II

nt loin tiue le malade éprouvât du soulagement, la

I c^slnts, » rit» ht PM 1 >• *■ ■""""»' 61 ~ * ïïjSKÏÏi» Jours de j.».ier 18»; U malade ne put pta. ...1er de . b* enaud ou «de : U P«.U f^C-SlTr»,*

„ gras consommé qui est conserve. Ce régime lut sum pe

i Laines; mais bientôt le malade ne^ut pl. avah, ^

' î^iVTpolt S i-vait continuellement le .

„ née fut vomi; c'est alors que le malade ^ ^/^e; mais la mai'- » toujours avec le chalumeau, seul moyeu edeg luU ^ > ^ . greur n'eu augmenta pas moms chaque jour et ^ d ,e

.tempérament sanguin, qui avait la figure ^«^^^ plus de » ventre développé, était devenu d'une ^e^f^„tes pâles, a peine , ventre, ses joues étaient enfoncées ses P0^^^^ remaciation » colorées. A cette ^Z^^, mais

I — cancéreuse, le ,0 mai ,8,3. .

t '«ntoDsie n'ayant pas été pratiquée, nous sommes obligé de * TT\. lute sur la véritable nature du rétrécissement. La

Voici enfin un dernier lait tout récent, qui et

géra, d après ; de pa « ^ inappl.éciable va-

^;£t:t— t des rétrécissements œsop»agie„s iafranchissables.

i„ q \aé de soixante-huit ans, habitant le

; » £ 5 - is"' -r qu'u diM"'

DE LA GASTR0-STOM1E. 435

rt violentes quintes de toux qui le forcèrent à quitter la table. La toux fut suivie » d'efforts de vomissements, et du sang fut rendu avec des aliments non digérés. » Depuis ce moment il y eut de la gène dans la déglutition, les aliments semblaient » s'arrêter dans l'œsophage, et ue parvenir qu'insensiblement dans l'estomac. » La dysphagie augmenta rapidement, et au mois de juillet 1845, les substances » réduites en bouillies avaient de la peine à passer. On observa alors qu'à certains «jours et à certaines heures les matières ingérées étaient, au bout de quelque » temps, repoussées dans la bouche par des efforts semblables à ceux du vomis- » sèment. On reconnut qu'il existait une poche œsophagienne au-dessus d'un » rétrécissement de ce conduit situé au niveau du sternum. On remarqua encore » que certains liquides franchissaient mieux l'obstacle un jour que l'autre, sans » que l'on ait pu jamais constater la raison de ce phénomène. MM. Lombard et » Delavacherie voulurent pratiquer le cathétérisme de l'œsophage, dans le double » but d'injecter des aliments liquides dans l'estomac, et de chercher à dilater » le point rétréci du conduit. Toutes les tentatives qu'ils firent furent infruc- » tueuses ; elles étaient douloureuses et si irritantes pour le malade, qu'il ne » voulut plus s'y soumettre. Venu à Paris, il fut de nouveau et sans plus de » succès soumis au cathétérisme. M. Leroy eut l'idée de porter dans l'œsophage » une canule creuse, qu'il conduisit au moyen d'une sonde et qu'il engagea dans » le point rétréci avec l'intention de l'y laisser à demeure; mais pour que cette » canule restât inoffensive pour le tube digestif, si elle venait à tomber dans » l'estomac, elle fut confectionnée en ivoire dépouillé de son phosphate de chaux » au moyen de l'acide nitrique. Les vives douleurs provoquées par la présence » de ce tube nécessitèrent des tentatives nombreuses pour en opérer l'extraction » résultat qui ne fut pas obtenu. M. Leroy résolût alors d'enfoncer la canule » dans l'estomac, espérant que, réduite comme elle l'était à sa partie gélati- » neuse, elle finirait par être digérée. Il n'en fut point ainsi, et après son » retour à Liège, le malade ne pouvait faire pénétrer dans sou estomac, et après » des efforts inouïs, que quelques gouttes de liquide. Le cathétérisme, pratiqué » de nouveau par MM. Lombard et Delavacherie, leur fit reconnaître, à la hau- » teur du sternum, un obstacle insurmontable qu'autrefois ils parvenaient à » franchir. On était donc arrivé à ne plus pouvoir nourrir le malade qu'au » moyen de substances liquides injectées dans le rectum; mais il dépérissaitrapi* » dément et était tourmenté par la faim. C'est alors que, dans le but de pouvoir » alimenter de nouveau le malade par le cathétérisme et afin de rendre ce dernier » poss.ble, M. Delavacherie pratiqua au-dessous du pharynx l'ouverture de » l œsophage. Le doigt porté dans cette ouverture reconnut la présence de la » canule introduite à Paris par M. Leroy. Il fut aisé de l'extraire avec de', Pinces a polypes. Dès le lendemain, du bouillon, du vin, purent être injectés dans 1 estomac et purent même être ingérés par la bouche; les fonctions » d'gest.ves reprirent leur cours, et il y eut des évacuations alvines comme dans i état de santé; c'étaient les premières garderobes depuis cinq semaines. Jus-

