IX. — Fistules vésico-vaginales

Deux femmes atteintes de fistules^ésico-vaginales, consécutives à la parturition, vinrent à la clinique chercher un remède à leur infirmité. Chez l'une succès partiel, chez l'autre guérison radicale.

Ce genre d'opération se présente assez rarement dans les services de chirurgie et excita vivement la curiosité.

On put se convaincre qu'ici plus que partout ailleurs peut-être ' aucun détail opératoire, fût-il même le plus insignifiant en apparence, n'est inutile pour assurer la guérison. Le dernier mot n'est pas dit encore sur l'avantage relatif de telle ou telle manœuvre,

(*) Clinique du semestre d'été 1866. Leçons recueillies par M. te docteur Mcn, premier interne (Gaz. méd. de Strasbourg, 1867).

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sur l'emploi ou le rejet de tel appareil instrumental; par exemple, sur l'étendue et la profondeur de l'avivement, la nature des fds servant à la suture, l'opportunité d'une sonde à demeure dans la vessie, etc.; aussi croyons-nous devoir publier nos observations dans tous leur détails, afin de signaler les obstacles qui ont été rencontrés et surmontés.

Ce n'est que par la comparaison d'un assez grand nombre d observations pareilles qu'on arrivera à formuler un jugement définitif sur ces questions, qui sont d'une réelle importance.

Avant de faire la relation des deux cas de fistule que nous avons observés, nous croyons devoir payer un juste tribut d'hommages à notre École en rappelant la part honorable qu elle a Pri-e dans le développement de cette partie de la chirurgie. Dès 1826 (\) M. le professeur Ehrmann opéra deux malades par la suture simple après avivement, et obtint chez l'une d'elles un succès qui fut complet après un certain nombre de cautén-

Deyber, stimulé par ce maître, fit paraître en 1827 une thèse intéressante sur ce sujet (2), et imagina un .spéculum «mvah-e destiné à déprimer la paroi vaginale postérieure. Malheureuxment cet instrument, bien conçu mais grossièrement exécute Smba dans l'abandon et l'oubli. Depuis cette époque, plus d une opération du même genre fut pratiquée à la clm.que obstétr cale, mais les succès Compensèrent peu les efforts persévérants

^ rmrTnouvelle, ouverte par les Américains, M. Hengott, obtint en 1857 une brillante guérison par des moyens très-an* Tues aux leurs (avivement de 0-,0l5 de rayon autour de a fis-

pou une nouvelle opération pratiquée en 1859, avant pub Lion des mémoires de Sims, un spéculum spécial, unival ve, a ez large, permettant de déprimer la paroi vaginale posténeu^ e dlxerc r une tension énergique sur les parties latérales. En i s S sur celles-ci, il en étalait facilement la paroi anteneur. Ce soéculum, auquel l'inventeur attribue une part de ses suce est pl us arg ceux des Américains et presque pared aedque M G Simon a adopté depuis. C'est aussi cet instrument auquel nous eûmes recours.

(1) Herrgolt, Études historiques sur l'opération de et Un de quelques perfectionnements récents. Pans, JJ*^*^ 2) Deyber, ^L .«r fistules urinaires vaginales. Strasbourg, 1827.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 389

Quatre belles guérisons de M. Herrgotl, de 1857 à 1862 par la méthode américaine remirent en honneur cette opération presque condamnée, et un mémoire remarquable (1) du même professeur répara l'oubli fait en France des travaux des chirurgiens allemands, et en particulier de M. G. Simon, et acheva de dissiper ces erreurs, et les doutes qui faisaient encore hésiter ces opérateurs.

Un beau succès fut obtenu en 1864 (mai) par M. le professeur Stoltz (2) : c'était une fistule de la largeur du doigt, située au fond du cul-de-sac vaginal antérieur; la réunion complète par première intention en fut obtenue d'emblée.

On voit qu'à Strasbourg la chirurgie n'est pas restée désarmée en face de ces malheureuses lésions, qu'elle a pris de bonne heure une part intéressante à la restauration vaginale, et qu'elle a suivi le grand mouvement parti d'Amérique.

L'influence d'une idée simple sur les progrès de notre art est ici fort remarquable. Le principal caractère de la méthode américaine est de ne pas comprendre dans la suture la membrane muqueuse de la vessie. C'était en apparence la précaution la plus simple. Pourquoi faire des trous dans une poche déjà percée, dont on veut fermer une perforation accidentelle?

