FISTULES VÉS1C0-VAG1MLES

l'opérée est reportée dans sou lit. Ou lui maintient, à l'aide d'un traversin, les membres inférieurs daus la demi-flexion.

Tout se passe bien les jours suivants.

Le sixième jour, j'enlève les fils; les parties sont un peu gonflées, la ligne de réunion est un peu rouge, et la trace de chaque fil est marquée par de petites ulcérations linéaire? et verticales semblables aux dents d'un peigne.

Tout paraît en bon état; mais dès le lendemain l'écoulement urinaire reparaît.

En examinant la malade, on trouve la cicatrice rompue dans une longueur de 0m,0'2 vers son extrémité gauche, et les lèvres de la plaie rouges et renversées en dehors.

Le 28 juillet, les tissus étant revenus à leur état naturel, je reprends l'opération.

Avivement de 0m,01 autour de la fente, dissection de la muqueuse de l'entonnoir et terminaison de l'avivement en pointe effilée à chaque bout. Passage en un seul temps de quatre fils métalliques; l'affrontement se fait d'une façon aisée et rapide. L'opération est terminée par la torsion des fils. — Sonde à demeure dans la vessie. Enlèvement des fils le dixième jour.

L'opérée, laissée en observation pendant trois semaines, ne perd plus la moindre goutte d'urine, malgré l'enlèvement de la sonde après l'extraction des fils et la cessation des cathétérismes à parlir du quinzième jour.

La guérison, qui est complète et parfaite, s'est très-bien maintenue ultérieurement.

L'insuccès partiel de la première opération avait été amené trèsprobablement par l'imperfection de l'affrontement des lèvres de la plaie à son extrémité gauche. L'avivement avait été pratiqué dans cet endroit d'une façon presque ovalaire, et l'on comprend que les bords allongés en boutonnière ne s'adossent pas intimement à leurs extrémités, quand on ne divise pas la courbe qu'ils y produisent.

Dans la reprise de l'opération, on para à cet inconvénient en terminant l'avivement à chaque extrémité du diamètre transversal en pointes effilées et en prolongeant la pointe gauche par une incision de la muqueuse vaginale, afin de donner du relâchement aux .parties qui étaient bridées. De cette façon les lèvres s'adossèrent naturellement et se prêtèrent parfaitement à la réunion.

L'aspect du vagin, après la guérison, fut celui d'un entonnoir cicatriciel, au fond duquel on trouvait le col utérin.

La lecture de nos diverses publications sur la gastro-stomie nous a fait regretter de ne pas avoir poursuivi avec plus de persévérance et d'ardeur la pratique de cette opération. Nous avions démontré que la chirurgie ne possédait aucune autre ressource contre les rétrécissements infranchissables de la portion thoracique et cardiaque de l'œsophage, et que les annales de l'art renfermaient de nombreux exemples de blessés vivant avec des fistules stomacales accidentelles. La nutrition des malades n'était pas douteuse, puisque chaque jour on la voit s'accomplir à l'aide de sondes œsophagiennes. Nos expériences sur les animaux ne laissaient pas de doute à ce sujet; nous avions fait voir, à la Société de médecine de Strasbourg, des chiens porteurs de fistules gastriques, qui depuis plusieurs mois avaient été alimentés directement par cette voie. La ligature de l'œsophage empêchait l'introduction des aliments et des sucs salivaires, et dans la supposition du rétablissement spontané de l'œsophage et de ses fonctions (1),

(1) Du rétablissement spontané de la continuité de l'œsophage à la suite de la section complète de cet organe, par la ligature (*). — Mes expériences sur la gastro-stomie m'ont conduit à la connaissance d'un fait fort difficile à constater avant mon procédé d'alimentation stomacal? directe.

Lorsqu'une ligature ordinaire, de fil de soie ou de cliauvre, est appliquée sur l'œsophage, serrée avec force cl assujettie par un double nœud, la dépression profonde produite entre les deux bouts de l'œsophage par l'étranglement de la ligature est bientôt remplie par une exsudation plastique assez épaisse pour re-

(*) Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, août 1847.

GÀSTRO.STOMIE. 399 nous nous étions servi de muselières cachetées et cadenacées, pour éviter toute possibilité d'erreur. On chien, opéré depuis cinq mois, avait été nourri par l'injection journalière et directe dans l'estomac de (500 grammes de pain, d'un litre de bouillon et d'une certaine quantité de viande hachée. L'animal pesait 7500 grammes au début de l'expérience, et 8500 cinq mois plus

couvrir et cacher le fil, surtout si l'on en a coupé près Ou nœud les extrémités.

Dans ce cas, la continuité de l'œsophage parait rétablie dès le lendemain de l'opération, en ue considérant que la circonférence extérieure de l'organe.

Si l'on a laissé aux extrémités du fil une certaine longueur, on les aperçoil à |a face externe de l'œsophage, vers l'intérieur duquel ils semblent s'enfoncer par un pertuis.

Il suffit alors de fendre Iongitudinalement la paroi œsophagienne, pour s'assurer que la membrane muqueuse et une partie de la membrane musculaire sont encore intactes, et l'on distingue très-bien le fil compris entre ces membranes et le dépôt plastique extérieur.

Quelques jours plus tard on ne rencontre plus la ligature, qui a été chassée vers l'estomac, après avoir coupé les tissus étreints. Toute l'épaisseur de l'œsophage a été, comme on le voit, divisée; mais le plasma et une reconstitution ultérieure ont rétabli la continuité des membranes, et par conséquent l'intégrité apparente de l'organe.

Si de la suppuration a eu lieu, on trouve des pertuis et des intervalles libres et ouverts dans la circonférence de la plaie; mais lorsque la réunion a été immédiate, la cicatrice est plus ou moins résistante., selon le temps écoulé. Nous l'avons trouvée assez difficile à déchirer, après un intervalle de douze jours. La muqueuse coupée par la ligature offrait un écartement de 2 millimètres, et faisait un léger relief sur la substance fibro- plastique qui la remplaçait, ainsi que le tissu musculaire. Au bout du dix-huitième jour, ta cicatrice était linéaire et d'une grande régularité, sans diminution sensible du diamètre œsophagien, ce que nous attribuons, en partie, à la liberté laissée aux animaux eu expérience d'avaler des aliments. Dans un autre cas où la ligature de l'œsophage avait été pratiquée trois mois auparavant, nous observâmes une coarctation trop peu prononcée sans doute, pour rendre la déglutition impossible, mais assez marquée pour produire de la disphagie, le diamètre de la dilatation œsophagienne ayant été manifestement réduit.

Nous avons répété ces expériences une douzaine de fois, et jamais la continuité du canal œsophagien n'a été interrompue ù la suite de la chute de la ligature (*).

(') Ces expériences avaient été entreprises à l'occasion d'une objection fort sérieuso soulevée par notre ancien eollèfrue Goffres, (pii prenait part à cette époque a nos travaux sur la gastronomie. Nous avions lié l'œsophage a plusieurs chiens dont l'estomac avait été ouvert, et nous voulions étudier la chimilication, privée de toute insalivntion. A l'examen néoroscopique de quelques-uns de ces animaux, l'œsophage avait été trouvé intact et Coffres avait cru que je ne l'avais pas lié. Les observations ci-dessus rapportées serviront a élucider le phénomène, ot nous primes e parti de faire porter nue muselièro aux chiens eu expérience, pour empécber touto autre alimentation que celle donnée directement par l'estomac.

m VOIES DIGEST1VES.

tard. Non-seulement la nutrition s'était entretenue, mais le poids du corps avait augmenté de près d'un huitième, et la santé était restée excellente.

Nous écrivions à l'Académie des sciences, le 16 novembre 18/iG : « Pour étudier les différentes conditions de la nutrition, nous » avons fait l'expérience suivante : La quantité des matières ali- » menlaires injectées dans l'estomac d'un chien nourri depuis » quatre mois par sa bouche stomacale ayant été diminuée, » l'animal maigrit en quelques jours de 300 grammes.

» J'augmentai alors de nouveau la proportion des aliments, et » en peu de jours le chien recouvra les 300 grammes qu'il avait » perdus. La nutrition s'opérait donc d'une manière complète et » sans obtacles.

» Nous avions employé trois procédés pour établir ces fistules » stomacales :

» 1° Celui par gangrène ou pression ulcérative de M. Blondlot;

» 2° La suture au moyen de fils, fixant les parois divisées de » l'estomac à la plaie abdominale ;

» 3° Dans le troisième j'introduisais sur-le-champ une canule » de platine à ailes intérieures et extérieures dans l'estomac.

» Aucun épanchement n'avait lieu; les matières gastriques » étaient parfaitement gardées par le simple usage d'un bouchon » placé dans la canule, qui n'avait aucune tendance à s'échapper, » et l'alimentation stomacale s'effectuait immédiatement, sans » que les animaux fussent gravement incommodés de l'opération » ni de ses suites. »

M. Claude Bernard a confirmé tous ces résultats, et personne n'a songé un instant à les contester.

Nos procédés opératoires sur l'homme, fondés sur de nombreuses recherches anatomo-chirurgicales, rendaient la gastrostomie facile, et nous avions également étudié les moyens d'alimentation artificielle auxquels il semblait le plus rationnel d'avoir recours.

Les deux insuccès dont nous avons publié la relation (voy. p. M2) ne devaient nous inspirer aucun découragement, et l'histoire de notre second malade, qui survécut dix jours à son opération,

Fig. 55.

Fig. 48. Canule d'argent, munie de deux rebords coudés à angle droit, dont nous nous sommes habituellement servi pour nos expériences sur les animaux.

Fig. 49. La même avec un obturateur de verre fixé par un crochet.

Fig. 50. Canule avec un rebord mobile constitué par quatre languettes articulées, qui s'inclinent et se redressent au gré de l'opérateur. La figure 52 représente l'instrument prêt à être placé. Les languettes (6) sont appliquées sur le mandrin d ebene (c), qui en facilite l'introduction dans la plaie, d (fig. 54) est le tube central, qui, pénétrant dans la canule, fait basculer et redresser à angle droi les petits leviers ou languettes formant ainsi le rebord (e) (fig. 50).

Fig. 53. Canule à deux valves, avec tube central (fig. 51). L'anneau c (fig. 55), abdominale^ ^ S°" intériear' sert à Prendre point d'appui sur la paroi SÉDIUOT. II, 26

m VOIES DICESTIVES.

nous semble démontrer que nous l'eussions certainement sauvé si nous eussions :

1° Éloigné la pince compressée des bords de la plaie; 2° Attendu la chute de l'cschare ; 3° Différé l'alimentation stomacale directe. Nos tentatives ont prouvé, comme nos travaux de 18a6 l'avaient établi (voy. p. û05), que la péritonite n'est pas à craindre si l'on évite l'épanchement des matières alimentaires et des liquides plus ou moins infectieux provenant de surfaces ulcérées.

La double traction de la paroi abdominale et de la surface stomacale, rapprochées et mises en contact, amènerait une sorte de canal entre les deux parties rendues adhérentes, et leur état de tension serait diminué. On sait au reste avec quelle facilité les organes subissent des déplacements fort étendus sans graves inconvénients, et l'expérience a déjà, nombre de fois, prouvé l'innocuité de ceux de l'estomac.

J'aurais désiré rapporter les détails de l'opération de gastronomie de M. T. Tenger, de Copenhague, postérieurement aux autres, mais je n'ai pu me la procurer, et ce troisième revers ne change rien à mon opinion .