» 1 ™<2 j°Ur' 168 Ch°SeS Se passèrcnt f0l t bien- Ce Jour-là, à l'occasion uu cathétérisme qui avait consisté à remplacer la première sonde par une autre

" JZ volumi"e^, un accès de suffocation eut lieu. Le malade, qui se croyait desor a rabri de cet acdden^ en conçut un chagr.n> ^ ^ vouiut 7

entendre parler du cathétérisme, et après quinze jours d'alimentation prise

VOIES DIGBSTIYKS

nnr le rectum il finit par succomber. Quelle était la nature de ce rétrécisser ! Lnt de l'œsophage? L'autopsie n'ayant pas été faite, on ne peut établir à cet » écrard que des conjectures. Tenant compte des violents efforts qui ont marqué , lc début de cette affection, M. Delavacberie croit qu'il faut l'attribuer à une upturc de l'œsophage et à une cicatrisation de ce conduit qu» se serait trouve S Cette explication nous paraît peu admissible, et il est plu, probable qu'il s'agissait d'une dégénérescence organique fibro-squ.rrheuse. Nous ms.t, - » rons sur le danger de l'opération tentée par M. Leroy, qu. tô ou tard devmt endre le conduit plus imperméable, comme cela est arrive. L auteur regrette l c,ue le malade n'ait pas eu l'énergie suffisante pour se soumettre de nouveau » au cathétérisme (.1). »

M Delavacherie a répété, comme on le voit, l'opération conseillée par Stoffel et déjà pratiquée par Taranget. L indication était seulement plus urgente, puisque l'extraction d un corps étranger était devenue nécessaire. On comprend peu comment e malade put avaler des aliments par la bouche nonobstant la sonde œsophagienne introduite à demeure par la région cervicale mais la volonté immuable du malade, de ne plus se soumettre au cathétérisme par la plaie œsophagienne, montre assez combien ces tentatives furent pénibles et douloureuses Ta profondeur de l'œsophage au niveau de la partie inférieure du cou l'épaisseur des parois de ce conduit, l'étroite*» de son diamèt e intérieur, le voisinage de la trachée, des artères caro- UdeTdes veines jugulaires, des nerfs pneumo-gastnque et tnsolanchn que, et la proximité d'organes plus importants encore, i l'on se Rapproche des clavicules, puisqu'on rencontre alors les nés sous-cLères, l'extrémité du canal thoracique . .gauche, le sommet des poumons et les gros vaisseaux nés de la crosse de V,oZ rendent" nécessairement l'œsophagotomie, P» d-s ce point, très-périlleuse et d'une extrême incommodité, s, 1 on veut la faire suivre d'un orifice flstuleux permanent.

tus aurons, au reste, l'occasion de revenir sur ces considérations, en comparant la méthode de Stoffel à celle que nous pro-

de ces faits, mais il nous a paru inutile d insister sui P

(!) Fait communiqué à l'Académie de médecine de Brilles le ^septembre 1845. Bull, gin. de tkèr. mèd. et ckir., 16 et 30 juillet 1846, et comi. méd-chir., juin 1846.

d'une démonstration porlée au dernier degré de l'évidence. Nous ne conseillons pas la gastro-stomie, il nous faut le répéter, pour épargner aux malades les efforts et les douleurs d'une déglutition plus ou moins gênée, nous ne risquons nullement d'abréger leur vie; nous réservons cette opération pour le cas où la mort est prochaine, imminente, et considérée par tous comme inévitable.

