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URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 245

gies de cire chargées ou non de substances médicamenteuses; on fait usage des sondes Beniqué ou de la dilatation graduée et complète en une seule séance, si les organes s'y prêtent et si le rétrécissement diminue et disparaît. On n'a recours aux sondes à demeure qu'en raison de l'insuffisance des dilatations temporaires. Ce sont là des indications excellentes qui dominent le traitement des rétrécissements, et sans contredit c'est toujours par la dilatation qu'il faut débuter, dans l'impossibilité où l'on est de déterminer à priori les cas où l'intervention d'autres méthodes thérapeutiques sera nécessaire. Si les coarctations sont récentes, peu étendues, susceptibles de résolution, la guérison s'en accomplira par ces simples moyens de dilatation; et dans le cas où les rétrécissements tendraient à reparaître, les mêmes procédés réussiraient de nouveau, et les malades maintiendraient assez facilement la parfaite liberté du canal par la seule précaution d'y introduire de temps à autre une grosse sonde métallique. Beaucoup de praticiens n'ont jamais employé d'autre traitement et ont cru pouvoir proclamer la constance de leurs succès. C'est cependant une erreur, la dilatation est souvent insuffisante, et il faut alors recourir à des moyens de guérison plus efficaces.

B. — Rétrécissements que l'on franchit, mais que l'on ne réussit pas à dilater d'une manière durable. — Si l'on voulait donner un sens rigoureux à la définition de notre deuxième classe de rétrécissements, on pourait soutenir qu'elle comprend le plus grand nombre de coarctations organiques de l'urèthre, et qu'elle doit, sous le rapport de la fréquence, occuper le premier rang. La tendance à la récidive de la plupart des rétrécissements anciens est incontestable, et nous reconnaissons volontiers la rareté des guérisons radicales et définitives; mais on ne peut néanmoins nier la guérison de malades qui restent souvent plusieurs années sans aucune incommodité réelle ni apparente, et qui ont la faculté d'éviter tout accident par la précaution de s'introduire de temps à autre une sonde dans la vessie. Telles sont, comme nous l'avons dit, les conditions des rétrécissements de notre première classe.

Nous plaçons dans la deuxième les rétrécissements élastiques, qui se comportent, jusqu'à un certain point, comme le ferait un tube de caoutchouc vulcanisé. Ces sortes de coarctations cèdent, à la dilatation lente ou brusque avec une remarquable facilité, mais se reproduisent avec une rapidité désespérante. Après avoir introduit la veille une sonde de 10 millimètres de diamètre, on

SfftQ VOIES GÉNITO-13RIN AIRES.

éprouve le lendemain la plus grande difiicultô à y faire passer une bougie filiforme. Nous avons rencontré un grand nombre de faih semblables, et les dilatations brusques ou progressives n'amenaient aucun progrès. Après avoir fait usage de sondes volumineuses, nous perdions le lendemain plusieurs heures à introduire une simple bougie.

On a cité l'observation d'un malade de la clinique de Velpcau, chez lequel une grosse sonde de 3 centimètres de circonférence devait être chaque jour introduite depuis un grand nombre d'années, sous peine de voir l'urèthre se rétrécir et ne plus pouvoir admettre que les bougies les plus fines. L'expérience fut répétée, et confirma entièrement le récit du malade. Au bout de vingtquatre heures, le canal, resté sans sonde, ne pouvait plus recevoir que des bougies filiformes ; la coarctation paraissait complète.

Nous avons donné des soins à un jeune officier atteint, depuis deux années, d'un rétrécissement très-étendu qui occupait plusieurs points de l'urèthre, et était accompagné d'un écoulement séro-purulent dont la disparition n'avait jamais été obtenue. Vingt fois on avait dilaté le canal et fait usage de sondes graduées de 6 à 12 millimètres de diamètre. Après quelques semaines de traitement, le rétrécissement reparaissait en vingt-quatre ou quarante-huit heures, et gênait la miction. L'alun, le nitrate d'argent en pommade et en injections, les topiques et les révulsifs de toutes sortes étaient restés sans succès, et nous eûmes recours aux profonds débridements de Reybard, pratiqués avec son instrument dont l'ouverture fut portée à \k millimètres. Une première section de k centimètres d'étendue fut faite en avant de la portion sous-pubienne du canal, un peu en deçà du bulbe, et une seconde incision de 3 centimètres servit à diviser l'extrémité de l'urèthre et à en agrandir l'ouverture. Aucun accident ne survint et le malade finit par guérir.

On comprend que les dilatations lentes, graduelles, brusques ou forcées, comme les a recommandées Perrève(l), seraient, dans de pareils cas, complètement inapplicables, puisque le canal ne résiste pas et s'élargit sans difficulté. L'uréthrotomie devient une ressource précieuse en sectionnant les brides et les tissus rétractiles et en les remplaçant par une large cicatrice.

C'est dans les rétrécissements de ce genre que Syme pratique

(1) Perrèvc, Traité des rétrécissements organiques de l'urèthre. Emploi des dilatateurs mécaniques. Paris, 18/17, in-8°.

UKÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 247

la boutonnière sur une mince sonde cannelée d'argent portée au delà du rétrécissement. C'est le meilleur mode de traitement ; la guérison est rapide, complète, et ordinairement exempte d'accidents; on place une sonde à demeure dans la vessie (voy. nos observations), ce que ne fait pas toujours l'habile professeur d'Edimbourg, et la cicatrisation s'opère en trois ou quatre semaines.

On a exprimé la crainte de voir le rétrécissement se reformer en raison de la nature inodulaire de la cicatrice. L'expérience ne confirme pas cette opinion, et les cicatrices, quoique fort larges et de nouvelle formation, restent souples, minces et sans tendance à la rétractilité. C'est un fait dont on citerait facilement d'autres exemples. On rencontre des cicatrices très-étendues de brûlure qui sont dans le même cas ; celles qui succèdent à l'application des caustiques pour l'ablation des tumeurs sont souvent larges, unies, régulières, faciles à plisser dans tous les sens. Sans doute, chez quelques personnes, des brides modulaires rétractiles se produisent avec une déplorable facilité. J'en ai observé à la suite de simples incisions, sans perte de substance et sans écartement des téguments ; mais ce sont là des conditions individuelles, et on ne saurait les soumettre à une loi commune et générale.

Nous restreignons l'application de l'uréthrotomie périnéale aux rétrécissements de la région membraneuse, et nous doutons qu'on puisse fendre avantageusement l'urèthre et les téguments, dans la portion spongieuse correspondant au scrotum. Dans ce cas, nous préférons les incisions de Reybard, quelle qu'en soit la profondeur, et nous en croyons les suites moins graves qu'on n'est généralement disposé à le supposer.

On commence le traitement par la dilatation passagère, combinée, selon les indications, aux topiques et aux révulsifs habituels. Les sangsues, le régime maigre, le copahu, l'alun, le nitrate d'argent, les injections narcotiques belladonées, les vésicatoires, sont conjointement mis en usage. On tente ensuite l'application des sondes à demeure, et en cas d'insuccès, on a recours à la méthode de Reybard.

Une sonde de caoutchouc placée immédiatement dans le canal sert à l'évacuation de l'urine pendant les premiers jours et prévient le contact de ce liquide avec la plaie et les inflammations diffuses par infiltration. On peut ensuite laisser reposer la plaie sans introduction de corps étranger, et plus tard, à l'époque de la cicatrisation, les grosses sondes redeviennent nécessaires pour donner à la cicatrice, et par suite au canal, un large diamètre.

2/i8 VOIES GÉMTO-URINAIKES.

Si le malade est incommodé par la présence a demeure des sondes, on peut encore les enlever une partie de la nuit et pendant quelques heures de la journée (1).

C. — Rétrécissements qu'on franchit sans pouvoir les dilater. — Les rétrécissements de cette troisième classe sont assez nombreux, et nous en avons observé de fréquents exemples.

Un officier que m'avait adressé M. le docteur Villemain portait un rétrécissement circulaire flbro-cartilagineux de la portion bulbeuse de l'urèthre. Nous parvînmes assez vite à y introduire des bougies de 2 millimètres environ de diamètre, mais il nous fut impossible d'aller plus loin. Nous rencontrions un anneau dense, résistant, indolore, qu'on ne dilatait pas, même avec des bougies coniques laissées à demeure. Après plus d'un mois d'inutiles tentatives, nous proposâmes au malade l'uréthrotomie, mais il se trouva satisfait de la légère amélioration qu'il avait obtenue et refusa cette opération.

Un conducteur de diligences, affecté depuis longtemps d'un rétrécissement annulaire dont il était facile de constater la présence dans la portion spongieuse de l'urèthre en le saisissant entre les doigts, souffrait de besoins fréquents d'uriner et ne pouvait plus continuer sa profession. De nombreux traitements avaient été infructueux. Je constatai une induration indolore, de nature fibro -cartilagineuse, autant qu'on en pouvait juger, et il me fut impossible d'y introduire des bougies de plus d'un millimètre de diamètre. Après de longues et stériles tentatives de dilatation et quelques essais également inutiles de cautérisation directe, je fis construire par notre habile fabricant d'instruments, M Elser, un uréthrotome composé d'une lame tranchante et demi-circulaire d'un centimètre de saillie sur 15 millimètres de longueur. Cette lame était soutenue par une tige d'acier offrant de distance en distance de très-petits anneaux destinés à s'engager dans une bougie de baleine qui devait servir de conducteur et permettre, sans crainte de fausse route, d'opérer la section du rétrécissement.

(1) Ce mémoire ayant été composé avant la publication du livre de Reybnrd (Traité pratique des rétrécissements du canal de l'urèthre, Paris, 18o3), ne pouvait comprendre d'une manière précise la doctrine et les derniers procèdes de son auteur. Nous aurons l'occasion de discuter quelques-unes des opm.ons du chirurgien lyonnais; mais nous pouvons déjà dire que la lecture de son ouvrage nous a plutôt éloigné de ses idées et de sa pratique qu'elle ne nous en a rendu partisan.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 249

Nous fîmes alors pénétrer la bougie, sur laquelle fut poussée directement d'avant en arrière la lame de' l'uréthrotome, qui effleura à peine les portions saines du canal, et divisa largement le segment antérieur du rétrécissement. L'instrument retiré en sens opposé, la lame tournée en arrière atteignit de nouveau la demi-circonférence postérieure de la coarctation, qui fut coupée en deux points. Beaucoup de sang s'écoula au dehors et pénétra en même temps dans la vessie. Des accidents de rétention d'urine durent être être combattus par l'introduction d'une grosse sonde de gomme élastique et par des injections vésicales. Un vaste épanchement de sang' enveloppa circulairement la verge, au niveau du rétrécissement, mais le canal dilaté par des sondes récupéra un large diamètre ; la miction s'accomplit librement, les besoins fréquents d'uriner disparurent, et le malade guéri reprit ses occupations.

Nous ne croyons pas avoir résolu le problème de l'uréthrotomie interne dans les cas de rétrécissements étroits et non dilatables, et l'on parviendra probablement à l'invention d'instruments très-supérieurs à celui dont nous avons fait usage. Nous regarderions une pareille découverte comme un grand progrès dans la thérapie des coarctations uréthrales. Tous les chirurgiens ont observé des rétrécissements dans lesquels on n'engageait une bougie filiforme qu'après beaucoup de difficultés et de temps, et l'on a cherché de mille manières et sans succès jusqu'à ce jour à tirer parti de la bougie déjà introduite pour en faire passer une seconde. Tantôt on glisse celle-ci le long de la première ; tantôt on en coupe le bout et on l'emboîte sur l'autre au moyen d'un fil conducteur. Ces tentatives échouent le plus ordinairement et ne méritent pas de prendre rang dans la pratique, comme procédés sur lesquels on puisse compter. La conduite la plus sûre est de laisser la première bougie à demeure dans le rétrécissement et de la retirer au bout de quelques heures, d'un jour ou plusieurs jours, en essayant de la remplacer immédiatement par une bougie un peu plus volumineuse. La cautérisation directe ou d'avant en arrière réussit quelquefois en supprimant des fongosités qui dévient l'extrémité de la bougie et en empêchent la pénétration. Souvent aussi l'on perd son temps et sa peine, et l'on ne dépasse pas, comme nous l'avons dit, 1 ou 2 millimètres d'élargissement.

La cautérisation directe d'avant en arrière est parfois avantageuse, et il est bon de l'employer à titre d'essai. C'est un moyen

250 VOIES GÉNITO-UHINAlltliS.

peu effrayant pour les malades, et d'une parfaite innocuité quand on en fait usage avec les précautions convenables.

Les dilatateurs forcés sont inapplicables, puisqu'on ne parvient pas à les conduire au delà du rétrécissement, et l'on ne possède pas d'urétbrotomes qui en permettent la division régulière et complète. Ces considérations rendront moins sévères le jugement porté sur notre instrument, et conduiront peut-être à quelque perfectionnement d'une incontestable utilité.

Les brides ou valvules uréthrales cèdent très-bien à l'action des scarificateurs ordinaires lorsqu'elles sont profondes, et se divisent avec l'extrémité d'un bistouri boutonné, lorsqu'il est possible de les atteindre par l'orifice du canal.

Un de nos malades de la clinique civile nous a offert un rétrécissement de ce genre, situé à deux travers de doigt de distance du gland. La miction se faisait par un jet très-fin, et diverses tentatives de dilatation étaient restées sans résultats avantageux. Je me servis d'un bistouri boutonné à lame étroite pour dépasser l'obstacle et pour le faire disparaître en le fendant avec le tranchant de l'instrument. La présence d'une grosse sonde dans la portion intéressée du canal prévint toute récidive de coarctation, et la cure fut en peu de jours complète et persista.

Un capitaine, traité à l'hôpital militaire d'un rétrécissement sous-pubien non dilatable, guérit aussi, mais après d'assez graves accidents. L'obstacle paraissait valvulaire et était très -peu étendu, mais dur, circulaire et très-résistant. Nous en opérâmes la section à l'aide de l'uréthrotome à lame excentrique de M. Ricord. Une inflammation diffuse, avec abcès urineux du scrotum et fistule consécutive, compliquèrent assez gravement la cure, qui se termina néanmoins heureusement et a persisté depuis plusieurs années.

C'est dans les cas de ce genre que la dilatation forcée, au moyen des instruments de MM. Perrève, Rigaud, etc., peut rendre quelques services.

L'emploi doit cependant en être très-réservé, en raison dés dangers qui en peuvent être la suite. Nous avons vu dans une seule année trois malades périr d'infiltrations urineuses survenues, chez les deux premiers, par ruptures très-considérables de l'urèthre, et chez le troisième par larges déchirures de l'épaisseur de la verge, au travers de laquelle l'instrument avait ete conduit sans franchir le rétrécissement, qui fut retrouvé intact.

Dans un autre cas, le dilatateur se rompit, et ces observations

URÉTHR0T0M1E EXTERNE OU PÉRINÉALE.

sont de nature à inspirer beaucoup de circonspection. Il faut éviter la faute très-commune d'appliquer de prétendues dilatations forcées à des rétrécissements non résistants, qui eussent aussi bien et même mieux cédé à l'usage des sondes, et ne pas s'exposer à des violences susceptibles de faire éclater le canal et d'amener la mort en quelques jours. Si l'on réfléchit en outre que ces dilatateurs ont au moins U millimètres de diamètre et qu'ils ne sont applicables par conséquent qu'à des rétrécissements déjà fort élargis, on comprendra combien les indications en sont restreintes. Quelques brides superficielles, quelques indurations fibreuses ne dépassant pas l'épaisseur de la membrane muqueuse, pourront être ainsi rompues sans danger et traitées ensuite par l'emploi des sondes de caoutchouc ; mais dans le cas où la coarctation offrirait une certaine épaisseur, l'uréthrotomie interne nous paraîtrait préférable.

On ne saurait comparer la gravité des plaies par déchirure à l'innocuité habituelle des incisions nettes et régulières, et le chirurgien est toujours certain, avec les uréthrotomes, de porter la section sur les tissus réellement affectés, tandis que les dilatateurs exposent à rompre les portions saines du canal, en laissant intacts les points indurés et rétrécis.

Une dernière et précieuse ressource contre les rétrécissements très-étroits et non dilatables, est l'uréthrotomie externe. Si la coarctation est profonde, résistante, infranchissable par des bougies d'un assez fort diamètre pour permettre l'introduction d'un uréthrotome, on peut se servir d'un cathéter cannelé extrêmement fin, comme l'emploie le professeur Syme, ou tirer parti de la présence d'une bougie filiforme pour découvrir et diviser la coarctation, comme nous l'avons fait avec succès. (Voy. obs. I, II, IV.)

D. — Rétrécissements infranchissables. — C'est presque une témérité ou un aveu d'impuissance que de reconnaître des rétrécissements infranchissables, en présence du grand nombre d'hommes de l'art qui proclament hautement n'en avoir jamais rencontré. Avec de la patience et de l'adresse, on finit toujours, dit-on, par surmonter les obstacles. On pose encore la question d'une autre manière : l'urine s'écoule goutte à goutte ou par un jet. Il y a donc un pertuis, une ouverture. C'est ce pertuis qu'il faut trouver, et ron doit y parvenir. Je doute beaucoup que ces assertions soient 1 expression d'une expérience suffisante, et la fréquence des

052 VOIES GENITO-UIUN AIRES.

réussites l'ait probablement oublier quelques rares insuccès. Que faut-il entendre, d'ailleurs, par ce terme d'infranchissables? Tel chirurgien qui déclare traverser tous les rétrécissements a cité un malade près duquel il resta trois mois sans pouvoir faire pénétrer dans l'urèthre les plus Unes bougies, malgré ses tentatives journalières. Que serait-il advenu s'il y avait eu danger imminent de mort?

Un illustre professeur, qui m'avait affirmé avoir constamment guéri tous les rétrécissements par le simple usage des bougies de cire graduées, me disait plus tard, et par oubli -sans doute de ses premières assertions, qu'il avait eu plusieurs fois recours à l'opération de l'uréthrotomie externe.

Un homme de grande bonne foi et qui avait acquis une habileté remarquable dans le traitement des maladies des voies urinaires, Pasquier, croyait aussi avoir franchi tous les rétrécissements, et les chirurgiens de son service hospitalier citaient des faits opposés.

Personne n'était plus afflrmatif que Desault sur cette quest.on, et pour confirmer son opinion, il avait inventé la sonde conique, avec laquelle il arrivait insensiblement dans la vessie. Mais le problème restait entier : le rétrécissement avait-il été franchi? On sait ce que les nécropsies révèlent de fausses routes, et nous avons cité un cas où un dilatateur avait été introduit à côté de la coarctation et avait rompu l'urèthre, sans atteindre le rétrécissement.

Nous ne nions pas la possibilité de passer une bougie au travers d'obstacles insurmontables à d'autres opérateurs, ou a des époques différentes. Un peu de gonflement inflammatoire, un refoulement trop brusque de la muqueuse, une énergique contraction des fibres musculaires, un cul-de-sac latéral produit par une pression mal dirigée, déterminent quelquefois des empêchements momentanés dont on triomphera plus tard.

Les bougies tordues de Leroy d'Etiolles, les injections forcées, la cautérisation, particulièremeut l'introduction simultanée de plusieurs bougies, un repos de quelques jours, les anuphtogisUque le chloroforme, le contact permanent de l'extrémité de la sonde contre le rétrécissement, etc., sont, dans beaucoup de cas, e précieuses ressources, mais peuvent rester aussi sans succès. Voici un exemple recueilli a ma chn.que par M. le docteur wltas (1) qui prouve suffisamment les difficultés opposées au paiage'des1 instruments par certains rctrédssemcnt, (1) Gaz. mèd. de Strasbourg, 1849.

URÉTHR0T0M1E EXTERNE OU PÉRINÉALE. 253 Observation . - Un malade, âgé de Ircntc-trois ans, était atteint d'un rétrécissent del'urèthre ancien. Le cathétérisme, la dilatation, la cautérisation, avaient été essayes dans plusieurs hôpitaux sans succès. Plusieurs inflammations uretbrovésicales avaient eu lieu. La constitution était affaiblie, et un catarrhe pulmonaire chronique minait la santé du malade.

Le jet d'urine était filiforme, mais assez facile, et il n'y avait aucune menace de

rétention. i v„«

Je cherchai à porter une bougie dans la vessie pour reconnaître le nombie, l'étendue et la nature des obstacles, sans y parvenir. Cathéters métalliques de diamètres très-faibles ou plus considérables, bougies de cire ou de gomme élastique de toutes les dimensions, isolées ou réunies, pour que l'une d'elles au moins franchit l'obstacle, toutes ces tentatives furent inutiles, et il fut impossible d'arriver

dans la vessie. .

La mort étant survenue par suite de causes étrangères à 1 affection de 1 urethre, on saisit cette occasion de constater avec soin les dispositions morbides. Le canal del'urèthre n'était dans aucun point ni perforé ni même enflammé. Deux infundibulums, de 3 à 4 centimètres de profondeur, existaient dans l'urèthre, l'un en arrière et l'autre en avant de la symphyse ; tous deux avaient un orifice aussi large que le diamètre normal du canal; tous deux se terminaient par une extrémité en cul-de-sac dont l'étroitesse allait successivement en augmentant. C'était dans ces infundibulums que tous les instruments s'engageaient, pénétrant dans le second s'ils avaient par hasard évité le premier.