Un chirurgien de Norvège, M. le docteur Egelberg, avait eu également l'idée, en 1837, d'ouvrir l'estomac dans les cas d'oblitération œsophagienne, et il avait conseillé de coudre ce v.sce aux parois abdominales et de ne l'inciser qu'au bout de quelque jours après que des adhérences péritonéales se seraient formées. M le docteur Blondlot (Traité analytique de la digestion), ouvrait sur des chiens l'abdomen par une plaie linéaire, traversait une partie de l'estomac avec un fil d'argent recuit, et fixait ce viscère entre les lèvres de l'incision, qu'il réunissait par première intention. Le fil était ensuite tordu tous les jours, jusqu a la section de la portion stomacale herniée.

Notre collègue, M. le professeur Michel, a proposé d'ouvrir le ventre entre l'appendice xiphoïde et l'extrémité inférieure du rebord des fausses côtes, et de se guider sur l'ep.ploon gastrosnlénique, pour arriver sur le grand cul-de-sac de l'estomac, et ne Pas confondre ce viscère avec le côlon transverse. M. le doc. leur A. Bar (thèse de Strasbourg, 1865), a décrit un autre pro-

cédé de gastro-stomie, par ponction, au moyen d'un trocart dont la tige serait terminée par quatre crochets, susceptibles de redressement, pour amener la paroi de l'estomac au contact du feuillet pariétal du péritoine.

«Si, voulant ponctionner l'estomac, on tombe», dit Pauleur, « dans le côlon transverse, on aura un anus artificiel et on » Putiliserà plus tard pour la gastro-stomie. »

Cette simple supposition suffit à prouver le danger et l'irrationalité d'une pareille tentative.

Nous avons montré anatomiquement et expérimentalement que le moyen le plus facile et le plus sûr de ne pas s'égarer dans sa recherche, était de prendre pour point de repère le lobe gauche du foie, et de suivre l'épiploon gastro-hépatique pour arriver à l'estomac, dont on constate aisément la position, au-dessous du diaphragme, les courbures et la saillie pylorique. Nous n'éprouvâmes pas un seul moment d'embarras dans nos deux opérations, et nous ouvrîmes l'estomac un peu au-dessus de sa grande courbure (voy. fig. 56), pour ne pas intéresser les vaisseaux, et un peu plus près du pylore que du cardia, pour laisser intact le grand cul-de-sac du viscère où les aliments s'accumulent, et où leur chymification s'accomplit.

Fig. 56.

La compression de la portion stomacale herniée entre le P'nces à ressort, sorte de clamp, dont nous avions fait usage, et en abandonnant à l'élimination spontanée de l'eschare la for mahon d'une large fistule stomacale, on n'exposera le malade à

aucune chance d'épanchement ni par conséquent de péritonite, et l'on obtiendra des adhérences assez fortes pour prévenir toute

déchirure ultérieure.

Les succès si nombreux de l'ovariotomie, dont nous venons d'obtenir un nouvel exemple dans nos salles de clinique (1868), ont confirmé le peu de danger que nous avions attribué aux plaies de l'abdomen et du péritoine, et encourageront, j'espère, quelques confrères à répéter encore une opération qui réussira certainement entre leurs mains, si l'aphagie dépend de causes accidentelles exemptes de malignité, et qu'ils adoptent ou perfectionnent notre procédé avec les modifications que l'expérience nous a suggérées, et dont nous sommes également curieux de renouveler l'essai (1).

(1) Nous avons eu à soutenir quelques diseussions avec les adversaires de la Jtro-slomie, et si plusieurs de nos confrères, et Follin entre autres {De, retraitements de l'œsophage, Paris 1853), ont appuyé nos efforts, d'autres ont vve- "enTatt que notre nouvelle opération. Il serait trop long et peu mteressant de Tvelh- sur ces polémiques, et nous nous contenterons de rappeler une de nos réponses que nous retrouvons dans nos notes.

De la valeur de la dilatation et de la cautérisation dans le traitement des rétrécissements œsophagiens (*). - M. le docteur Gendron demande quels médeciu oseront entreprendre l'opération de la gastro-stonne, quels malade, S nts oseront s'y soumettre, quelles familles voudront la réclamer ave, la ïïftud qu'elle laiera subsister une maladie mortelle! C'est diUl, par me- 1 ans doute que j'ai pu proposer cette opération contre des affccUons de — par leUétérisme et la cautérisation, tels que ce coofre*

/eteTscuteraipas ces assertions, réfutées non-seulement par mes travaux, nufa au ZI S ience des siècles. Je me bornerai à remarquer que le seul argnpnt de M Gendron est personnel et par conséquent fort restreint : c et une Sllu P- et simplet la curabilité des rétrécissements œsopbag.ens par in dilatation et la cautérisation. , lulrt avait anircLU emparé les rétrécisse,!» «•^-'«^

(•) Gatette médicale de Paris, p. 201, t. XV, 1847.

Nous avons donné le nom de gastro-stomie (bouche stomacale : Lïn|f, estomac; arôpa, bouche) à une opération par laquelle on établit aux parois de l'estomac une ouverture permanente, pour fournir à l'alimentation une voie artificielle, chez les malades qu'un rétrécissement de l'œsophage ou du cardia condamne à mourir d'inanition.

Les mots de gastrotomie fistuleuse et de gastro-syrinxie {yawp, estomac; <xûp(y£, fistule) nous paraissent moins bien indiquer le but de l'opération.

On pourra s'étonner, au premier abord, de l'idée de déplacer l'orifice alimentaire et de le transporter à la paroi abdominale. Comment oser diviser cette paroi, inciser le péritoine, rechercher et trouver l'estomac, le perforer, maintenir les surfaces des plaies en contact, éviter l'hémorrhagie, les épanchements et l'inflammation, conserver la fistule ouverte, et non-seulement prévenir la sortie des matières gastriques, mais introduire directement par

exemples de tentatives infructueuses de cathétérisme exécutées par les chirurgiens les plus renommés.

M. Gendron prétendra-t-il posséder une habileté supérieure à celle de ses confrères, et réussir là où ceux-ci rencontrent des revers? Il serait impoli de combattre une si heureuse conviction, mais on nous accordera au moins qu'il s'agit d'un fait individuel et transitoire. Les procédés de M. Gendron ne sont pas nouveaux, et s'ils échouaient avant lui, pourquoi n'échoueraient-ils plus après lui? D'ailleurs, sera-t-il appelé à traiter tous les rétrécissements œsophagiens réfraclaires au cathétérisme, et nous faudra-t-il laisser mourir nos malades par la raison que M. Gendron se croit capable de les guérir?

Si nous jetons un coup d'œil sur les quatre observations rapportées par M.Gendron,nous en trouvons trois appartenantàdesdysphagiesrécentcs.survenues à la suite d'angines aiguës. Sont-ce là des preuves sérieuses de la constante curabilité des apbagies? Peut-on, avec quatre faits aussi peu probants, venir contester les enseignements de la science et ceux de ses contemporains? Je ne saurais le supposer. Que M. Gendron cherche à perfectionner le traitement des atrésics œsophagiennes; qu'il ait été habile et heureux dans ses cures; qu'il parvienne à diminuer le nombre des cas où la gastro-stomie serait appréciable, nous l'encouragerons de nos sympathies et nous nous associerons à ses efforts. Mais quels que soient ses succès, il restera malheureusement des aphagics réfractaires au cathétérisme et aux autres modes de traitement, et la gastro-stomie apparaîtra alors aux médecins, aux malades et aux familles, ce qu'elle est réellement : une dernière ressource contre la mort.

(1) Présenté à l'Académie des sciences le 27 juillet et le 9 novembre 1846.

la même voie des substances nutritives, et entretenir ainsi l'alimentation et la vie?

L'opération que nous proposons n'est exempte, sans doute, ni de difficultés, ni de dangers, mais un examen approfondi des conditions anatomo-pathologiques et physiologiques qui s'y rapportent montre la possibilité de surmonter les obstacles, et nous ne craignons pas d'aflirmer que plus d'une tentative chirurgicale a offert moins d'indications rationnelles et de probabilités de succès.

Si l'on me faisait un reproche de ne pas avoir attendu l'occasion de soumettre cette opération au contrôle de l'expérience pour la décrire et la conseiller, j'aurais plusieurs réponses à celte objection.

Les cas dans lesquels l'introduction des aliments par les voies normales est complètement empêchée sont assez rares pour qu'un chirurgien, même placé à la tête de grands services cliniques, n'en rencontre pas pendant de longues années. Les méthodes les plus utiles ne seraient-elles pas, en outre, exposées à rester ignorées, si leur application seule donnait droit a la publicité. N'est-ce pas au contraire un devoir de signaler à l'attention publique toute opération susceptible de fournir à l'art de nouveaux moyens de salut, et n'est-il pas à désirer que chaque malade, dans le cas d'en profiter, puisse trouver en tous lieux un chirurgien capable de lui en assurer le bénéfice ?

Les résultats heureux ou malheureux d'une opération pratiquée pour la première fois ne permettent nullement d'en apprécier la valeur. Récamier guérit la malade à laquelle il avait enlevé la totalité d'un utérus cancéreux, et cependant personne aujourd'hui n'est tenté de suivre son exemple, et l'on a même justement caractérisé ce succès de malheur chirurgical, en raison des funestes et trop nombreuses tentatives qu'il parut momentanément autoriser.

A. Cooper lia une première fois, en 1805, la carotide primitive sur un malade qui succomba. La ligature de cette artère ne compte néanmoins aujourd'hui aucun opposant, et si l'on en publie encore quelques cas, comme j'ai pu le faire (t), c'est qu'ils présentent des complications spéciales et un intérêt particulier. On voit qu'une opération ne saurait être jugée en dernier ressort d'après un premier résultat; succès ou revers n'ont qu'une

(1) Gazette médicale, p. 567, année 1842. Paris.

DE LA GASTRO-STOMIE. "u/

importance restreinte et tout à fait subordonnée aux conditions opératoires elles-mêmes et à une longue expérience.

Qu'importe donc que nous ayons ou non pratiqué la gastronomie! Ce sont les conditions de cette opération que nous devons étudier, et elles nous paraissent si rationnelles et si favorables que nous nous étonnons seulement d'être le premier à la proposer cl à en signaler tout le prix.

Des conditions opératoires de la gastro-stomie. — Toute opération est douloureuse et otfre plus ou moins de gravité; elle est donc un mal d'une manière absolue, mais ce mal est compensé par les avantages auxquels il conduit. Si la vie n'est pas compromise, le chirurgien doit borner ses opérations aux cas où les résultats sont très-supérieurs à la douleur et au danger; mais si la mort est inévitable, il opère malgré les chances les plus redoutables; car un seul succès domine les revers, et il n'est personne, dans un naufrage, qui ne s'applaudisse d'avoir sauvé une victime, quel que soit le nombre de celles qui vont succomber.

Les mêmes considérations sont applicables à la gastro-stomie. Les rétrécissements œsophagiens atteignent dans quelques cas un tel degré d'étroitesse que le passage normal ou artificiel des substances alimentaires devient impossible, et que les malades meurent nécessairement d'inanition.