La vie est condamnée, elle va s'éteindre, et c'est alors que nous offrons à l'art une nouvelle ressource et aux malades le soulagement de leurs souffrances et une existence inespérée.

Les esprits les plus timorés ne sauraient se refuser à reconnaître l'importance d'un pareil résultat; mais on nous demandera combien de temps la vie, si heureusement rendue, pourra persister, et quels seront les bénéfices définitifs de l'opération. Les faits précédemment cités répondent à cette question.

Dans les cas d'altération complète, de rétrécissements fibreux, fibro-cartilagineux ou atrophiques, dans ceux de hernie de la muqueuse, d'anomalies congénitales ou de blessures, cas qui sont les plus nombreux parmi les exemples déjà signalés, les malades n'auront rien à redouter des progrès de leur affection, et leur alimentation étant assurée, ils pourront continuer à vivre pendant un temps indéterminé.

La gastro-stomie promettra des résultats également satisfaisants dans certaines plaies, ulcérations et ramollissements inflammatoires simples. Le repos de l'organe, délivré des irritations incessantes qui provoquaient les efforts de la déglutition et l'arrêt des substances alimentaires, deviendra un des moyens les plus sûrs de la guérison. On comprend d'ailleurs que le traitement des polypes et de certaines coarctations offrirait d'autant plus de probabilités de succès, qu'il ne serait pas à chaque instant entravé par les nécessités de la nutrition.

Nous réunissons, dans une deuxième catégorie, les rétrécissements dont les progrès peuvent, à une époque plus ou moins éloignée, devenir mortels, tels que le cancer et ceux dont la nature reste inconnue. Le chirurgien se décide à opérer, s'il espère prolonger la vie et adoucir les derniers moments de ses malades. Il s'abstient si aucune chance favorable ne lui est offerte, et évite de compromettre, par une opération inutile, l'humanité, l'art et sa propre réputation.

Des plaies et des fistules de l'estomac, considérées dans lews rapports avec la gastro-stomie — La gravité généralement attribuée

aux plaies de l'estomac a été considérée comme une contre- indication à la gastro-stomie, et nous devons avouer que la plupart des hommes de l'art en sont encore à l'aphorisme d'Hippocrate oui déclarait mortelles toutes les blessures de ce viscère. Plusieurs journaux de médecine, reflétant à cet égard l'opinion publique, ont répété qu'on possédait à peine quelques exemples de guérison de pareilles lésions, et qu'un malade sur cent échapperait à peine aux dangers de la gastro-stomie.

Il était indispensable, en cet état de choses, de montrer l'erreur profonde où l'on était tombé par oubli ou ignorance des faits et il nous importait d'établir non-seulement la curabilité, mais encore l'innocuité habituelle des plaies de l'estomac, quand elles offrent certaines conditions faciles à réaliser pour une main exercée et avec les précautions que nous indiquerons.

Nous exposerons dans un premier chapitre l'histoire de ces plaies, en les partageant en deux classes, les unes accidentelles, les autres volontaires, et ayant pour but l'extraction des corps

étrangers. , . . . ,

Nous citerons trop d'observations de guerison pour laisser le moindre doute sur la curabilité de ces plaies; mais la ne se bornait pas notre tâche, il nous fallait rechercher et faire connaître ouelles étaient les conditions de leurs terminaisons fatales ou heureuses, afin d'éviter les premières et de rendre les secondes assurées. Les faits enregistrés dans la science seraient de peu d'utilité, si l'on ne s'éclairait de leur analyse pour découvrir les causes de vie ou de mort qu'ils renferment? Cette étude pouvait seule nous révéler les moyens de fixer en quelque sorte les chances d'innocuité de la gastro-stomie, et nous croyons y être