Au niveau et un peu en arrière de la symphyse pubienne, l'urèthre normal était cloisonné transversalement par une sorte de septum membraneux, dans lequel existaient deux petites ouvertures de la grandeur d'une tête d'épingle fine. C'était par ces orifices que le malade avait continué à uriner jusqu'à la mort.

Dans la>portion prostatique enfin, près du col de la vessie, se trouvait un troisième cul-de-sac plus grand que les deux premiers, et dans lequel les sondes se fussent encore engagées, en supposant qu'elles eussent franchi les premiers obstacles.

La prostate était abeédée, ses foyers purulents étaient logés dans les paroisiortement épaissies de la vessie. Les uretères et les reins étaient très-dilatés et comme macérés par l'urine.

L'observation que nous venons de rapporter n'est pas unique, et une étude un peu attentive des beaux musées anatomo-pathologiques de l'Europe, et particulièrement de ceux de Londres, en fait découvrir un assez grand nombre. Gbopart a cité le fait d'un malade atteint de fistules urinaires, dont le canal de l'urèthre s'était complètement oblitéré. J'ai connu un homme jeune encore qui se trouvait dans le môme cas, et il m'est arrivé, comme je l'ai dit, de rencontrer des rétrécissements infranchissables.

Lorsque les douleurs sont incessantes et que l'état du malade fait redouter une terminaison funeste, quelle conduite faut-il .adopter? On n'a le choix qu'entre deux opérations : 1° le cathé-

VOIES OÉNITO-UKINIAKES.

térismc forcé, 2° ou l'uréthrotomie périnéale. Il ne saurait être question de la ponction vésicale, excellente sans doute et sans aucun danger dans les cas de rétentions urinaires aiguës, mais absolument inapplicable aux cas dont nous nous occupons, puisque la nature du rétrécissement ne serait pas modifiée par la nouvelle voie donnée aux urines, et que le problème de la guérison se représenterait un peu plus tard sans le moindre changement (1).

(1) Ce n'est pas sans étonnement que nous avons lu dans l'ouvrage de Reybard le jugement défavorable que cet auteur porte sur la ponction de la vessie dans les cas de rétention d'urine amenée par un rétrécissement urétbral. Reybard dit que « la ponction de la vessie est dangereuse et même la plus dangereuse des opérations proposées contre la rétention urinaire qui a pour cause un rétrécissement. » Aussi cstime-t-il qu'il serait préférable de recourir, comme l'a proposé, dit-il, Velpcau, à l'opération de la boutonnière, et dans le cas où il faudrait recourir à la ponction, par suite de fausses routes, par exemple, on devrait adopter la ponction périnéale. Ces idées nous paraissent contraires ù l'expérience et complètement erronées. La ponction hypogastrique de la vessie est une des opérations les plus simples et les plus innocentes de la chirurgie, et elle l'emporte de beaucoup sur la ponction périnéale, qui ménage moins l'urètbre et le col de la vessie. Toutes les fois qu'une rétention d'urine compliquée de rétrécissement se déclare et qu'il est impossible de pratiquer le cathétérisme, la véritable indication est de recourir à la ponction vésicale hypogastrique. Les accidents cèdent immédiatement, l'urine recommence à passer par le canal au bout de trois ou quatre jours, et le chirurgien se trouve dans des conditions très-bonnes pour aviser au traitement de la coarctation. Nous nous sommes toujours conduit d'après ces principes, et jusqu'à ce jour nous n'avons pas encore été témoin d'un seul accident résultant de la ponction de la vessie. Je ne rappellerai pas tous les faits de ce genre que j'ai observés, je me bornerai à citer deux cas récents que j'ai encore sous les yeux et qui me conduiront à élever quelques objections contre le fond même des assertions doctrinales émises par Reybard.

Un militaire entre à l'hôpital dans la nuit du 10 octobre 1853, pour une rétention d'urine datant de vingt-quatre heures et ayant pour cause un ancien rétr< i sèment uréthral. D'infructueuses tentatives de cathétérisme ont été faites, et je les renouvelle inutilement. Le canal, précédemment déchiré, est le siolto d'un écoulement de sang assez abondant. J'ai immédiatemeut recours h la ponction hypogastrique de la vessie; l'urine est évacuée; le soulagement est complet, et j'assujettis dans la poche urinaire la canule courbe du trocart. Le quatrième jour, l'inflammation du canal commence à disparaître, et quelques gouttes d'uriuc le traversent. J'introduis le lendemain, sans beaucoup de difficultés, une fine bougie dans la vessie, où je la laisse à demeure. Je renouvelle la bougie quelques jours plus lard, en la remplaçant par un instrument plus volumineux. Le douzième jour, je parviens à traverser le canal avec une soude creuse de 2 millimètres de diamètre. J'éprouve la sensation de plusieurs saillies en chapelet, constituant le rétrécissement. L'urine coule bien par la sonde, et je n'ai pas provoqué l'écoulé-.

URÉTHROTOMIE EXTKRNli OU PÉRINÉALÈ. 255

Est-il vrai, comme l'ont professé Desault et son école, qu'il soit toujours plus facile de faire pénétrer une algalie dans la vessie par l'urèthre qu'en divisant les parois de ce canal? L'expérience et la théorie répondent négativement. Lorsque l'opération est convenablement faite et que l'on a les tissus malades sous les

ment d'une seule goutte de sang'. A partir de ce moment, les sondes ont été rendues de plus en plus volumineuses, sans avoir jamais été difficiles à placer en raison de leur graduation. Jamais il n'y a eu de violence ni de traces de sang, et les sondes ont été portées nuit et jour pendant plus de deux mois; les dernières dépassaient 1 centimètre de diamètre. La dilatation et la fonte du rétrécissement ont marché lentement, mais d'une manière continue et appréciable. La plaie liypogastrique était fermée peu de jours après l'extraction de la canule du trocart. On a essayé de faire uriner le malade sans sonde, et la miction était libre et facile. On a placé les sondes seulement pendant la nuit, puis pendant quelques heures du jour, et trois mois plus tard le malade fut en état de reprendre son service, et a été débarrassé du suintement séro-purulent dont il était précédemment affecté .

Cette observation est en désaccord, sous plusieurs rapports, avec les idées de Reybard, et nous nous y arrêterons un instant.

Est-il vrai, comme l'admet le chirurgien de Lyon, que tous les rétrécissements ont pour cause un même tissu membraneux cicatriciel, qui s'étend rarement au delà de la muqueuse, et qui a pour principaux caractères une tendance incessante à la rétractilité avec élasticité ou inextensibilité ?

Cette théorie des rétrécissements ne nous paraît nullement démontrée, et les faits cités par Reybard sont ou contraires ou insuffisants. J'ai dernièrement rencontré dans la portion membraneuse de l'urèthre une coarctation infranchissable par une sonde Mayor, n° 2 et au-dessus. Les tissus indurés jusqu'auprès du vérumontanum offraient plus d'un centimètre d'épaisseur et ressemblaient à du fibro-cartilage. Les sondes introduites par la vessie ou par le gland étaient absolument arrêtées et rendaient nuls tous les efforts d'introduction. Le malade, vieillard de soixante -dix ans, avait succombé à la clinique civile à une cystite chronique, avec altération profonde de la vessie, développée probablement sous l'influence de cet ancien rétrécissement.

La théorie des rétrécissements, les uns élastiques, les autres inextensibles, sou* lève encore plus d'objections. Le tissu inodulaire ou cicatriciel est en général essentiellement réfractaire à l'extensibilité. On ne comprend guère comment ce même tissu, développé dans l'urèthre, jouirait de cette remarquable propriété. Nous constaterons en outre que dans les nécropsies citées par Reybard il est bien fait mention de l'inextensibilité, mais qu'on ne trouve pas d'exemples tranchés de rétrécissements extensibles.

Si le tissu cicatriciel est constant, de nature identique, d'où proviennent ces différences d'extensibilité ou d'inextensibilité? Les explications de Reybard ne nous ont pas paru éclaircir ce point culminant de la question. Nous ne Croyons pas, en conséquence, qu'il y ait lieu à adopter la doctrine de notre ingénieux confrère, et nous sommes loin d'en accepter toutes les déductions.

Voici un second exemple de ponction de la vessie qui est très-curieux, en raison

25G VOIES GÉMTO-URINAlRliS.

yeux, on parvient à traverser des coarctations précédemment infranchissables, et l'on s'explique ce résultat par la possibilité d'explorer toute la surface de l'obstacle avec un stylet, dont l'extrémité suit les déviations et les anfracluosités du rétrécissement, en interroge les moindres saillies, en reconnaît les brides, les valvules, les nodosités, et trouve le pertuis qui conduit à la vessie.

Si Ton juge à propos de presser avec une certaine force sur l'instrument pour surmonter la résistance que l'on rencontre, on sait immédiatement si Ton est resté dans le canal ou si l'on a fait fausse route. Il suffit d'élargir légèrement avec la pointe d'un bistouri la voie frayée et d'y introduire un second stylet. Entre

des phénomènes de contractilité musculaire qui ont été constatés. M. B..., capitaine d'état-major, souffrant depuis vingt ans d'un rétrécissement et d'un écoulement séro-purulcnt de l'urèthre, est pris tout à coup de rétention d'urine au commencement du mois de décembre 1853. On le sonde inutilement, les douleurs deviennent intolérables, et il se fait transporter chez moi pour réclamer du secours. Le canal saigne, et l'introduction d'une sonde est impossible; je décide le malade à entrer à l'hôpital, où je pratique sur-le-champ la ponction hypogastrique de la vessie.

Les jours suivants, j'essaye en vain de placer dans l'urèthre une sonde creuse; toutes mes tentatives restent infructueuses pendant quinze jours, quoique continuellement répétées et variées de mille manières. Je réussis à faire pénétrer de fines bougies de moins d'un millimètre de diamètre, mais il m'est complètement impossible d'en introduire d'un plus gros volume. La situation devenait embarsante, et il fallait en sortir. Le malade ne pouvait toujours uriner par la canule du tr'ocart, qui se serait incrustée, et il y avait lieu peut-être à pratiquer l'uréthrotomie périnéale. Je réunis en consultation tous les médecins militaires de la garnison, et l'un d'eux, M. le docteur Souhaut, s'appuya sur plusieurs faits de ma clinique pour recommander l'emploi du chloroforme. Nous y eûmes recours, et sous l'influence d'une résolution anesthésique profonde, nous engageâmes assez aisément dans la vessie une sonde de caoutchouc de plus de 4 millimètres de diamètre. Nous eûmes, en pénétrant au travers de la coarctation, la sensation trèsdistincte de saillies oU nodosités en chapelet, se succédant dans une longueur de 3 centimètres. La canule du trocart fut retirée, et la plaie hypogastrique promptement cicatrisée. Au bout de huit jours je retirai la sonde, et je voulus en remettre une autre d'un plus fort diamètre. Vains efforts; je ne parvins même pas à réintroduire la première sonde. Je chloroformisai le malade, et le calhétérisme redevint facile. Les mêmes phénomènes se représentèrent à chaque changement d'instrument, mais à un moindre degré. L'urèthre reprit de la souplesse, les saillies en chapelet s'affaissèrent, des sondes d'un centimètre d'épaisseur furent mises en usage, l'extrême contractilité du canal se dissipa, et l'amélioration obtenue servira probablement à préserver le capitaine B... de toute complicat.cn ultérieure du côté de la vessie.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 257

les deux tiges métalliques on glisse une sonde ou une bougie d'un faible diamètre, et l'on voit l'instrument suivre sans obstacle le trajet du canal, si l'on ne s'en est pas éloigné.

La dilatation de l'urèthre en arrière et du rétrécissement est un l'ait presque constant, qui dépend du mécanisme de la miction et que tous les observateurs ont signalé. L'urine, violemment poussée contre la coarclation par les contractions de la vessie, répartit la force de projection dont elle est animée sur les parois du canal qu'elle distend et dilate ; de sorte qu'il est plus aisé d'y arriver. Dans le cas néanmoins où l'on aurait fait fausse route, la sonde ne pourrait pas avancer, et l'on chercherait le canal dans une autre direction.

L'introduction d'une algalie dans l'urèthre ne présente pas les mêmes certitudes. L'instrument est comprimé dans une étendue considérable et ne permet pas d'apprécier nettement la nature et la situation des obstacles ; le bec en est facilement dévié, si l'on rompt les parois du canal, on chemine au hasard, et les nécropsies ont souvent montré que l'on avait abandonné puis retrouvé l'urèthre, ou que Ton était parvenu dans la vessie en perforant toute l'épaisseur de la prostate.

Une autre ressource s'offre encore dans l'opération de l'uréthrotomie; rien n'empêche, en continuant Fincision périnéale vers l'anus, de découvrir au delà du bulbe la portion membraneuse de l'urèthre et la pointe de la prostate. Le canal, dans ce point, est arrondi, saillant et reconnaissable au doigt. On le divise, et en y faisant pénétrer un stylet coudé à angle très-aigu, on arrive sur la coarctation d'arrière en avant et on la perfore dans ce sens en faisant saillir l'extrémité de l'instrument dans la partie la plus antérieure de la plaie.

Le cathétérisme forcé est une véritable ponction de la vessie à travers l'urèthre. Si l'on est assez heureux pour ne pas occasionner de fausses routes, on a dilaté violemment le rétrécissement et il faudra continuer la cure par la présence à demeure de sondes graduées de plus en plus volumineuses, moyen dont la réussite n'est pas assurée. Si l'on a pratiqué un canal accidentel, le malade sera soulagé, mais ne guérira jamais ; la nouvelle voie ouverte à l'écoulement de l'urine tendra toujours à se refermer ; souvent la faculté d'une miction volontaire sera perdue, et l'usage des sondes deviendra indispensable ; la fausse route ne s'organisera pas d'une manière complète, des accidents inflammatoires exposeront à des rétentions et à toutes les incommodités et aux dangers

SÉDILLOT. ,1 47

qui en résultent, et le malade vivra et mourra misérablement.

L'uréthrotomie externe nous paraît ollrir des conditions beaucoup plus favorables. L'opération n'est pas livrée au hasard ; la . prostate est toujours ménagée, ainsi que la portion de L'urèthre qui la traverse et le col de la vessie; la miction reste volontaire et La division du canal dans une étendue plus ou moins considérable est susceptible de cicatrisation, et laisse espérer une guérison complète et définitive.

Nous résumerons ces considérations en disant : la première règle est de ne déclarer un rétrécissement infranchissable qu'après avoir épuisé tous les moyens connus de le traverser. Lorsqu'il n'y a pas urgence et que l'expectation est sans danger, on doit réitérer patiemment ses tentatives et l'on réussit souvent. J ai donné des soins à divers malades qui m'ont présenté des intermittences quelquefois très-prolongées d'obstacles absolus au cathétérisme. Un capitaine, M. G***, atteint d'un rétrécissement fibreux très-ancien et que plusieurs chirurgiens n'avaient pu iranchir, me fut adressé à l'hôpital, où je le sondai avec des boug.es de caoutchouc d'un millimètre de diamètre. Le traitement par la dilatation progressive était commencé depuis quelques jour, lorsque la bougie, ayant été accidentellement retirée, il me devint impossible, pendant plus de deux mois consécutif de la reintroduire. Nous variâmes nos efforts de mille manières, et toujours inutilement. Le malade urinait assez bien par un jet fin mais continu Quelques confrères et deux praticiens étrangers de passage a Strasbourg essayèrent comme moi le cathétérisme, sans succès. J' us recours à la cautérisation d'avant en arrière et a une médicationSpécifique; de légères indurations en chape et situées au devant de la principale coarctation furent graduellement chipées par une compression excentrique, et un jour je pendu Sbrement dans la poche urinaire. A partir de ce moment, la "on fut reprise, et M. G*** quitta plus tard Vhômta, dans un Lt de santé très-favorable. Le jet de l'urine était tacile et volu mtneuVetdes sondes Mayor de 8 millimètres de diamètre ne

^^^^ inf— etqu'U y ait — de remédier aux accidents éprouvés par le malade, on doit essayer S*eS d'un petit diamètre, en varier la direc o ; les nousser avec un peu de force contre le rétrécissement et le toiSr le doigt, placé comme conducteur dans le rectum, et si l'on échoue, recourir à l'urélbrotomie.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 259

Nous bornons, comme on le voit, les applications de l'uréthrotomie externe au traitement des rétrécissements organiques, et ce n'est pas pour combattre les rétentions d'urine, mais pour rétablir l'ampleur et la liberté du canal que nous l'adoptons.

C'est à nos yeux une ressource extrême, indiquée dans nos trois dernières classes de rétrécissement, et s'il est possible de recourir à l'uréthrotomie interne lorsque les coarctalions laissent passer les uréthrotomes, et quand l'affection siège dans les parties spongieuses du canal correspondant aux bourses, il n'en est plus de môme pour les rétrécissements des portions bulbeuse et membraneuse de l'urèthre, où l'incision du périnée donne les meilleurs résultats.

Le défaut de toute description régulière et vraiment expérimentale de l'opération de la boutonnière nous laissait sans règles et sans lumière sur le procédé le plus favorable à suivre, et nous dûmes subir quelques hésitations avant de nous y arrêter.

Notre plus grande préoccupation était, au début, d'éviter la lésion du bulbe, dont nous redoutions les hémorrhagies et l'inflammation pyohémique. Nous avions imaginé de séparer l'extrémité hbre du bulbe de la portion membraneuse de l'urèthre quelle recouvre, et d'ouvrir ainsi le canal sur le côté. Mais nous ne tardâmes pas à nous apercevoir que l'obliquité de la plaie et 1 obstacle apporté à l'écoulement du pus amenait les accidents qu il était si important de prévenir; et un de nos malades, opéré par ce procédé pour une uréthroplastie nécessitant la création dune fistule urinaire périnéale, mourut d'infection septico-purulente au moment où nous espérions une complète guérison Cette observation, relatée dans les comptes rendus de notre clinique nous ramena aux principes auxquels nous nous rallions dans la pratique de l'art, et nous fut une nouvelle preuve que les

^V^f ir6S' eei?endicu,aires à la peau et aux tissus sub acents, étaient les moins sujettes à l'étranglement et à Rétention des liquides, et les plus favorables à la cicatrisa-

260 VOIES GÉMTO-UR1NAIRES.

quelque difficulté h arrêter le sang; mais il n'en fut rien, el les autres faits dont nous donnerons l'histoire, nous ont prouvé que nos craintes étaient exagérées et qu'une ligature est à peine nécessaire pour l'artère bulbeuse, qu'il suffit souvent de comprimer momentanément avec le doigt pour suspendre toute hémor-

rhagie. . . .

Une autre condition de succès, sur laquelle nous mêlons particulièrement, est de ne pas tamponner la plaie. On s'expose ainsi à en enflammer les surfaces que des veines volumineux, a parcourent en grand nombre, et il en résulte des phlébites et des septico-pyobémies presque foudroyantes. Un malade atteint d un rétrécissement infranchissable de la région membraneuse, et soumis il y a dix ans à l'opération de la boutonnière, succomba sous l'influence de ces causes. Il avait fallu ouvrir le canal en arrière de la coarctation que l'on n'avait pas réussi à trave rser Les urines s'écoulaient librement par la plaie postérieure, et ayan voulu quelques jours plus tard, alors que le malade se trouvait dans des conditions de santé excellentes, renouveler nos tentatives de division de la partie rétrécie de l'urèthre, mtermediair aux deux incisions déjà pratiquées, -us engageâmes un morceau d'épongé dans la plaie périnéale pour la dilater. Des le lendeml .a septico-pyohémie était déclarée, et rien ne put = la marche. La mort eut lieu le cinquième jour, et 1 on tioma des ahrès trangréneux dans les poumons.

Ce leux funestes terminaisons, dont l'enseignent e aident, furent les senles que nous ayons eu à regr et 1er el no frappèrent vivement, parce qu'il eût été poss.ble de le pré venir et depuis le moment où nous avons adopté un med leur procédé, nous n'avons plus observé ees redontables comphea-

est convenable, en opérant un rétrécissement jusque-là infrlhissab"e!de diviser lecul-de-sac terminal d. l'urèthre sur on, Id dolent d'un gros volume, allô de l'atteindre sans men t ' on doit fixer immédiatement I- deux loues du candi

u es us de la ooarelation, avec un fil, une épingle, un croebj ou t ut auu-e insU-umenf, pour être certain de le retrouver pen- Lt tout le temps des explorations. 11 arriverait amremcnl q u on cesserait de reconnaître le cul-de-sae uréthral cl qu on seradfort ^omhnnassé de continuer les recherches.

0 P que l'uréthrolonne interne dans deux conddmns d. "

lincïcs : î' l rétrécissement a été franchi par un instrument qu,

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉR1NÉALE.

va servir de conducteur; 2U l'obstacle est resté insurmontable et doit être traversé.

Exposons la conduite à tenir par le chirurgien dans les deux cas :

1° Les rétrécissements franchissables n'offrent pas tous les mêmes complications.