Tous les hommes de l'art ont été témoins de pareils faits, et jusqu'à ce jour on n'a découvert aucun moyen de remédier à celte fatale terminaison. Morgagni (1) rapporte que Stoffel avait imaginé d'ouvrir la partie supérieure de l'œsophage pour nourrir les malades par la fistule ainsi établie. Malgré la réprobation de cet illustre anatomo-pathologiste , Taranget (2) mil à exécution l'opération de Stoffel, et parvint à faire vivre pendant seize mois une religieuse de l'abbaye des Prés, chez laquelle la déglutition ne pouvait plus s'effectuer. Cette ressource si précieuse, et dont le fait précédent démontre l'incontestable utilité, est forcément limitée aux cas où les rétrécissements sont situés assez haut pour que l'œsophage soit accessible à l'opérateur. Or ce sont malheureusement les plus rares, comme nous en donnerons la preuve, et dès lors l'œsophagotomie devient impossible. On n'a donc pas le choix entre plusieurs procédés curalifs, et l'indication de la

(1) Epist. XXVII, t. IV, p. 36.

(2) Dict. de médecine, art. Œsophage.

408 VOIES D1GESTIVES.

gastro-stomie est formelle et impérieuse, si l'on admet que cette i opération offre quelques chances de succès.

Les raisons sur lesquelles on peut fonder les probabilités de réussite d'une opération nouvelle sont de plusieurs sortes:

A. Tantôt la nature nous a précédés dans la voie à parcourir, et a institué des expériences qu'il nous reste seulement à imiter;

B. Tantôt l'analogie des faits pathologiques, d'un rapport plus ou moins direct avec l'opération projetée, nous permet d'en prévoir les résultats;

C. Tantôt enfin nous pouvons nous éclairer par des expériences sur les animaux.

Nous avons interrogé avec soin ces trois ordres de démonstration au sujet de la gastro-stomie, et nous les avons trouvés concordants.

A. Nous devions nous demander d'abord si les plaies de l'estomac étaient curables, et si l'on possédait des exemples de fistules gastriques compatibles avec la vie. L'histoire de la science résout cette question affirmativement. Les cas de fistules spontanées de l'estomac sont assez communs. Ceux de fistules par traumatismes sont plus rares; mais j'en citerai cependant un assez grand nombrevet celui, entre autres, rapporté par le docteur Beaumont (1), d'un jeune Canadien qui eut la poitrine, l'abdomen et l'estomac ouverts par une large plaie d'arme à feu, et qui guérit avec une fistule gastrique. Des plaies de même nature, ou produites par des épieux et d'autres instruments, furent souvent suivies des mômes résultats; on ne serait donc pas admis à nier la possibilité d'établir artificiellement des fistules ventriculaires, à moins de soutenir que les procédés éclairés et méthodiques de l'art sont plus dangereux que les traumatismes aveugles et violents.

B. La possibilité de la gastro-stomie ne faisant plus doute, d'autres questions se présentent à élucider.

a. Les aliments introduits dans l'estomac par la fistule ne s'échapperont-ils pas au dehors?

b. Seront-ils digérés?

c. Quelles seront lès modifications imprimées à la nutrition par l'absence de la mastication et de l'insalivation, et quels seraient les moyens de remédier aux inconvénients de cet étal?

(1) Beaumont, Expérimente and Observations on the gaslric Juicc and the physiology of Digestion. Pittsbourg, 183Û.

a. Les observations de fistules gastriques dont je rappellerai l'histoire démontrent que les malades parvenaient aisément à fermer l'orifice de leur plaie par des lentes, des bandages ou des plaques métalliques d'une forme et d'un volume appropriés. La plupart jouissaient de toutes les apparences de la santé, et les aliments et les boissons ne s'échappaient pas involontairement. S'il en est ainsi dans les cas de fistules accidentelles souvent considérables, il sera évidemment plus facile encore de fermer complètement, pendant l'intervalle des repas, des fistules produites par l'art.

b. Il n'est pas douteux que des aliments réduits en pâte molle ou semi-liquide ne soient aisément injectés de dehors en dedans dans l'estomac. Il est également certain qu'ils y seront convertis en chyme.

« Joubert», ditThomassin, «conservait dans son cabinet l'esto- » mac d'un homme mort à l'Hôtel-Dieu d'Orléans, qui avait une » ouverture fistuleuse à l'estomac. Cet homme injectait dans son » estomac des aliments liquides qu'il digérait parfaitement. Il » portait cette incommodité depuis plusieurs années, et l'on ne » dit pas à quelle occasion elle lui était survenue (1). »

Tout le monde connaît les usages de la sonde œsophagienne pour porter des aliments dans l'estomac. Taranget nourrit son opérée pendant seize mois. .J'ai entretenu pendant plusieurs mois la vie d'un homme atteint de perforation œsophagienne avec communication dans la trachée, en injectant les matières alimentaires à l'aide de la sonde. Les faits de ce genre sont nombreux et la digestion s'accomplit alors très-régulièrement. La longueur de la sonde est manifestement sans influence, et, s'il y avait une différence à noter entre le parcours des aliments introduits dans le ventricule par une sonde œsophagienne ou une sonde traversant l'abdomen, l'avantage serait en faveur de ce dernier procédé. Dans les deux cas, au reste, les résultats définitifs sont comparables et identiques; l'estomac reçoit les substances nutritives et les chymifie.

c. La mastication est une simple trituration mécanique facile à reproduire artificiellement. L'insalivation resterait donc seule en cause. Mais rien n'empêcherait les malades de préparer euxmêmes le bol alimentaire qu'ils porteraient ensuite dans l'estomac, et s'ils étaient cacochymes, privés de dents ou atteints de

(1) Obs. iatro.chirUrgigues de J. Covillard, avec notes de Thomassin. Strasbourg, 1791.

quelque lésion de la bouche, ils pourraient a la rigueur confier celte première préparation à des personnes jeunes et saines, et les conditions de la nutrition n'en deviendraient que meilleures. Mais il est à peu près certain qu'une simple trituration suffirait.

C. Nous avons montré, par des considérations empruntées à la pathologie et à la physiologie humaines, que la gaslro-stomie était une opération parfaitement fondée sur la théorie et sur les faits; je pourrais donc m'abstenir d'invoquer encore les expériences entreprises sur les animaux. On réussit cependant sans peine à établir sur des chiens des fistules gastriques. M. Blondlol possède un de ces animaux qui porte depuis deux années une fistule de ce genre. Nous avons pratiqué trois fois la même opération par des procédés différents, et toujours avec un succès complet. Nous avons conservé clans notre amphithéâtre un chien que nous nourrissions entièrement par sa fistule depuis plusieurs mois.

Nous traiterons d'une manière plus approfondie :

1° Des cas dans lesquels cette opération est praticable;

2° Des plaies et des fistules gastriques accidentelles ou pratiquées volontairement dans un but curatif;

3° De l'état de la nutrition chez les malades dont les aliments sont introduits par une sonde œsophagienne;

k° Des effets de l'alimentation entretenue sur les animaux au moyen d'une fistule gastrique;

5° Des procédés opératoires de la gastro-stomie ;

6° Des règles de l'alimentation artificielle par une ouverture à l'estomac.

Des cas auxquels l'opération de la gastro-stomie est applicable.— La gastro-stomie est applicable aux cas d'aphagie qui rendent imminente la mort par inanition. Ces cas sont beaucoup plus communs qu'on ne le suppose, et les nombreux exemples que nous en rapporterons ne laisseront subsister aucun doute à cet égard. Nous remarquerons, en outre, que beaucoup de rétrécissements infranchissables de l'œsophage ne sont nullement en eux-mêmes incompatibles avec la vie.

La gastro-stomie ne sera donc pas un remède incertain et momentané; cette opération pourra devenir un moyen de guénson complète, en ce sens qu'elle rétablira des conditions d existence d'une durée indéterminée. Dans les cas où les altérations seraieni

incurables, la gaslro-stomie permettrait encore de prolonger les jours du malade, et d'adoucir les douleurs de ses derniers moments en lui épargnant le supplice de la faim.

Ceux qui déploreraient le sort de nos opérés montreraient une commisération mal placée. Les jouissances de la table sont d'un ordre trop inférieur pour qu'on ait le droit d'en regretter les privations outre mesure, et la gastro-stomie, dont les exigences seraient très-aisément dissimulées, n'entraînerait après elle aucune des infirmités qui pèsent si misérablement sur la vie entière de l'individu, en lui enlevant le libre exercice de ses facultés, ou en le rendant un objet de répulsion ou de dégoût.

Qui ue sait d'ailleurs à quel point la souffrance s'efface et disparaît en présence de la mort? La perte des sens, les paralysies, les anus accidentels, les fistules urinaires, les mutilations les plus horribles, sont des épreuves supportées avec plus ou moins de résignation et de patience, mais qui n'affaiblissent nullement, chez la plupart des hommes, l'amour de la vie. Mieux vaut souffrir que mourir sera une sentence éternellement vraie, et il ne saurait être permis de refuser à personne une existence que l'on réclamerait comme un bienfait, si l'on se trouvait atteint des mêmes maux.

Les indications de la gastro-stomie se rattachent à des lésions de diverse nature, que nous avons rangées en quinze classes :

1° Absence congénitale d'une parLie du conduit oesophagien;

2° Rétrécissements de l'œsophage causés par des tumeurs développées dans le voisinage de cet organe ;

3° Tumeurs formées entre les tuniques œsophagiennes;

k° Hernies de la membrane muqueuse de l'œsophage ;

5° Polypes œsophagiens;

6° Rétrécissements atrophiques de l'œsophage, sans transformations morbides appréciables des parois de ce conduit;

7° Atrésies, suites de plaies et de cicatrices avec perte de substance;

8° Rétrécissements fibreux;

9° Dégénérescence fibreuse de la tunique musculaire (œsophagostenosis callosa d'Albers); 10° Coarctations cartilagineuses; 11° Transformations osseuses; 12° Oblitérations complètes; 13° Cancers œsophagiens; 14° Rétrécissements infranchissables du cardia; 15° Rétrécissements œsophagiens mortels, de nature inconnue.

M2 VOIES DICEST1VES. -

Boyer^l) a parlé, au sujet d'un nouveau procédé de cathété; risme de l'œsophage, .des inflammations gangréneuses et des tumeurs fongueuses et érectiles de ce conduit. Il serait facile de comprendre ces maladies dans notre classification, si l'on venait à les rencontrer.

Nous n'entreprendrons pas d'exposer l'histoire détaillée des nombreuses affections que nous avons signalées ; nous nous bornerons a prouver, par des exemples authentiques, qu'elles existent et qu'elles sont susceptibles d^entraîner la mort des malades par inanition sans que l'art ait pu jusqu'ici leur apporter aucun secours.

1° Absence congénitale d'une partie du conduit œsophagien. — M. le professeur Andral a rappelé (2) les diverses lésions congénitales de l'œsophage qui condamnent fatalement les nouveau-nés à mourir de faim.

« Il y a des cas » , dit M. Andral, « où l'on n'a trouve que 1 exlrcd mité supérieure de l'œsophage terminée en cul-de-lampe; entre » celui-ci et l'estomac, il n'y avait que du tissu cellulaire. D'autres » fois, on voit partir du cardia un conduit qui, après s'être pro- » longé en haut dans l'espace de quelques pouces; finit par un » cul-de-sac au delà duquel on ne trouve plus que du tissu cel- » lulaire, comme dans le cas précédent. Quelquefois l'œsophape » représente un cordon plein, sans cavité dans toute son étendue ; » ailleurs cette cavité ne cessait d'exister qu'un peu au-dessus de » l'insertion de l'œsophage à l'estomac. Dans un cas de ce genre, » publié par Van Cuych, l'enfant vomit tout ce qu'on essaya de » lui donner, et succomba trois jours après sa naissance. Astlcy » Coopéra rapporté un autre cas dans lequel il y avait absence com- » plète de l'œsophage; le pharynx se terminait en cul-de-sac et „ l'estomac était sans orifice cardiaque. L'enfant vécut huit jours. » Uu autre cas. plus bizarre que les précédents, est celui qui a ele » publié par M. Martin (3) : sur un enfant mort trente-six heures » après sa naissance, on ne trouva d'autre trace de l'œsophage, » du côté du pharynx, qu'un canal long de quelques lignes qui „ se terminait en cul-de-sac; mais immédiatement au-dessus de „ la naissance des bronches, la trachée-artère présenta un ont.ee » à travers lequel un stylet ayant été introduit pénétra dans un

(1) Note insérée au tome IX du Recueil périodique de la Société de médecine.

