procédé spécial entraîne d'inévitables revers et un discrédit mérité; souvent aussi les méthodes curatives sont complexes, et par une préoccupation très-ordinaire, plus d'un auteur attribue ses réussites à de prétendus perfectionnements insignifiants, et quelquefois même plus désavantageux qu'utiles, tandis qu'il méconnaît les véritables causes de ses succès.

Les innovateurs invoquent des cas exceptionnels pour combattre les méthodes de traitement usitées avant eux, et chacun commettant la faute de vouloir étendre outre mesure la sphère de ses propres œuvres, les compromet dans un temps plus ou moins éloigné, et nuit ainsi aux progrès de l'art.

La règle nous paraît être, de ne repousser systématiquement aucun des moyens de traitement dont l'emploi a été avantageux, et d'étudier avec soin les cas particuliers où l'on peut y avoir recours.

Un coup d'œil jeté sur l'histoire thérapeutique des rétrécissements nous aidera à confirmer ces remarques, et nous montrera que l'uréthrotomie périnéale, dont nous entreprenons ici la dé-

l'ense, mérite d'être mise en honneur, et qu'elle donne de beaux résultats dans les cas où elle est réellement indiquée.

Si nous négligeons les bougies-râpes et les sondes emportepièce, les dilatateurs métalliques et escharotiques d'A. Paré et de . son époque, et que nous cherchions une méthode générale et prédominante, nous la trouvons dans l'emploi de la dilatation préconisée par Desault. Ce grand chirurgien n'admettait d'autres moyens curatifs que la sonde à demeure, rendue graduellement plus volumineuse. Si les rétrécissements lui paraissaient infranchissables, Desault les traversait de vive force, puis recourait à sa méthode ordinaire. Personne ne s'est plus élevé que ce chirurgien contre l'emploi de la boutonnière, qu'il pratiquait néanmoins dans certains cas exceptionnels. Chopart, dont le remarquable ouvrage sur les maladies des voies urinaires représente très-exactement la pratique et les opinions de Desault, condamna d'une manière absolue cette opération comme mutile ou dangereuse : inutile si le rétrécissement peut être traversé par une sonde, parce que, dans ce cas, la dilatation est applicable et réussit; dangereuse, parce qu'elle expose à manquer le canal, a faire des incisions au hasard et' à diviser des parties dont la lésion est susceptible d'accidents.

Nous dirons, avant de discuter la valeur de ce jugement, qu .1 serait fort difficile de donner une description un peu précise de l'opération pratiquée anciennement sous le nom de boutonnière. Le docteur Félix Pascal, qui a publié une édition de Chopart (l , a très-bien signalé cette obscurité : «Pour juger de 1 utdite de la » boutonnière, dit cet auteur (note 3 de la page 248, t. II), u iaut » savoir en quoi consiste cette opération. Le périnée est la région ,> où elle se pratique; mai» elle s'y fait de tant de manières diffe- » rentes, et les procédés opératoires offrent si peu de ressemblance entre » eux, qu'on ne peut la considérer sous aucun point de vue gêné- „ ral. Les parties que l'on divise diffèrent selon le heu du périnée » où l'on opère, et ce lieu ne peut être déterminé que par la na- I 2e et surtoit par le siège de la maladie Tantôt on «W » qu'une incision commune aux téguments et au canal de urô » L, comme dans la taille au grand appareil; tantôt on p olonge » l'incision jusqu'au col et au corps de la vessie ; ff*™*™ °° , n'attaque que le corps de ce viscère, comme dans la taille pat

(1) Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, nouvelle édition. 2 vol. in-8. Paris, 1821.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉR1NÉALE. 239

» l'appareil latéral; d'autres fois on ne pratique qu'une inci- » sion au périnée, sans pénétrer dans les voies urinaires, comme » lorsqu'on ouvre un dépôt. 11 faut donc considérer séparément » chacune de ces méthodes pour se former une idée claire de » l'opération.