A. Si l'on a recours à l'uréthrotomie contre des coarctations résistantes et réfractaires à la dilatation, ou contre un rétrécissement élastique avec tendance à une reproduction incessante, on place dans l'urèthre un cathéter cannelé d'argent ou d'acier, d'un diamètre proportionné à la facilité de l'introduction de l'instrument. On porte ensuite jusqu'au rétrécissement une sonde à extrémité arrondie, qui en marque le point d'origine, et après avoir chloroformisé le malade et lui avoir donné une situation semblable à celle que commande l'opération de la taille, on pratique sur le raphé une incision longitudinale de trois travers de doigt environ d'étendue; on divise les parties sous-jacentes, on ouvre l'urètbre sur l'extrémité de la grosse sonde qui fait saillie, en engageant la pointe du bistouri dans la rainure du cathéter, on fend le rétrécissement dont on a reconnu d'avance la hauteur. Si l'on ignorait les limites de la partie indurée et rétrécie, limites qui sont ordinairement assez circonscrites, quelques précautions seraient à prendre pour ne pas intéresser inutilement les portions saines du canal. On se servirait de deux stylets d'argent, que l'on ferait successivement glisser sur la cannelure du cathéter, et que l'on écarterait ensuite l'un de l'autre, de manière à s'asgurer de l'état des tissus. Si la portion ainsi dilatée du canal était flexible, mince, large, saine en un mot, les incisions seraient terminées; mais dans le cas où l'on rencontrerait un pertuis dur et résistant, on en pratiquerait la section.

Aussitôt ce premier temps de l'opération achevé, on retire le cathéter. On glisse dans l'urèthre une sonde de gomme élastique, en la conduisant dans Pécartement de deux stylets, et l'on pousse l'instrument jusque dans la vessie. On acquiert ainsi la certitude que le canal est libre; on retire la sonde et on la réintroduit par l'orifice du gland, en la replaçant dans la vessie avec les ménagements et les précautions convenables. Le bout de la sonde tend habituellement à sortir par la plaie périnéale ; mais il est facile de le saisir avec des pinces et de le diriger dans l'intervalle des deux stylets conducteurs, qui permettent de le placer dans la portion postérieure et intacte de l'urèthre. L'instrument cbe-

262 VOIES GÊMTO-URINAIRES.

mine dès lors par simple pression et parvient dans la vessie (i). On assujettit la sonde autour du gland ou de toute autre manière, en ayant soin que l'extrémité terminale n'arc-boute pas contre les parois vésicales. Le malade est couché sur le dos, un coussin sous les jarrets, et on laisse la sonde ouverte pour que l'urine s'écoule goutte à goutte et ne traverse pas la plaie, qui est ' tenue dans un grand état de propreté, enduite d'huile ou de tout • autre corps gras, mais abandonnée à elle-même sans pansement et sans aucune tentative de réu- 1 ni on.

Il arrive assez souvent, en raison du défaut de contractilité de la vessie, que l'urine ne s'écoule pas d'une manière continue, mais s'accumule jusqu'au moment où le besoin de la miction se faisant sentir, la vessie se contracte et l'urine est rendue à plein jet par la sonde, en même FlG. 22. temps qu'une partie du liquide

(1) Ce temps de l'opération est quelquefois long et difficile, et l'on éprouve beaucoup de peine à faire pénétrer dans la vessie, par le gland et la portion antérieure du canal, une sonde que l'on y introduirait par la plaie sans le moindre obstacle. Notre collègue, M. Beckel, s'est servi d'un petit gorgeret recourbe qui ne m'a pas réussi. Follin et MM. Gosselin et Bourguet ont emboîte la sonde vesicale dans une sonde plus volumineuse, portée dans la plaie par le gland. M. AH auier (de Montpellier) a réuni ces deux sondes par une autre plus petite, intermédiaire procédé à trois sondes de cet auteur. J'ai fait construire une bougie terminée d'un côté par un anneau ovalairc destiné à recevoir un crochet fixe par un embout métallique à l'extrémité libre de la sonde vésicalc (voy. f.g. 22, A). La bougie G, introduite par le gland, s'articule avec la sonde B et sert a la retirer en lui faisant parcourir la portion antérieure de rurèthre. 11 faut choisir des sondes très-flexiblcs et les engager très-profondément dans la vess.e pour en . prévenir une trop forte courbure. L'embout se visse dans la lumière de a sondej peut être appliqué à des sondes d'un diamètre un peu différent (Note de 1 au teur, 1868.)

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 263

s'échappe par la plaie. Cet état de choses n'a rien d'alarmant, et cesse en peu de jours; un peu de cuisson ressenti au périnée en est le seul inconvénient (1).

Nous laissons la sonde à demeure pendant la première semaine, et nous la changeons dès qu'elle commence à s'altérer. On ne doit pas s'effrayer des difficultés de Fintroduction d'une nouvelle sonde. En se servant d'instruments à courbure fine, tels qu'on en fabrique aujourd'hui, le cathélérisme fait immédiatement après l'extraction de la première sonde est aisé et à peine douloureux. En général, le malade en éprouve du soulagement, et l'écoulement séro-purulent du canal en est diminué.

L'urine cesse de couler par la plaie vers le douzième ou le quinzième jour, et la cicatrice périnéale est terminée en trois ou quatre semaines. On essaye alors, si on ne l'a pas tenté plus tôt, de retirer momentanément la sonde et de la réintroduire après un intervalle de plus en plus éloigné. On rencontre pendant quelque temps au point du canal où un tissu cicatriciel s'est formé, un certain degré de sensibilité et d'induration; mais bientôt la sonde passe sans obstacle et est portée sans peine à 8 et 10 millimètres de diamètre. Le malade, qui doit s'être habitué à pratiquer le cathétérisme, met une sonde le matin et le soir pendant deux ou trois heures et s'en débarrasse durant la nuit. Plus tard il ne la réintroduit qu'au bout de vingt-quatre, puis de quarante-huit heures, et finit par n'en faire usage qu'une fois toutes les semaines ou tous les quinze jours. Nous avons eu des opérés qui avaient négligé de se sonder depuis six mois, et qui avaient conservé un jet d'urine très-volumineux et parfaitement libre. On ne saurait espérer une guérison plus parfaite, et on la rend permanente en dilatant de temps à autre le canal avec les plus gros numéros des sondes Mayor,' dont l'emploi est plus commode et plus favorable que celui d'aucun autre instrument.

(1)* On évite cet accident, qui peut être l'occasion d'une intoxication urineusc, très-passagère heureusement, en raison de la liberté de l'écoulement, en prenant ta précaution de ne pas engager trop profondément la sonde dans la vessie. Autrement celle-ci, poussée et soutenue par l'instrument, reste écartée du col, et l'urine s'y accumule, jusqu'au moment où le besoin de la miction amène des coutractions évacuatriecs. Rien de pareil ne s'observe si le bec de la sonde est resté au niveau du col. Nous avons plusieurs fois constaté que le jet de l'urine s'arrêtait complètement dans quelques cas, lorsqu'après avoir pratiqué le cathétérisme on poussait trop loin la sonde dans la vessie. Dès qu'on retirait à soi l'instrument, l iirine recommençait à couler. La seule explication de ce phénomène est celle, croyons-nous, que nous venons de donner. (Note de l'auteur, 1868.)

B. L'introduction d'un cathéter dans la coarctation uréthrale n'est pas toujours aussi facile que nous venons de le supposer. On éprouve souvent les plus grands obstacles a passer des bougies même filiformes au travers du rétrécissement, et après y avoir réussi par hasard, on reste des jours, des semaines et des mois sans y parvenir de nouveau. Dans ce cas, si des accidents commandent l'opération (voy. obs. II et IV), on doit profiter du moment où une bougie a été introduite pour pratiquer immédiatement l'uréthrotomie.

L'opération est soumise aux règles déjà exposées; mais réc.lame dans ce cas, une attention plus minutieuse encore et quelques légères modifications.

Le malade chloroformisé est placé dans la môme position que pour la taille; on Tait saillir i'urèthre au-dessus du rétrécissement au moyen d'une grosse algalie métallique, sur l'extrémité de la-, quelle on fend le canal dont les parois sont saisies et renversées latéralement avec de fines érignes. On éponge le sang ou l'on dirige un jet d'eau froide sur la plaie pour laisser voir le trajet de la bougie. Dès que celle-ci est reconnue, ou applique perpendiculairement et ensuite obliquement sur elle le bout d'un stylet d'argent cannelé, et en la pressant d'avant en arrière, on fait cheminer vers la vessie la bougie et le stylet qui marchent ensemble, et le dernier franchit ainsi le rétrécissement.

On pourrait également se servir d'un stylet dont le bout serait bifurqué ou pointu, pour mieux s'adapter à la bougie, et ne pas l'abandonner, mais nous ne l'avons pas trouvé nécessaire. En tous cas, il est convenable de traverser la coarctation avec un stylet métallique, parce qu'il y aurait, croyons-nous, de l'imprudence à en tenter la section sur la bougie. Outre la difficulté de suivre la direction de l'instrument à fine aussi grande profondeur, on serait exposé à le couper, et cet accident compliquerait gravement les difficultés de l'opération.

Dès que le stylet a pénétré au delà de l'obstacle, on incise ce dernier et l'on se comporte, comme nous l'avons indiqué, pour tout le reste de la cure.

2" Lorsque le rétrécissement est resté infranchi, 1 opération esi sans contredit la plus difficile de la chirurgie, et exige beaucoup de sang-froid et d'expérience. ,

Les premiers temps de l'opération ne diffèrent pas des précédents mais l'embarras et l'anxiété commencent au moment où l'urctiire a été divisé sur l'extrémité d'une algalie de gros volume.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉR1NÉALE. 265

au devant du rétrécissement. Une indication capitale, que nous avons déjà signalée, consiste à fixer les parois du canal avec des érignes, de minces crochets mobiles, un fil ou une épingle, pour être certain de les retrouver toujours; cette précaution prise, on les écarte et les érignes oculaires sont d'une grande utilité pour cet usage; on dirige un jet d'eau froide sur la plaie et l'on examine avec soin les tissus altérés, saillants, mamelonnés, indurés, valvulaires, etc., qui constituent la coarctation. On les explore successivement avec la pointe arrondie d'un stylet, et l'on en cherche le pertuis en évitant les violences et les ruptures; si le" stylet pénètre (obs. I) à travers la stricture, on se comporte d'après les règles décrites, et l'opération s'achève heureusement. Dans le cas où le stylet ne rencontre pas d'orifice, quelle sera lla conduite du chirurgien? La première indication a consiste à forcer l'obstacle; la seconde b, à le diviser dans une étendue de quelques millimètres; la troisième c, à aller ouvrir l'urèthre, au devant de la prostate, et à le sonder d'arrière en avant pour limiter l'espace occupé par le rétrécissement et parvenir à le diviser sans fausses routes et d*une manière régulière.

a. L'anatomie pathologique apprend que les rétrécissements sont quelquefois très-courts, membraneux, valvulaires, et que l'urèthre est toujours dilaté derrière eux par le choc de l'urine, chassée avec force par la vessie. Ces dispositions font comprendre l'avantage des pressions sagement pratiquées contre la coarctation, avec l'extrémité d'un stylet d'acier. Le danger est nul, puisque les désordres produits ne sauraient avoir de gravité, et les résultats peuvent être des plus favorables si l'instrument s'engage dans le canal , moment où l'opération redevient réglée.

b. Si les essais de pression restent infructueux, on est autorisé à porter le bistouri sur les tissus indurés et à chercher le canal à quelques millimètres de distance. On s'aide encore, dans ces explorations, de la pointe du stylet, et en les bornant comme nous le recommandons, on se maintient à l'abri de tout accident.

c. Lorsque les tentatives précédentes échouent, la seule ressource est de prolonger la plaie vers la prostate et de reconnaître le bord antérieur de cet organe et la portion membraneuse de l'urèthre qui s'en dégage. Si l'on possède bien l'anatomie du périnée et que l'on soit un peu familiarisé avec les recherches de ce genre, la découverte de la prostate et de la région membra-

ncuse du canal n'est pas au-dessus des hardiesses de l'art Cette dernière est dure, arrondie, presque égale au diamètre du petit doigt sur le vivant et toujours assez large au niveau du bord prostatique antérieur, pour qu'on puisse y engager assez aisément une sonde très-flexible de caoutchouc. 11 serait prudent de commencer par pousser l'instrument dans la vessie pour être bien certain qu'on est réellement dans l'urèthre, et ensuite on le dirigerait d'arrière en avant vers le rétrécissement, et l'on fendrait toute la portion intermédiaire du canal sur une sonde cannelée d'argent cuit, recourbée sur elle-même à angle aigu. La portion membraneuse n'a pas beaucoup plus de 3 centimètres de longueur et se cicatriserait vite, en raison de la normalité des tissus divisés. Dès que l'on aurait précisé par ce double cathétérisme et cette double plaie, antérieure et postérieure, l'épaisseur de la coarctation, on en traverserait le centre avec un stylet et l'on en achèverait la section, pour se conduire ensuite comme nous l'avons conseillé (1).

La présence d'une sonde de 6 à 7 millimètres de diamètre servirait de moule à la cicatrice, et l'intégrité de la prêstate et du col de la vessie sauvegarderait les fonctions de ces organes et laisserait la miction libre et volontaire, sans désordres redoutables dans l'appareil génital.

Il suffit, au reste, de réfléchir à la grandeur des plaies et aux terribles violences qu'entraîne fréquemment l'opération de la taille pour comprendre que l'uréthrotomie périnéale ne dépasse pas le degré de confiance et d'entreprise que réclame l'intérêt des malades, lorsque des infirmités incurables altèrent la santé et compromettent la vie.

Quatre fois nous avons pratiqué l'uréthrotomie externe, pendant ces deux dernières années, dans des cas d'apparence désespérée,

(1) Vidal, comme quelques anciens chirurgiens, comme M. Demarquay, dans ces dernières années, ont partage ces idées. L'expérience nous en a cependant éloigné. Nous croyons, après l'avoir tenté, extrêmement difficile et dangereux d inciser la terminaison membraneuse de l'urèthre cl ta prostate sans conducteur. Nous avions voulu (voy. obs. IV) Taire passer d'arrière en avant par le col une bougie engagée dans la canule restée dans la vessie à la suite de la ponction hypogastrimie et nous n'y étions pas parvenu cette fois. Nous avons été plus heureux depuis mais en cas d'insuccès de ce procédé, nous avons résolument soutenu que nous n'hésiterions pas à pratiquer la taille sus-pubienne dans le seul but de sonder l'urèthre et d'arriver au rétrécissement d'arrière en avant on par le col vésical, et nous croyons fermement au moindre danger de celle opération. (Note de l'auteur, 1868.)

URÉTROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 267

et quatre fois nous avons obtenu des guérisons rapides et complètes. Ces observations serviront de complément et de commentaire aux considérations précédentes et montreront l'extrême importance d'une opération trop légèrement condamnée par une école et des hommes qui n'en avaient étudié ni compris les indications et les ressources.

Observation I. Rétrécissement datant de vingt ans, complètement infranchissable ; complications du côté des reins et de la vessie; urines purulentes et fétides, expulsées goutte à goutte par pression de la main sur le périnée ; uréthrotomie sans conducteur, le M juillet 1851; guérison rapide et persistante. — M. le capitaine B... fut atteint, en 1831, d'une blennorrhagie qu'il traita lui-même, et qui fut un peu plus tard suivie d'un rétrécissement situé vers le bulbe, dans la partie antérieure de la région membraneuse. Les accidents de dysurie ayant successivement augmenté, M. B... subit en 1835 un traitement de deux mois pour la dilatation, et put reprendre son service. Cependant le rétrécissement reparut trois ans plus tard et l'obligea, de 1839 à 1841, a entrer dans divers hôpitaux pour y demander des secours. Le dernier cathétérisme qui avait pu être pratiqué datait de 18Û0, et avait été exécuté à Lyon par M. le docteur Laroche, et depuis six années M. B... n'urinait plus qu'avec les plus grandes difficultés.

Pendant les trois premiers mois passés à l'hôpital de Strasbourg en 1851, on avait mis en usage tous les moyens de pénétrer dans la vessie. Les bougies filiformes à extrémité droite ou contournée en spirale, la cautérisation d'avant en arrière, les injections forcées, la dilatation successive de toute la portion du canal située au devant du rétrécissement, la sonde à demeure, les algalies métalliques de différents volumes, un traitement résolutif par l'iodure potassique et les frictions mercurielles, plusieurs applications de sangsues, tout avait échoué, et l'on avait en vain eu recours au chloroforme pour faciliter les essais de cathétérisme. Le malade passait pour ainsi dire sa vie à se comprimer avec la main le périnée en arrière du rétrécissement pour chasser mécaniquement quelques gouttes d'urine au travers de la coarctation, et calmer ainsi les besoins d'uriner qui le tourmentaient.

L'état général s'aggravait de jour en jour; les urines étaient mêlées de pus; des douleurs sourdes et parfois aiguës se faisaient ressentir dans les reins et la vessie. Appétit nul, fièvre, émaciation, découragement.

Une pareille situation ne pouvait se prolonger sans danger, et je me décidai à pratiquer l'uréthrotomio externe et périnéale, avec l'acquiescement empressé du malade, qui demandait avec instance qu'on l'arrachât à ses souffrances cl à une mort certaine.

L'opération fut faite le 11 juillet 1851, en présence de MM. les docteurs Bertherand et Thinus, chirurgiens-majors, Lenoir et Fourquet, aides-majors, Casse, Kaula, et de MM. les sous-aides-majors Fenu, Fourcault, etc. Le malade, placé comme pour l'opération de la taille sous-pubienne et complètement chloroformisé, une algalie d'argent fut introduite dans l'urèthre jusqu'au point où elle fut arrêtée par le rétrécissement et fut confiée à un aide, chargé en même temps de

268 VOIES GÉNITO-UIUNAIRES.

retenir ln verge et les bourses. Une incision de 0,0a divisa le raphé périnéa] jusqu'à 0,03 en avanl il • L'anus, atteignit les tissus Bubjacenls el ensuite Le bulbe, qui l'ut franchement coupé pour mettre à découvert La portion subjacente «le l'urèthre et L'extrémité arrondie de L'algalie, sur laquelle le canal fut ouvert avec La précaution d'en saisir immédiatement les bords avec de fines érignes à crochets assez longs et recourbés. Peu de sang s'était écoulé de la plaie, et la section du bulbe n'avait pas fourni d'hémorrhagie. L'algalie fut enlevée; un jel d'eau froide servit à bien dégager et à reconnaître les tissus, et j'explorai la surface du rétrécissement avec la pointe d'un stylet mousse cannelé en argent. Après quelqui essais infructueux, je parvins à trouver un pertuis dans lequel s'engagea La pointe de l'instrument, que je poussai jusqu'à la cannelure, sur laquelle je feudis en avant les parties intermédiaires, dans une étendue de 7 à 8 millimètres. Je Ils glisser un autre stylet sur la cannelure du premier, et j'eus ainsi deux conducteurs que je pus écarter et entre lesquels je fis glisser une sonde de gomme élastique, afin de savoir si j'étais réellement dans l'urèthre. La sonde ayant progressé sans obstacle et ayant bientôt laissé échapper un jet d'urine, tous les doutes furent levés et notre principal but atteint. Nous retirâmes la sonde en laissant les deux stylets en place, et nous la fîmes arriver dans la plaie périnéale par l'orifice du gland et en parcourant toute la portion antérieure de l'urèthre. Nous saisîmes avec une pince l'extrémité de l'instrument, au moment où elle apparut à la plaie du périnée, et nous la dirigeâmes entre nos stylets conducteurs dans la portion postérieure de l'urèthre jusqu'à la vessie. Les stylets furent retirés et la sonde fixée sur le gland, après qu'on se fut assuré qu'elle ne faisait pas une saillie de plus de 15 millimètres dans la vessie. L'opération, depuis le début de la chloroformisation jusqu'au moment où le malade fut reporté dans son lit, avait duré cinq quarts d'heure; on avait employé 145 grammes de chloroforme, et il avait fallu un temps considérable pour amener une complète résolution musculaire. Un traversin fut placé sous les jarrets, une alèse sous le bassin, et aucun pansement ne fut prescrit.

Deux heures plus tard, l'anesthésie durait encore; mais peu à peu la conscience redevint lucide et entière, et lorsque le malade fut convaincu qu'il avait été réellement opéré et qu'il portait une sonde dans la vessie, il se crut guéri et en manifesta la plus grande satisfaction.

Les deux premiers jours furent assez pénibles; il y eut de nombreux vomissements, de l'inappétence, de l'insomnie, quelques retentissements douloureux du côté des reins, mais ensuite le calme, le bien-être, le sommeil et l'appétit reparurent.

Les urines, d'abord bourbeuses, fétides et catarrhalcs, s'éclaircireni, et l'amélioration devint évidente.

Le 21 juillet, dixième jour de l'opération, la sonde fut changée sans aucune difficulté.