(2) Anatomie pathologique, l. II, p. 272.

(3) Observateur des sciences médicales. Marseille, juillet 1825.

» tuyau membraneux, élastique, du calibre d'une petite plume, „ qui se rendait à l'estomac, et établissait ainsi une communica- » lion entre la cavité de cet organe et les voies aériennes. »

La Gazette médicale de Paris a cité (août IS'jG, n° 31) deux cas à peu près semblables, recueillis par M. le professeur Levy, de Copenhague (1).

«Un nouveau-né, en apparence bien conformé, ne pouvait pas » teler et rendait tout ce qu'on essayait de lui faire avaler. Le » lendemain de la naissance on introduisit dans l'œsophage une d sonde qui s'arrêta à la profondeur d'environ h pouces. Une » injection de lait par la sonde fut immédiatement rendue par la » bouche et le nez, et provoqua des symptômes de suffocation. » On diagnostiqua une occlusion de l'œsophage et l'on injecta du » bouillon dans le rectum. Au moment de la naissance, l'enfant » avait pesé six livres et demie; le 2 juillet, à neuf heures et de- » mie du soir, quarante-six heures après sa naissance, il n'avait » plus que cinq livres et demie; le 3, à neuf heures et demie du » matin, cinq livres trois huitièmes; à neuf et demie du soir, cinq » livres un quart; le h, à neuf heures et demie du matin, cinq » livres. L'enfant succomba à dix heures et demie.

» Il avait perdu dans quatre jours une livre et demie de son » poids; dans les deux derniers jours un huitième de livre par » chaque intervalle de deux heures. L'urine et les excréments » avaient un aspect naturel, il étaient rares et dépassaient à peine » le poids du bouillon injecté.

» A l'autopsie, on trouva que l'extrémité supérieure de l'œso- » phage se terminait à un cul-de-sac où s'arrêtait la sonde intro- » duile par la bouche. Cette impasse avait un pouce un quart de » long et une largeur double d'un œsophage ordinaire ; la slruc- » turedes fibres musculaires ne présentait rien d'anormal, sinon » qu'elles convergeaient à leurs bouts tronqués.

» L'extrémité inférieure de l'œsophage s'abouchait à la trachée- » artère (en sorte qu'une sonde engagée par une incision de l'es- » tomac dans l'orifice cardiaque passait facilement à travers la » trachée-artère et le larynx jusque dans la cavité buccale. La com- » munication entre la trachée-artère et la portion cardiaque de » l'estomac se trouvait à une ligne au-dessus de la bifurcation de » la trachée; elle présentait une ouverture ovale de trois lignes et » d'une ligne de large; la paroi postérieure du conduit aérien et la

(1) Neue Zeitschrift fur Geburtskunde.

!lUl VOIES D1GESTIVES.

» muqueuse respiratoire étaient continues avec celle du conduit » digestif. »

« Chez un fœtus né avant terme et mort immédiatement après sa » naissance, M. Levy trouva un œsophage terminé en cul-de-sac à » sa partie supérieure et communiquant avec la bronche droite » par la partie inférieure. La communication du canal alimentaire » avec le conduit aérien différait du cas précédent en ce qu'on » trouva encore des demi-cerceaux cartilagineux dans une cer- » taine étendue de l'œsophage. »

Albers a représenté (1) un autre exemple d'absence congénitale d'une portion de l'œsophage. A l'exception de la seconde observation de M. Levy (de Copenhague), tous les sujets atteints des vices de conformation de l'œsophage que nous avons rappelés étaient viables; mais, dans l'état actuel des ressources de notre art ils avaient dû fatalement périr d'inanition.

Ces vices de conformation peuvent se distinguer en trois classes : 1° interruption complète du conduit œsophagien ; 2° atrophie et oblitération; 3° solution de continuité avec communication du bout inférieur de l'œsophage clans la trachée.

Il ne serait nullement impossible, comme la preuve en a ete donnée à M. Levy, de reconnaître pendant la vie la nature de l'oblitération. Il suffit, en voyant l'enfant rejeter toutes les boissons de pratiquer le cathétérisme œsophagien; la sonde est arrêtée à une plus ou moins grande profondeur, selon le siège de la solution de continuité ou de l'oblitération du canal, et il resterait k décider si l'enfant doit être abandonné à une mort certaine ou soumis k une opération susceptible d'assurer sa vie. Dans de parc ^ circonstances, la volonté des familles conserve une grande Z sauce, mais la mission du médecin reste impérieuse et c on manoï de placer en première ligne la conservat.on de 1 m

^ Dan; tous les cas ou l'œsophage est simplement oblitéré, atrom, interrompu, la gastro-stomie donnerait l'espérance de -Js accidents que ceux de l'opération eh, w «S5 existait une communication du bout inférieur de 1 œf avec trachée, on pourrait craindre que les substances ^tonM*L*c arrivassent par régurgitation dans les voies T J m ait 1 étroites* de l'orifice anormal et sa tendance na- SXTJSi* par sa non-raison d'être devraient rassurer

(1) Albers, Atlas de, pathologischcn Anatomie, planches.

contre l'éventualité de cet inconvénient, que rien ne permettrait à priori de soupçonner.

2° Rétrécissements de l'œsophage causés par des tumeurs développées en dehors de cet organe. — Parmi les cas de dysphagie et d'aphagie produits par des tumeurs développées en dehors de l'œsophage, celui que T. Armiger a publié (1) dépendait d'un anévrysme de l'aorte. Bonnet (2) en a rapporté plusieurs. Dans un cas cité par cet auteur, la mort par inanition fut la suite d'une tumeur née de la trachée-artère et ayant envahi l'œsophage. Le malade ne pouvait plus avaler que par hasard {forte) quelques gouttes de lait (Obs. XVI. Deglutitio impedita ob tumorem lateri asperœ arteriœ adnatam, œsophagum per filamenta intus enata obtrusum, et glandulas ejus exteriores tumidas.)

Nous nous bornerons à ce dernier exemple du docteur Consbruch (3) : « Une tumeur squirrheuse du cou, du volume d'un » petit œuf de poule, s'était formée entre la trachée-artère et » l'œsophage, qui en était très-fortement comprimé. La malade, » jeune fille de dix-neuf ans, mourut de faim et surtout de soif, » après les plus grandes souffrances. »

Si de semblables tumeurs, dont le caractère squirrheux n'est pas suffisamment justifié, se montraient à la région cervicale, elles devraient être enlevées; mais si elles naissaient plus bas ou étaient méconnues, et qu'il fût impossible de porter dans l'estomac une sonde œsophagienne, la gastro-stomie deviendrait la seule ressource des malades. On aurait tort de supposer que la respiration serait nécessairement compromise par la présence d'une tumeur assez considérable pour rendre l'œsophage infranchissable. Les adhérences et le développement partiel de certaines tumeurs suffisent à expliquer la plus grande pression exercée par elles dans telle ou telle direction.

3° Tumeurs formées entre les tuniques œsophagiennes. — Dans l'article Œsophage du Dictionnaire de médecine, le professeur Velpeau dit que des masses squirrheuses peuvent se développer entre les membranes de l'œsophage. Hélian {h) observa une altération de ce genre. Le sujet qui la présentait était tourmenté

(1) Medic.-chirurg, Transactions, vol. II, p. 2àù.

(2) Sepulcretum anatomicum.

(3) Nova acta physico-medica, t. V, ann. 1773, obs. XXIV. (û) Além. de la Soc. roy. de méd., ann. 1777, p. 217.

416 VOIES DIGLST1VES.

depuis quelques années d'une telle dysphagie, que très-peu d'alimenls pouvaient passer dans l'estomac, et qu'il fallut le soutenir pendant quelque temps à l'aide de lavements nourrissants. A l'autopsie, on trouva dans la partie de l'œsophage située derrière la bifurcation de la trachée-artère une tumeur squirrheuse de la longueur de trois pouces, sur deux de circonférence, renfermée entre la seconde et la troisième tunique de l'œsophage, dont elle avait entièrement oblitéré l'ouverture.

Rien ne prouve que ce fut plutôt un squirrhe qu'une tumeur fibreuse, et dans un cas identique avec celui d'Hélian, la gastrostomie serait évidemment indiquée.

k° Hernies de la membrane muqueuse de l'œsophage. — Morgagni signale (1) une cause d'obstacle à la déglutition, dépendante de la dilatation partielle et sacciforme de l'œsophage, vers le milieu de la hauteur de la cavité thoracique, altération décrite par Jean Grashuis(2). .

Ghaussier, dans une note ajoutée à ce passage de Morgagni, dit avoir rencontré deux cas semblables produits par la hernie de la membrane muqueuse. La dilatation existait en arrière de l'œsophage, un peu au-dessous du cartilage cricoïde. Dans un autre cas dont il fut parlé à Chaussier, la hernie était latérale et située beaucoup plus bas. Ludlow a fait également connaître un exemple du môme genre.

S'il n'est pas dit dans les observations précédentes que les malades eussent péri d'inanition, on doit cependant conclure que telle est la conséquence de celte affection, d'après le fait suivant de Baillic, qui a fait représenter dans ses planches l'altération dont nous nous occupons.

« On a vu», dit Baillie (3), « l'extrémité du pharynx former une » poche considérable descendant derrière l'œsophage. Ce pheno- » mène est très-rare ; il en existe cependant un exemple dans la » collection de Hunter. Cette poche eut pour principe le séjour ,> d'un noyau de cerise qui s'était formé une espèce de ht. 11 con- » serva cette position pendant trois jours, après lesquels il fut » rejeté à la suite d'une violente quinte de toux. Uue partie des » aliments s'arrêtait toujours dans cette poche et l'augmentait

(1) Morgagni, à la fin de sa vingt-huiticme lettre, t. IV, p. M, édition de Chaussier et Adclon.

(2) Ad. nova curiosorum, t. VI, obs. LXXIII.

(3) Baillic, Anatomie pathologique, trad. de Guerbois, p. 85, Pans, îsio-

DU LA GASTR0-ST0M1E. 417 » progressivement. Enfin, clans l'espace de quatre ans, cette ca- » vite fut convertie en une espèce de sac qui pouvait contenir » plusieurs onces de liquide. Ce sac se prolongeait derrière l'œso- » pliage, et il s'était établi entre l'un et l'autre une communica- ,, tion valvulaire. A mesure que le sac se développait, cette commu- » nication valvulaire devenait de plus en plus complète, jusqu'à » ce qu'enfin tous les aliments arrêtés dans le sac ne purent » plus parvenir à l'œsophage, ce qui fit périr le malade. Les par- » ticularités appartenant à ce cas rare ont été publiées dans les » Observations médicales, v. III. »

Il est évidemment question, dans l'observation de Baillie, d'une altération semblable à celles dont ont parlé Grashuis, Morgagni, Ludlow et Chaussier, et il est à remarquer que la gastro-stomie pourrait déterminer une cure complète, car la maladie rétrograderait certainement plutôt qu'elle ne s'aggraverait, et en tout cas elle ne compromettrait aucunement la vie.