» En pratiquant la boutonnière sur le canal de l'urèthre, on ne » suit pas toujours le même procédé. Lorsqu'on peut introduire » un cathéter dans la vessie, on se sert de cet instrument pour » faire sur sa cannelure l'incision du canal et conduire un gor- » geret qui doit servir à faciliter l'introduction de la canule desti- » née à rester dans la vessie. Dans ce cas, l'opération ne présente » pas plus de difficulté ni de danger que l'incision par la taille » au grand appareil, mais aussi elle n'offre aucun avantage dans » le traitement des rétentions d'urine; car, puisqu'on a pu intro- » duire un cathéter, il eût été également possible de passer une » sonde, qui eût servi à l'évacuation des urines et rétabli par son » séjour la liberté du canal.

» Quand on ne peut réussir à introduire le cathéter, l'opération » de la boutonnière devient beaucoup plus embarrassante. Quel- » ques auteurs conseillent d'ouvrir l'urèthre sur le bec de cet » instrument, porté jusqu'à l'obstacle, puis de chercher par la » plaie, avec une sonde cannelée et mousse, l'ouverture de l'urè- » thre, d'enfoncer cette sonde à travers son rétrécissement, et de » le fendre ensuite pour porter, à la faveur de cette incision, une » canule dans la vessie.

» On est encore en droit de faire ici les mêmes objections! que » dans le cas précédent, et de dire que puisque, par la plaie qui » a été faite, on est parvenu à surmonter l'obstacle du canal, on » doit pareillement, avec un peu de patience et de dextérité, » réussir à introduire une algalie par l'urèthre; car l'introduction » de l'une ne devrait pas être plus difficile que l'introduction de » l'autre, et même on doit être plus certain de ne pas abandonner » la voie naturelle avec une algalie introduite par l'urèthre, sou- » tenue et ramenée sans cesse par les parois de ce conduit dans » une direction convenable, que de la retrouver avec une sonde » cannelée portée dans une plaie profonde et baignée de sang. » Aussi est-il souvent arrivé, même à des hommes qui ont joui » d'une haute réputation en chirurgie, de commencer cette opé- » ration sans pouvoir l'achever.

» D'autres chirurgiens plus hardis, ne pouvant rencontrer le » canal de l'urèthre avec la sonde cannelée, n'ont pas craint de

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» plonger, suivant la direction et à travers le rétrécissement du » canal, un trocart qu'ils ont poussé jusque dans la vessie ; ensuite, » à la faveur d'une cannelure pratiquée dans la longueur de ce » trocart, ils ont incisé les parties qui avaient été traversées et » ont porté par la plaie une canule dans la vessie. La plus » légère réflexion suffit pour faire apercevoir que ce procédé ne » présente qu'incertitude et dangers. Il est rare qu'on ne fasse » pas une fausse route avec le trocart. Or, peut-on espérer que la » voie artificielle qu'on vient d'ouvrir, et qu'on tâche d'entretenir » par le séjour d'une canule, ne se rétrécira pas tôt ou tard et ne » ramènera pas la maladie? D'ailleurs, en faisant une fausse route, » ne court-on pas les risques de blesser les conduits éjaculateurs, » d'ouvrir les vésicules séminales, de percer le rectum, de péné- » trer dans la vessie à travers le trigone vésical et de produire » plusieurs autres accidents plus ou moins graves?

» Lorsqu'il existe des fistules au périnée, on propose de suivre » un autre procédé pour l'opération de la boutonnière. Ce pro- » cédé consiste à entretenir des bougies par une des fistules jus- » qu'à ce qu'on soit parvenu à les faire pénétrer dans l'urèthre, » et de là dans la vessie. On a même donné le conseil d'emporter » de côté et d'autre les duretés et les callosités qui accompagnent » ordinairement ces sortes de fistules, et de faire ainsi une plaie » avec perle de substance (1). Ce procédé opératoire ne parait » guère rationnel. L'incision faite au delà de l'obstacle et placée » entre le rétrécissement et la vessie ne touche nullement à la » cause du mal, et pour arriver à une guérison radicale, d faudra toujours en revenir aux sondes introduites par l'urèthre pour » détruire l'obstacle, cause première de ces fistules.