Le 25, un peu d'urine s'écoula par la plaie, sous l'influence d'un déplacement deVinstrumcnt; il en résulta de la douleur et des envies fréquentes d'uriner avec écoulement simultané de liquide par la sonde et par la plaie, avec un peu de sensibilité et de gonllcment dans le testicule gauche et le cordon du même

côté. , . %

Le 31 juillet, l'orchitc avait fait des progrès; le testicule avait quadruple de

URÉTIIROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 269

volume et les accidents allaient en augmentant, lorsque l'emploi de l'onguent niercuriel belladoné amena une résolution tellement prompte et manifeste que nous l'attribuâmes à une influence générale du mercure sur l'économie, et nous reprîmes un traitement spécifique, en prescrivant une pilule par jour de 5 milligrammes de sublimé, avec 1 décigramme d'extrait de salsepareille. La plaie périnéale avait beaucoup diminué d'étendue, et laissait écouler seulement quelques gouttes d'urine pendant les contractions de la vessie.

Le 3 août, on change de nouveau la sonde, qui était en partie fermée par des mucosités purulentes; on a continué les frictions mercurielles sur le testicule, qui a en partie recouvré son premier volume et se distingue très-bien d'un abcès indolent formé un peu plus bas dans le scrotum. Le malade va parfaitement, reprend de l'embonpoint et de la gaieté.

Le 12 août, l'abcès a été ouvert et a donné issue à du pus noirâtre et fétide.

Le 15 août, je retire complètement la sonde, dont la présence est inutile par suite de la cicatrisation parfaite de la plaie. Une sonde Mayor n° à est introduite pendant une heure chaque jour dans la vessie, où elle parvient sans rencontrer aucun obstacle.

Le 30 août, le malade, qui urine très-bien et très-facilement, accuse de la douleur dans le rein droit, et l'on constate un léger accès fébrile le soir. Nous nous expliquons cet état par le régime trop excitant qu'a suivi le malade, qui a profité de sou amélioration pour manger deux fois par jour de la viande rôtie et boire du vin. On revient au régime maigre, et l'on prescrit le sous-carbonate de potasse.

Le 18 septembre, pouls normal, disparition des douleurs rénales, urines claires et faciles. Le malade, qu'on avait essayé de sonder depuis quinze jours, ne souffre nullement de l'introduction de la sonde Mayor n° 3, que l'on choisit en raison de l'étroitesse de l'orifice du gland, et Von ne sent, en parcourant le canal, aucune induration ni aucun obstacle au niveau de la cicatrice périnéale.

Les forces reparurent successivement, et à la fin du mois le capitaine B... partit en convalescence, et retourna ensuite à son corps pour y reprendre son service. La seule recommandation que nous lui limes fut de faire usage de temps à autre des sondes Mayor et d'en augmenter le volume, en commençant par les plus petites, dans le cas où le canal présenterait quelque tendance à se rétrécir.

Une année plus tard, le capitaine avait pris un embonpoint considérable ; il n'avait plus éprouvé aucun accident et se vantait d'avoir un jet d'urine aussi gros que le petit doigt, quoiqu'il n'eût pas eu recours au cathétérisme depuis cinq mois.

Les résultats de cette opération furent, on le voit, aussi heureux qu'il était possible de l'espérer, et le séjour de dix semaines à l'hôpital ne fut pas commandé par les suites de l'uréthrotoinie, mais dépendit de l'affection des reins et de l'extrême faiblesse où était tombé le malade.

Ops. H. Rétrécissement de la portion membraneuse de l'urèlhre, datant de quinze mis et compliqué de fishdes ur inaires périnéales ; dysurie; impossibilité

de sonder le malade et de dilater le rétrécissement ; opération de Furéthrotomie sur une bougie conductrice; guérison complète (1). — M. K..., pharmacien suisse, âgé de quarante-huit ans, vint à l'hôpital civil de Strasbourg, à la lin dejuirî 1851, réclamer mes soins pour un rétrécissement uréthral datant de quinze ans, et compliqué depuis six mois de fistules urinaires. Traité une première fois avec beaucoup de succès en 1835, par M. Wurztzer (de Bonn), la dysuric avait reparu quelques années plus lard, etavaitété combattue en 18ûl par M. Frœnkcl (d'Ebcnl'eld) au moyen de la cautérisation. Depuis ce moment le jet de l'urine, quoique devenu filiforme, n'avait plus été interrompu, lorsqu'au commencement de l'année 1851, et à la suite d'un voyage pénible, survinrent des accidents inflammatoires, un abcès périnéal et une listule urinairc consécutive.

Le malade, à son entrée à l'hôpital, le 20 juin 1851, rend encore un jet <l iirine filiforme, accompagné de l'écoulement du même liquide par la iistulc. Lorsqu'un peu d'inflammation se manifeste vers le rétrécissement, l'urine nu coule plus que goutte à goutte, et l'orifice fistuleux en laisse échapper davantage.

Les tentatives de cathétérisme avec les bougies les ptus fines restent infructueuses, et l'on recommande au malade, qui en al'habitude, de les varier lui-même de mille manières, et d'essayer s'il sera assez heureux pour franchir la coarctation. Une dermatose suspecte et d'anciens accidents syphilitiques font prescrire un traitement mercuriel par les pilules de sublimé (0,005).

Le 2 juillet, le malade est parvenu à introduire dans sa vessie une bougie trèsfine, que l'on sent fortement pressée dans le rétrécissement, et qui est laisse a demeure.

Deux jours plus tard la bougie s'est échappée, malgré les précautions prises pour la fixer, et l'on ne réussit pas à la replacer. Le malade n'est pas plus heureux pendant plusieurs jours, puis il la fait pénétrer de nouveau, et lorsque après quarante-huit heures on la retire pour la remplacer par une autre un peu plus volumineuse, on rencontre des difficultés insurmontables, et l'on ne peut même plus réintroduire la première bougie. On a essayé les sonde? à demeure fixées contre le rétrécissement, les algalies métalliques, la cautérisation d avant en arrière, sans plus de succès. Enfin, le 4 juillet, le malade, qui n'a pas cesse de varier ses tentatives de cathétérisme, surmonte fortuitement l'obstacle et reporte une bougie filiforme dans la vessie, où ou la fixe immédiatement avec le plus grand soin, d'après mes recommandations, car je n'attendais que cette condition opératoire pour pratiquer furéthrotomie périnéale, à laquelle le malade est depuis longtemps décidé.

Le 22 juillet 1851, M. K... est transporté à l'amphithéâtre de la clinique et on le chloroformise jusqu'à la résolution musculaire la plus complète, en présence de MM. les docteurs Donné, Moreau, Michel, Lenoir, Jacquiu, Huguem, Gérard, etc., et des élèves de la Faéulté.

Le malade étant placé et contenu comme pour l'opération de la taille sousnubienne, je fais glisser une bougie conique, assez résistante et de 2 millimètres environ de diamètre, le long de la première et en poussant les deux boug.es ensemble Lorsque je suis arrivé au rétrécissement, je fais pénétrer la seconde, cl je substitue ainsi un conducteur plus volumineux et plus facile à retrouver dans les

(1) Observation recueillie par M. le docteur A. Brudi, chirurgien interne.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE.

plaies, à la première bougie, qui est enlevée. J'attribue le succès de cette raanœuvre à l'anesthésie et à la plus grande force avec laquelle je poussai la sonde, D'étant plus arrêté par la douleur et les plaintes du malade, et n'ayant pas à redouter de fausse route, puisque les bougies se trouvaient accolées et engagées dans Uiic voie déjà tracée.

On plaça immédiatement dans L'urèthre une algalie d'argent propre à arcbouter contre le rétrécissement et à en indiquer le siège, et le périnée ayant été fendu sur la ligne médiane à partir de ce point, dans une étendue de 3 à II centimètres, le bulbe fut directement divisé sur la ligne médiane, et l'urèthre incisé sur l'algalie. Les lèvres de la plaie du canal ayant été soulevées de chaque côté avec de petites pinces-érignes, j'engageai sur la bougie la pointe d'un stylet cannelé, sur lequel je fendis le rétrécissement d'avant en arrière. L'incision ainsi pratiquée pouvait avoir 10 ou 12 millimètres de longueur. Je retirai la bougie, et sur le stylet cannelé je fis glisser un second stylet de même métal, et en écartant les deux instruments, je m'assurai de la dilatabilité du canal, dans lequel j'engageai entre les deux stylets une sonde de caoutchouc qui parvint sans peine dans la vessie. L'urine ne sortit pas cependant par la sonde ; et pour lever toute incertitude, attribuant cette, circonstance à l'oblitération des yeux.de l'instrument par quelque caillot sanguin, je poussai une injection d'eau dans la sonde. Aussitôt un jet d'urine lancé avec force justifia cette supposition, et montra le succès des manœuvres opératoires qui venaient de s'accomplir. La sonde fut dégagée, et après qu'on eut fendu le trajet flstuleux pour en faciliter la cicatrisation, je la réintroduisis par le gland jusque dans la plaie périnéale, et j'en conduisis l'extrémité entre les stylets, et de là dans la vessie. Les stylets conducteurs, devenus inutiles, furent enlevés, et la sonde fixée à l'entrée de la vessie, 'ce qui est toujours facile en cherchant le point où l'urine cesse de couler, point qui correspond à la dernière ouverture de l'instrument (œil de la sonde).

128 grammes de chloroforme avaient été, employés, et l'opération, depuis les premières inspirations anesthésiques, avait duré près d'une heure.

Le malade fut placé dans le décubitus dorsal, les jarrets contenus par un traversin, et la plaie fut abandonnée sans pansement.

Dans la journée, ni réaction ni douleur; l'urine coule librement par la sonde, et le malade, qui ne souffre plus du besoin d'uriner, s'applaudit beaucoup de ce résultat.

Les deux jours suivants se passent sans aucun accident. Le 25, on accorde quelques aliments. Le 27, la sonde se bouche par des mucosités, et un peu d'urine passe par la plaie. On nettoie l'instrument par nue injection d'eau tiède. Le 31, la plaie est en voie de rapprochement et de cicatrisation, le trajet flstuleux suppure beaucoup. On reprend le traitement mercuricl.

Le 3 août, je change la sonde, dont les yeux et l'extrémité étaient déjà revêtue d'une incrustation calcaire, ce qui en rendit l'extraction un peu difficile. L'introduction d une nouvelle sonde eut lieu sans obstacle, et soulagea beaucoup le malade, dont les urines, à partir de ce moment, coulèrent entièrement par la sonde sans qu'une seule goutte en parût à la plaie.

Le 9 août, on change la sonde, qui est déjà incrustée de dépôts calcaires. On cautérise la plaie périnéale depuis quelques jours avec le nitrate d'argent *

272 VOIES GÉMTO-URIN AIRES.

Le 13 août, nouvelle sonde. La dernière était déjà incrustée. (Pastilles de sous-

corbonate du soude.)

Le 16 août, dans le but de favoriser la cicatrisation du trajet (istuleux, qui aurait été fendu, comme nous l'avons dit, je pratique une incision demi-circulaire nu-dessus et en dehors de L'orifice externe pour en permettre le rapprochement, faire disparaître l'état de tension de la peau et des tissus subjacents. Le testicule gauche parait un peu engorgé. (Frictions mercurielles.)

Le 22 août, la plaie périnéalc provenant de l'uréthrotomic est fermée; ou retire la sonde et l'on se borne à l'introduire deux fois chaque jour. Le malade urine par le canal, à gros jet et sans aucune douleur.

Le 28, on suspend le traitement mercuriel, qui a déterminé un peu de salivation. La dermatose et l'engorgement testiculaire ont complètement disparu. Le trajet flstuleux et l'incision autoplastique sont cicatrisés.

Le 30 on peut considérer le malade comme parfaitement guéri. La miction s'exécute de la manière la plus normale. Les sondes d'un gros diamètre parviennent aisément dans la vessie saus rencontrer aucun obstacle ni aucune induration au niveau de l'ancien rétrécissement.

Le 9 septembre, le malade, dont la satisfaction est extrême, quitte 1 hôpital dans un état de santé excellent, et la seule recommandation que nous lu. fassions est de faire uu usage fréquent des sondes Mayor, de manière à maintenir pendant au moins une année la dilatation du canal. .

M. Heer, chirurgien interne de l'hôpital, a écrit à la fin de 1 année 1852 a M. K..., qui lui a répondu que sa guérison restait parfaite et qu il n avait plus éprouvé aucun accident.

Obs III Rupture de la portion membraneuse de Vurèthre ; ponction périnèale de la 'vessie; canule du trocart laissée à demeure pendant plus de trois mots; calcul volumineux dans la vessie; rétrécissement urétHraUnfran^ssable throtomie externe ou périnèale; rétablissement du canal, et plus tard tadle lot,- %L; guérison complète (1). - Le nommé Veiderbaum (Gustave , ramon u âgé de trente et un ans, tomba, vers la fin du mois d août 1850, sur 1 . U dÏne pierre pendant qu'il nettoyait une cheminée. Cet homme ress ntit unmfrlrme" deSPdouleurs violente/ dans les testicules, qui ne l'empêchèrent pas de émettre à travailler au bout de quelques minutes. Un quart d heure plus ta, d "Xttile besoin d'uriner, il ne put y satisfaire et saperai que les ouras la verge étaient considérablement tuméfiées. A l'hôpital de Mulhouse o u fut eu, les tentatives de cathétérisme échouèrent, et dans l'urgente néce^te o eVouvait de donner issue aux urines accumulées depuis P"™^^

(1) Par M. le docteur Jaudel, chirurgien interne.

0RÉTHROTOM1E EXTERNE OU PÉR1NÉALE. 273

formes et du volumes variés; mais on ne put j réussir, cl le malade, qui renouvelait a chaque moment ces essais, nu fut pas plus heureux.

Pendanl dix semaines l'urine coula libremenl par la canule, que l'on n'avait pas changée; mais plus lard le liquide s'échappa entre les parties molles ulcérées et l'instrument, qui se boucha ,1e plus en plus et finit par ne pas laisser passer une seule goutte d'urine. On voulut retirer la canule, mais on ne put y parvenir, en raison d'une agglomération calcaire qui en occupait l'extrémité faisait saillie et tumeur dans la vessie, et mettait obstacle à l'extraction de l'instrument.

Alors découragement complet, inappétence, douleurs intermittentes le long du canal, depuis l'anus jusqu'à la fosse naviculairc, réfractairc à plusieurs applications de sangsues et aux fomentations narcotico-émollientes; fréquentes envies d'uriner incomplètement satisfaites; gêne considérable produite par la présence de la canule; ulcérations et dépôts calcaires autour de l'instrument- tel était L'état du malade lorsqu'il entra dans mon service le 16 décembre 1851, plus de trois mois après sa chute.

Le 18 décembre, le malade est chloroformisé et la canule extraite. 11 fallut employer une assez grande force pour rompre la pierre qui se continuait avec les incrustations externes et internes de la canule et l'empêchait de céder aux tractions de l'operateur. Une sonde droite de petit volume, portée directement par le pennée dans la vessie, permet de constater dans ce viscère la présence d'un calcul volumineux.

Dans- la journée, l'urine qui s'échappe librement par la fistule entraîne une petite pierre de la grosseur d'un pois et des sédiments calcaires assez abondants provenant probablement des parois du canal accidentel.

19 décembre. On multiplie infructueusement les tentatives du cathétérisme. Deux sondes métalliques introduites, l'une dans l'urèthre et l'autre dans la fistule, se rencontrent et se touchent à une certaine profondeur, ce qui explique comment on voit sortir quelques gouttes d'urine par la verge au moment les contractions de la vessie.

20 décembre. Rétrécissement rapide du trajet fistuleux; on ouvre un abcès ermea. superficiel, et l'on extrait du trajet fistuleux, avec une mlce curett

un petit iragment calcaire. lui eue,

30 décembre. On a combattu une légère irritation produite par les opérations

v;:: rtiIcnr rcnouveié ies tentative-,c *22r

u^ m^ ^T^1^' En présence dc MM- ,cs doctc«-

roStt^otlrn6 Tr °PTlli011 dC k tai,lG' CSt S0Umis à ™ Moment e n - "C SahC CSt POrté° dans ^thre jusqu'au rétrécisse-

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i hl - , ib ZZtZS * "rtés- MaIgré toute l'attention c(- ^

« p entmt pa , d v dc trajct n. ^

mdure qu, represenle le canal, je suppose ce dernier oblitéré, et

^ VOIES UÊMTO-UIUNAIUKS.

• .vn.u avec la pointe .lu bistouri une partie de l'épaisseur de, la coarciation ^"^eu arrière "dans une étendue de quelques millimètreB. M'armant , algalie d'argent conduite par L'uretbre jusqu'à l'obstacle, je a pousse légèemon— la direction du canal en la soutenant avec le bon du doigt porté dans 1 Plaie; je surmonte une légère résistance, et, conlmuanl | a.re avancer •• t u, ut a ce précaution, je parviens dans la vessie d'où s échappe un jet Z ne qui ae laisse pas de doute sur le succès du calhéténsn.e. La ccatr.ee pro-

r a rupture primitive de L'urèthre avait été eu grande part,, di venant ^"J"^ la SOIU,e, pénétrant sous l'influence d'un assez faible 1 a P^Tdu -nal situé^n arrière et restée libre, avait pu arrive, ,

a velic On constata de nouveau la présence d'une pierre volumineuse dans 1 ;P o v cère mais je ne voulus pas l'extraire sur-le-champ, de crau»b H: mine X dé cernent* trop considérables dans une région depms s, de déterminer ^oes ,n«..neul la recherche .lu

longtemp- gravement aff ctee e^ y , ^ ^ ^ (

calcul. La sonde fut fi«e^ précédentes. Dans la journée, il

mêmes P^-^^/^f^C liquide et quelques caillots. A quatre s'écoule par la sonde de 1 u ne du ^ ^ ^ ^ ^

heures du soir, le malade eprouv V ^ .{

leur dans ia-ss^ On débouche U sm de on ^ ^

échappe un demi-lit e ^ Nuit bonne, pendant laquelle

faite dans la ^J^^^ et le canal et un peu par la plaie, l'urine s'échappe par ^«^T^^ cn laissant sa sonde ouverte, ou en 10 janvier. ^fj^J^Z^e le besoin; il se plaint de cépbal-

^r^^o^r^ouae est sorUe ac ci^Sent" XSoduite sans peine. Quelques gouttes d'urine passent

encore par la pla« ^» J^S est presque entièrement fermée, a un bon 22 janvier. L incision peu ^ s du

aspect e, est ^^^^XZ. L»~ - canal et l'instrument. Le Lqu.dc qui s» '< P ^ ,,„„ „

gland et le long de 1 uretlnc. un r considérable, sans

« .. pression fcggg ct communique a,cc , metbre, « „ en » pi.nge un Wrtouri, et 1W» % —

est maintenue béante an mo,cn f"»"**^ cl assc! largo ponr recevoir de 3 fé,rier. Taille MéraMe. L'ordure est bb c et ^ grosses sondes. La miction est J ^ „,„„„„,

presque entièrement cicatesee. L'»reU,^™V»*»n <l» .1»»». •'» »■»'«' ^ mJlcs eu» dn calcul .ont «H^^SSl. Ces accident, ... ,a vessie; accès 'J^t 3» * * P*«* »

URÉTtlROl'OMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE.

théter d'acier à large caunelurc dans la vessie, je lais une plaie nouvelle au périnée d'après les règles ordinaires de cette opération, et me servant du litliotome caché de frère Corne, je porte sur un gorgeret mousse une tenette droite et je charge, et j'extrais un calcul du volume d'une grosse noix, qui s'écrase en partie entre les mors de l'instrument et laisse apercevoir au centre une surface lisse et noirâtre, qui répondait évidemment à la canule du trocart, sur laquelle il s'était formé. De nouveaux fragments de pierre sont ensuite saisis cl enlevés, et au moyen d'une injection on débarrasse la vessie des derniers détritus calcaires. Le malade est reporté dans son lit, où il passe une très-bonne journée. On a laissé l'urèthre libre; l'urine s'est écoulée par la plaie; quelques gouttes seulement ont été rendues par le méat uriuaire.

4 et 5 février. Etat satisfaisant.

9 février. On introduit une sonde de caoutchouc dans la vessie; l'instrument est bien supporté; l'urine s'en échappe par jet et ne sort plus par la plaie, qui se rétrécit. Le malade retire sa sonde et la replace lorsqu'il sent le besoin de vider sa vessie. Son état général est très- favorable ; il est plein de confiance et reprend de fembonpoint.

27 février. Veiderbaum urine sans sonde et à gros jet. Les plaies périnéales sont fermées, à l'exception d'un point fistuleux correspondant à la ponction du trocart. L'amélioration continue.

Le 29 mars le malade quitte l'hôpital parfaitement guéri. Toutes les plaies sont cicatrisées; l'urine est claire et rendue à volonté, à gros jet et librement mais ne peut être retenue plus de deux ou trois heures. Les sondes, d'un volume de 8 millimètres de diamètre, arrivent facilement dans la vessie sans rencontrer d'obstacle. L'embonpoint et les forces sont revenues, et rien ne pourrait faire supposer l'extrême gravité des accidents auxquels Veiderbaum a si heureusement échappé.