5° Des polypes de l'œsophage. — Velpeau, en traitant des polypes de l'œsophage (Dict. de méd., t. XXI, p. M 7), ditque Grœfe, Baillie, Schneider, Pringle, Monro, ont observé cette maladie.

« Les polypes », dit ce professeur, « donnent lieu à une difficulté » toujours croissante, et enfin à une impossibilité complète de la » déglutition, ce qui s'explique fort bien par le développement » successif du polype, qui finit enfin par obturer complètement » 1 œsophage. »

Les polypes peuvent être compliqués d'une induration fibreuse du conduit œsophagien occasionnée parleur présence, et amener soit seuls, soit conjointement à l'altération dont nous parlons là mort par inanition. En voici un exemple :

«Depuis plusieurs années, madame Vallières (de Château-Salins), âgée de «te-quatre ans, d'nn tempérament bilieux, exécutait difficU ment

re rr: sr servent à ia ciégiutition et a ia °- -pU

D aHieurs , r'" ?T inflammatoire des ™^ales et du voile du pa.ais. » Lnt ' T erV6r C6t état ^ihoi°Smo variait encore singulière-

Zo^ZT 1 ralmosehère> P« - '-id sec, diminuant

» Lur „ tCID^raturc austral* ^ bmnide. La maladie faisant chaque

» s Ïnn UVCaUX TSKS> 0,1 eHt reC°UrS aUX charlatans> et Pc»d-1 Plusieurs » de ! rZrmT Pl°ya VaiDCment C°nt,'C eHe raPP'iciltion ^ arcanes et » MadaLS r "C fUt PaS P1US heureux dans l'emPlûi (lc scs "oy^. '» qui sembln ' q,U' P°rtaU Un g°Ure voIumi»eu*; attribuait à cette tumeur, » Prouvé i P" ;T J°Ur PreDdre PlUS dC développement, la gène qu'elle

8ÉD1LL0T aCC' t0Ui0Ur8 °r0iSSant' Ct bienl6t 10 ?»i

VOIES DIGESÏIVES.

depuis longtemps ne pouvait plus avaler d'aliments solides, fut réduite à ne , I nrendre des boissons qu'en très-petite quantité, et bientôt après, pour comble „ d'infortune, la déglutition des liquides ne se fit plus qu'avec la plus grande » difficulté. L'inquiétude, le chagrin, les douleurs inséparables d'un pareil état, >, la privation d'aliments solides et liquides produisirent chez cette malade une ,, cachexie scorbutique des plus intenses, et la réduisirent promptement au der- „ nier degré de marasme. La malade expira au milieu des plus vives douleurs.

Autopsie — Le voile du palais était d'une dureté presque cartilagineuse, » confondu avec la luette, qui semblait n'avoir jamais existé. La langue enlevée et le larynx mis à découvert, je remarquai à la partie postérieure de cet organe une excroissance très-saillante qui eu dépassait l'ouverture d'enfin» 1 10 fr les Cette excroissance était blanchâtre, cunéiforme, avait 15 lignes d étendue d'un côté à l'autre, et 6 à 7 d'avant en arrière. Confondue avec la paroi portérieure du larynx, elle paraissait tirer origine de ses cartilages, auxquels elle adhérait très-fortement, puis elle s'enfonçait dans l'œsophage cl a peu près 3 poùees, diminuant de volume transversalement, à mesure qu elle s éloignait de son o. gine, et finissait par se perdre dans les replis de l'œsophage qu, dan, cet endroit était rugueux et tellement rétréci qu'il pouvait a peine admettre la Si^flS ou le bout du petit doigt. Le corps polypeux était mteneu- ! Ornent composé d'une substance d'un blanc mat, granuleuse, résistant au » scalpel, inégalement découpée vers sa face libre (1). »

Si les polypes ne pouvaient être enlevés ni détruits, et que l'impossibilité du cathélérisme rendît imminente la mort par manillon, nul doute que la gastro-stomie ne dût être appliquée.

6o Rétrécissements atrophiques de Vœsophage sans transformations norbides appréciables de cet organe. - . J'ai rencon re une fois., dTt Bail ie « un resserrement très-considérable de l'œsophage I

» sur ce point un canal étroit qui pouvait a peine être franchi par un p is de jardin. Il n'existait cependant pas d'altération de structure dans la membrane interne ainsi contractée, U» fibres musculairesde l'œsophage qui l'environnaient étaient £ saines J'ai su que celte maladie avait fait des progrès tres-lents, a" e su] de cette observation se plaignit pendant plusieurs d'une déglutition difficile. Il ne pouvait avaler que des « enhstances d'un très-petit volume (2). »

Eve rd Home a été témoin d'un fait semblable, au rapport d-Albérs et l'on en trouve un autre dû au doeteur Cassan(3).

(1) imM A la S*M <fc *M. ifU. * VMpetl^, t. VIII, P. M. * du docteur Vimont.

(2) Baillic, loc. cit.

(3) Archivés générales de médecine, janvier 1826.

« Uu vieillard île soixante-seize ans avait éprouve depuis sa naissance de la „ difficulté h avaler, sans que sa sauté en souffrit. 11 l'ut atteint d'une inflamma- » tion très-iutensc de la cavité buccale, qui se propagea au pharynx et à l'œso- » pliage. Pendant plusieurs mois, le malade vomit après chaque repas; il finit par » renoncer aux aliments solides et se restreignit à l'usage des bouillons, des gei i, es, ete. La déglutition devint de plus en plus difficile et était accompagnée s d'une espèce de bruit de gargouillement. A peine les aliments étaient-ils arrivés » au pharynx, qu'ils étaient rejetés par régurgitation, presque sans efforts, mé- » langés de mucus et de salive. Enfin les substances liquides purent seules passer » et cela avec tant de difficulté que le malade n'en pouvait avaler que quelques » c uillerées à la fois. La respiration était normale, le malade n'éprouvait ni ma- « laise ni nausées; il accusait seulement une chaleur brûlante dans le voisinage » de l'estomac. Il expira après avoir passé par tous les degrés d'un amaigrisse- » ment de plus en plus prononcé.

» A l'autopsie, on trouva la partie inférieure de l'œsophage considérablement » distendue et remplie par mie espèce de bouillie chymeuse. Cette poche se ter- » minait intérieurement par une ouverture ronde, à bords froncés d'une ligne de « diamètre, mais ne présentant pas la moindre altération de tissu; au-dessous » l'œsophage se continuait par un canal long de 8 lignes et d'un diamètre aussi » rétréci que celui de l'ouverture, sans truce d'épaississement ni de dégénéres- » cence quelconque, à plis longitudinaux, et recouvert intérieurement, ainsi que d le sac, d'une fausse membrane non organisée. »

Albers remarque, après avoir cité cette observation, qu'il est difficile de regarder ce cas comme une stricture simple, à moins d'admettre une anomalie dans la couche musculeuse dont la description exacte n'a pas été donnée.

11 est de toute évidence que la structure normale de l'œsophage ne pouvait avoir persisté. Si le rétrécissement reconnu pendant la vie eût disparu après la mort, il eût fallu le considérer comme spasmodtque; mais puisqu'il était permanent et qu'aucune translormation ne fut observée dans les tissus, nous devons en conc Une que la coarctation dépendait d'une véritable atrophie ou plutôt du non-développement de l'œsophage.

Dans le cas où la dysphagie menacerait de devenir mortelle, et ou introduction de la sonde serait impossible ou causerait de salut! aCCldentS' la §astr°-stomie offrirait une dernière ancre de

del^'™6 ^ l'Tœs°Pha9e> suites de P^es ou de cicatrices avec perte o^SlT* Plaie8q.Ui diviS6nt ^P^ement l'œsophage tel es \> , ?'PS considérées ^me essentiellement mor-

ïJ L ol 7 p nces de Jobert (de LambalIe) n'ont

eme™ 2 fameuX Pronostic- ^ qui intéressent partiel- "nent la portion pectorale de l'œsophage sont aussi tris-grave*

i00 VOIES D1GESTIVES.

Mondière, sur cinq observations, n'a rapporté qu'un seul cas de , guérison.S'il n'était pas possible de rétablir la continuité del'organe blessé, ni d'y introduire une sonde, la gastro-stomie serait d'autant plus précieuse qu'elle serait le meilleur moyen de cicatrisation de l'œsophage soustrait à l'irritation produite par la présence des instruments ou des matières alimentaires.

Rust (1) a signalé les rétrécissements œsophagiens occasionnés par des cicatrices d'abcès. Les mômes effets pourraient être la conséquence d'une large plaie avec ou sans perte de substance, et les réflexions précédentes s'appliquent à ce genre d'altérations (2).

(1) Traité de chir., t. 1, p. 224.

(2) Les cas de guérison des rétrécissements fibreux sont très-nombreux, et la dilatation est un des meilleurs moyens de traitement; en voici une obseï vation, recueillie à ma clinique par M. le docteur Richard, interne du service (*).

Observation. Rétrécissement progressif de l'œsophage, causé par l'ingestion d'ammoniaque liquide. Nouveau moyen de cathétérisme. Guérison. - L... (Michel) âgé de trente-huit ans, colporteur, d'une bonne constitution ; tempérament sanguin marqué de la petite vérole. Le 11 février 1867, cet homme fut apporle dans le service de M. le professeur~Schutzenbergcr, pour une vive inflammation de la langue, de la voûte palatine, du voile et du pharynx : un mauvais plaisant ou un ignorant ami lui avait fait boire la veille de l'ammoniaque pour combattre l'ivresse où il s'était plonge. Des plaques jaunâtres, comme diphthent.ques, indiquaient les points les plus profondément atteints. L... sortit de l'hôpital le quatorzième jour, avalant librement et ne conservant qu'une certaine rauc.te de h voix que l'on constate encore aujourd'hui. Bientôt survint uoe gene croissante de il déglutition : le bol alimentaire subissait un temps d'arrêt et faisait éprouver au malade une sensation de constriction dans le cou.

Hus tard, le pain, la viande et les autres aliments solides ne francbissaien. l'œsophage qu'à la condition d'être finement mâchés. Le 6 mai L... fut reçu a

a°TrnaT-%m sonde œsophagienne ne peut franchir le rétrécissement, une bougie uréthrale filiforme le traverse sans pouvoir être remplacée par unins^nment plus volumineux. Ces tentatives sont répétées inutilement un grand nombre de f if et l'on ne réussit pas mieux à reconnaître le siège du pertuis au du laryngoscope ; les sondes œsophagiennes de différents diamètres, les sondes, boule les sondes uréthrales, les bougies fines de l'uréthrotome, un gros fil de fer !Tdu s!lr lui-même, ne peuvent passer, mais indiquent que le rétrécissement s,

"u^Son est peu considérable au niveau du bord supérieur du cartilage Ihvroïde, puis devient très-étroite au niveau de la clavicule

Enfin le 28 juin, au moyen d'un fil de cuivre recourbé en anse tres-etroite, je réunis à traverse^ la portion coarctée du canal. Une bougie creuse de gomme

fc*) Gazette des hôpitaux, 28 novembre 1807.

8° Courctations fibreuses. — Les rétrécissements fibreux de l'œsophage sont assez communs el ont ordinairement leur siège au ni-

élastique, coupée à son extrémité, est engagée sur les fils de cuivre servant de conducteur, est poussée dans l'œsophage, franchit la coarctation avec un peu d'effort, et s'y trouve très- fortement serrée. On l'y laisse à demeure, après avoir retiré li s fils métalliques, et je recommande de ne l'enlever qu'après qu'elle sera devenue mobile et de la remplacer immédiatement par une bougie olivaire plus volumineuse. La sonde reste deux heures en place, et, après qu'elle a été retirée, le malade trouve déjà qu'il avale mieux. De nouvelles bougies sont replacées à deux reprises pendant la journée, et la dernière est de 0m,0055 de diamètre.