On sait avec quelle facilité le fil des sutures détermine la suppuration des trajets qu'il parcourt, et combien la présence de l'urine est dangereuse et contraire aux réunions immédiates et secondaires. Introduire des fils dans la vessie exposait sans nécessité et sans raison à créer de nouvelles fistules, comme on ne l'a que trop longtemps observé. Il était manifestement préférable de ménager la muqueuse, d'en affronter les surfaces cruentées, après un avivement étendu, et de laisser cette membrane intacte de son côté libre ou épithélial et de multiplier assez les points de suture pour empêcher toute filtration d'urine dans la plaie.

Cette première et profonde modification des procédés jusqu'a- Jors employés en entraînait quelques autres d'une importance moindre, mais encore considérables.

L'avivement devait être assez large pour augmenter les points de contact et mieux assurer les chances de la réunion.

Une dernière indication, liée aux précédentes et découlant du même principe, était la multiplication des points de suture, pour soutenir l'adossement des parties et empêcher l'urine de s'y in-

(1) Etudes historiques et examen des perfectionnements... (ouvr. déjà cité).

(2) Gaz, méd. de Strasb., janv. 1865.

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filtrer. L'adoption de fils métalliques extrêmement fins placés, ■ sans danger de suppuration, très-près les uns des autres, offrait les avantages les plus favorables à ce bul. Enfin, les plaies exactement fermées, bien soutenues et légèrement saillantes, par une sorte de relief, dans la vessie, pouvant braver le passage de l'urine, n'exigeaient plus de sondes à demeure dans la vessie et la miction libre devenait en partie exempte d'inconvénients et de dangers.

On peut, sans doute, pour plus de sûreté, continuer à laisser dans la vessie une sonde que sa légèreté rend peu incommode et qu'une double courbure suffit à maintenir, sans bandages, lienSj ni autres moyens contentifs. Kien n'empêchera, comme M. G. Simon, de revenir aux fils de soie et de creuser le pertuis fistule u.y en entonnoir ou cône d'avivemenl; on fera usage,* si on le juge convenable, du procédé d'autoplastie à lambeaux, de M. Duboué (de Pau), mais dans tous les cas on ne perdra pas de vue les indications dominantes que nous avons exposées et qui seules conduiront le plus sûrement au succès.

Voici l'histoire des deux fistules qui furent opérées. Si la première est longue et originale par ses nombreuses particularités, la seconde sera courte et tout à fait régulière et classique.

Observation I. — Perte de substance considérable des parois vaginales, oblitération cicatricielle spontanée du vagin dans la moitié de sa longueur, sauf deux ouvertures fistuleuses. Opération par l'oblitération complète. —Catherine Géhant vingt-sept ans, domiciliée à Rouge.rn.ont (Belfort), mariée depuis un an, entre à la clinique le 2 juin 1866; atteinte de fistule vésico- vaginale depuis deux mois.

Taille au-dessous de la moyenne; conformation régulière; tempérament lyniphatico-=anguin, bonne constitution. Sa sauté a toujours été excellente.

Le 2 avril, elle est accouchée pour la première fois, et durant le travail, qui fut long et pénible, la tête du fœtus séjourna pendant quinze heures dans 1 vation et ne fut extraite qu'à l'aide du forceps.

L'enfant avait cessé de vivre : c'était un garçon fort, très-bien constitue et a

terme.

Les quatre premiers jours, miction naturelle; au bout de ce temps, l'urine se fraye un chemin à travers le vagin, d'où elle s'écoule sans cesse, mêlée au* lochies et à des débris de tissus mortifiés. Après un mois, le liquide qui sort pale vagin est clair et l'incontinence est complète. - Trois jours avant 1 entrée la malade à l'hôpital, la menstruation avait reparu pour la première fois.

État de la malade à son entrée. - La miction urélhrale ne se fait plus ; U > Ml s'écoule pdf le vagiti à mesure qu'elle arrive dans la vessie, et baigne sans cesse les membres inférieurs. .mnsM dMU

Quand la position horizontale a été conservée quelque temps, .1 s amasse

I IS VÉS1C0-YAGINALES. 391

le fond de la vessie une certaine quantité de liquide, et ln malade parvient, par un violent effort d'expulsion, à en chasjer un peu par l'urèthre.