» On fait quelquefois la boutonnière immédiatement sur le » corps de la vessie et sans toucher au canal de l'urèthre, comme » il arrive, lorsque la fistule que l'on incise naît directement du » bas-fond de la vessie; mais l'opération faite en cet endroit n est » pas plus avantageuse que dans tout autre lieu. Le malade ne » guérira qu'avec une nouvelle fistule, à moins qu'on ne reta- » Misse le calibre de l'urèthre au moyen des sondes, et ce moyen » seul pourrait suffire et opérer la guérison radicale.

„ Cet exposé suffit pour faire apprécier à sa juste valeur 1 opt- » ration de la boutonnière, telle qu'elle a été décrite et recom- » mandée par les auteurs. Les progrès de l'art dans le traitement

(1) Ledran, Trailc des opér. de chir., p. L

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 241

» des maladies des voies urinaires ont presque déjà banni et » banniront entièrement un joui* de la pratique de la chirurgie » cette inutile opération. »

Ce jugement, dont nous discuterons les motifs, qui nous paraissent plus plausibles que réels, semble avoir fait loi pour la chirurgie française, et la plupart de ceux qui ont écrit sur le même sujet se sont efforcés d'en rendre la condamnation plus sévère, sans apporter aucune raison nouvelle contre l'opération qu'ils rejetaient, et sans même en soupçonner les indications et l'importance.

Malgré le retentissement donné à l'uréttyçotomie en Angleterre et en Allemagne par des succès dus à des chirurgiens d'un grand renom, Bégin la repoussait d'une manière tout aussi absolue que l'avait fait Desault :

«L'uréthrotomie, appliquée aux rétrécissements du canal excré- » teur de l'urine, semblait frappée d'une irrévocable réprobation, » depuis le blâme dont l'avait couverte Desault. Les travaux » récents dont les affections de l'urèthre ont été l'objet ne de- » vaient qu'éloigner de plus en plus de la pratique de cette opé- » ration, qui semble cependant reprendre quelque crédit en » Angleterre, en Allemagne et en Amérique. J. L. Petit, Lassus, » et avant eux un grand nombre de chirurgiens, avaient incisé » l'urèthre, et même, dit-on, n'avaient pas craint de l'ouvrir dans » toute son étendue pour en cautériser la cavité, la déterger et » réunir ensuite ses parois sur une sonde à l'aide de suture. » L'esprit se refuse à admettre tant de témérité. Aujourd'hui on » procède avec plus de réserve et de méthode. Le malade étant » couché en travers de son lit, le chirurgien introduit jusqu'à » l'obstacle un cathéter cannelé sur lequel il incise l'urèthre ; » puis, retirant un peu le cathéter et glissant sur lui un stylet » cannelé, s'efforce de découvrir en arrière la prolongation" du » canal. Durant ces recherches, le malade doit faire effort pour » uriner, afin de pousser l'obstacle en avant et de le rendre plus » facile à surmonter. Sur la sonde qui a enfin pénétré, le chirur- » gien glisse un bistouri droit et pratique un débridement assez » étendu pour couper toute la portion malade et pour intro- » duire facilement une sonde, qu'il laisse à demeure dans la » vessie. La nature cicatrise ensuite la plaie, en même temps » que la sonde assure à l'urèthre la conservation de son ca- » libre.

» Telle est l'opération que se sont imaginé de faire revivre

SÉD1LL0T. tt>

VOIES GÉNITO-UIUNAIHES.