Le lendemain, 29 juin, introduction d'une bougie mesurant 7 millimètres i /3.

Le surlendemain, 30 juin, nouvelle bougie; diamètre 8 millimètres 2/3.

Cette progression a été trop rapide, car le 1er juillet, le malade éprouve de la douleur au niveau du rétrécissement. On emploie une sonde plus petite, et, au bout de trois jours, l'inflammation a disparu.

Le 8 juillet, on passe une sonde mesurant 9 millimètres 1/3. A cette époque, les substances liquides passent aisément, et les aliments solides ne subissent qu'un temps d'arrêt insignifiant, la durée de la mastication est un peu plus longue qu'à L'état normal.

12 juillet. — On engage une sonde œsophagienne de 13 millimètres de diamètre.

Le malade se trouve tellement bien qu'il juge inutile de prolonger son séjour à l'hôpital, et quitte le service en emportant une sonde œsophagienne à boule, que je lui recommande d'introduire tous les jours, s'il veut éviter le retour de ses accidents.

La facilité avec laquelle le malade a continué à se nourrir, malgré la grande étroitesse du rétrécissement, et la rapidité avec laquelle la dilatation a rendu à l'œsophage un diamètre relativement très-large, sont fort remarquables. Le fil •le cuivre avait été préféré au fil de fer, parce qu'on en trouve d'un calibre beaucoup plus fin, tout en restant très-flexible et très-solide. Si le rétrécissement avait été fibreux, dur, réfractaire à la dilatationprogressive, je me serais servi de la bougie ou du fil conducteur pour pratiquer l'œsophagotomie interne dont nos cliniques ont déjà offert de nombreux exemples.

Dans le cas enfin où la coarctation fût devenue infranchissable, et eut entraîné la mort inévitable du malade par inanition, comme on en a relaté tant d'obser- "t'ons, à la suite de l'ingestion de liquides caustiques, la gastro-stomie fût devenue l'unique branche de salut, et je n'aurais pas hésité à l'entreprendre. Le siège du rétrécissement était en effet trop profond pour qu'on pût essayer e mettre l'œsophage à nu à la région cervicale et de le fendre de dehors en eaans, d'après des règles semblables à celles de ruréthrotomie externe ou pénneale. F

Le sternum et la clavicule eussent fait obstacle; mais dans le cas d'une coarcl'onrâ COr?!P°ndant a ,a partie suPé«eure de la trachée-artère, l'incision de l'oné "r " SCmblé imP°ssib,e et eût été Préférée. On eût introduit, après

P «ion, une grosse sonde dans le canal et l'on eût essayé la dilatation ou la

m VOIES DIGESTIVES.

veau des clavicules ou près du cardia. En voici quelques exemples.

C. A. Rudolphi(l) a trouvé, sur un homme qui ne pouvait plus avaler depuis longtemps et avec beaucoup de peine que des liquides, un rétrécissement fibreux de deux travers de doigt de longueur. Les parois de l'œsophage avaient acquis un demi-pouce d'épaisseur.

Ehrlich (2) raconte que l'on rencontra, sur une femme morte d'aphagie, l'œsophage induré dans une étendue de deux pouces et réduit dans ce point au calibre d'une plume de corbeau.

Voigtel a relaté un assez grand nombre de rétrécissements fibreux et cartilagineux.

Otto et Wutzer en ont indiqué plusieurs préparations dans leur catalogue du cabinet anatomique de Munster.

Baillie {loc. cit.) a représenté un cas d'oblitération calleuse de la partie inférieure de l'œsophage.

Sandifort(3) a décrit et fait figurer un rétrécissement fibreux de l'œsophage siégeant au-dessus de l'estomac et ayant entraîné la mort par inanition. On lit également dans le môme auteur l'histoire d'un homme adulte atteint au-dessus de l'estomac d'un rétrécissement calleux de l'œsophage. Aucun aliment ne pouvait le traverser, et le malade mourut d'inanition- (T. I, p. 65, chap. ccxcv, Supellex anatomica albiniana.)

Il existe au Muséum de la Faculté de Strasbourg deux exemples de rétrécissement calleux de l'œsophage, sans ramollissement m ulcération, et ayant leur siège à peu de distance du cardia La mort par inanition en avait été le résultat, après de vains efforts

de cathétérisme. t

Nous renvoyons au chapitre consacré à l'histoire des rétrécissection du rétrécissement, attaqué, en même temps, de haut en bas et de bas en

'^Toutes les fois que les rétrécissements œsophagiens ne dépendent pas d'une dégénérescence maligne, et qu'il n'existe aucune altération con.UM.onne >o J peut entreprendre avec hardiesse le traitement local des plus graves les,on> au,

d^r=r 'sains; la tendance est curatrve, et le „ MJespérer voir ses tentatives, en apparence les plus désespérées, couronnées de

m'i) 'c. A. Rudolphi, Schwedische Annalen der Medicù, md Xaiurgesehichf,

Berlin, t, II, ch. XI, p. 27. ann/il»-n *

(2) Ehrlich, Chirurgisc.he, auf Reùen md vovzughch in de,, SpitM**

London gemachte Beobachtungen, Leipzig, 1795, t. ï. (8) Sandifort, Obs. XV, p. 245, pl. 106, flg. 104.

DE LA GASTKO-STOMIE.

semenls cartilagineux nos réflexions sur ceux de nature purement fibreuse. Il s'agit, en effet, dans les deux cas, d'une même affection à différents degrés de transformation organique.

9° De la dégénérescence fibreuse de la tunique musculaire de l'œsophage (œsophagostenosis callosa d' Albers). Albers (1) a établi une distinction entre les indurations celluleuses ou sous-muqueuses de l'œsopbage et celles de la tunique musculaire. Selon cet auteur, les premières seraient bornées à une étendue de 2 ou 3 pouces, mamelonnées, et occupant, soit une partie, soit la totalité de la circonférence du conduit; le tissu induré serait d'un blanc mat, et la muqueuse rouge, mais peu altérée. Dans les indurations de la tunique musculaire, l'altération s'étendrait beaucoup plus loin et comprendrait dans certains cas toute la longueur de l'œsopbage.

Quoique nous ne partagions pas cette opinion, voici la description donnée par Albers :

«La couche interne des libres musculaire est seule dégénérée, » car on peut souvent constater l'intégrité de la couche muscu- » laire externe. Je n'ai jamais observé cette altération dans le » pharynx. La paroi malade, épaisse d'un huitième de pouce à un » demi-pouce, est dure et presque cartilagineuse ; elle se laisse » peu comprimer et crie sous le scalpel comme de la couenne de » lard. La coupe en présente à l'œil nu des stries transversales, » serrées les unes contre les autres, qui ont de l'analogie avec la » trame d'un tisserand. Vue à un grossissement de cent à cent » cinquante fois, on distingue de petites cellules entre les fibres » transversales dont elles suivent la direction. J'ai toujours trouvé » ces cellules vides. Cette disposition est peu manifeste aux limites » du tissu malade, mais elle parait d'autant plus prononcée qu'on » examine la dégénérescence plus au centre, comme on le voit » dans la planche 17. La modification morbide envahit toute la » périphérie de la tunique musculeuse, d'où il résulte que la pa- » roi œsophagienne est uniformément indurée et le canal égale- » ment rétréci.

» La déglutition est de plus en plus gênée par le double effet » du rétrécissement et de la roideur que le produit pathologique » imprime à l'œsophage, et l'on ne peut introduire de sonde œso- » phagienne.

(1) Voy. Albers, Anat. pathol.

» La muqueuse, d'abord intacte, finit par s'altérer, devient ru- » gueuse et s'ulcère.

» Dans cette deuxième période de la maladie, la tunique mus- » culaire s'épaissit de plus en plus et est recouverte dans toute » son étendue par une large ulcération qui prend son point de » départ à la musculeuse et envahit successivement de dedans en » dehors le tissu induré.

' » D'après Muller, cette dégénérescence serait un cancer; mais » elle en diffère : 1° en ce qu'elle n'exerce jamais, sur l'orga- » nisme, la même influence funeste, ne détériore pas la constitu- » tion et ne produit l'amaigrissement qu'en raison des obstacles » matériels apportés à l'introduction des aliments dans l'estomac; » 2° elle reste toujours locale et circonscrite, et jamais lesgan- » glions ni les organes voisins ne sont affectés consécutivement » de cancer.

» Les malades succombent aux progrès de la maladie et à » l'inanition qu'elle entraîne, soit pendant la première période » (rétrécissement fibro-calleux), soit dans la seconde, après l'ap- » parition des ulcères. Quelquefois la stricture devient si forte » avant l'inflammation que l'œsophage finit par être entièrement » oblitéré. » (Voy. pl. 16 et 17.)

Nous avons déjà dit ne pas partager l'opinion du professeur Albers sur le siège et la nature spéciale de cette affection, que nous rangeons parmi les indurations fibreuses, analogues dans leur principe à celles que nous avons décrites, et n'en différant que par une plus grande étendue. Nous ne croyons pas qu'il existe primitivement, dans ce cas, de tissu cancéreux ; mais l'apparition de ce terrible élément morbide ne nous paraît nullement impossible pendant la deuxième période, et la gastro-stomie serait le meilleur moyen de prévenir une terminaison funeste, en assurant la nutrition des malades et en préservant les parties lésées des irritations douloureuses et incessantes produites par les efforts d'introduction des matières alimentaires.

10° Coarctations cartilagineuses. — L'inflammation chronique du tissu cellulaire sous-muqueux est le plus ordinairement la cause des transformations fibreuse, cartilagineuse et cnnii osseuse qu'on y observe. Nous^ avons distingué ces produits pathologiques comme ils l'ont été constamment par les auteurs, mais il i>e faudrait pas en méconnaître les caractères de succession et d origine commune. Nous ne saurions affirmer que sous le nom de

cétrécissements cartilagineux on ait toujours décrit un tissu analogue au cartilage normal ; qu'il nous suffise de constater ici les ressemblances qui sont véritables, et complétons l'histoire des strictures fibreuses par celle des rétrécissements nommés cartilagineux.

Bonnet a rapporté sous le titre suivant : Deglutitio lœsa ob obturatum œsophagum a cartilagine ab ipso enata, obs. IX, une observavation de Beckers, dans laquelle la mort survint par inanition. A la dissection, on trouva à trois doigts de l'estomac la cavité de l'œsophage réduite à un pertuis très-fin, en i-aison d'une substance cartilagineuse de forme annulaire née de l'œsophage luimême.

La sfricture, comme on le voit, avait fait d'assez grands progrès pour devenir mortelle, sans aucune trace d'inflammation.

Le fait suivant, de H. Sampson, semblerait appartenir à l'affection décrite par Albers sous le nom de dégénérescence fibreuse de la tunique musculeuse ; mais nous croyons devoir le citer ici.

« Une femme, depuis longtemps atteinte de dysphagie, appela » un médecin qui essaya de lui introduire dans l'estomac un long » stylet flexible de baleine, mais il fut arrêté au niveau des clavi- » cules par un obstacle infranchissable. Le médecin jugea l'état » de la malade désespéré, et elle mourut de faim quelques mois » après. A l'autopsie, on trouva tout l'œsophage, depuis les clavi- » cules jusqu'à l'estomac, transformé en cartilage, et sa cavité » tellement diminuée qu'on pouvait à peine y introduire une soie » de sanglier (1).»