Malgré le contact perrattnent de l'urine, léfèVB rotipUf des grandes lèvres et du pourtour de l'anus.

la fourchette et une portion du périnée tînt été déchirées lors de l'aeBOllche- Dienl ; aussi trouve-t-ori Uttë eiBatfidB sur le rttpné médian, et ie périnée diminue de hauteur En pénétrant dans le vagin, ou rencontre, dés son entrée, à sa paroi postérieure, une saillie du rectum (reetoeéle vaginale), grosse comme un œuf et facilement réductible; puis, à une profondeur de 0"',0G, une occlusion du vagin terminé en cul-de-sac et empêchant d'arriver à la matrice, qui est invisible.

Le vagin étant distendu par un spéculum univalvc qui presse sur la paro postérieure, et par un crochet qui en relève la paroi antérieure, on trouve au fend de l'infundibulUm, vers la partie antérieure, une cavité de près de 1 centimèlrc de diamètre, donnant passage à l'urine, et séparé en deux à une trèspelite prorondeur par une étroite bandelette de tissus. Ces deux ouvertures secondaires sont d'inégale largeur: l'une, celle de droite, admet aisément une sonde de 0n,,006 de diamètre; l'autre n'a environ que le tiers de ces dimensions, 'foules deux se laissent facilement traverser par des instruments explorateurs et rencontrent les sondes passées dans la vessie à travers le canal de l'urèthre.

Cclui-ci-ci est libre et la vessie parfaitement contractile : si l'on y injecte de l'eau et qu'on oblitère avec le doigt l'orifice fisluleux, le liquide injecté ressort sous forme de jet par le méat urinaire avec une certaine force.

Ces détails anatomiques démontrent que, lors de l'accouchement, la paroi vésico-vaginale et le pourtour du vagin ont été mortifiés dans une certaine hauteur, et qu'après l'élimination des isobares la cicatrice a réuni entre eux les bords opposés de la perte de substance, en laissant deux trous de communication entre la vessié et la partie inférieure du vagin, et en Taisant communiquer la partie supérieure de celui-ci avec le réservoir urinaire, à l'instar d'un diverticulum.

Le liquide menstruel, mêlé à l'urine, coule au travers de la fistule. Depuis l'accouchement, parésie du rectum : plus de selles que par lavements ou purgatifs.

La femme avant été examinée à plusieurs reprises avec soin et l'appareil nécessaire bien étudié, un purgatif est administré le il juin 18GG et l'opération pratiquée le 12, en présence de M. le professeur Hergott, de MM. les ddctëurs Gochu et Kien et des élèves du service. M. Elser prête son concours pour la chloroFormisation.

La femme fut placée sur un lit élevé et incliné, garni de plusieurs matelas. I.e siège dépassa un peu le bord du lit, les cuisses plojécs sur le ventre, les jambes fléchies soutenues par des aides, et le tronc incliné en arrière êt en bas. Les parties génitales sont la partie la plus saillante du corps.

Le spéculum-gouiiière, de M. Hergott (lig. 47, 8), déprime éhergiquemèùt la paroi vaginale postérieure et le périnée, écarte les parois latérales et teiid le fond du cul-de-sac où s'ouvre la fistule. Un aide maintien! l'instrdmenl dans cette position, un autre, avec un crochet mousse et coudé, redresse la paroi vaginale antérieure déjà presque verticale.

VOIES CIÉNITO-URINAIRES,

Le siège de l'opération devient ainsi parfaitement accessible aux manœuvres opératoires.

Un avivement circulaire d'environ 0m,015 de rayon est pratiqué autour des bords de la fistule, et la muqueuse, qui s'enfonce en entonnoir dans chacune des deux ouvertures secondaires, est disséquée dans une hauteur de 0m,005. En la saisissant avec de petites pinces à dents de souris et en la coupant avec un ténotome ou de petits ciseaux mousses courbés sur le plat, les tissus qu'on avive sont indurés et crient sous l'instrument. L'avivement a duré une demiheure et est suivi d'un suintement de sang insignifiant.

Le passage des fils métalliques a présenté des difficultés plus grandes. La direction oblique et l'extrême minceur de la paroi recto-vaginale, de quelques millimètres à peine d'épaisseur, rendent les manœuvres des plus délicates pour éviter de léser le rectum.