^MaTl'a gastro-stomie ne consiste pas uniquement dans l'incision des parois de l'estomac; elle exige dans ses applications subséquentes que cette incision reste béante et se transforme en orifice permanent, puisque c'est une véritable bouche stomacale que nous avons la prétention de constituer. Nous devions donc demander de nouveaux enseignements à l'histoire des fistule gastriques auxquelles nous avons consacré un deuxième chapitre, en les subdivisant aussi en deux classes, selon qu elles prmenai nt primitivement d'une plaie ou qu'elles dépendajen d'un perforation ulcéreuse développée avec plus ou moins de lenteur et pour ainsi dire organiquement. , . ,a

Les fistules traumatiques étaient celles dont l'analogie avec la

DE LA GASTRO-STOMIE. ady

gastro-stomie nous offrait le plus d'intérêt sous le rapport des causes, du mécanisme et des résultats ; mais en faisant abstraction des différences étiologiques et des altérations plus ou moins profondes dont pouvaient être compliquées les fistules spontanées, celles-ci méritaient une égale attention. Une foule de questions communes se rattachaient à ces deux ordres de fistules.

Comment les bords de la solution de continuité de l'estomac adhéraient-ils à l'ouverture de la peau ? Quelle était l'organisation des orifices fistuleux? Existait-il un trajet en suppuration, une pseudo-muqueuse, ou une continuité parfaite des deux téguments? Ces fistules avaient-elles de la tendance à se rétrécir, à s'oblitérer ou à s'agrandir, selon leur siège ou leur étendue? Donnaient-elles passage aux sucs gastriques et aux substances ali- mentaires, ou parvenait-omà les fermer artificiellement? A quels accidents exposaient-elles? Quelle était leur influence sur la digestion et sur les fonctions nutritives en général? etc. C'étaient, on le comprend, autant de problèmes à résoudre dont l'importance relative à la gastro-stomie était manifeste, en raison de la parité des phénomènes.

Nous présenterons en terminant, sous le titre de conclusions, un court résumé des faits principaux de ce mémoire et nous signalerons les remarquables conséquences que nous serons en droit d'en tirer en faveur de l'opération dont nous préconisons l'adoption.

1° De la curabilité des plaies de l'estomac. — A. Plaies accidentelles. — Les observations de plaies accidentelles de l'estomac suivies de guérison dont nous allons rapporter l'histoire nous paraissent réclamer quelques réflexions.

Ainsi, l'insuffisante analogie de ces faits avec l'opération que nous proposons doit empêcher de leur accorder à ce point de vue une trop grande importance.

En admettant qu'il n'existât aucun exemple de guérison de blessure de l'estomac, on ne saurait rigoureusement en conclure à l'insuccès radical de la gastro-stomie, car il serait erroné de supposer les effets d'un traumatisme aveugle comparables à ceux des procédés de la chirurgie, et les termes du problème n'étant pas identiquement les mêmes, la solution en pourrait singulièrement différer.

Cette simple considération permet de mieux juger la valeur réelle des observations de guérison des plaies stomacales.

Le rapport des succès aux revers est entièrement proportionnel

aux conditions de vie et de mort qu'offrent ces blessures. Si toutes guérissaient, ce serait une forte prohabilité de réussite en faveur de la gastro-stomie, de même que le nombre ascendant des insuccès rendrait de plus en plus évidente la difficulté d'éliminer les chances fâcheuses, en maintenant celles de la guérison.

Les variations apparentes des phénomènes organiques étant toujours comprises dans des limites fort étroites, nous pouvons seulement nous efforcer de les ramener à des termes suffisamment comparables. Nous chercherons donc à faire ressortir de l'étude des observations mentionnées trois principaux enseignements: 1° la preuve isolée et brute, pour ainsi dire, de la curabilité des plaies stomacales; 2° la connaissance des conditions de cette curabilité ; 3° les moyens de les reproduire dans nos procédés, afin d'en assurer le succès.

Nous ne sommes pas le premier a professer la curabilité des blessures de l'estomac. Hévin, dans son remarquable mémoire sur les corps étrangers introduits dans les voies digestives, avait déjà conseillé d'inciser directement ce viscère pour en extraire les corps vulnérants dont la présence menaçait la vie, et il avait appuyé sa proposition de raisonnements et de faits que la plupart des chirurgiens semblent avoir aujourd'hui oubliés.

