PERFECTIONNEMENTS AUX OPÉRATIONS D'URÉTHROPLASTIE

sus-scrotales par une simple suture ou par un des nombreux procédés autoplastiques dont la chirurgie s'est enrichie, et les lambeaux, soit latéraux, soit supérieurs, ou inférieurs à la fistule, ramenés au-devant d'elle par glissement ou transport, suffisent habituellement à la guérison.

La condition principale du succès est de bien aviver la circonférence de l'ouverture fistuleuse, afin d'en obtenir l'adhésion à la surface sanglante et superposée du lambeau oblitérateur.

Si le canal paraît trop étroit après la cicatrisation, on le fend de côté avec un de nos uréthrotomes, et l'on rétablit le diamètre de l'urèthre.

Dans les cas compliqués et réfractaires aux moyens curatifs ordinaires, les règles générales du traitement paraissent encore bien tracées. S'il existe une fistule urinaire au périnée, on la dilate et on l'agrandit (Ségalas), pour y engager une sonde, dont l'extrémité est maintenue dans la vessie. Si le périnée est intact, on le fend (Ricord), on incise l'urèthre, et une sonde sert, comme dans le cas précédent, à détourner le cours de l'urine et à en empêcher le contact sur les points à réparer.

L'uréthroplastie est alors pratiquée par la méthode à double lambeau superposée (Bach, de Strasbourg, 1841), en ayant ou non recours à des fils métalliques pour les sutures (méthode dite américaine de MM. Pancoast et Bozemann), et la plaie, préservée du contact de l'urine, est recouverte en dehors par la couche épidermique de la peau, et en dedans, ou du côté du canal, par la même membrane ou par du tissu cicatriciel, sans tension ni étranglement des parties.

Dès que la guérison de la fistule est obtenue, on retire la sonde périnéale, on la remplace par une sonde ordinaire introduite par le gland, et en deux ou trois semaines la plaie du périnée est cicatrisée.

Malgré des conditions opératoires aussi naturelles, on ne saurait méconnaître la rareté des succès immédiats ou primitifs de l'uréthroplastie.

La réunion par première intention est presque constamment incomplète, et ce n'est qu'à la suite de suppurations prolongées, do nouvelles sutures, d'applications de substances excitantes ou caustiques, du feu, et parfois de la ténotomie, que l'on parvient à la cicatrisation de la fistule.

Il y a donc des insuccès, et il est important d'en rechercher et d'en combattre les causes.

Deux indications dépendent des dispositions de la fistule : tantôt, a, la muqueuse est unie à la peau, tantôt, b, ces deux membranes sont séparées l'une de l'autre par une large cicatrice.

a. Si les adhérences du tégument externe à la membrane muqueuse sont intimes, il faut diviser la peau à quelques millimètres en dehors et de chaque côté de la solution de continuité, par des incisions droites et parallèles dont les extrémités sont coupées à angle droit au niveau de la fistule, ou bien terminer les incisions latérales par des angles légèrement arrondis. On obtient ainsi, sur les côtes de la fistule, une sorte d'encadrement de peau dont les deux moitiés, en forme de valves, sont partiellement disséquées de dehors en dedans, c'est-à-dire vers la ligne médiane, puis renversées dans le môme sens, pour en tourner en arrière la face épidermique, et fermer l'ouverture accidentelle de l'urèthre. On fixe les lambeaux dans cette position, par quelques points de suture entrecoupés, dont les anses restent extérieures et les fils noués du côté du canal sont entraînés par l'urèthre au delà de l'orifice du gland, au moyen d'un petit stylet fenêtre d'argent flexible.

L'urèthre, ainsi fermé par le renversement et l'accolement de la peau, laisse sous les yeux une plaie à recouvrir par un second plan de lambeaux. Plusieurs procédés conduisent à ce résultat. On peut disséquer les téguments du côté du prépuce, et l'on obtient de cette manière un grand lambeau transversal, abaissé au devant de la fistule déjà fermée par un premier lambeau, et les points de suture extérieurs n'ont aucun rapport avec les premiers, condition essentielle et des plus favorables à la réussite dv l'opération. Lors même qu'un peu de suppuration aurait heu autour des fils, la solidité des deux plans de lambeaux n'en serail pas affectée, puisque le pus serait isolé et trouverait une libre issue du côté du canal de l'urèthre pour les lambeaux profond?, et en dehors des téguments de la^erge pour les lambeaux superficiels, et qu'aucun corps étranger communiquant de l'urèthre à la peau ne favoriserait la persistance d'un pertuis.

11 serait, en outre, facile de soumettre la verge à une légère pression pour mieux assujettir les lambeaux, en déterminer l'immobilité, et empêcher le gonflement œdémateux, à peu près constant dans ces plaies abandonnées à elles-mêmes.

b. Si des surfaces cicatricielles séparent la peau de la membrane muqueuse de l'urèthre, on les exciserait en totalité, à l'exception des points les plus rapprochés-4u canal, dont on forme-