Dans ce cas, comme dans le précédent, l'affection n'était nullement mortelle par elle-même, mais seulement par l'aphagie complète qui en résultait. Qu'un moyen eût existé de nourrir la malade, sa vie était assurée. Ce moyen consistera désormais dans la gastro-stomie.

Van Jeuns (2) rapporte deux cas de transformation cartilagineuse de l'œsophage. Nous en citerons un autre fort curieux à l'occasion des oblitérations complètes de ce conduit.

Baldinger, Bang et Blancard ont également fait connaître des cas de ce genre (3). M. le professeur Andral a observé une masse

(1) 06s. CLXX de H. Sampson, Éphém. des cur. de la nat., MDGLXXI1, P. 279.

(2) Choix de mémoires, t. IV, p. 380.

(3) Voy. Velpeau, Dictionnaire de Médecine, en 30 vol., art. CEsophagê, loc. cit.

cartilagineuse développée au-dessous de la membrane muqueuse et confondue avec le tissu cellulaire simplement épaissi et induré (1).

Gyser a rencontré, vers le milieu de l'œsophage, un anneau cartilagineux qui rétrécissait ce canal au point de ne pouvoir y introduire une petite sonde (2).

Quoique les observations de rétrécissements cartilagineux partiels soient les plus fréquentes, on en trouve néanmoins d'analogues à celui précédemment cité de Sampson. Morgagni en a donné un exemple d'après V. Garnia, et Desgranges trouva l'œsophage cartilagineux dans toute sa longueur, avec un anneau de même nature un peu plus saillant au-dessus du cardia (3).

Tous ces faits ne sauraient laisser le moindre doute sur la réalité des transformations fibreuse et cartilagineuse, et ils ont la plus grande importance dans la question des indications de la gastrostomie.

11° Transformations osseuses. — L'ossification est le dernier degré des transformations précédentes, et M. Velpeau en a signalé deux cas : l'un, de Monro, est consigné clans le catalogue de Walter (de Berlin), sous le numéro 1530; l'autre appartient à Metzger. (Advers. med., t. I., p. 175.) L'œsophage était devenu osseux dans la plus grande partie de sa longueur chez un postillon très-adonné aux liqueurs fortes et tourmenté de dysphagie longtemps avant sa mort.

12° Oblitération complète. — L'oblitération complète de l'œsophage doit être regardée comme le dernier terme des rétrécissements, qu'ils soient fibreux ou cartilagineux, et l'on aurait quelque peine à en admettre la réalité, si plusieurs observations authentiques n'en faisaient foi. Ces faits montrent avec quelle énergie les malades ont lutté contre les effets de l'inanition devenue absolue pendant leurs derniers jours.

Bonnet {obs. XX) rapporte qu'une femme de trente ans, atteinte d'aphagie, avait conservé toute la lucidité de son esprit. Après avoir réglé ses dernières dispositions et avoir fait prendre le deuil à sa maison, elle fit appeler ses quatre enfants, et ayant dit adieu à ses parents convoqués, elle expira dans la prière. Tout l'œso-

(1) Andral, Anal, patli., t. T, p. 276.

(2) Gyser, De famé lethali ex callosa œsophagi angnsiia. Argentorati, 1770, in-û, p. 16.

(3) Journal de Boyer et Corvisart, t. IV, p. 203.

phage avait la dureté du cartilage et était tellement oblitéré {nulla adstrictione sed coalition*) qu'on n'y apercevait aucun perluis et que le stylet n'en fit pas découvrir {ut non oculis, neque stylo ulli pervius fuerit).

Baillie a représenté un cas d'oblitération complète a la partie intérieure de l'œsophage arrivée à la suite d'un rétrécissement fibro-calleux, et Albers a fait également figurer (pl. XVI et XVII) une altération semblable. Il nous paraît inutile d'insister sur les conséquences pratiques de pareils faits. La gastro-stomie seule pourrait alors sauver les malades, et opérer pour ainsi dire leur résurrection.

13° Cancers de l'œsophage. — Les cancers de l'œsophage sont susceptibles de causer la mort, soit par le resserrement des parois de ce conduit et l'inanition qui en est la conséquence, soit par les désorganisations ultérieures qu'ils entraînent. Les organes voisins sont attaqués par l'ulcération, la trachée-artère ouverte, les plèvres détruites comme j'en ai observé un exemple, les vaisseaux érodés, et ces désordres sont aufant de causes d'une terminaison fatale. La gastro-stomie serait impuissante sans doute à remédiera de pareilles lésions, et il serait contre-indiqué de la pratiquer si la mort était réellement certaine et imminente ; mais il est des cas où la gravité et l'étendue des altérations ne sont pas suffisamment connues. Faudrait-il alors abandonner un malade aux angoisses de la faim et le laisser périr sans secours, dans la crainte d'avoir à combattre des désordres trop avancés, et de voir attribuer à l'opération un résultat funeste, mais inévitable, que l'on pouvait uniquement retarder? Le devoir de l'homme de l'art est d'affronter les jugements les moins éclairés et les plus injustes, quand il s'agit d'apporter un soulagement aux souffrances et de prolonger la vie.

La prudence commandera au chirurgien de déclarer que l'opération sera seulement palliative, si telle est sa conviction, et il ne perdra nullement la confiance qu'il aura inspirée, si les fails justifient son jugement.

Sandifort cite le cas d'une femme qui mourut de faim par suite d'un ulcère œsophagien situé au-dessous du larynx, et qui communiquait, par deux petites érosions, avec la trachée : c'était très-probablement un cancer, et la gastro-stromie eût pu retarder la mort.

J'ai examiné dernièrement l'œsophage d'un dysphagique dont

le rétrécissement, situé un peu au-dessous du larynx, n'avait pu être traversé par une sonde œsophagienne. Ce malade était mort à ce qu'il paraît, suffoqué par les aliments qui, accumulés dans le pharynx au-dessus de la coarctation, avaient atteint le niveau de l'ouverture du larynx, qu'ils avaient remplie.

Les parois antérieure et latérales de l'œsophage étaient seules indurées et épaissies, de manière à réduire à quelques millimètres de largeur le diamètre intérieur de ce conduit; elles se continuaient par une sorte d'intime fusion, avec une masse composée de matière tuberculeuse et cancéreuse qui embrassait la crosse aortique, et s'étendait jusqu'au sternum, déjà ramolli et désuni dans ses deux pièces supérieures.

La trachée-artère était intacte, et la respiration n'avait jamais été gênée.

On avait cru à l'existence d'un anévrysme de l'aorte comprimant le conduit œsophagien, et il eût été possible de prolonger une armée peut-être la vie du malade en lui pratiquant la gastroslomie.

De pareils faits ne sont pas très-rares, et le professeur Forget(l) a publié une observation analogue qu'il a fait suivre de réflexions d'une haute importance pour le sujet dont nous nous occupons.

« Un homme de soixante-dix ans, de constitution faible, détériorée, amaigrie, » entre à la clinique le 30 décembre 1842 ; il dit éprouver depuis trois mois une » douleur correspondant au sommet du sternum avec gêne de la déglutition. Il lui » est impossible d'avaler des aliments solides, qui s'arrêtent à mi-chemin de l'œso- » phage, puis remontent spontanément et sont vomis. Du reste, l'isthme du gosier » paraît libre, et la digestion sous-diaphragmatique s'accomplit régulièrement. » Point de fièvre, point de lésion appréciable dans les autres appareils.

» Dans le but de préciser le siège et d'explorer la nature de l'obstacle, nous » introduisons par la bouche une sonde œsophagienne qui pénètre librement par » le pharynx; mais elle s'arrête au point même où le malade accuse de la douleur. » Des tentatives, ménagées pour la faire pénétrer plus avant, demeurent sans » succès. Ayant ainsi constaté un rétrécissement organique, nous mettons le ma- » lade à l'usage des boissons douces et féculentes; nous appliquons un emplâtre » stibié sur le sternum comme révulsif, et prescrivons des aliments liquides (soupes, » bouillies).

» Cependant les vomissements se reproduisent quelquefois; le malade est habim tuellement constipé.

» Vers le milieu de janvier 18a3, les extrémités inférieures sont infiltrées ; » l'anasarque fait des progrès; le malade tombe dans un épuisement voisin du » marasme, et succombe le 25 janvier, vingt-six jours après son entrée.

(1) Forget, Compte rendu de la clinique médicale.

» Nécroscopie. — Appareil digestif '. — A 6 centimètres au-dessous du niveau » des cartilages du larynx, L'œsophage oll'rc un rétrécissement constitué par un » épaississeraenl squirrheux, comme cartilagineux, de ses parois, rétrécissement » d'un centimètre environ de longueur, et dont le canal admettait à peine une » plume d'oie. Au-dessus de la coarctation existe une ulcération de la largeur » d'une pièce d'un franc, à fond végétant, noirâtre, existant sur un tissu comme. « cartilagineux (squirrhe ulcéré). Dans ce sens le calibre de l'œsophage est sensi- » blement élargi, tandis qu'au-dessous du rétrécissement il parait être à l'état » normal. Le reste du tube digestif parait sensiblement rétréci par le retrait des » parois intestinales sur elles-mêmes.

» Rien de particulier dans les autres organes, à part La suffusion séreuse.

» Voici un des faits les plus simples de rétrécissement de l'œsopliage qu'on » puisse rencontrer. On a vu dans quelques cas l'œsophage s'élargir conlïdéran blement au-dessus de l'obstacle, et former pour ainsi dire un estomac supplé- » mentaire, où les aliments séjournaient pendant quelque temps. On a vu l'œso- » pliage se perforer et donner lieu à des épanchemenls intra-thoraciques. Quant » aux causes de ces affections, elles restent le plus souvent ignorées. On a parfois » réussi à nourrir les malades au moyen d'une sonde introduite au travers de » l'obstacle; mais ici, outre que la sonde ne pénétrait pas, son séjour n'eût fait » qu'aggraver la désorganisation. Le malade est mort d'inanition et peut-être » aussi de cette cachexie séreuse, dont l'origine peut être cherchée, soit dans la » vie de la nutrition, soit moins vraisemblablement daus la diathèse cancéreuse, » dont la lésion de l'œsophage serait l'expression. En pareil cas, si l'alimenta- » tion par les voies supérieures est insuffisante, on doit chercher à nourrir au » moyen de lavements, qui pourtant n'olTrent qu'une ressource bien insuffisante. »

Forget a fait remarquer avec une grande justesse que l'introduction et le séjour d'une sonde dans l'œsophage eussent aggravé les accidents et hâté la mort du malade ; mais nous croyons êlre également dans le vrai en soutenant que la gastro-stomie eût été le seul moyen de rendre l'affection stationnaire et de prolonger la vie. Rien n'établit péremptoirement la nature cancéreuse de la lésion, et l'ulcère pourrait, être attribué à l'accumulation des aliments au-dessus du point rétréci et à l'irritation mécanique produite par leur présence. Tant que les désordres sont peu étendus et que l'inspection microscopique n'a pas eu lieu, on doit rester dans une prudente réserve sur la nature même de la maladie.

Nous n'oserions pas d'ailleurs affirmer qu'il n'y eût pas de rétrécissements squirrheux parmi ceux que nous avons décrits comme formés de tissus fibreux ou cartilagineux. Ce genre de daignostic sur l'homme vivant serait souvent impossible, et dans le doute, l'opération devrait être pratiquée avec d'autant plus de confiance qu'elle pourrait, dans certains cas, arrêter les progrès de la dégénérescence, et dans quelques autres prévenir une transformation maligne dont nous admettons la possibilité.