« Les guérisons sans nombre que nous voyons tous les jours », dit-il, « et que nous trouvons dans les observations de plaies con- » sidérables de l'estomac, nous autorisent encore à proposer la » gastro-stomie. En effet, si des blessures faites en diverses par- » ties de ce viscère par des instruments piquants, tranchants et » contondants, et même par des armes à feu, n'ont point fait » périr les malades, et si elles ont, au contraire, parfaitement » guéri, pourquoi n'espérerait-on pas un succès aussi heureux » d'une ouverture faite avec art par un instrument bien tran- » chant? »

Celte opinion d'Hévin n'était elle-même qu'une réminiscence fort éloignée d'une pratique chirurgicale adoptée depuis plusieurs siècles. Des opérations de gastro-stomie, hautement approuvées par les Académies royales de l'époque, avaient déjà été pratiquées, comme nous le rapporterons. Mais notre habituelle paresseaimemieuxoublier les faits, ou les traiter d'apocryphes, que d'en affronter l'étude, et à côté de perfectionnements insignifiants ou déjà connus, auxquels des intérêts personnels puissants donnent un retentissement ridicule, on voit les découvertes et les méthodes les plus importantes condamnées pendant de longues

années à l'indifférence et à l'oubli. Le public comprend si bien sa faiblesse à cet égard, qu'il a pour s'en disculper et la faire tourner à son avantage, formulé une doctrine assez commode. Les vrais inventeurs, dit-il, ne sont pas ceux qui font les découvertes, mais ceux qui les vulgarisent, et avec ce système le môme procédé peut être inventé dix fois et faire la fortune de dix personnes, à la condition d'avoir été aussi souvent oublié.

Les observations que nous avons recueillies appartiennent à des auteurs anciens et modernes et se confirment réciproquement, de manière à présenter une incontestable authenticité. Nous ne nous sommes pas proposé d'énumérer tous les cas de plaies accidentelles dé l'estomac suivies de guérison qui ont été publiés. Il nous suffisait d'en rappeler un assez grand nombre pour ne laisser aucun doute sur les propositions que nous voulions démontrer. Les réflexions que nous y joindrons mettront plus particulièrement en relief les enseignements qui nous paraîtront en ressortir en faveur de la gastro-stomie.

Observation. Plaie de V estomac guérie par suture. — Observation publiée par Percy(l). — « Un tambour de la 109e demi -brigade, ayant la fièvre et se traînant la suite du corps d'armée commandé par le général Lecourbe, fut atteint par des soldats piémoniais de l'avant-garde de l'armée russe, qui l'éveutrèrent lâchement de cinq coups de sabre en divers points de l'abdomen. Une des plaies, située vers l'hypochondre gauebe, avait quatre grands travers de doigt de longueur, et avait ouvert l'estomac. Du lait aigre avec lequel ce militaire s'était désaltéré une heure auparavant, sortit aussitôt par la plaie. L'avant-garde ennemie fut repoussée et nos braves chirurgiens ramenèrent bientôt le blessé, Qui était moribond, A chaque effort qu'il faisait pour vomir, l'estomac se présentait à la plaie avec sa division, par laquelle on voyait encore sortir quelques caillots de lait. Nous nous décidâmes, le chirgien-major Briot et moi, à l'attirer en dehors avec nos doigts et des pincettes à disséquer, et à y faire une suture continue et très-lâche, dans les anses de laquelle nous posâmes un crayon que nous prêta un de nos collaborateurs, et dont chaque bout appuyait sur les téguments, au delà de l'une et de l'autre des commissurés de la plaie extérieure; de cette manière, l'estomac retenu, ne pouvait plus cacher ni porter en dedans sa propre plaie, et nous devenions les maîtres de serrer à volonté notre suture. Le sort de uotre armée devenant de jour en jour plus incertain, le tambour fut évacué avec beaucoup de précaution, d'abord à Zurich, où il fut soigné par le chirurgien-major Willaume, et ensuite à Kônigsfelden , où mon coopératcur Bacon suivit son traitement et eut la satisfaction de le voir guérir. »

l'ercy ajoute que la plupart des blessures de l'estomac arrivant dans un état de réplétion de ce viscère, deviennent presque tou-

(1) Bullet. de la Faculté deméd., t. Y., p.. 392.

a42 VOIES DIGESTIVES.

jours mortelles par l'effusion dans l'abdomen des matières alimentaires, à moins que, par un hasard heureux, la plaie de l'estomac ne fasse immédiatement hernie et que l'épanchement ne soit ainsi prévenu.