Les fils métalliques, d'argent recuit, furent appliqués avec les aiguilles tubulées de Backer-Brown. Leur passage s'effectue en deux temps et avec deux aiguilles différentes, en raison de l'inégale obliquité des deux surfaces qui formaient le champ de l'avivement. Pour passer le fil dans la lèvre antérieure, je me servis d'une aiguille presque droite (fig. 47, 2) dirigée de haut en bas et d'avant en arrière; le point d'introduction placé sur la muqueuse saine, à quelques millimètres de son bord avivé, et le point de sortie dans la profondeur du trajet fistulcux. Une sonde cannelée placée dans celui-ci reçoit l'extrémité de l'aiguille et en dégage la pointe par un mouvement de bascule; alors le fil, poussé dans

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 393

lu cannelure de l'aiguille, est saisi par une pince au moment où il se présente dans la profondeur de la plaie et est amené au dehors.

Ce premier chef passé, on retire l'aiguille par un mouvement de rétrogradation, en ayant la précaution de fixer le fil.

Le second cher, qui devait embrasser la moitié postérieure de l'avivemenl, par conséquent traverser la paroi recto-vaginale, fut passé avec une aiguille tubulée courbée en demi-cercle (fig. Ul, 1). Ce second temps fut plus long que le premier. Il fallait, en guidant l'instrument par le doigt porté dans le rectum, conduire l'aiguille dans l'épaisseur d'une paroi très-mince, sans pénétrer dans le rectum, et la ramener dans le vagin. L'aiguille fut introduite d'arrière en avant, dans la profondeur du trajet fistuleux, en face du point de sortie du premier fil, et ressortit en avant à quelques millimètres au delà de l'avivement.

Dès que ces deux fils furent placés, j'en réunis, en les tordant sur eux-mêmes, les deux bouts correspondant au centre de l'ouverture fistuleuse.

Six points de suture furent appliqués, quatre au centre et deux de chaque côté, l'un à droite, l'autre à gauche pour soutenir les premiers et prévenir la tension des parties. Portés en un seul temps sur les deux lèvres de la plaie au moyen de l'aiguille tubulée hémisphérique, ces fils furent placés avec la plus grande rapidité.

Il ne resta plus qu'à faire la réunion et à la maintenir en formant l'anse de chaque fil par la torsion de ses deux chefs au niveau de leur point d'émergence. Cette torsion s'opéra avec un petit instrument spécial, appelé erghill' torseur (6 et 7). C'est une tige métallique supportée par un manche et terminée par un renflement rectangulaire qui est percé de deux tubulures près de ses bords latéraux. Les deux chefs du fil furent passées par ces ouvertures et la tige poussée sur la plaie; alors, pendant qu'avec une main on tenait le fil, on imprimait avec l'autre tige deux tours, puis, lâchant le fil, on retirait l'instrument tout en continuant le mouvement de torsion.

Il est bon de commencer la torsion à une petite distance de la plaie et de la continuer sur l'anse de fil, que l'on ne cesse pas d'apercevoir et que l'on serre sans crainte d'en amener la rupture par une constriction exagérée.

Quand chaque anse fut ainsi fermée, l'opération était terminée.

Les six fils furent réunis en un petit faisceau par un fil métallique et enveloppés dans un morceau de sparadrap.

L'affrontement paraissant parfait et l'oblitération complète, je mis k demeure dans la vessie une sonde de Sims à fortes courbures en S, et percé d'un œil trèslarge.

Le malade fut reporté dans son lit, les cuisses maintenues demi-fléchies par un traversin.

L'opération avait duré près de trois heures.

Tout alla bien les premiers jours; aucune douleur, aucun écoulement. L'urine sort limpide et goutte à goutte par la sonde. Quelques pilules d'opium entretiennent la constipation.

Le 15 juin (troisième jour), je cherche à enlever les fils, qui sont comme cachés et recouverts par les parties molles, et j'en remets l'extraction au lendemain.

Le 16 (quatrième jour), cette opération est facile, les fils sont moins serrés dans

VOIES GÉNITO-URINAIRER.

les tissus et ceux-ci moins gonflés. Le cul-dc-suc vaginal a considérablement diminué de profondeur, et pour mettre les parties à nu, on ne peut plus se servir du spéculum employé lors de l'opération. On est forcé d'en prendre un moitié moins haut et moins large.

Un petit crochet mousse, très-mince et supporte par un long manche, accroche l'un après l'autre chaque anse métallique, de ceux qui sont visibles comme de ceux qui ne le sont pas, et un coup de ciseaux les divise. Alors, saisissant chaque fil l'un après l'autre avec une longue pince, on le retire, pendant qu'une petite fourche mousse, fléchie à angle droit (fig. 47, 5), soutient les parties molles au niveau de leur point d'extraction.