Nota. Cinq mois plus tard, un médecin de Mulhouse m'écrivait i « J'ai recherché votre opéré, et je l'ai trouvé très-bien portant. La miction s'accom put parfaitement, mais à des intervalles assez rapprochés; il travaille et marche beaucoup, se nourrit bien, et témoigne hautement sa joie et sa reconnaissance de sa guerison inespérée. »

Cette observation est certainement un des plus remarquables

exemples de succès de l'utréthrotomie, et les annales de l'art

comptent peu de faits plus probants en faveur des immenses et

heureuses ressources de la chirurgie. J'ai exposé dans mes leçons

les motifs qui m'avaient fait opérer le malade en plusieurs temps

Si j eusse procède immédiatement à l'extraction du calcul il eût

Hlu pro onger l-incision de l'urèthre jusqu'à la vessie, et agr

dir a plaie pénneale. La prostate déjà traversée pa la canule u tr0 rt .t, fenduej ^ fl P canule

1 é a d'épuisement et de souffrance où se trouvait le mahde qu'il succombât aux accidents produits nar l^W hl A / ^ordres. La vaste solution dcLunuit^el^l^a-

VOIES GÉNIT0-UR1NAIRES.

n'euse et prostatique du canal uririaire, largement baignée par burine ne se serait pas consolidée; le rétrécissemenl «'ni reparu, et des fistules incurables ou nécessitant de nouveaux traitem. eussent probablement persisté.

En m'occupant en premier lieu de la restauration du canal le danger était beaucoup moindre et les chances de succès plus assurées. L'opération de la taille devenait elle-même plus simpte, en la pratiquant sur une région saine et par une plaie directe. L'écoulement momentané de l'urine compromettait plus a portion restaurée de l'urèthre, et ne pouvait causer de rétrécissement ni de fistules. ,

Je ne voulus pas tenter la lithotritie pour ne pas fatiguer des tissus nouvellement cicatrisés, et ne pas rappeler l'inflammation dans la poche urinaire qui était depuis longtemps irritée. On sait nue s accidents dépendent souvent de la présence de quelques Sgments calcaires arrêtés dans le canal, et de l'extraction des Xments lithotriteurs rendus plus volumineux par es détri us du ca^ul amassés entre leurs branches. La .taille prévenait ces cotations, donnait des résultats immédiats plus certains, ménageait l'urêthre et méritait d'être préférée.

rw TV Rétrécissement de la portion membraneuse de l'urêthre datant de

r ''LhuWPiihern'cr et M. le docteur Mistler.

nuelaues légères cautérisations. Des accidents de cjstitc etaicm Suaient purulentes et un peu fétides, s'écoulaient «cp^ £ PPSté en dernier lieu plusieurs semaines sans pouvoir franchi! la coarc.

£ revenait un accès « «on Msai es = malade, tourmenté de besoins fréquents d'uriner, éprouvai de» doui vives du côté de la vessie et des reins. ,(im, Des bougies d'un millimètre à peine de ^ jamaiS

furent introduites dans la vessie avec beaucoup c : M"»** ' 1 ' m

être remplacées par ^^J^^^î^^^^ retirée, on ne parvint pas mie «ule fo j, « du» ^ .^^^ daDS rimposd'uu diamètre plus considérable, et Ion était me " «-rtromeati péaétraMi sibilité de replacer la première. C'était par P et L'on restait souvent dix et quinze jours sans é u n rdansa „ réitérées de catbétérismc qui étaient pratiquées presque Cttaque jo

(L) Observation recueillie par M. Heer, chirurgien interne.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉR1NÉALE. 277

clssemenl siégeait au delà du bulbe, était fongueux etsaignant, très-irritable, c1 1û contact des instruments était douloureux et provoquait des soubresauts nerveux et irrésistibles de tout le corps. J'eus recours aux cautérisations directes d'avaut en arrière, avec un commencement de succès. Le jet d'urine fut plus larde, les souffrances locales moins grandes, mais le passage des bougies ne réussit pas mieux. Jamais on ne put Taire pénétrer une bougie à pointe effilée, et quatre fois seulement celles à tête olivnire arrivèrent dans la vessie.

Le 2 août 1852, une cautérisation avait été pratiquée et bien supportée; j'avais conseillé au malade de dilater avec des sondes ordinaires de caoutchouc la partie spongieuse du canal où s'observait depuis le début de sou affection un point plus résistant et plus étroit, mais facilement dilatable et indolore.

Les deux journées suivantes avaient été très-bonnes, lorsque je fus appelé, le 5 août, auprès de M. X..., atteint de rétention d'urine complète depuis deux heures du matin. Rien n'avait annoncé une pareille complication, dont la cause prochaine resta inconnue. Cris, plaintes continuelles, mouvements désordonnés, tremblements nerveux, montraient assez les souffrances et surtout l'extrême irritabilité du malade.

Les sangsues, les bains, les applications émollientes, les injections forcées, les essais de calhétérisme restant infructueux, et les douleurs et l'état spasmodique s'aggravant, je pratiquai la ponction hypogastrique, en présence de mon collègue M. le professeur Schùtzenberger. Un verre d'urine s'écoula immédiatement, puis, quelques minutes plus tard et sous l'influence d'une forte épreinte vésicale, une nouvelle quantité d'urine, plus considérable, s'échappa en jet par la canule. Dans l'intervalle de ces deux évacuations, pas une seule goutte de liquide n'était sortie.

6 août. Le lendemain, le cours des urines se rétablit spontanément par l'urèthre, et dans des mouvements intempestifs, la canule du trocart abandonna la vessie.

7 août. Nouvelle rétention, et bientôt après nécessité d'une deuxième ponction faite avec plus de difficultés, parce que la vessie était peu distendue et qu'il fallut conduire l'instrument avec précaution et en s'aidantdu doigt introduit clans le rectum. L'exaspération des plaintes et l'agitation excessive du malade avaient paru contre-indiquer tout retard.

Cette fois la canule fut assujettie avec les précautions les plus minutieuses pour empêcher qu'elle ne fût enlevée ou déplacée comme la première fois.

L'amélioration fut immédiate et le calme se rétablit ; mais il fallait aviser à des ressources plus efficaces, et j-e proposai l'uréthrotomie périnéale comme le seul moyen de calmer et de guérir. Mon avis ayant été adopté par MM. Schùtzenberger et Mistlcr, et agréé par le malade et sa famille, on fixa cette opération au 9 août.

Je passai plusieurs heures de la journée du 8 à renouveler tics tentatives de cathétérisme, et j'essayai sans succès d'introduire dans le col de la vessie et de l'urèthrc une sonde de gomme élastique conduite par la canule du trocart. La sonde, dirigée à plusieurs reprises vers le col vésical, ne s'y engagea pas, et le cathétérisme d'arrière en avant qui a été pratiqué par MM. Chassaignac, Guersant, Maisonncuve, et qui permettrait de limiter le rétrécissement entre les extrémités de deux bougies, ne réussit pas. Heureusement je parvins enfin

à faire pénétrer dans lu vessie une petite bougie filiforme dont la pointe avait été tordue.

Le succès dès lors parut assuré et la bougie fut introduit!! tout entière dans l'urèthre et la vessie, et fixée d'une manière sûre par des fils de coton au gland et il un bandage pelvien, pour se mettre à l'ubri de toute expulsion de l'instrument.

9 août. Urôthrotomie pèrinôale. Le malade complètement ebloroformisé par M. Elser, en présence de MM. Schiitzenberger, Mistler, Suret et Cochu, et lu canule du trocart retirée, j'introduis jusqu'au rétrécissement une âlgalic d'argent, et je fais sur le périnée une incision de 4 centimètres qui comprend le bulbe. Une petite artère est comprimée par M. Mistler et cesse bientôt de couler. L'urèllire est ouvert au-dessus du rétrécissement; on en écarte les bords, et j'engage dans la coarctation un petit stylet cannelé d'argent dont je porte la point, sur la bougie, et je la pousse ensuite avec elle vers la vessie. Le stylet, fortement serré dans ce rétrécissement, s'y arrête, et je divise sur la cannelure les tissus indurés. Le stylet pénètre plus facilement alors, et un second stylet d'argent est porté sur le premier, et je cherche à écarter l'un de l'autre les deux instruments pour savoir si le rétrécissement est complètement divisé. Ayant rencontré une résistance assez grande à cet essai de dilatation, je prolonge l'incision de l'urèthre eu arrière, sur la cannelure du stylet, dans une étendue de quelques millimètres. Dès ce moment il devient facile de porter dans la vessie une sonde de gomme élastique de 6 millimètres de diamètre. De l'urine s'écoule avec du sang, puis s'arrête. Je suppose la présence d'un caillot oblitérateur, et je fais une injection d'eau tiède daus la sonde; mais le liquide ne ressort qu'en partie, et j'admets, ce qui fut parfaitement démontré un peu plus tard, que la vessie dilatée ne se contractait pas et se laissait distendre comme un vase inerte jusqu'au moment où une contraction accompagnée de ténesme chassait tout à coup le liquide par un jet énergique et abondant.

Ou retira la sonde et l'on en réintroduisit une aussi volumineuse et à courbure fixe par le gland, puis entre les stylets, et de là dans la vessie.

Les stylets furent dégagés ; la sonde fixée, les téguments du périnée laves à l'eau tiède et enduits d'une couche d'huile, et le malade reporté à son lit et couché sur le dos, un traversin placé au-dessous des jarrets

L'opération depuis le premier moment de la chloroformisation qui fut maintenue complète, et sans retour d'aucune contraction musculaire, avait duré trois quarts d'heure.

Dans la journée, il y eut quelques nausées e! deux vomissements. L'urine sortit goutte à goutte par la plaie, et c'était seulement pendant les rares ronli actions de la vessie avec ténesme, qu'un jet de liquide s'échappait par L'ouverture de la sonde qui était maintenue' ouverte.

Nuit tranquille et sans douleurs; sommeil interrompu; transpiration abondante.

10 août. État du malade très-satisfaisant; peu ou pas de fièvre; appétit; ventre souple; douleurs nulles ; les urines continuent à couler en grande partie par la plaie, et aussi entre le canal et la sonde et en jet par cette dernière, lorsque la vessie se contracte involontairement. L'urine est sanguinolente et l'ancienne plaie de la ponction hypoguslrique donne un sang noir et poisseux, qui démontre

(JRÊTHROTOMIE EXTERNIi OU PÉRINÉALE. 279 ln présence d'un épanchement entre lu vessie et la paroi abdominale. (Deux potages ; bouillon et eau vineuse.)

11 août. Nuit bonne; transpiration moindre. L'urine passe presque entière» ment par la sonde et s'échappe par jet, lorsque le besoin de la miction se fait sentir. (Mômes prescriptions ; légumes frais.)

12 et 13 août. Amélioration progressive.

14 août. Les urines commencent pour la première fois à couler goutte à goutte par la soude, ce qui dénote le retour de la conlractilité de la vessio. 20 août. On change la sonde sans difficultés.

24 août. La plaie périnéale est presque complètement fermée. On a placé une sonde de 8 millimètres de diamètre sans rencontrer d'obstacles ni déterminer do douleur. La santé est excellente; mais les urines sont toujours chargées et déposent des matières purulentes et catarrhales. (Tisane de bourgeons de sapin; injections d'eau de goudron.)

3 septembre. Le périnée est tout à fait consolidé. On enlève la sonde pendant quelques heures chaque jour depuis le 30 août, et on la replace sans peine.

9 septembre. Les plaies sont fermées, et le malade quitte Strasbourg pour retourner dans sa famille. Ses urines sont claires; des sondes de 10 millimètres de diamètre parcourent aisément le canal, qu'on laisse libre pendant la nuit. Les forces et l'embonpoint ont commencé à reparaître ; les nuits sont bonnes, les besoins d'uriner normaux, le jet du liquide facile et volumineux. La guérison est parfaite.

M. X. .. à continué pendant plus d'une année l'emploi d'une sonde, et il ne se ressent plus des graves accidents auxquels il a échappé.

Cette observation est un nouvel exemple frappant des remarquables avantages de l'opération de l'uréthrotomie périnéale. Aucun autre traitement n'aurait pu amener une guérison aussi prompte et aussi heureuse. C'est un malade atteint depuis dixsept mois d'un rétrécissement réfractaire à tous les moyens de traitement, frappé consécutivement d'une affection des reins et delà vessie, de purulence et de fétidité des urines, de rétention complète, nécessitant une double ponction vésicale hypogastrique, et de danger imminent de mort, qui se trouve parfaitement rétabli en un mois et rendu sain et libre de toute complication morbide ultérieure, à ses études et à son avenir. Une méthode capable de pareils résultats ne saurait être, sans ignorance ou sans légèreté, traitée de téméraire, de dangereuse ou d'irrationnelle ; on doit, au contraire, l'adopter comme une des plus belles ressources de notre art, et c'est l'intelligence des indications et la précision des manœuvres opératoires, dans ce cas comme dans toute autre application de la chirurgie, qui expliquent et assurent le succès.

Résumé et conclusions.

— L'uréthrotomie externe ou périnéale

VOIES (IIÎNITO-UMNAIKES.

répond à des indications positives et doit être comptée parmi les meilleures ressources de la chirurgie.

Celte opération est particulièrement applicable aux rétrécissements organiques des troisième et quatrième classes de noire division (C, rétrécissements que l'on franchit sans pouvoir les dilater; D, rétrécissements infranchissables), et l'on pourrai t également en obtenir des résultats favorables dans le traitement de rétrécissements de notre deuxième classe (B, rétrécissements élastiques dont on ne maintient pas la dilatation), à l'exemple de l'illustre professeur Syme (d'Ëdimbourg).

Les seuls procédés qui puissent être mis en parallèle avec l'uréthrotomie périnéale sont : 1° la cautérisation d'avant en arrière ; 2° l'uréthrotomie interne ; 3° la dilatation par éclatement et rupture ; U° le cathétérisme forcé.

La cautérisation d'avant en arrière est pratiquée avec avantage pour modifier l'état fongueux ou irritable de l'urèlhre et faciliter le passage des instruments dilatateurs ; mais c'est une méthode que semble avoir condamnée l'expérience ; si on l'applique à la destruction par perte de substance des tissus indurés qui constituent lè rétrécissement. Le traitement est long, les complications fréquentes, les succès rares et les récidives presque constantes. Lorsque des accidents graves exigent le prompt rétablissement du cours des urines, la cautérisation est impuissante à donner ce résultat. (Voy. obs. IV.)

L'uréthrotomie interne suppose toujours une dilatation assez considérable du canal pour le passage des urélhrotomes. Le sang de la plaie peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire, se coaguler et faire obstacle à l'issue de l'urine. Ces complications, quelque rares qu'on les suppose, sont fort redoutables, et lorsque le canal est très-étroit et qu'on ne parvient pas à le dilater, l'uréthrotomie interne reste inapplicable.

La dilatation forcée, ramenée à des indications rationnelle-, est d'un emploi impossible contre les rétrécissements trop étroits pour admettre les instruments dilatateurs; peu utile si les coarctations sont dilatables; dangereuse, s'il faut vaincre par rupture la résistance des tissus. On est exposé à des infiltrations urineuses promptement mortelles, et l'on a vu des fausses roules déchirées avec violence, sans que le rétrécissement ait même été traversé.

Le calhétérismc forcé est une opération aveugle et périlleuse, sur laquelle on ne saurait compter pour la guérison complèlc

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 281

d'un seul malade ; c'est une ponction de la vessie au travers de l'urèthre, avec tous les dangers des fausses routes converties en canal accidentel, et la chirurgie peut se féliciter d'y avoir presque entièrement renoncé.

L'uréthrotomic externe ou périnéale ne saurait être remplacée par aucune autre méthode opératoire, dont elle complète les ressources. Elle donne des plaies nettes et régulières, ouvre une libre issue aux urines, au sang et au pus, n'expose pas aux infiltrations, aux étranglements, aux inflammations diffuses, procure la formation d'une cicatrice souple et persistante et assure des guérisons définitives.

C'est à tort qu'on a considéré la rétractilité du tissu cicatriciel comme inévitable, et qu'où a cru à la récidive fatale des rétrécissements. Le canal de l'urèthre, réparé et formé en grande partie par une nouvelle paroi moulée de la sonde, devient souple, indolore, dilatable, et se maintient large et libre sous la double influence du passage incessant des urines et de l'introduction momentanée des sondes, dont il est prudent de faire usage à des intervalles de temps d'autant plus éloignés que la cure est plus ancienne.

Le manuel opératoire offre des règles générales et d'autres variables, selon que le rétrécissement a pu être traversé par un instrument conducteur ou qu'il est resté infranchissable.

Les règles générales sont : la situation du malade, la chloroformisation portée jusqu'à la résolution musculaire, le choix et la disposition des aides, la direction de la lumière, les irrigations aqueuses, l'étendue et le siège de la plaie, la section longitudinale du bulbe, ;le placement des sondes, l'absence de tout pansement et de tout corps étranger introduit dans la plaie péri- ■ néale, etc.

Les règles spéciales se rapportent aux deux conditions distinctes que nous avons signalées.

Si le rétrécissement a été traversé par une bougie, on parvient à y glisser un stylet d'argent cannelé, sur lequel on incise nettement la coarctation. Un second stylet explorateur et conducteur permet d'apprécier la dilatabilité et la normalité des parties, et l'on porte dans la vessie, entre ces deux instruments, une sonde de caoutchouc, qui est ensuite retirée et réintroduite à demeure parle gland.

On pourrait, à l'exemple de J. L. Petit et du professeur Syme, se servir de prime abord d'un mince cathéter d'argent, cannelé,

282 VOIES GÉNITO-UMNA1RK8.

sur lequel on fendrait le rétrécissement, lorsque ce dernier appartiendrait à la deuxième classe de notre division.

Dans les rétrécissements infranchissables, il est de toute nécessité de fixer les parois du canal dès qu'on les a divisées, afin d'être en mesure de les reconnaître à tous les moments de l'opération.

Si l'on découvre l'orifice de la coarctation (voy. obs. I), on y engage un stylet, et l'on achève l'opération sans difficultés en se conformant aux manœuvres déjà décrites. Quand la stricture reste impénétrable, on en divise quelques millimètres, et l'on essaye de la traverser avec une certaine force imprimée à l'extrémité d'un cathéter ou du stylet, et l'on peut réussir en atteignant la continuité du canal, ordinairement très-dilatée en arrière de la coarctation.

Lorsque ces tentatives sont infructueuses, on ouvre le canal derrière l'obstacle, en se guidant sur la saillie antérieure de la prostate, et l'on fend le rétrécissement, après en avoir constaté le siège et l'étendue, au moyen d'un stylet recourbé à angle aigu et introduit dans l'urèthre d'arrière en avant. Les autres manœuvres n'offrent plus rien de particulier.

La sonde portée dans la vessie par la plaie pérméale n amené pas toujours d'écoulement d'urine. L'instrument peut avoir été obstrué par du sang, ou bien la vessie passagèrement, sans ressort, ne réagit pas sur le liquide qu'elle renferme. Une injection d'eau tiède et quelques pressions surl'hypogastre servent a lever tous les doutes sur la réalité de la pénétration de la sonde.

Les hémorrhagies ne sont pas à craindre, les arterioles du bulbe cessent spontanément de couler, ou ne réclament qu'une légère compression momentanée.

Une sonde de caoutchouc, à courbure fixe et de gros diamètre, doit être placée à demeure dans la vessie, et maintenue constamment ouverte pendant les premiers jours. Le malade, couche sur le dos, a les jarrets soulevés par un traversin. La plaie pérméale n'exige que des soins de propreté, sans aucun pansement.

On change la sonde vers le huitième jour sans difficultés et sans douleur.

Les urines cessent de couler par la plaie du huitième au douzième jour, et la cicatrice périnéale est ordinairement achevée à la fin du troisième ou du quatrième septénaire. On peut retirer la sonde aussitôt que la plaie est fermée ou !ême plutôt, d'abord pendant quelques heures, puis pendant la

nu

URÈTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE.

nuit, et l'on se contente ensuite de la réintroduire à des intervalles de plus en plus longs, en prenant pour règle la liberté de la miction et l'ampleur et la souplesse du canal.

En cas de présence d'un calcul, il y aurait avantage à ne pas prolonger l'incision périnéale de l'urèthre jusqu'à la vessie, et à remettre l'opération de la taille ou de la lithotritie à l'époque où le canal serait complètement réparé.

Nous choisirons parmi les observations recueillies depuis cette époque, un petit nombre de celles qui offrent le plus d'intérêt en montrant à quelles difficultés et à quels dangers on peut se trouver exposé.

Ods. V. Rupture du canal de l'urèthre; cicatrisation isolée des deux bouts. — Uréihrotomie périnéale; sonde d'argent conductrice introduite par la canule du trois-quarts dans le col de la vessie et poussée jusqu'au niveau de la plaie périnéale; rétablissement de la continuité de l'urèthre et guérison ; rétrécissement cicatriciel consécutif. — Uréthrotomie interne (I). — Vigneron, âgé de cinquante-huit ans, bien conservé et vigoureux, avec une tendance assez marquée à l'obésité, sans antécédents morbides, marchant le 28 septembre sur les douves d'un tonneau défoncé, tombe à cheval sur leurs bords. 11 éprouve une douleur très-vive au périnée, rentre chez lui et applique sur la partie .contusionnée des linges imbibés d'eau froide. Il n'y avait pas de plaie au périnée, mais quelques gouttes de sang sortirent par l'urèthre. Un gonflement assez considérable envahit le périnée et le scrotum. Quelques heures après l'accident le malade voulut uriner, ne. put y parvenir et envoya chercher un médecin, qui ne réussit pas, malgré des tentatives prolongées et douloureuses, à introduire un cathéter. Le lendemain matin, ponction de la vessie au-dessus du pubis. Les jours suivants des abcès s'ouvrirent au périnée. Les accidents, assez graves les premiers jours, se calmèrent peu à peu; l'urine coulait, sans provoquer d'accidents, par la canule sus-pubienne fixée à demeure. Les abcès du périnée se tarirent et se cicatrisèrent assez rapidement; le malade ne sait pas dire au juste le temps qu'ils mirent à se fermer.