Sur vingt coups d'épée, de baïonnette et de couteau avec lésion de l'estomac, cet habile chirurgien dit ne pas avoir vu plus de quatre ou cinq blessés y survivre, et il en lire la conséquence qu'il faut chercher à pratiquer sur-le-champ la suture de ces plaies. Il invoque, à l'appui de cette opinion, des expériences entreprises par lui et Legallois sur des chiens, et celles de Magendie, Marjolin et Béclard, montrant que les plaies de l'estomac pratiquées sur des chiens et fermées par la suture guérissent avec facilité.

Les remarques de Percy, au sujet du danger de l'épanchement des matières alimentaires, méritent, en raison de leur justesse, d'être sérieusement méditées. Une autre considération non moins importante se tire de la variété des rapports de l'estomac avec la paroi de l'abdomen. L'estomac est ordinairement recouvert par les fausses côtes, le colon transverse et le grand épiploon. Dans certains cas seulement, on le trouve directement en contact avec le péritoine pariétal, au-dessous des fausses côtes, et quelquefois jusqu'au niveau de l'ombilic. Nous insisterons particulièrement sur ces différences de rapports anatomiques et sur leurs causes, en parlant des procédés de la gastro-stomie, mais nous pouvons déjà indiquer combien de pareilles dispositions ont d'influence sur l'issue heureuse ou funeste des plaies de l'estomac. Il est évident que la hernie de la portion blessée de ce viscère est une circonstance des plus avantageuses, puisqu'elle peut prévenir l'épanchement ; mais elle ne saurait avoir lieu qu'à la condition d'un rapport immédiat des parois stomacales avec la blessure extérieure, et si le côlon transverse est placé entre la paroi du ventre et le ventricule, la hernie de ce dernier est beaucoup plus difficile. A ce point de vue, la plénitude de l'estomac ne serait pas aussi à redouter que le supposait Percy, et elle pourrait même devenir un des éléments de la guérison, en favorisant la hernie et prévenant l'épanchement.

Obs. I. Plaie de l'estomac avec hernie de ce viscère; suture et réduction suivie de succès (1). - « Leduc (René), laboureur, âgé de douze ans, d'un tem-

(1) Observation adressée à la Société de la Faculté de Paris, le 28 avril 1813 (Bullet. de la Faculté et de lu Soc. de mèd.} t. V, p. 386).

DE LA GASTRO-STOMIE. 443 oérament bilioso-sanguin, demeurant commune de Saint-Germain-des-Prés, département de Maine-et-Loire, étant le 18 août 1812, vers deux heures après le dîner, occupé à émonder des arbres, fit une chute do 3 mètres de hauteur et tomba sur une haie. La région abdominale supporta tout l'effort; une brandie d'aubépine taillée en biseau et rugueuse, de 5 centimètres de circonférence, pénétra dans l'estomac par l'hypochondre gauche. Ce viscère présentait à travers la plaie une ouverture de à centimètres d'étendue dans la grosse extrémité ; elle était parallèle au grand bord et élevée au-dessus de 2 centimètres.

» L'accident ayant eu lieu entre trois et quatre heures du soir, je vis le blessé sur les cinq heures. Sa chemise était imprégnée de sang et d'une partie des aliments antécédemment pris. Le ventricule faisait hernie à travers la plaie ; il n'était nullement étranglé; les bords de sa déchirure étaient repliés sur euxmêmes. Cette rétroversion faite en dehors empêcha la rentrée spontanée du viscère.

» Les extrémités thoraciques et abdominales étaient froides; le pouls, serre et parfois convulsif; la face était couverte de sueur et les traits du visage altérés. Leduc tentait-il le plus faible mouvement, dès lors survenaient les hoquets et vomissements.

» Je proposai à la famille d'appeler M. Laroche, docteur-médecin et chirurgien à Angers; il arriva sept heures après l'accident.