L'enlèvement des fils ne fut suivi d'aucun accident; pas de suintement vaginal, mais les urines deviennent purulentes et la sonde eut de la tendance à se boucher, et s'obstrua dans la nuit du 16 au 17 juin, vers minuit; la malade n'ayant fait appeler personne, l'urine s'accumula jusqu'à la VlBite du matin, à huitheuret, Durant ce temps, l'opérée ressentit de fréquentes envies d'uriner, auxquelles elle résista, mais des efforts de miction involontaires poussèrent de temps à autre le vagin entre les lèvres de la vulve, sans que la réunion cédât. A la visite^ nous trouvons la sonde oblitérée par un bouchon de muco-pus; après l'avoir nettoyé.-, on la replace, mais elle se rebouche immédiatement. Au bout de quelques nettoyages successifs, l'urine finit par couler d'une façon continue, et la vessie put se vider; on trouve au fond du vase un abondant dépôt de muco- pus.

A partir de ce moment, cathétérismes répétés toutes les deux heures.

Le 18, la petite soude métallique ne se laisse plus traverser par le muco-pus. On y substitue une sonde de gomme élastique de 0m,01 de diamètre, et il s écoule tout un plat à barbe d'urine fortement purulente.

Gathétérisme toutes les heures. Les flocons purulents diminuent rapidement.

A partir du 19 juin, dans l'après-midi, on permet à la femme d'uriner spontanément, de se lever et de reprendre sa vie habituelle. La guérison paraît réelle; mais dès le même soir l'opérée annonce qu'elle perd de l'urine quand elle est debout ou qu'elle marche.

Les jours suivants ce fait se confirme; la femme garde presque toutes ses urines quand elle est couchée.

Le 2 juillet, nous l'examinons. Les parties semblent parfaitement réunies, limitées en bas par une ligne ou raphé cicatriciel solide allant d'un côté du \agni à l'autre. Aux deux extrémités de ce raphé transversal on aperçoit deux petits pertuis; celui de droite parait borgne, mais l'autre laisse suinter de l'urine.

Cautérisation de ce pertuis dans une hauteur de 0"',01 par un stylet rougi. Maintien de la malade au lit.

Dix jours après, retour de l'urine.

Le 13, un nouvel examen montre le trou de gauche, cautérisé dernièrement, tout à fuit sec, mais le pertuis droit, qui paraissait borgne, est traversé par de l'urine.

Nous pratiquons une nouvelle suture sur ce pertuis. Avivcment de ce petit entonnoir dans un rayon de O'",005 et réunion avec trois fils. Ceux-ci sont enlevés le cinquième jour; malheureusement, quelques jours après, l'écoulement reparaît. Alors on trouve les lèvres de ce dernier avivcment à moitié désunies et

FISTULES VÉSICO-VAGINÀLES. 395

cfuentéeSj mais sèches; au contraire, tâ petit trou de îîam-l.c est très-humide. 0» I,, cautérise, ainsi que la pètite plaie aU fer PÔUge. Insuccès,

Le lâ août, la plaie de droite est cicatrisée, et il ne suinte plus de liquide par ce côté, mais il en passe par le petit infundibulum gauche.

Nous excellions séance tenante une nouvelle opération de suture sur ce permis comme pour celui de droite ; mais quand au boul de dix jours on enlève les fils, l'écoulement réparait.

Celle perte d'urine n'est pas constante, et semble même capricieuse; ainsi elle s'effectue rarement dans la position horizontale, et pas même parfois dans la station; niais d'autres jours, sans cause connue, elle se reproduit avec une assez grande abondance dans l'une et l'autre position.

Fatiguée de ces épreuves, la malade quitte l'hôpital à la fin d'août, en annonçant son retour dans le cas où la guérison ne s'accomplirait pas complètement.

Ce cas, on le voit, a été bizarre. Malgré tout ce qui fut fait, trois opérations de suture, deux cautérisations au fer rouge, plusieurs cautérisations au nitrate d'argent, l'infirmité se maintint partiellement au moins sans qu'il fût possible d'en connaître la cause. L'exécution opératoire avait cependant été conduite de la façon la plus méthodique. L'avivement avait été fait largement, l'adossement des surfaces facile, et les fils, après leur torsion, n'avaient paru exercer sur les tissus qu'une pression modérée. De plus, la sonde maintenue à demeure dans lavessie, enévacuant sans cesse l'urine, l'empêchait de s'infiltrer entre les lèvres de la plaie.