„ MM. Arnolt, en Angleterre, Eckslrom, en Allemagne, et Jameon en Amérique, et dont ils proclament les heureux résultats.

! m alors que Lepertuis de la coarclation est trop resserre pour admet e'aucun conducteur, ou lorsque Instrument ne peut le découvrir, MM. Gronigen et Cox ne craignent pas de con ed- 1er de prolonger sans aucun guide l'incision vers la prostate, puis d'enfoncer du côté de la vessie, dans la profondeur de la S un trocart ou un bistouri étroit, destiné a créer un canal

: £i qu, la sonde introduite et lassée à demeure rendra

8 ^iTTais ce que l'avenir destine à ce procédé chez nos voi- 1s VespèTe que des tentatives aussi déraisonnables ei l S s man ultement rétrograder l'art vers les époques ips n us barbares de son enfance, ne trouveront pas d'im. talueurs paroles chirurgiens éclairés et habiles de notre

B Siéia sévérité de cette proscription, l'uréthrotomie n'a pas Maigre la sève devenue de nos jours, en Angle-

"^ôdtdSent patronée par un de ses chirur-

gie„s'les plus t« T'-nais nous

5e,5^ positions anatomo-patho,„8i,ues ; nous

T"ueron franchit sans réussir a en maintenir la dila-

^ Tceux que l'on franchit sans pouvoir les dilater. D. Ceux qu'on ne franchit pas.

celées lous les huit ou dp j«B«WÇ mode d

URÉTHR0T0M1E EXTERNE OU PÉRINÉALE. 243

sondes à demeure dans l'urèthre est manifestement exagéré. Les malades supportent en général , sans aucun inconvénient, ce mode de traitement, et les accidents sont tout à fait exceptionnels. En ayant le soin de changer les sondes aussi souvent qu'elles s'altèrent, se dépolissent et deviennent des causes d'irritation, on peut en porter successivement le volume de 8 à 12 millimètres, et la guérison s'obtient souvent en quelques semaines.

Nous avons vu nombre de malades ne pas se plaindre une seule fois de la présence de leur sonde, et l'on est plutôt surpris de leur remarquable tolérance à cet égard que de leur susceptibilité.

Un vieillard atteint de rétention d'urine, chez lequel on parvint a placer une sonde Mayor n° 3 dans la vessie, la conservaplus d'un mois sans en être aucunement incommodé et les docteurs Flamant et Mistler (de Schélestat) furent comme moi frappés de cette absence complète de toute réaction morbide.

Un notaire des environs de Strasbourg, que j'eus l'occasion de voir avec mon honorable confrère le docteur Eissen, fut traité et guen avec les sondes Mayor à demeure.

Un officier placé dans mon service de l'hôpital militaire, était at eint d un rétrécissement douloureux et irritable de la presque totalité de lurèthre. La muqueuse était gonflée et épaissie; la miction, à peine possible, était accompagnée d'une cuisson brûante et insupportable qui arrachait des plaintes continuelles. atffctlon' su,te d'uréthrite déjà ancienne, fut inutilement traitée pendant plusieurs mois par les àntiphlogistiques et les révulsifs de toutes sortes. Nous nous décidâmes enfin à éthériser le malade et à essayer l'introduction d'une sonde Mayor n° 3 que nous imes pénétrer peu à peu et en employant une assez grande force Le canal cédait à la pression de la sonde, en faisant entendre un craquement semblable à la déchirure d'un tissu indu é ou ï^^^^/^-^ Hnstrumentla" le la s Il m {utrClée> mais lors<^ ™us voulûmes retirer la sonde Mayor et y substituer une sonde de gomme élas •que nous éprouvâmes les plus grandes m^J^ZS^

tlllT TSSé l6S Par°is de l'urèthre q«e nous en ad no , rUPtUre' Je fUS 0bIi*é de ^r le lit du ma-

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VOIES GÉNITO-UIUNAIRES.

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