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38f) VOIES GËNLTO-IMINAIUES.

application do sangsues fut sans résultat, et l'abcès s'étant ouvert dans le rectum, ',,„ pus verdàlre et assez abondant s'écoula pur l'anus. Cette ouverture ne suffi- , saut pas à l'évacuation du pus, un chirurgien incisa cinq semaines plus tard la paroi périnéale de l'abcès, et le malade s'aperçut, quelque temps après, que de l'urine s'échappait avec du pus par la plaie et par l'anus, lors de l'excrétion de ce liquide.

Cet état s'est continué jusqu'à ce jour en se compliquant de la sortie de gaz par la verge, quand les dernières gouttes de l'urine étaient rendues, soit spontanément, soit au moyen du calbétérisme.

On a vainement essayé l'emploi d'une sonde à demeure et des injections de vin aromatique dans le trajet de la plaie. Ce traitement n'a amené aucun changement; le pus sécrété dans les vingt-quatre heures peut être estimé à 25 -ranimes, il est en général séreux et inodore. L'urine ne s'écoule qu'au moment de l'excrétion volontaire et jamais dans les moments intervallaires. La prostate est tuméfiée, du volume d'un œuf de pigeon ; la paroi antérieure du rectum est rugueuse, indurée, et l'on sent avec le doigt les lèvres de la plaie fistuleuse qui la traverse. On suit aisément une sonde engagée dans la plaie, ou un cathéter introduit dans l'urethre, mais on ne peut opposer directement ces instruments, en raison probable de l'étroitesse de la fistule. En pratiquant le cathetérisme, on donne issue à un demi-verre de liquide, et des gaz s'échappent par bulles avec dernières gouttes d'urine.

Le scrotum, le périnée et la partie interne des cuisses olïrcnt une légère teinte érysipélateuse entretenue par le contact du liquide urinaire; mais la santé Générale est bonne, l'appétit excellent, la digestion normale, et le malade, dont l'intelligence parait peu développée, s'inquiète assez faiblement de son état.

Toutefois l'examen des élèves et le mot d'opération prononcé devant lu. 1 effrayèrent, et il quitta l'hôpital dès le lendemain de son entrée, sans nous en avoir prévenu.

Celle fistule urinaire était fort remarquable en raison de ses causes, de ses complications et de sa rareté, et nous eûmes beaucoup de regret de n'avoir pu en suivre le traitement. L'urine venait de l'urèthre, puisque l'écoulement n'en était pas continu, et qu'il correspondait au moment de l'excrétion volontaire; et cependant la présence de gaz dans la vessie semblait indiquer une communication directe de l'intestin avec la poche ves.cale. Autrement il eût fallu supposer, ou que les gaz se développaient dans la vessie, ce qui ne s'expliquait pas, ou qu'ils pénétraient par son col dont ils surmontaient la résistance. La présence d une sonde volumineuse dans le canal de l'urèthre ne prévenait pas cet accident, et les gaz s'échappaient ensuite par l'instrument en aussi grande quantité; ils passaient donc alors entre 1 instrument et l'urèthre, ce qui se concevrait plus facilement que leur production spontanée dans la vessie. • fi.nloAtj Quelle avait été la cause de l'abcès périnéal dont la fistule était

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la conséquence? Était-cola simple irritation de L^urôthre communiquée aux parties voisines? Était-ce un ulcère chancreux de ce canal? Le malade ne nous avait-il rien caché eu se bornant à avouer sa blennorrhagie? Quoi qu'il en fût, un abcès s'élait formé et n'avait pas été arrêté par un traitement assez énergique; on avait ensuite méconnu l'indication de donner promptement issue au pus, et l'on avait laissé ce liquide ulcérer et perforer le rectum. Une large incision périnéale eût prévenu cette fâcheuse complication; et en supposant que la fistule se fût établie, elle eût été seulement périnéale, et par suite beaucoup plus facile à guérir.

Quel traitement eussions-nous employé? L'usage des sondes à demeure et le cathétérisme répété, pour empêcher tout écoulement d'urine par la plaie et par le rectum, avaient échoué ainsi que les injections vineuses. Cependant nous avions exprimé l'intention d'insister encore sur ces moyens, en variant la nature de l'injection et essayant le nitrate d'argent. Un traitement mercuriel eût ensuite été commencé dans la présomption d'un élément syphilitique; et en cas d'insuccès, nous nous serions décidé à réunir en une seule plaie les deux orifices fistuleux, en fendant avec le bistouri la paroi antérieure du rectum, y compris l'anus, de manière à arriver le plus près possible du point oùl'urèthre était perforé. Il n'y aurait plus eu rétention du pus, le dégorgement eût été complet, et, en nous opposant au moyen de la sonde à ce que l'urine continuât à baigner la plaie, nous devions espérer débarrasser définitivement le malade de sa dégoûtante et pénible infirmité.