Depuis l'accident, pas une goutte d'urine ne passa par l'urèthre, et la guérison rapide des complications du côté du péj-inée nous porte à croire que si l'urine. S'écoula en petite quantité dans le périnée, sous l'influence des premiers efforts de miction, elle ne continua pas à y passer; en effet, les abcès se seraient transformés en fistules urinaires.

L'exploration du malade nous fournit les renseignements suivants. Toutes les sondes s'arrêtent à 0™,15 (la verge est longue). L'insuccès absolu de toute tentante de calhutûrismc était facile à prévoir, car l'histoire du malade révélait une phsrraction complète du canal de l'urèthre, due très-certainement à sa rupture et a la cicatrisation isolée des deux bouts.

(1) Clinique chirurgicale. Observation recueillie par M. le docteur Charles Sarazin, professeur agrégé de la Faculté (Gaz. méd. de Strasbourg, n° 9, 186a).

og4 VOIES GÉNITO-UMNAIRES.

\u périnée, à 0,u,03 environ au devant de l'anus, on trouve deux cicatrices linéaires dures, déprimées Légèrement et adhérentes aux parties profondes. Le tissu inodulaire qui les forme doit se continue,- profondément jusqu'au* uréthrales. Le périnée est très-gras, et L'on doit s'attendre à trouver l'urèthre à une profondeur considérable.

La canule sus-pubienne est très-facilement tolérée par le malade. 11 la ferme avec un petit bouchon, et l'ouvre quand il éprouve le besoin d'uriner. Il dit que l'urine ne s'écoule pas entre la canule et les parois du canal fistuleux, qui la conduit dans la vessie; mais l'odeur urineusc qu'il exhale, et un érytbème léger des téguments qui environnent la plaque de la canule, prouvent qu'une certaine quantité du liquide s'écoule alors même que la canule est fermée. Pas d'accidents du côté de la vessie, l'urine est limpide et en quantité normale. L'étal gem bon, le moral excellent; le malade demande à être débarrassé par une opération de la triste infirmité dont il est atteint. ^

On pourrait hésiter à entreprendre une opération aussi grave que 1 urelbrotomic externe sans conducteur, mais il est évident que le calme n est que momentané. Si le malade est abandonné à lui-même, la canule s'encroûtera de dépôts calcaires, la vessie s'enflammera, l'urine altérée, mêlée a du muco-pus, séjournera dans le fond du viscère et deviendra une cause nouvelle d'accidents. L'inflammation gagnera les reins, et une série non interrompue de lésions morbides, se compliquant et s'aggravant l'une l'autre, pourra rendre imposable ou inutile l'intervention chirurgicale. L'infirmité dont le malade est atteint est par elle-même une cause suffisante d'opération.

Il ne «aurait être question du cathétérisme forcé, pratiqué avec des boug.es coniques de métal. Cette méthode, employée par Desaulfet Boyer a quelque, chances de succès dans les cas de rétrécissements anciens peu étendus Le bout postérieur du canal est alors distendu, dilaté et transforme, par les efforts que nécessite la miction, en un large cul-de-sac dans lequel on a quelques chances de pénétrer avec les sondes pointues.

Dans le cas actuel, cette dilatation n'a pu se produire, car la canule sus-pubienne a toujours offert à l'urine un écoulement facile, et trop peu de temps s es écoulé depuis la rupture de l'urèthre. 11 ne reste d'autre alternative au malade que de garder une infirmité aussi dangereuse que dégoûtante, ou de subir 1 urethrotomie périnéale. ., , .

Le 28 novembre 1863, le malade, anesthésié, est place le siège soulexe sur des coussins, les cuisses fléchies et maintenues écartées symétriquement par des aides Une sonde est introduite dans le canal de l'urèthre jusqu'au rétrécissement. On ne sent pas son extrémité par l'exploration du périnée, qui est tres-gras .et épais.

Je pratique une incision de 6 centimètres sur la ligne médiane jusqu a i centimètre de l'anus. La peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose superficielle son! rapidement traversés couche par couche; deux aides, armés d'érigncs, écartent les bords de la plaie, vers l'angle antérieur de laquelle, après la section de que nues fibres du bulbo-caverneux, on aperçoit le bulbe, gorgé de sang veineux, for, mant une saillie' arrondie comme une amande.

11 est facile de sentir alors le bec de la sonde arrêté à la partie posteneure du bulbe: l'incision du canal est pratiquée sur son extrémité, et les bords ,1e ce uc incision, saisis par les érignes, étalent au fond de la plaie la muqueuse urethrale.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 285

Le bout antérieur est ouvert clans une étendue suffisante. Le premier temps de l'opération est terminé ; il ne présente jamais de difficultés bien sérieuses.

sans conducteur, sans autre guide que les connaissances anatomiqués de L'urèthre normal, au milieu d'un tissu de cicatrice grisâtre, dense, criant sous le scalpel, au fond d'une plaie profonde et saignante, on continue les recherches en incisant lentement et à petits coups le tissu fibreux dans la direction présumée du bout postérieur du canal. Rien n'indique sa présence, et l'on peut comprimer audessus du pubis la vessie distendue par l'urine, sans qu'il s'écoule par la plaie une goutte du liquide, qui sort assez facilement entre la canule Lrypogastrique et les parois'du trajet fistuleux qu'elle parcourt. Une sonde d'argent de 3 à 4 millimètres de diamètre, à laquelle on donne la courbure de la canule, est introduite dans la vessie au-dessus du pubis, au travers de la canule du trois-quarts, comme je L'ai tenté en 1854. Le docteur Voillemier a réussi de cette manière en 1859, et c'est aujourd'hui un procédé parfaitement indiqué et également appliqué par M. Chassaignac et d'autres confrères. Après quelques tâtonnements, cette soude s'engage dans le col sans efforts apparents, et l'on voit son bec brillant apparaître au fond de la plaie périnéale. Si le chirurgien n'avait pu introduire la sonde dans le bout postérieur du canal de l'urèthre, quelle conduite aurait-il dû tenir ?

Ponctionner à travers le périnée clans la direction du col vésical avec un trocart ou une sonde conique, eût été s'exposer, non pas à manquer la vessie, dont on n'était plus séparé que par une épaisseur peu considérable de parties molles, mais à pénétrer à travers ses parois et la prostate, et tout au moins à côté du bout postérieur de l'urèthre. Le résultat d'une semblable opération eût été une fistule périnéale, peu préférable à la fistule sus-pubienne.

Le docteur Gaillard, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Poitiers, a eu recours, sous le nom d'uréthroplastie, nom très-mal choisi, puisqu'aucune opération autoplasliquc n'avait eu lieu, à un procédé fort ancien, mais aussi difficile que dangereux, d'arriver à la vessie. Se fondant sur la disposition anatomique de la région recto-vésicale, cet habile et hardi chirurgien fendit le rectum, la prostate et le col de la vessie, et incisa ensuite l'urèthre d'arrière en avant (1).

Dans un autre cas, le rectum fut ménagé, mais ses deux malades conservèrent des fistules périnéales. Ce travail de M. le docteur Gaillard fut couronné en 1858 par l'Académie de médecine.

Le docteur Bourguct a proposé de son côté une opération particulière sous le nom d'uréthrotomie externe par section collatérale (2). Le professeur Gosselin, qui fit à l'Académie de médecine, le 14 mai 1861, un rapport très-favorable sur ce procédé (3), en trouve le nom excellent. Mais nous ne pouvons partager celle

(1) H. Gaillard, Observations sur l'anaplastie de l'urèthre, mémoire couronné par l'Académie impériale de médecine, séance du 14 décembre 1858 {Mémoires de l'Académie impériale de médecine. Paris, 1859, t. XXI11, p. 175 et suiv.).

(2) Bourguet (d'Aix), De l'uréthrotomie externe par section collatérale et par excision des tissus pathologiques dans les cas de rétrécissements infranchissables, mémoire couronné par l'Académie de médecine de Paris (Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 167, 1865-1866).

(3) Gosselin, Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1860-1861, I. XXVI, p. 714.

28C VOIES GÈNITU-U IUNA1RES .

opinion. M. Bourguct n'incisa pus l'urèthre latéralement, il l'enleva et réussit à former un nouveau canal de toutes pièces dans l'intervalle de la portion excisée. Sur le premier malade le rétrécissement était infranchissable (mais non imperméable) et la portion rétrécic, volumineuse, libreusc, l'ut enlevée (ou ne dit pas dans quelle étendue) et une sonde placée dans la vessie. Le malade guérit. On vit, dit M. Bourguet, les deux bords de l'urèthrc se rapproeber et se joindre (preuve qu'ils étaient peu éloignés). Le second malade mourut. Le rapport de M. Gossclin, vanté par M. Verncuil, a été vivement attaqué par Alpb. Robert et Malgaigne, également membres de la Commission, et ces opérations n'eussent pas été choisies par nous dans le cas où nous ne serions pas parvenu à introduire une sonde par la vessie, dans le bout postérieur de l'urèthre.

A quel procédé eussions-nous eu recours? A un moyen tout à fait nouveau déjà plusieurs fois exposé dans nos leçons et daus diverses publications de nos élèves (1). Nous n'eussions pas hésité à ouvrir la vessie au-dessus du pubis, en suivant le trajet de la canule du trois-quarts et à engager directement une sonde dans le col vésical pour révéler le point oblitéré du bout postérieur de L'urèthrc et l'inciser sur la saillie de la sonde, comme ou le faisait pour le bout antérieur. La nécessité d'avoir recours à la taille hypogastrique doit se présenter assez fréquemment dans les cas semblables à celui dont nous faisons l'histoire. Chez les vieilles gens et souvent même à un âge encore peu avancé, la vessie se rapproche du type anatomique connu sous le uom de vessie à colonnes. Sa surface interne est comme réticulée, et le bec des sondes introduites par l'hypogastre venant s'engager dans les dépressions qu'elle présente, un bonheur exceptionnel peut seul les lui faire éviter et la conduire directement dans le col.

Une sonde élastique, creuse, plus grosse que celle d'argeut, fut coupée audessus des yeux ; elle emboîta l'extrémité de cette dernière et la suivit dans la vessie. Des injections d'eau liède permirent de constater qu'elle avait pénètre dans le réservoir urinaire. Il fallait la remplacer par une sonde à demeure, autour de laquelle la cicatrisation des parties divisées par le bistouri formerait un canal nouveau dans les points où l'urèthre n'existait plus.

■ Deux petits stylets d'argeut remplacèrent la sonde coupée ; puis une grosse sonde, de 5 à 6 millimètres, traversa la partie antérieure du canal, depuis le gland jusqu'à la plaie, et là son bec, suivant les deux stylets disposés en gouttière, pénétra dans le bout postérieur de l'urèthre, et arriva dans la vessie. On la fixa au gland par un bandage approprié, et l'on enleva la canule sus-pubienne.

Le malade fut reporté à son lit ; l'opération avait duré un peu plus d'une demiheure.

28 novembre. La journée et la nuit sont bonnes; l'urine coule par la sonde; la plaie périuéalc, dont les lèvres sont en contact par le rapprochement des cuisses, donne lieu à un écoulement séro-sanguin peu abondant. L'odorat permet d'y reconnaître le mélange d'une certaine quantité d'urine. Le malade ne se plaint plus., il n'a pas de fièvre, boit, mange et dort.

Le 30, deux jours après l'opération, la plaie périnéale est recouverte d'un enduit pultacé, blanchâtre, peu épais. Le gonflement n'est pas très-marqué et n'est

(1) ïhèses de Strasbounj, 1862.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 287

pas douloureux. L'uriuc coule pur la sonde, que le malade tolère facilement, cl par la plaie périnéale en quantité moins grande, l'as de lièvre.

Le 2 décembre (quatrième jour), pas d'accidents; l'état général est excellent. La quantité d'urine qui s'écoule par ta plaie périnéale est devenue insignifiante. Les lèvres de l'incision ont bon aspect et tendent à s'agglutiner. '

L'urèthre tolère très-bien la sonde; l'urine est claire, elle a cessé de couler par le trajet de la canule sus-pubienne.

Le a (sixième jour), l'état général est excellent, la plaie suppure franchement, il n'y a autour d'elle ni douleur ni gonflement. La sonde est devenue rugueuse et un peu de pus s'est formé entre elle et le canal de l'urèthre. On la change sans difficulté et saus éprouver d'autre obstacle qu'une légère striction, probablement au niveau du bulbe. L'urine est limpide. Les changements de sonde méritent une grande attention, et M. le docteur P. Tillaux (1) a cité M. Broca comme s'étant trouvé dans l'impossibilité de la replacer. J'ai raconté à ma clinique un fait, semblable : obligé de faire un voyage, j'avais ôté et remis à plusieurs reprises la sonde d'un de mes malades, opéré d'urétbrotomie externe. Mais à peine étais-je parti qu'il fut impossible de réintroduire la sonde, que le malade avait imprudemment retirée, et de très-graves accidents en furent la suite.

Le 10 (douzième jour), la plaie est rétrécie d'une façon très-sensible, et l'urine cesse de couler par le périnée. On change la sonde, dont la surface est altérée. Le trajet de la canule sus-pubienne est complètement fermé.

Le quatorzième jour, la sonde s'échappe du canal pendant qu'on fait le lit du malade; l'interne du service la remet sans difficulté.

Le 16 (dix -huitième jour), la plaie périnéale est devenue linéaire, il ne s'en écoule plus qu'une suppuration peu abondante et de bonne nature. Pas d'accidents; cautérisation légère avec le nitrate d'argent.

Le 23, la plaie périnéale n'a plus que 3 ou 4 millimètres de large; elle présente à peu près la même profondeur. Le malade ne se plaint aucunement de la présence de la sonde, malgré la suppuration, peu abondante il est vrai, qu'elle détermine dans le canal de l'urèthre.

Le 15 janvier, la plaie est complètement cicatrisée; le malade se lève, son état est excellent; la sonde à demeure est libre dans le canal de l'urèthre; on la retire de temps en temps pendant quelques minutes. Vers la fin du mois, le malade reste tous les jours plusieurs heures sans sonde. La mictiou se fait assez facilement par uu jet d'un volume à peu près normal, mais vrillé et irrégulicr.

Le 19 février, le malade est resté quelques jours sans sonde. Le jet d'urine est devenu filiforme, et loin qu'on puisse pénétrer dans la vessie avec des sondes pareilles à celles que l'on a employées depuis l'opération, il devient difficile d'y introduire des bougies même très-fines.

Le canal formé dans une certaine étendue par du tissu cicatriciel s'est rétracté et contracté; il s'est formé on rétrécissement.

L'excision de toutes les parties fibroïdes situées entre les deux bouts de l'urèthre déchiré (comme l'avait déjà conseillé Desault) n'aurait pas amené un meilleur résultat. Les faits se seraient passés d'une manière à peu près identique. La perte de substance plus considérable aurait nécessité plus de temps pour la guérison de

(1) P. Tillaux, Thèse de concours d'agrégation. Paris, 18C3.

VOIES (JENITO-UMNAIIIES.

la pluie pûriiicalc ; cl l'on aurait été pins exposé à des infiltrations d'urine. On n'aurait en définitive obtenu que du tissu cicatriciel, jouissant de toutes les propriétés qui lui son1 inhérentes, depuis le point où La sonde sortait du bout antérieur de L'urèthre jusqu'à celui où elle pénétrait dans le boul postérieur.

Que restait-il à l'aire? On aurait pu dilater progressivement le rétrécissement i[iii s'élait formé; mais le malade, ennuyé par un long séjour à l'hôpital, demandait avec instance d'être mis en état de rentrer chez lui le plus tôt possible.

J'incisai au moyen de mon uréthrotome la portion rétrécie du canal, cette opération étant plus efficace et plus rapide que la dilatation et ne présentant pas de dangers.

L'opération, faite le 19 février avec un instrument dont la lame avait 7 millimètres de hauteur, n'offrit aucune difficulté cl permit l'introduction d'une sonde de 6 millimètres, qu'on laissa en place pendant quarante-huit heures, pour la remplacer à des intervalles de plus en plus éloignés par des sondes plus volumineuses.

Puis on permit au malade de quitter l'hôpital en lui recommandant de maintenir la dilatation du canal par des cathétérismes convenablement renouvelés, et en l'engageant à donner de ses uouvclles s'il lui arrivait quelques accident-.

La guérison était complète; l'urine expulsée par un jet fort et volumineux, et le silence du malade fait espérer qu'elle ne s'est pas démentie.

L'observation précédente donna lieu à quelques critiques auxquelles nous adressâmes la réponse suivante (1) :

. Monsieur le rédacteur,

En citant l'observation recueillie par M. Savazin (Gazette des hôpitaux, 29 octobre 1865), vous ajoutez : « On dira, sans doute, » que l'on n'a fait que transformer une infirmité en une maladie » presque incurable. A cela il est facile de répondre que le trai- » tement du rétrécissement du canal rétabli est accessible à un » traitement palliatif par la dilatation. L'uréthrotomie interne ne » le guérira sans doute pas radicalement, et n'aura d'effet qu'au- » tant que le malade aura soin de se sonder tous les jours ainsi » que le lui a recommandé M. Sédillot. »

Ce jugement nous a surpris et produira, croyons-nous, la même impression sur ceux qui voudront y réfléchir. Comment ! voilà un malade dont l'urèthre était oblitéré, qui n'urinait plus que par une canule sus-pubienne placée à demeure dans la vessie, et lorsqu'on l'en a débarrasse, qu'on lui a refait un canal assez parfait pour lui permettre d'uriner par un jet fort et volumineux, on pourra dire qu'on a remplacé une infirmité par une maladie incurable! Celle appréciation n'esl-ellc pas extraordinaire?

(I) Gazette des hôpitaux, 1865.

UKÉTllROTOMlE EXTERNE OU l'ÉlîlNÉALK. 289

M. Sarazin n'a pas voulu l'accepter, et il vous a écrit pour expliquer son opinion et les faits.

« Lorsqu'il s'agit de science pure, dites-vous, il n'y a que des » faits, et leur logique est implacable. » Il m'a semblé, monsieur lu rédacteur, que je devais intervenir, puisque mes idées et ma pratique étaient mises en cause. Puisque vous invoquez la logique de faits implacables, dites-vous, je ne crois pas inutile de les discuter.

L'histoire des uréthrotomies externe et interne est d'un intérêt trop puissant et trop actuel pour ne pas mériter l'attention, et je me bornerai à trois questions sur lesquelles le doute ne me paraît pas possible.

1° L'inconvénient d'un cathétérisme journalier est-il comparable à celui de porter une canule hypogastrique en permanence dans la vessie par suite d'une oblitération complète de l'urèthre? La présence d'une canule hypogastrique est non-seulement incommode, mais dangereuse par les incrustations calcaires dont cet instrument devient le siège, l'ulcération et l'inflammation des tissus en contact, la nécessité de le remplacer, l'infiltration de l'urine dans les vêtements et l'odeur insupportable qui en résulte.

La nécessité de passer une sonde dans un canal reconstitué et fonctionnant bien gêne peu et est très-bien supportée. Je suppose les conditions les plus défavorables : le malade ne peut uriner spontanément et est obligé de se sonder pour vider sa vessie, le reste de sa vie, sans espoir de guérison. Dans ce cas les avantages sont encore très-supérieurs à l'obligation de porter a demeure une canule vésicale. J'avais entendu autrefois dire à Sanson, professeur de clinique à l'Hôtel-Dieu, que tout individu

Tannée"16 ^ S°nder ^ ^ COndamné à raourir dans

L'expérience m'a prouvé le peu de fondement de cette assertion, et j'arobservé à ce sujet , comme ont pu le faire également beaucoup d'autres confrères, des faits sans réplique. Je cornu "s an malade, porteur d'un engorgement prostatique, qui se porte rfeuement b.en, voyage et vaque à toutes ses affai'rel sans ZI

ÎSoiPdW 'i TéeS rendU S6Ule g°Utte d'urine sa»s i emploi cl une algalie.