14° Rétrécissements infranchissables du cardia. — L'orifice cardiaque peut devenir infranchissable aux matières alimentaires, par suite d'altérations semblables à celles que nous avons reconnues à l'oesophage. Des rétrécissements fibreux, cartilagineux, squirrheux, des tumeurs de diverse nature, y ont été observés, et la mort par inanition en a été le résultat, comme le montreront les faits suivants.

Bonet (obs. XXÎ) a emprunté à Fernel le cas d'une femme qui mourut de faim pendant sa grossesse par l'impossibilité où elle se trouva d'avaler aucun aliment ni aucune boisson, nonobstant les plus^rands efforts. On reconnut à l'autopsie une tumeur provenant de l'orifice cardiaque qui en était entièrement fermé (1).

L'observation XXII de Bonet a également trait à une femme qui mourut de faim. L'estomac était sain, mais le cardia et la fin de l'œsophage étaient rétrécis et squirrheux (2).

Un fait analogue dans ses résultats est rapporté dans la XIe observation du même auteur. La mort eut lieu par inanition, mais le rétrécissement cardiaque paraissait dépendre de tumeurs tuberculeuses développées chez un phthisique (3).

Sandifort (U) a relaté l'histoire d'un rétrécissement cardiaque mortel produit par des tumeurs (glandulis) qui entouraient et fermaient l'orifice supérieur de l'estomac.

M. Andral remarque (5) que les indurations fibreuses du tissu cellulaire sous-muqueux sont quelquefois bornées à la circonférence du cardia, et qu'on les a souvent et à tort confondues avec des squirrhes.

Ces exemples prouvent la possibilité d'appliquer avec succès la gastro-slomie aux rétrécissements cardiaques, et ils démontrent combien était fondé l'espoir exprimé par Serres, que cette opération pût dorénavant adoucir les souffrances des malheureux qu'il avait vus succomber à ce genre d'affection.

On sera toujours incertain de savoir si le mal qui cause l'obstacle ne s'étend pas au viscère lui-môme, et la proximité de l'altération en augmentera le danger. Ces craintes nous paraissent justes; mais il suffit que l'indication de la gaslro-stomie existe dans les cas de rétrécissements cardiaques locaux et circonscrits

(1) Deglutitio lœsa a tuberculo ori ventriculi innato. Fernel, cap. i, lib. N I.

(2) Bonet, Deglutitio lœsa a scirrlio ventriculi orificium obsiciente.

(3) Bonet, Deglutitio lœsa ob strumas orificium stomachi obsideiitcs. {Il) Sandifort, Obs. XVII.

(5) Andral, Anatomie pathologique, t. 11, lr* part.

pour que nous la signalions, sans vouloir soulever ici toutes les difficultés d'un diagnostic différentiel qui nous entraînerait dans d'inutiles détails à notre point de vue.

15" Rétrécissements œsophagiens mortels dont ta nature est restée inconnue. — Nous réunirons dans ce dernier paragraphe quelques observations de rétrécissements œsophagiens mortels dont l'examen anatomique ou n'a pas eu lieu, ou nous est resté inconnu, ou a manqué de preuves suffisantes pour en faire apprécier la nature.

La partie supérieure de l'œsophage était devenue si étroite, chez un jeune enfant de huit ans, que l'eau ne pouvait plus la traverser, et que la mort eut lieu par inanition (Bonet, obs. XIV).

On lit dans le Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, l'observation d'un rétrécissement de la partie supérieure de l'œsophage qui entraîna la mort d'une femme âgée d'environ cinquante ans.

« La dysphagie existait depuis longtemps, mais devint presque absolue dans la » dernière année. Des lavements de bouillon, quelques gouttes de lait et de vin » mêlées d'eau composaient depuis dix-huit mois sa nourriture. Sa maigreur était » extrême, ainsi que son découragement. La faim la tourmentait cruellement, et » elle éprouvait une légère douleur au Col, siège du rétrécissement. On essaya » d'introduire une baleine très-flexible, garnie à son extrémité d'une petite » éponge entourée de linge ; mais on ne put franchir l'obstacle, et l'on déchira, à » ce qu'il parait, l'œsophage. Il survint des accidents inflammatoires avec impos- » sibilité absolue de rien avaler, et la malade succomba. Uii foyer gangré- » neux s'était formé au cou; il fut ouvert, et la matière épongée laissa voir une » ouverture de 6 à 7 millimètres de long, pénétrant dans l'œsophage à sa moitié » latérale gauche, à 5 centimètres au-dessous de l'os hyoïde. Cette ouverture » semblait être le résultat d'une déchirure faite de dedans en dehors. L'œsophage, » au-dessus et au-dessous, paraissait comme aplati et collé par l'adhérence de » ses parois internes. L'air, poussé fortement par la partie inférieure du canal, » n'a pu franchir que difficilement l'obstacle pour sortir par l'ouverture, et une » sonde boutonnée très-fine, introduite par cette même ouverture, n'a pu péné- » trer dans la portion descendante de l'œsophage qu'en écartant avec force les » points d'adhésion (1). »

L'œsophagotomie, proposée par Stoffel et pratiquée par Taranget, au-dessous de l'obstacle, eût peut-être été exécutable; mais cette opération eût été rendue très-difficile parle siège du rétrécissement, qui était fort bas, et si l'on songe à la profondeur de l'œsophage dans ce point, et aux organes si délicats et si impor-

(1) Recueil périodique de la Société de Médecine, t. VII, p. 194.

lanls qui l'environnent, on jugera, je crois, la gastro-stomic trèspréférable.

Marquet a rapporté l'histoire d'une femme qui mourut de faim par suite d'im rétrécissement œsophagien, et qui avait été réduite de 160 livres à 27 (1).

Bouvart a publié l'observation d'une malade qui ne put rien avaler pendant deux mois et qui prolongea ses jours à l'aide de lavements nourissants, mêlés de vin d'Espagne et quelquefois de thériaque (2).

Christophe de Helwig a donné un autre exemple de rétrécissement mortel sous le titre suivant : De impedita (chronica) deglutitione (lethali) cum aliis symptomatibus ('6).

Observation. Rétrécissement de l'œsophage. Cathétérisrne. Insuccès, — « Une » femme, âgée d'environ cinquante ans, se présente atteinte depuis plus d'un » an de dysphagie. La déglutition des aliments solides était impossible, et celle » des liquides s'opérait encore, mais avec une certaine peine. Le rétrécissement » œsophagien, bien que très-notable, était cependant bien moins considérable » que ceux qu'on rencontre souvent dans certaines dyspbagies spasmodiques. Des » vésicatoires avaient été appliqués sur la région cervicale sans résultats. La » santé se maintenait d'ailleurs assez bonne.

» Le cathétérisrne fut pratiqué à l'aide d'une éponge fixée à une baleine et avec » les plus grandes précautions. On put bientôt franchir le rétrécissement et intro- » duire des éponges d'un volume plus considérable; mais il restait au niveau de » l'œsophage une douleur continue. On sentait à travers la peau les parois du tube » membraneux notablement épaissies. Bientôt la salive et l'haleine de la malade » devinrent d'une repoussante fétidité; l'éponge, quand on la retirait, avait la » même odeur et était couverte de sanie; on dut alors suspendre le cathélérisme. » La dysphagie continua, et quelques mois après, l'altération de l'œsophage faisant » des progrès, la malade succomba (4). »

Quoique cette observation soit très-incomplète, elle ne laisse néanmoins aucun doute sur les fâcheux effets du cathétérisrne, qui augmenta l'inflammation, irrita l'œsophage et dut à la fin être suspendu. Tout le monde sait que la simple introduction d'une éponge suffît fréquemment pour faire saigner la muqueuse œsophagienne, et dans le cas où cette membrane est déjà altérée les inconvénients sont beaucoup plus graves; aussi vit-on se former de la sanie et apparaître une fétidité insupportable qui n'existail pas auparavant. Ajoutez à ces effets l'action des efforts constants

(1) Marquet, Traité pratique d'hydropisic, 1770, in-8°, p. 171.

(2) Paris, 1744, Répert. de Reuss.

(3) Ephem. acad. nat. cur., cent. 5 et 6, p. 93. Bullet. de thérapeut., p. 450, année 1846, t. XXXI.

de la déglutition et le séjour prolongé des substances alimentaires dans le point malade, et vous comprendrez les rapides progrès de l'affection. La gastro-stomie n'eût peut-être pas déterminé une guérison complète, mais elle eût offert des conditions palliatives et conservatrices infiniment préférables.

Le docteur Cruère a publié (1) l'histoire fort instructive d'un officier qui mourut de faim en subissant, comme le dit Fauteur, le supplice de Tantale.

Observation — « M.., lieutenant au train des parcs d'artillerie, âgé de » quarante-sept ans, d'un tempérament sanguin et d'une forte constitution se plai- ,. gniten 1842 d'une douleur obtuse au-dessus de l'épigastre, à la partie inférieure » du sternum, douleur qui, quoique continuelle, se manifestait principalement » et augmentait d'acuité lorsqu'il mangeait. La langue était très-rouge et irritée » à sa pointe, ainsi qu'à son pourtour; la plus légère pression déterminait » une forte douleur au-dessus de l'épigastre; du reste il y avait de l'appétence » la fièvre était nulle. Je prescris au malade l'application de quinze sangsues » ïoeo dolenh, que l'on devait laisser couler longtemps, des cataplasmes des » boissons et un régime adoucissant et l'abstinence des alcooliques auquels le » malade était très-adonné depuis de longues années. Les douleurs persistèrent » surtout lors de la déglutition du bol alimentaire, déglutition qui venait chaque » jour de plus en plus pénible, et qui occasionnait de violentes douleurs lorsqu'il .» arrivait à la partie inférieure du sternum. Cet état devint tel qu'à la fin de ») novembre de la même aunée la déglutition était impossible, et que le malade » était oblige de rendre, par un mouvement de régurgitation, le bol alimentaire » lorsqu'il était arrivé à la partie inférieure de l'œsophage, de sorte qu'il ne » pouvait plus pénétrer dans l'estomac.

» J'introduisis alors une sonde de gomme élastique dans l'œsophage; mais elle » rut arrêtée par un empêchement insurmontable à la partie inférieure de ce » conduit, et il fut impossible, malgré toutes les tentatives, de la faire pénétrer •> Plus avant. Je ne saurais dire si l'obstacle qui défendait cette introduction dans 1 estomac avait de la dureté ou de la mollesse; mais chaque fois que je » vouhus forcer celte introduction la sonde se recourbait, et je la retirais toujours alors imprégnée à son extrémité de mucosités sanguinolentes » Des cette époque, le malade ne put plus avaler que des aliments liquides,

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le difficulté dans 1 estomac. Dans cet état de choses, une consultation fut tir T 1 ramilIe; je SaVaiS à qUOi m'en tenil' ™ ^tat du palnts omt"" PTSUC fôCbeUX- JG PenSdS qU'U eXÎStait à l'0I'ificc '^iaqu s saTZ "r ° 7 CanCéreUSe' PeUt"être Ulcdrée> 1ui emP^ait le onl , i t ?• Le réSUUat d° la dation fut qu'a L'aide d'une aTde la n P ^ * VaMaSSi U SOnde œsophagienne, on porte-

nt de la poudre d'alun sur le point du rétrécissement. Ce moyen fût employé

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SÉDILLOT