Il faut croire que dans cette fistule il y eut une disposition anatomo-pathologique spéciale qui fit obstacle à une complète cicatrisation et ramena l'écoulement. Nous l'avons cherchée sans la découvrir.

Heureusement tous les cas de fistule vésico-vaginale ne ressemblent pas à celui-ci, et dans leur production, au lieu d'une gangrètlê de tout le pourtour du vagin, il se fait d'habitude une mortification circonscrite, limitée à sa paroi antérieure, et naturellement moins difficile à guérir. La cicatrisation rapide et durable de la large plaie faite lors de la première opération, et la lutte victorieuse qu'elle soutint contre la réplétion accidentelle de la vessie et les violents efforts de miction nous indiquent cependant que les tissus avaient une grande tendance à se réunir. Pourquoi alôfS persista-t-il un pertuis fistnleux justement à chaque extrémité du raphé cicatriciel? L'avivement a-t-il été trop circulaire aux deux bouts, et l'adossement des surfaces en ces points n'a-t-il pu être obtenu que momentanément grâce à la constriction des fils? Si telle est la raison qui a fait échouer la première opération, on ne peut plus l'invoquer pour celles qui suivirent,

où l'avivement fut fait en ellipse et à angles aigus. La malade cependant retira un grand bénéfice de ces opérations. Son infirmité fut de beaucoup allégée, car elle ne perdit plus l'urine d'une façon continue, et fut môme parfois des jours entiers sans être incommodée de cet écoulement. Celte situation, qui n'est pas une guérison, s'en rapproche cependant considérablement et permet au moins à la femme de supporter plus patiemment une infirmité qui lui était auparavant intolérable et qui disparaîtra peutrêtre sans nouvelle opération.

Obs. II. Fistule vésico-vaginale siégeant vers le milieu de la paroi antérieure du vagin; deux opérations par la méthode américaine. Gué?-ison. — Madame Joséphine Lombard, trente-trois ans, de Belfort, entre à la clinique le 7 juillet, atteinte depuis quatre mois de fistule vésico-vaginale. Taille moyenne, bonne constitution, tempérament sanguin.

Elle raconte que sur cinq accouchements, les quatre premiers furent heureux, mais qu'au dernier, effectué il y a quatre mois, la tête de l'enfant séjourna vingt heures dans l'excavation, et que l'expulsion en fut suivie le même jour de l'écoulement par le vagin.

A l'examen de la malade, on trouve à la paroi vaginale antérieure, à 0m,06 de la vulve, une perte de substance à peu près circulaire, de 0m,01 de diamètre, sur le fond de laquelle on voit deux orifices fistuleux séparés par une mince bandelette de tissus et s'ouvrant dans la vessie. Us donnent incessamment passage à de l'urine. Les parties génitales externes et la face interne des cuisses sont rouges et excoriées.

Opération le 11 juillet 1866 en présence de M. le professeur Herrgott, de MM. les docteurs Cochu, Miinch, Kien et des élèves du service.

Même position de l'opérée que clans l'observation précédente, c'est-à-dire décubitus dorsal, avec forte élévation du bassin, le périnée débordant le bord du lit.

La fistule est mise à nu par la dépression du périuée et de la paroi vaginale postérieure, à l'aide du spéculum-gouttière de M. Herrgott. Armé de longues pinces à dents de souris et d'un petit ténotome, j'avive la muqueuse vaginale sur une circonférence de 0m,01 de rayon à partir des bords de la perte de substance, et je dissèque l'entonnoir, qui de là se dirige vers les deux ouvertures. Puis j'allonge en forme d'ellipse les deux côtés latéraux de ce cercle d'avivement. La dissection terminée, les fils métalliques sont passés dans l'épaisseur des deux lèvres de la plaie. Chaque fil est placé eu un seul temps à l'aide d'une aiguille tabulée (fig. kl, II) à courbure très-ouverte. On pose ainsi une rangée de sept fils, tous distants l'un de l'autre de 0in,004 et embrassant dans leur anse toute l'épaisseur des surfaces avivées.

La réunion est achevée par la torsion des fils avec l'instrument décrit plus haut au devant de la ligne de réunion de. la plaie. Cette ligne a une longueur de 0m,0â. L'opération est terminée en une heure. On fait un petit faisceau avec les fils qui pendent dans le vagin, et on l'enveloppe dans un morceau de sparadrap.

Une sonde de Sims à double courbure est placée à demeure dans la vessie, et