« L'appareil préparé, le malade convenablement placé et la plaie nettoyée, nous entrevîmes une portion de l'épiploon gastro-colique non lésée. Nous remarquâmes pareillement que les membranes formant la hernie étaient phlogosées et que l'on rappelait le hoquet et les vomissements dès que l'on comprimait l'épigastre.

» M. Laroche passa avec l'aiguille courbe, à travers les parois des membranes gastriques et dans une direction parallèle à la plaie des téguments, deux fils doubles et cirés. L'estomac vidé par les efforts du vomissement fut réduit sans peine. Je maintins les anses au niveau de la plaie des téguments, pour éviter l'épanchement dans l' abdomen; pendant ce même temps mon collègue fit la suture enchevillée. Nous y fixâmes les anses de manière à pouvoir les serrer ou relâcher à volonté. La plaie fut recouverte de charpie et d'une compresse imbibée d'une décoction de malvacées, le tout maintenu par un bandage de corps.

» La plus stricte diète fut ordonnée. La fièvre s'annonça dès le 19, avec beaucoup de tension dans le pouls. Je saignai le malade, qui éprouva néanmoins pendant douze heures une péritonite assez intense. Le 20, l'artère radiale annonçait un état de faiblesse qu'accompagnait une continuelle somnolence ; l'abdomen se météorisa et devint douloureux. Un demi-lavement émollient, suivi d'évacuations alvines, fit cesser les accidents.

» Le 23, il s'établit une légère et fétide suppuration; Leduc demeura tout le jour sans fièvre.

» Le 24 et le 25, il sortit par la plaie une partie des boissons que prit le malade. Le 26, il y eut un malaise général. Leduc éprouva pendant quatre jours consécutifs, périodiquement vers minuit, de légères coliques avec douleur lancinante à la plaie.

» Une des ligatures se détacha le 31, et la suppuration, devenue abondante,

entraîna au dehors quelques portions sphacelécs des membranes de l'estomac.

» Le 2 septembre au mutin, toutes les ligatures se détachèrent sans accident* l'exfoliation des parties gangreneuses continua; la plaie parut se simplifier par L'adhérence que les membranes de l'estomac avaient contractées avec les parois de l'abdomen. Je lis donner une panade au malade, qui témoignait une faim insatiable.

»Le 9, la région ombilicale se tuméfia; je remarquai une tumeur dans le flanc gauche, laquelle, suivie des accidents propres à la suppuration, fut ouverte le 29 dudit mois.

» Le 4 octobre, l'ouverture pratiquée était fermée, malgré l'évacuation d'environ 3 décilitres de pus très-fétide. Les téguments n'avaient subi aucune altération.

» Le 30, tout le côté gauche de la poitrine et de l'abdomen devint inopinément œdémateux. Le 31, la figure parut bouffie; il y eut orthopnée. Je prescrivis un lavement de quinquina, et des frictions générales réitérées jusqu'à trois fois le jour. L'épiderme, ^ue l'amaigrissement du sujet avait desséché, s'est détaché; la transpiration cutanée a eu lieu, les urines sont devenues abondantes, et Leduc a repris son premier embonpoint.

» Je l'ai vu dernièrement; il travaille sans ressentir de douleur, et il est parfaitement guéri.

» Il a pris l'habitude, lorsqu'il a de la douleur, de se coucher sur le dos pour prendre son repos; puis il se lève et retourne gaîment à son travail.

» M. Laroche, pour s'assurer de l'état des parties lésées, avait passé un doigt autour de l'étranglement et dans l'ouverture de l'estomac; sa main fut aussitôt remplie d'une partie des boissons bues depuis l'accident, que l'estomac vomissait simultanément par la plaie et par la bouche. Dans cette circonstance aussi malheureuse que rare, l'estomac pressé entre les doigts offrait une contraction et un relâchement alternatifs. » (Note du rédacteur.)