J'ai opéré en 1849, un officier atteint, par suite de rétrécissement de l'urèthre, d'une infiltration urineuse avec gangrène éten

uc :^rée etàlarégion fessière- ^ «K^ £

VOlliS GÉMTO-UIUNAIKKS.

mort inévitable; mais le frère du malade, médecin distingué, avec leauel Pai encore aujourd'hui d'excellentes relations, lit appel à h chirurgie, et au moyen de larges incisions et du fer rouge, nous fûmes assez heureux pour triompher de ces graves lésions. Denuis ce moment, cet officier n'a jamais uriné une seule fois sans sonde, ce qui ne l'a pas empêché de faire son service, de mériter de l'avancement; il est actuellement colonel se porte parfaitement, et obtiendra bientôt, je l'espère, les épaulettes de

SéVdià donc une première question résolue. L'uréthrotomie externe ou périnéale est un véritable et très-grand bienfait pour ^ opérés, alors même qu'ils seraient obligés de se sonder tous

^ Cette prétendue nécessité du cathétérisme dilatateur est-elle réelle? Nous répondons : Non; et nous allons en fournir la preuve. Nous avons opéré, le 9 août 1852, un jeune homme âgé de vingt, deux ans auquel nous avions été obligé de pratiquer deux o s deux ans, auq {voy. Gaz. méd. de Paris, wn. ISok).

d'assez

^«rrC^^ so„ te»p,

rament- no Ab pp* exigences si faciles à multi-

Nous ne discuterons aucune de ces «nonces

possible, qu'un malheureux dont L caïul ^ {& ^

chissable, et auquel on avait été obligé po

URÉTHKOTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 291

peut cire rendu à la vie, à la santé, à sa famille, à toutes les habitudes de son âge, au mariage, à la paternité, et à une longue et honorable carrière par l'opération de l'uréthrotomie périnéale.

Nous ne redoutons nullement la ponction de la vessie au-dessus du pubis, et nous considérons cette opération (voy. notre Médecine opératoire) comme fort innocente, malgré les assertions contraires, émises à l'Académie de médecine (séance du 28 octobre 1866) par d'éminents chirurgiens, et quand nous avons dans nos cliniques des malades atteints de rétrécissements infranchissables par oblitération du canal, diverticulums, coarctations fibreuses obliques ou latérales, etc., nous ne restons pas simple spectateur des accidents, et réduit à citer l'autopsie cadavérique et l'impossibilité du cathétérisme pour expliquer notre inaction : nous intervenons sans hésitation, guidé par des règles que nous croyons excellentes, et si nous ne guérissons pas tous nos malades, nous en sauvons le plus grand nombre, et nous avons la conscience de n'avoir méconnu aucune des ressources de notre art.

3° Nous arrivons enfin à votre dernière objection, devenue la principale dans votre appréciation de l'observation de M. le professeur Sarazin.

Vous dites, monsieur le rédacteur, « qu'il ne faut pas ajouter » une trop grande foi à la valeur de l'uréthrotomie interne, qui a » causé la mort et qui n'a pas produit jusqu'ici une guérison radicale » d'un seul rétrécissement vrai, qui puisse compenser le danger de la » section de Vurèthre. »

^ Vous invoquez les faits pour appuyer ce jugement rigoureux. J'en ferai autant de mon côté pour le combattre, avec cette différence que j'invoque une expérience personnelle, et que je ne suis pas obligé de m'en rapporter à des appréciations étrangères. Je pourrais vous demander ce que vous appelez un rétrécissement vrai? J'ai pratiqué une centaine d'uréthrotomies internes, et j'ai déjà plusieurs fois déclaré que cette opération était en général des plus innocentes, que je n'avais pas perdu un seul malade; qu'avec la précaution d'empêcher, par l'emploi d'une sonde pendant quelques jours, les absorptions urineuses, on se mettait à labn de la plupart des accidents, et que les résultats en étaient souvent instantanés et d'une merveilleuse efficacité. Je renvoie, a ce sujet, au remarquable travail de M. le professeur Gaujot (1),

(1) Gaujot, Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, »08 7, 8, 10, et 11, t. IV, aimée 1860.

292 VOIES GÉNITO-UKINAIRUS.

et à. moû travail sur VUréthrotomie interne. Quant aux guérisons radicales, je répéterai ce que j'en ai dit tout à l'heure a l'occasion des uréthrotomies périnéales.

Qu'entendez-vous par guérison radicale? Est-ce le rétablissement complet des fonctions? Pendant combien de temps? Un an ou cinquante? Mettons de côté les équivoques, les fins de nonrecevoir,les objections insolubles qu'il est toujours si facile d'accumuler, comme l'histoire le prouve, en opposition avec les laits les plus évidents. Je me bornerai, selon votre conseil, si juste d'ailleurs, à m'en rapporter aux faits. Voici l'observation d'un de mes confrères qui a bien voulu me l'adresser en m'autonsant a la publier. Vous pourrez en outre, monsieur le rédacteur, consulter la Gazette médicale de Strasbourg (20 juillet 1858), où trouve le récit d'un autre de mes confrères, attestant qu'il avait été instantanément guéri par l'uréthrotomie interne d'un rétrécissement dont il souffrait depuis trente ans, et qui maigre le régime le plus sévère et les précautions les plus pénibles, 1 exposait incessamment à de très-graves accidents. Il ne s'était pas sondé une seule fois en un an depuis son opération, et sa guenson restait parfaite. Voici l'observation personnelle et remarquable

que j'ai annoncée :

Observation. - « Depuis trente ans peut-être, j'urinais mal, le jet était mince, » parToLn vrille; petit à petit cet état devint plus grave et d'autres accident, ^ nt. Je devins sujet aux érysipèles, qui ne cessèrent que pour ce er a » place à un catarrhe de vessie qui dura près de deux ans. Enfin dans 1 hiver » i 1859, reparut un affreux érysipèle qui s'étendit sur toute la .surface ^du c rps, d vint un véritable eczéma, envahit les voies digest.ves et bien ot ^ « » les voies urinaires. Le rétrécissement de l'urèthre devmt une ■ ration. Deux confrères, à tour de rôle, essayèrent en vain induire ^un » sonde et ie m'en allais grand train dans un autre monde lorsque la main

lie* et expérimentée du professeur SédiUot armée de „ me sauver la vie. A partir de ce moment, tout fut dit, tout fut ait . on n ntro Tis t plus ni sonde ni bougie d'aucune espèce, et je me rappelle par a« Îe saislement que je ressentis, lorsque pour la première fois je , " ncr lorsque je vis ce jet énorme qui resta teint de sang pendant ung lu nr« rmoias Jeue sais comment rendre ce que j'éprouvais plus tard, et m e on temps encore après ma convalescence toutes les ^ „ une sensation de bonheur, une jouissance du besou s aUsfa* ( ho. > n c , pour moi depuis trente ans). Je renaissais à la ne c de pu «tajta , Lrhc vésical, plus d'érysipèle. Je renonça! au ^^^Jj 3 , astreint depuis si longtemps. Je rcpns l usage < hi un, c a ^ J3 „ prends à tous mes repas, après avoir été pendant dix ans 0 1 eau et

URÉTIIROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE.

» J'ai soixante-quatre ans, et je suis, je crois, dans les conditions dans lesquelles » doit se trouver un homme de mon âge. » (Décembre 1864.) (1)

Obs. VI. Uréthrotomie externe ou périnèale sans conducteur. Oblitération complète du canal de Yurèthre, Essais du cathétérisme rétrograde. Incision du colvésical; septi-pyohémie. Mort. — Le nommé X..., ancien militaire, âgé de quarante-deux ans, entré à la clinique en janvier 1860, portait depuis quinze ans un rétrécissement, dont le traitement a consisté dans l'introduction plus ou moins répétée d'une bougie de caoutchouc.

Toutes les tentatives de cathétérisme sont devenues infructueuses. La cautérisation avec le nitrate d'argent et la potasse ne nous permettent pas mieux de pénétrer dans l'urèthre.

Dans ces conditions, survint une rétention d'urine complète.

Ponction de la vessie le 28 janvier ; deuxième ponction le 1er février, le malade ayant retiré la veille sa canule, qu'il fut impossible de replacer. Grande incertitude : fallait-il attendre la distension de la vessie, sans redouter l'infiltration de l'urine par l'ouverture spontanée de la plaie vésicale produite par le trocart et maintenue béante trois jours, par la présence de la canule ?

L'organisation probable du trajet de la plaie, et la résistance du tissu cellulaire induré, nous avaient fait attendre la distension de la vessie.

Toutes les tentatives de cathétérisme restent, comme auparavant, infructueuses.

Opération d'urélhrotomie externe le 8 mars 1860. Présents MM. Herrgott, Bœckel, Gaujot, etc., et les élèves de la clinique.

Le malade est chloroformé par M. Elser. Le périnée est très-court, le col de la vessie très-profond, et c'est à peine si l'on sent la prostate avec le doigt porté dans le rectum. Une grosse bougie permet de fendre l'urèthre au-dessus de l'obstacle, mais on ne parvient pas à découvrir le bout postérieur du canal. Les sections partielles et les explorations avec un stylet d'argent ne réussissent pas mieux. On emploie inutilement une petite sonde d'argent pour ouvrir un chemin vers la vessie; la résistance des tissus ne peut être surmontée. Continuant l'incision plus profondément, je cherche la prostate pour arriver au col vésical; mais l'impossibilité d'en constater la présence nous fait renoncer à cette poursuite.

Faisant alors pousser vers la plaie l'extrémité de la canule vésicale, je divise les parties molles intermédiaires. Celte manœuvre nous a paru fort délicate et fort difficile, en raison de la profondeur et de la mobilité de la canule, que l'aide ne maintient pas dans une fixité complète. La vessie ouverte sur la canule, j'y

(1) Nous avons rappelé cette lettre pour montrer à quelles objections les vérités les plus simples sont journellement exposées. Est-il vrai qu'il n'existe pas de guérisons radicales, en ce sens que les organes affectés ne reprennent pas leur complète normalité? Un urèthre élargi par la dilatation lente, graduelle, rapide ou forcée, par une incision interne ou externe, gardera toujours la trace des rétrécissements, modifications de structure plus ou moins anciennes, plus ou moins profondes qui en ont déterminé le rétrécissement. A ce point de vue, la médecine ni La chirurgie n'auraient jamais guéri un seul malade, ni un seul blessé ! Ces conclusions ne méritent pas de réfutation.

29,-, VOIES GENITO-URIN AIRES.

engage l'indicateur, cl je reconnais que la plaie a été pratiquée un peu au-dessus des libres supérieures du col. Le bout du dôigt re|)loyé de bauten bas et d'arrière en avant pénètre dans le col, dont il est séparé par quelques libres musculaires, làcbes et extensibles que je divise. Le doigt suit alors le col jusqu'à la plaie périnéale, et réciproquement.

Nous dilatons, par l'introduction d'une sonde Mayor, la portion antérieure de l'urèlbre, et nous parvenons ainsi à conduire jusque dans la vessie une sonde de gomme élastique.

Des injections d'eau tiède pénètrent et ressortcnl librement dans la poebe urinaire en entraînant quelques caillots. Un écoulement de sang assez abondant s'échappe de la plaie périuéale, sans que l'on puisse en reconnaître la source. Deux boulettes de charpie nouées par un fil qui pend au dehors, et trem] dans l'eau de Pagliari, sont placées dans la plaie et arrêtent l'hémorrhagie.

Le malade, revenu de son aneslhésie, se trouve bien et passe une nuit favorable, l'urine s'écoule sans obstacle par la sonde; mais le lendemain, à cinq heures du soir, frisson violent qui dure une heure, deuxième frisson à onze heures du matin; le lendemain 10 mars, troisième trisson à cinq heures du soir, quatrième à onze heures du soir. On a commencé ce même jour, vers sept heures du soir, à donner du sulfate de quinine par pilules de fjer,025 toutes les heures et une potion avec 2 grammes de teinture d'aconit.

Le 11, la bouche est sèche, 120 pulsations, 30 inspirations. Les boissons amènent quelques nausées.

Aucune douleur. Le ventre, couvert de colon soutenu par un molleton de laine, n'est pas sensible ; pas de chaleur au périnée ; les urines coulent librement par la sonde qui a servi à faire quelques injections d'infusion de camomille. Les deux boulettes de charpie avaient été retirées, au bout de. vingt-quatre heures, de la plaie qui est béante et offre un assez bon aspect. Le malade a pris un peu de bouillon, ou à sucé quelques tranches d'orange.

Le 12, la langue est moins sèche, même nombre d'inspirations; 140 pulsations ; douleurs dans l'épaule gauche; faciès amaigri et jaunâtre.

Les bourses sont soutenues par une compresse dont le plein les reçoit et les enveloppe, et dont les chefs sont fixés à un bandage de corps de flanelle.

Lavements émollients. Continuation du sulfate de quinine, de l'aconit. Du 12 au 13, cessation des frissons; 6 décigrammes de sulfate de quinine ont été pris (5 centigrammes toutes les demi-heures), 2 grammes de teinture d'aconit. Douleurs à l'épaule gauche.

Aphonie, sentiment de fatigue et d'abattement. Pouls à 100, mou, mais un peu plus large et plus souple que la veille; ictère. Le malade s'applaudit d'être débarrassé de ses frissons, qu'il appelait sa fièvre.

Le 14, le frisson n'a pas reparu; 12 pilules de sulfate de quinine de 0^,05 et 2 grammes de teinture d'aconit; pouls à 130 ; 50 inspirations. Aphonie, ictère plus marqué ; prostration très-grande, amaigrissement ; ccorehures du sacrum, langue sèche; aucune sensibilité dans l'abdomen, ni à la plaie; pas de plaintes, pas d'inquiétudes.

Mort le 14 dans la soirée.

Abcès à la base seulement des poumons, qui sont supérieurement très-sains, secs et légers, gris clair. Ces abcès, d'un petit volume et encore durs, sont en-

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 295

louves d'un noyau épais de tissus hépatisés, noués à leur sommet et ouverts dans la plèvre, où l'on trouve du pus et des pseudo-membranes, molles à gauche.

Dans la plèvre droite, il y a deux ou trois cuillerées de sang; pas de pus. Les abcès de ce côté on! paru moins avancés et n'étaient pas encore ulcérés.

Ces ulcérations et la perforation de la plèvre correspondante indiquent la nature gangréneuse de l'altération et sont des phénomènes assez communs dans les intoxications urineuaes et septi-pyohémiques.

Le péritoine était sain.

Le pus retenu au périnée clans les anfractuosités de la plaie, mêlé à l'urine et frappé de putridité, avait été la cause des accidents infectieux et de la mort. La prostate et la vessie étaient saines et les plaies delà ponction hypogastrique étaient parfaitement guéries. La portion membraneuse de l'urèthre la plus rapprochée du rétrécissement était restée intacte et n'avait pas été traversée par la sonde; cette partie était large, non suppurée et terminée par un cul-de-sac situé un peu à gauche de la terminaison de la coarctation antérieure. Le canal, dans ce point, était complètement oblitéré, converti en tissu fibreux. Une sonde conique engagée dans cette direction et légèrement obliquée à gauche aurait traversé le rétrécissement, et, une fois arrivée par ponction dans le canal/aurait pu parvenir dans la vessie.

On voit, par cette observation, combien il est difficile de parcourir le canal de l'urètbre d'arrière en avant. Nous étions arrivé dans le col vésical, nous l'avions reconnu, nous y avions porté le doigt, et cependant nous n'avions pas réussi à y engager une sonde ni une bougie dirigées d'arrière en avant, jusqu'à la plaie périnéale, où nous eussions pu sentir la saillie de l'un de ces instruments, et la prendre pour guide pour fendre l'urètbre et en rétablir la continuité.

Obs. VII. Rupture partielle et rétrécissement consécutif de la portion bulbomembraneuse de l'urèthre datant de onze ans; impossibilité du cathétérisme, UrMthrotomie périnéale externe avec excision d'une poche accidentelle, dans laquelle un calcul s' était formé. Fausse route en changeant la sonde, hémorrhagie ; tamponnement; intoxication septi-pyohémique. Mort(l). — Weimann, bûcheron, âgé de quarante-quatre ans, bien constitué, quoique un peu maigre, tempérament bilieux, domicilié à Brcnschbach (Bavière), entre à la clinique chirurgicale de Strasbourg le 28 août 1863 pour s'y faire traiter d'un rétrécissement de l'urètbre. Voici ce que raconte le malade :

Il y a onze ans, vers la (in de l'été, descendant assez vite une colline, il voulut s'appuyer sur un petit arbre qui se brisa; la partie inférieure, se redressant, vint le frapper au périnée. La douleur fut si grande, qu'il perdit subitement connaissance. Lorsqu'il revint à lui, après un temps plus ou moins long qu'il ne lient limiter, il fut pris d'une violente envie d'uriner, d'une sorte de ténesme \ csical; mais la miction ne put s'effectuer. Il pressa alors d'arrière en avant le

(1) Observation recueillie par M. le docteur E. F. D. Boucher, 1863. (Voy. thèses de Strasbourg, 2° série, n° 703.)

290 VOIES GÉNITO- URINAMES.

canal de l'urèthre, et un gros jet de sang; sortit pur le méat, suivi immédiatement de l'écoulement des urines.

Le malade remarqua qu'il n'y avait aucune plaie extérieure au niveau du périnée ; pas de complications du côté des bourses. Il se rendit immédiatement chez un médecin, qui lui pratiqua le cathétérisme avec une sonde ordinaire, et pénétra facilement dans la vessie. On lui prescrivit des injections qu'il continua pendant quatre mois, mais sans soulagement ; car à partir du moment de l'occident, pendant six; mois, chaque ('•mission d'urine fut précédée d'un i aillot de sang qui rendait la miction très-difficile. De plus, il conserva pendant deux ans nue incontinence d'urine.

A celle époque, l'incontinence disparut, et malgré une certaine difficulté d'uriner, le malade put reprendre son travail et le continua pendant « nui ans.

Alors gonflement très-douloureux du périnée; douleur atroce dans le I ventre. Cet état dura trois mois. Ouverture spontanée d'un abcès à la réunion du scrotum avec la peau du périnée; écoulement d'une grande quantité de pus.

Miction plus facile; toute l'urine passe par la fistule. Le malade cependant, toutes les fois qu'il urinait, tâchait avec son doigt de pousser le liquide en avanl à travers le canal de l'urèthre. Quelque temps après l'urine cessa de couler par la fistule et reprit son trajet normal, offrant un jet filiforme. Toutefois la fistule reproduite souvent pour se refermer bientôt après. A diverses reprises, plusieurs chirurgiens ont essayé de traverser le rétrécissement au moyen d'une bougie, mais inutilement. Une fois seulement, au dire du malade, le docteur Kuhn, de Niederbronn, pénétra dans la vessie au moyen d'une bougie métallique aussi line qu'un stylet de trousse; écoulement de sang assez abondant.

État actuel. — On sent, le long' du canal de l'urèthre et à la naissance postérieure des bourses, une sorte de corde demi-circulaire de 0m,03 environ de hauteur, mobile, inégale, très-résistante, que nous considérons comme une induration cicatricielle. A ce niveau s'arrêtent les sondes et les bougies les plus fines. Au périnée, au-dessous du rétrécissement, on remarque un petit enfoncement qui est probablement l'ouverture de la fistule, mais par laquelle on ne peut pas faire passer un stylet. Les derniers jours seulement quelques gouttes d'urine suintent ï travers cette ouverture.

Toutes les dix minutes, le malade est obligé d'uriner; il presse alors le en arrière du rétrécissement, et parvient à faire sortir quelques gouttes d'urine a travers le méat, ce qui le soulage pour quelques instants.

Cependant la distension toujours plus grande de la vessie par les m ines, l'impossibilité de franchir le rétrécissement, rendent une opération nécessaire, et le 8 septembre 1863, à quatre heures du soir, nous pratiquons l'uréthrotomie perinéole.

Opération. — Le malade, chloroformé par M. Elser, est assujetti dans la même position que pour l'opération de la taille périnéale. Une bougie très-mince et une sonde Mayor n° 1 ayant été introduites dans l'urèthre jusqu'à l'obstacle, les bourses sont relevées et la convexité de la sonde porlée contre le raphé. Le bistouri divise la peau, le tissu cellulaire, l'intervalle des muscles bulbo-cavcrncux, et ouvre la portion spongieuse de l'urèthre, immédiatement au-dessus des indurations inodulaircs; MM. les docteurs Coclui et Fclti tiennent les parois de l'urèthre écartées au moyen de courtes érignes à trois crochets. La sonde retirée.

URÉTHROTOMIE EXTERNE OU PÉMNÉALE. 297

on essaye avec la bougie et des stylets d'argent de découvrir l'orifice par lequel^ passait l'urine que le malade évacuait en pressant d'arrière en avant avec sa main sur le périnée. On y parvient, et l'on constate que l'urèthre s'engage en arrière gu delà du niveau des nodosités déjà signalées, et en entamant avec le bistouri la surface de ces dernières, je tombe dans une vaste dilatation à forme d'ampoule formée par le canal de l'urèthre largement dilaté en arrière du rétrécissement. J'y engage une bougie, sans traverser l'obstacle de ce côté, pas plus que je n'y ai réussi en poussant la bougie par l'urèthre. Dans ce dernier sens, l'instrument semblait pénétrer directement et transversalement vers le côte gauche du périnée, et l'on sentait une dureté plus isolée et plus marquée encore que sur la ligne médiane. Croyant que c'était un noyau de tissu fibro-cartilagineux, j'y plouge la pointe du bistouri pour le fendre, et je reconnais que le prétendu noyau fibreux n'était autre chose qu'une loge uréthrale remplie et distendue par un calcul lenticulaire de 13 millimètres de longueur et 11 millimètres de largeur, du poids de 62 centigrammes. La muqueuse était profondément cloisonnée, comme aréolaire, blanchâtre et doublée de tissu fibreux. Cette poche développéo à gauche du canal présentait deux anciens trajets fistuleux dirigés vers la peau, mais oblitérés; on essaya en vain d'y faire pénétrer un stylet; mais on y découvrit deux communications superposées : l'une plus élevée, s'ouvrant dans l'urèthre, l'autre située un peu plus bas et se dirigeant vers la portion postérieure ou dilatée du canal. Tous les accidents et les symptômes devenaient faciles à comprendre et à expliquer : la paroi latérale gauche de l'urèthre avait été primitivement rompue et une poche remplie de sang et d'urine, comme superposée au canal, s'était formée. Cette poche, se dilatant pendant les efforts de la miction, avait suppuré et s'était ouverte au dehors pendant quelque temps. Plus tard la communication entre le bout supérieur et le bout inférieur de l'urèthre s'était continuée de plus en plus complète par l'intermédiaire de cette poche dans laquelle s'était produit un calcul, et la portion rompue du canal s'était cicatrisée et rétrécie, sinon oblitérée. Dès lors toute continuité uréthrale avait disparu et toute tentative de cathétérisme avait échoué. En effet, la sonde ou les bougies tombaient nécessairement dans un cul-de-sac, lorsqu'on les poussait directement sur la ligne médiane, et si une bougie, coudée ou tordue à sa pointe, pénétrait dans l'ampoule gauche, elle se trouvait arrêtée par le calcul ou par les parois de l'ampoule contre lesquelles elle arc-boutait. 11 eût fallu que la pointe de la bougie, après avoir pénétré à angle droit et gauche, se recourbât en bas, et revînt à droite vers la ligne médiane pour suivre de nouveau le canal de l'urèthre, mouvement véritablement impossible en raison de la ténuité et de la flexibilité de la bougie, des changements de direction et de courbure que l'instrument aurait dû subir et des obstacles qu'il lui aurait fallu surmonter, puisque le calcul, pressé contre les parois de l'ampoule, ne laissait pas sa cavité libre.

Le rétrécissement était donc réellement infranchissable, et lors même qu'il eût été fortuitement franchi, ce succès obtenu par l'usage d'une très-line bougie, n'aurait conduit à aucun résultat avantageux : la dilatation n'eût pas été possible, puisque la bougie, retirée au bout d'un temps plus ou moins long, n'aurait certainement pas permis l'introduction d'une autre bougie plus volumineuse, et que, supposant qu'on ait essayé d'y visser un uréthrotome, la tige cannelée métallique, qui en permet l'action, n'aurait pu être engagée.

298 VOIliS r.ÉNITO-URIMIIUSS.

Duns ces conditions, je crus convenable d'enlever la totalité de lu poche calculcusc, d'exciser la paroi antérieure et dilatée de l'urèthre, et de rétablir la communication directe de l'un à l'autre en les ramenant à l'état d'une large surface rubanéo maintenue en arrière dans une véritable continuité. I.a nouvelle paroi urétbralo que devaient donner les bourgeons charnus se moulerait sur la sonde laissée à demeure et rendrait un canal régulier.

L'examen des parties excisées démontra que la poche accidentelle avait des parois très-épaisses, que la surface interne était tapissée d'une couche très-dense, ressemblant à de la peau fortement ridée; que le reste de la paroi ressemblait à du tissu musculaire.

Le revêtement interne, vu au microscope, était constitué par des cellules ressemblant à des épithéliums cutanés; les cellules sont stratifiées; le tissu sousépithélial est composé d'un lacis de libres connectives et élastique-.

L'excision de ces parois amplifiées du canal avait nécessairement porté aussi sur le tissu spongieux, et l'on n'avait pu éviter un écoulement de sang assez persistant. On l'arrêta en partie avec de l'eau de Pagliari et un peu de perchlorure de fer.

Après l'opération, le malade est remis dans son lit, les cuisses relevées à l'aide d'un coussin. A la sonde laissée à demeure dans la vessie en est adaptée une seconde très-longue qui permet l'écoulement continuel des urines. On prescrit une infusion de tilleul.

De six à huit heures du soir on fait quelques injections dans la vessie ; les urines sont épaisses et sanguinolentes. La plaie a été laissée à nu sans pansements. A neuf heures, le malade dort profondément. A deux heures de la nuit, M. le chef des cliniques est appelé; le malade se plaint de douleurs dans le bas-ventre, les urines ne passent plus à travers la sonde, les injections ne peuvent pénétrer dans la vessie. Un stylet introduit dans la sonde détache quelques caillots sanguins, et les urines s'écoulent facilement.

Le 9, la journée est bonne ; l'état général satisfaisant, pas de douleurs; la plaie oiïre un bon aspect, le pouls est à 90 pulsations. Le malade prend deux bouillons dans la journée.

Le 10, la nuit a été un peu agitée. Le malade a éprouvé un léger frisson trescourt, mais il fait remarquer que ce frisson ressemble à ceux qu'il éprouvait chaque jour longtemps avant l'opération. 11 a pris un bouillon dans la matinée, le pouls est à 100. La plaie commence à suppurer. On la laisse toujours a nu, on la lave avec de l'eau tiède et du vin aromatique ; on prescrit une tisane d orge miellée et 20 centigrammes de sulfate de quinine en pilules.

Le 11 un pende malaise dans la nuit. Le malade a eu un léger frisson a cinq heures du soir, il a dormi à peu près trois heures dans la nuit. Du reste pas de douleurs. Les frissons très-courts se sont reproduits plusieurs fois dans la journée. Le matin il a pris 20 centigrammes de sulfate de quinine. A quatre heures du soir, pouls à 100, peau chaude, langue blanche. Pas de selles depuis le mat,., du jour de l'opération. On prescrit : deux verres d'eau de Sedlitz,el un verre do

vin chaud sucre. .

Depuis le 9, les urines ne sont pas sanguinolentes; elles sont encore tres-

épaisses; elles coulent facilement à travers la sonde.

Le 1 2, la nuit a été bonne ; le malade a dormi à peu près quatre heures. 1 ro..

URETHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 299

terres d'eau de Sedlitz pris dans la soirée n'ont pas amené d'effet. Un laveiïienf apéritif donné dans la mat inée a été suivi de trois selles.

Le pouls esta 25, la peau chaude, quelques Frissons très-courts dans la nuit. Le malade prend un potage dans la journée. L'état général est très-satisfaisant, pas de douleurs. La journée est très-tranquille. Les frissons ont cessé à neuf heures du matin pour ne plus reparaître dans la journée.

Les urines coulent facilement à travers la sonde. Elles sont un peu plus claires que les deux premiers jours.

La plaie suppure beaucoup, le pus s'écoule facilement. On continue de laver la plaie avec du vin aromatique. On prescrit un verre de vin chaud à prendre dans la soirée.

Le 13, le malade a passé une bonne nuit. Il a dormi à peu près trois heures. Pas de douleurs, les frissons n'ont pas reparu, le pouls est à 90. Lavement dans la journée, suivi de deux selles. La sonde laissée à demeure dans la vessie n'occasionne aucune douleur; les urines sont un peu moins chargées que la veille, mais ne sont pas encore claires. Le malade prend dans la journée du vin chaud sucré, du bouillon, un potage, un œuf frais le soir. La plaie est lavée plusieurs fois dans la journée avec des injections de vin aromatique. Elle suppure beaucoup ; le pus s'écoule facilement.

Le 14, le malade a passé une nuit tranquille. Il a dormi environ trois heures à des intervalles différents. Il n'a éprouvé ni frissons ni douleurs ; le. pouls est régulier et donne 90 pulsations.

Dans la journée le malade est pris à plusieurs reprises d'un besoin pressant d'aller à la selle, mais il ne rend pas de matières fécales. Il se plaint de gargouillement dans le ventre. La pression sur l'abdomen ne provoque pas de •douleur.

Trouvant les urines troubles et la sonde couverte d'écaillés irrégulières déjà incrustées dans la muqueuse et sur le point de se détacher, je retire l'instrument et le remplace par un autre de même calibre et également de gomme élastique. Son introduction est facile et ne cause presque pas de douleur au malade. On fait immédiatement plusieurs iujections d'eau de guimauve pour nettoyer la vessie. La plaie offre un très-bon aspect, le pus s'écoule facilement; on y fait plusieurs fois dans la journée des injections de vin aromatique. Extérieurement les lèvres de la plaie sont écartées, mais dans le fond on n'aperçoit plus la sonde. On continue de nourrir le malade à l'aide de bouillons et de potages. On prescrit pour la nuit une tisane d'orge et de pariétaire.

Le 15, journée bonne. Le soir à huit heures quelques douleurs légères dans la région hypogastrique, ténesme rectal et vésical; l'urine cesse de couler parla sonde vers onze heures du soir. L'interne de garde, appelé à une heure du malin, fait une injection d'eau tiède dans la vessie, et il s'en écoule une assez grande quantité d'urine. Le malade dort jusqu'à cinq heures du matin.

Le 16, état satisfaisant. Sueur légère, pas de frisson, pouls à 90 ; l'urine coule bien ; quelques injections d'eau tiède dans la vessie par la sonde ; quelques lotions sur la plaie avec du vin aromatique. Comme il n'y a pas eu de selle depuis deux jours, lavement simple rendu avec une selle abondante.

Journée très-bonne, l'urine coule bien ; la nuit est excellente, le malade dort jusque vers sept heures du matin ; pas de frisson, pas de sueur; les urjnes sont

phis claires, mais leur odeur est toujours ammoniacale; la plaie du périnée va bien elle est couverte de bourgeons charnus de très-bon aspect; le pouls est de 85 ; L'appétit bon; Le malade est au régime maigre.

Le 17, journée bonne. Le malade dort plus de quatre heures, et les urines g'écoulent très-bien ; douleur assez vive au méat par guite du gonflemenl de La

sonde.

Le 18, journée bonne. A quatre heures on retire la sonde qui avait été mise mardi 15, et qui était déjà très-abîmée, gonflée, spongieuse, écaillcuse et ramollie; une nouvelle la remplace de suite. La nuit se passe dans un très-bon sommeil; les urines se sont bien écoulées ; la plaie périnéale ra bien.

Le 19, la journée se passe bien; le soir un peu de céphalalgie et de chaleur, mais sans fièvre. Le malade dort bien pendant tout le commencement de la nuit, mais le matin vers quatre heures il commence à éprouver dans La vi surtout au méat, des douleurs assez vives, qu'il ressent encore le matin à huit heures. L'appétit est bon, la peau d'une chaleur modérée, le pouls à 85. Purgatif.

Le 20, le purgatif n'a pas encore agi et cause des coliques. La sonde plai l'avant-veille est ramollie, écailleuse et boursouflée au point de ne plus laisse,passer l'urine ; le ventre est distendu, la vessie gonflée, la plaie périnéale enflammée par la pression de l'anneau de caoutchouc destiné à maintenir l'instrument. Le canal de l'urèthre, irrité par la présence d'une sonde rugueuse, inégale, suppure beaucoup.

La vente d'instruments si mal confectionnes, et par cela même aussi dangereux, devrait être poursuivie et condamnée.

Cette sonde est retirée et remplacée par une autre. L'urine coule abondamment, et le malade est immédiatement soulagé. Le reste de la journée se passe très-bien ; bon sommeil pendant la nuit; ni chaleur ni fièvre.

Le 21, journée excellente. L'urine coule très-bien; la plaie périnéale est très-nette. Dans la nuit rien de remarquable, le malade dort bien et la sonde

marche. , , . ,

Le 22, le matin, le malade va bien ; mais la sonde est déjà détériorée, et 1 on

est obligé d'y faire une injection d'eau tiède.

Dans la matinée le malade commence à se plaindre de douleurs dans la région hypogastrique, qu'on ne peut attribuer qu'à la présence de la sonde. On fait une injection d'eau tiède à deux heures, les urines ne paraissant par couler tresbien • elles passeut alors avec plus de facilité. Les parties sont lavées avec som; la plaie extérieure est dans un très-bon état; apyrexie complète; appétit

normal. ... . ,

Le 23, à la visite de quatre heures, le malade va assez bien ; injection avec du

vin aromatique, un peu de bière pour boisson.

La nuit est très-bonne, le sommeil prolongé; les urines ont tres-bicn coule.

Le 24, le malade a eu de nouveaux frissons, dont l'un, de dix à onze heures, a duré quarante minutes.

Faciès plombé et altéré ; pouls à 160, respiration tres-frequente (06), so. , •mpélenec de boissons froides. Du pus sanguinolent s'écoule par le canal de l'urèthre- la plaie périnéale est presque fermée, et les injections faites par le gland le traversent difficilement. Je romps la cicatrice avec le doigt engage dans

URÉTIIROTOMIË EXTERNE OU PÉRINÉALE. 301

le canal entr'ouvert ; injections de vin aromatique dans la plaie et par le gland dans l'urèthrc; la matière à injection ressort par la plaie et entraîne du pus et du sang. La sonde replacée, on nettoie la vessie avec de l'eau tiède.

Continuation du sulfate de quinine, 10 centigrammes chaque heure; tisane d'arnica; vin chaud.

Le 25, à deux heures de l'après-midi, faciès meilleur, moins ictérique, yeux moins caves, voix plus assurée, pouls à 104, inspirations à 30. Les vomissements, très- fréquents hier, ont été rares; indolorité, aucun frisson depuis celui de la veille; langue plus humide, sans véritable sécheresse ; soif.

Du pus verdâtre, sorte de purée fétide, s'est écoulé par la plaie ; on retire la sonde et l'on pousse dans le canal de Purèthre du vin aromatique pur. Les premières injections ressortent par la plaie, troubles et chargées de matières purulentes; la quatrième est claire. Les surfaces enflammées sont nettoyées ; on met une sonde neuve, dout la pression sur le périnée est douloureuse; on évite de trop incliner l'instrument vers l'urinoir. On recommencera les injections détersives avec du vin aromatique ce soir et demain matin. Le malade a pris du bouillon, un peu de potage, du vin. Son état, qui semblait hier presque désespéré, est évidemment moins fâcheux. J'attribue le changement à l'agrandissement de la plaie, qui laisse le pus sortir librement et en évite la rétention ; les lavages au vin aromatique ont également modifié les surfaces en suppuration, et ont arrêté la résorption fétide et urineuse qui s'opérait. Le sulfate de quinine n'a été qu'un adjuvant. Le malade attribue ses vomissements à des vers dont il souffrirait depuis longtemps.

Le 26, état assez satisfaisant, à l'exception d'un léger frisson vers onze heures du matin, sans claquement de dents ni tremblement.

Le 27, pas de frisions depuis vingt-quatre heures ; douleurs vives au poignet gauche et dans les membres inférieurs. Ces accidents sont fort communs dans les infections pyohémiques urineuses ; des abcès multiples se forment à la surface du corps et vers les jointures; faciès altéré, pouls à 150, inspirations à 36; moins de pus dans le canal. On trouve depuis deux jours de l'œdème à la verge, produit par la pression de cet organe contre le scrotum par le double contact ou la double pression de la sonde.

Le 28, le malade a eu dans la nuit une hémorrhagie qu'on évalue à trois verres au moins. Un des élèves chargés des pansements de la salle avait déchiré les parois de la plaie en changeant la sonde. Pas de frisson; injections de vin aromatique et d'eau de Pagliari ; pas de sang dans la vessie; pouls et inspirations fréquentes, lèvres et langue sèches. Le faciès n'est guère plus altéré.

Le 29, frisson le matin; nouvelle hémorrhagie; impossibilité à M. Chauvei, interne du service, et à M. Bceckel, abrégé chargé du service, de remettre la sonde ; tamponnement au perchlorure de fer. La mort semble inévitable ; faciès cadavéreux.

Le 30, le malade a uriné spontanément; mais la faiblesse a augmenté, et la mort est survenue à une heure dans la journée.

Cette observation porte avec elle plusieurs enseignements : 1° On compromet les malades et l'opération en conseillant l'expectalion dans des cas de dysurie incurable, et la doctrine des rétrécissements toujours infranchissables est évidemment fâcheuse. On se demande si un confrère, plus heu-

reux ou plus habile, ne parviendrait pas à franchir l'obstacle et à rendre l'urèthre libre sans incisions extérieures, sans risque d'un traitement délicat et dangereux entre des mains peu exercées, et l'on s'abstient pendant ce temps.

2° Les accidents vont en s'aggravant ; les uretères, le bassinet et les calices se distendent ; le rein se dilate sous forme de kyste, s'altère ; la constitution se détériore et le pronostic devienl chaque joui' moins favorable.

3° En agissant plus tôt, on rencontrerait des tissus plus normaux, des organes sains, une vitalité plus forte, moins de complications, et le succès serait plus assuré.

4° Il faut veiller avec le plus grand soin au eboix des instruments, et ne pas maintenir dans l'urèthrc des sondes boursouflées, écaillcuscs, qui entraînent une vive suppuration, des ulcérations, et faire soi-même le cathétérisme pour être à l'abri de fausses routes créées par I'impéritic.

Autopsie. — La nécropsie a confirmé toutes mes prévisions.

Le pus produit par des sondes gonflées et devenues écailleuses en vingt-quatre heures n'avait pas trouvé une libre issue par le canal ni par la plaie périnéale réduite à de très-petites dimensions. Dès lors rétention de ce liquide, infiltration des parties voisines, et particulièrement du tissu spongieux et sous-muqueux de l'urèthre, et d'une partie du tissu cellulaire entourant le corps caverneux du côté droit ; premiers accidents d'infection.

J'agrandis la plaie périnéale, je fais et je prescris des injections aromatiques, le malade se remet et paraît sauvé. Mais un des aides appelé à pratiquer le cathétérisme, après avoir retiré la sonde pour laver le canal et la plaie, fait une fausse route à gauche, ce qui semblait impossible, tant l'urèthre était grand et accessible. De là des hémorrhagies ; on tamponne la plaie, la septi-pyohémie s'aggrave et devieut mortelle.

Voici quelles étaieut les principales altérations :

Canal libre, offrant une ligne déprimée et- irrégulière, mais très-accusée au point où siégeait l'ancien rétrécissement; point de rupture primitive. Los deux muqueuses au-dessus et au-dessous de cette ligne étaient bien rapprochées, d'une égale largeur, sans relief, et le canal eu cet endroit était eu pleine voie de réparation. Tout le bord gauche de l'urèthre était régulier et taillé nettem :

le sac annexe où s'était développée la pierre avait été enlevé saus qu'il en i

aucune trace. A droite, les parois conservées du canal avaient plus d'ampleur et un peu d'élargissement, mais la rétraction cicatricielle aurait ramené des diamètres plus normaux.

En arrière du bulbe et sous le pubis, fausse route par la déviation de la sonde éloignée de la ligne médiane. La difficulté d'y revenir avait dépendu, après le tamponnement, de la déviation forcée du canal.

Abcès métaslatique au poignet gauche, à la face postérieure de la cuisse droite, aux jambes. Lobes inférieurs des poumons partiellement hépalisés, avec des abcès d'un gris blanchâtre, encore durs et à peine ramollis au centre, qu'on trouve également en petit nombre et très-petits à La face inférieure du foie.

Rien de particulier dans la raie.

La mort a été le résultat de l'infiltration purulente du périnée et de la verge, de la septi-pyohémie et de la perte de sang venant activer les résultats de 1 infection. Gomme l'urine a toujours coulé librement par la soude, il n'y a pas eu

URÉTHROTOMIE INTERNE. 303

d'intoxication m ineuse, qui tue avec une plus grande rapidité, en déterminant des abcès gangréneux dans les poumons, pour peu que la pénétration de ce liquide mêlé à la sanie putride se répète.

Obs. VIII. Lindner (Henri), trente-neuf ans. Rétrécissement du canal de Vurèthre par cause traumatique (chute sur le périnée), datant de vingt-deux ans. Fistule uréthrale, suite d'abcès ouvert au périnée, persistant depuis quatorze ans. Uréthrotomie interne le 25 novembre 1863 ; uréthrotomie externe le 9 décembre de la même année. — Le malade quitte la clinique le 1er avril 1864, guéri de ses fistules et urinant librement (]).

Cette observation est une des plus remarquables de nos cliniques. Le malade éprouva des accidents infectieux assez graves à la suite de sa première opération. Je retrouve dans les bulletins journaliers de M. Wendling les notes suivantes. — 5 décembre 1863 : «L'opéré d'uréthrotomie interne a eu deux frissons pen- » dant la nuit. La sonde étant sortie du canal, le malade, en » voulant la replacer, s'est occasionné une bémorrhagie d'à peu » près un verre ordinaire. » — 6 décembre : « Le n° 23 a encore » eu un violent frisson durant une heure et demie, suivi d'une » abondante transpiration. Au périnée et à la racine de la fesse » gauche, la fistule s'est agrandie et ulcérée, et un nouveau per- » tuis s'est formé à peu de distance. Par ces ouvertures, du pus » s'est écoulé pendant toute la" nuit. En comprimant les tissus » voisins, j'en ai fait sortir un demi-verre verdâtre et fétide. La » peau est décollée en cet endroit. »

Malgré ces accidents, une infiltration d'urine dans le scrotum et des anfractuosités profondes baignées de pus, l'uréthrotomie externe fut pratiquée, et au moyen de vastes scarifications, de l'application répétée du cautère actuel et des bains aromatiques journaliers, la guérison fut obtenue, et le malade put quitter l'hôpital, débarrassé de ses trajets fistuleux, et avec un urèlhre reconstitué et assez large pour permettre une miction facile et complète.