Cette observation vient à l'appui de nos remarques sur le fait précédent. Ici. la plaie produite par un instrument piquant et contondant avait atteint l'estomac distendu par des aliments, et la hernie de ce viscère avait prévenu un épanchement mortel. Le blessé guérit en assez peu de temps, malgré l'attrition, la déchirure et le large diamètre de la plaie, et il serait fort extraordinaire de prétendre qu'une incision pratiquée par une main habile, sans complication possiblè d'épanchement, n'aurait pas les mêmes chances de succès.

Ons. If. Plaie de l'estomac guérie par la suture, par M. Ruhstrat (1). — '« M. Ruhstrat ayant eu à traiter un ouvrier qui venait de recevoir une blessure à la région épigastrique, jugea par les matières qui s'échappaient de la plaie, en même temps qu'il en était rejeté par la bouche, que l'estomac était ouvert, et

(1) Observation rapportée par Kluyskcm, de Garni, dans ses Annales de littérature méd. étrang., vol. II, p. 289, et citée par Percy, Bulletin de la Faculté de médecine, t. V, p. 392.

DE LA. GASTRO-STOMIE. àllb comme sa lésion correspoudait à la solution de continuité des enveloppes du basventre, laquelle avait plus do deux pouces d'étendue, il attira pour un moment du dehors une portion du ventricule et y lit cinq points de suture. Le malade guérit. »

Ici encore les rapports anatomiques étaient ceux dont nous avons signalé l'heureuse inllucnce sur la guérison des plaies de l'estomac. Ce viscère se trouvait adossé à la paroi abdominale, et les lèvres de sa solution de continuité correspondaient à la blessure extérieure. L'ôpanchement n'avait pu avoir lieu et la guérison ne tarda pas à être complète.

Ods. III. Plaie de l' estomac par un coup de couteau ; guérison en deux moi? (1). «Un homme reçut un coup de couteau, qui lui fit une plaie longitudinale de plus de quatre travers de doigt au milieu de l'épigastre, directement sur la lin m' blanche. Cette plaie commençait au-dessous du cartilage xiphoïde; elle décrivait une ligne perpendiculaire, et allait se terminer vers la région ombilicale; il sortait par la plaie une portion de l'épiploon de la grosseur de deux œufs et qui était même assez altérée ; l'estomac sortait aussi de la grosseur de la moitié du poing, quoiqu'il fût ouvert à sa partie antérieure et moyenne par une plaie assez large pour permettre aisément l'introduction du doigt. M. Lesséré, nui fut appelé dans la journée en consultation par le chirurgien du lieu, qui avait pansé le blessé en premier appareil, vit à son arrivée sortir par la plaie, un bouillon que le malade venait d'avaler ; le blessé était néanmoins sans fièvre et n'avait que très-peu d'accidents. M. Lesséré dit qu'il commença par faire la ligature de la portion d'épiploon qui était altérée, et qu'il la sépara au-dessous de la ligature; il voulut ensuite tenter de réduire l'estomac; mais à la moindre compression que ce chirurgien faisait sur ce viscère, le malade paraissait prêt à suffoquer; il se vit obligé d'abandonner à la nature le soin de la guérison; il couvrit simplement la plaie d'un linge trempé dans le vin chaud, il fit faire plusieurs saignées au blessé et il le réduisit à un régime très-rigoureux.

» Le troisième jour de la blessure on lit venir un autre chirurgien qui, dans l'intention d'empêcher la sortie des aliments par la plaie, voulut pratiquer la suture à l'estomac; mais les fils déchirèrent les portions de ce viscère qui se trouvèrent comprises dans l'anse. Le chirurgien ordinaire du blessé, voyant le peu de succès qu'avaient eu les différentes tentatives que l'on avait faites pour réduire l'estomac daus le ventre et pour prévenir l'issue des aliments, se contenta, comme M. Lesséré, de couvrir simplement la plaie; il se servit d'un plumasseau imbibé de baume du commandeur, qu'il appliqua sur la plaie de l'estomac, et celle des téguments fut pansée avec le miel rosat; on eut soin de faire souvent sur les parties voisines des embrocations avec le vin chaud et le miel rosat. Par ces pansements simples les téguments se relâchèrent, les parties sorties rentrèrent dans la capacité, les aliments cessèrent peu à peu de sortir par La plaie de l'estomac, qui se cicatrisa insensiblement, et le malade fut parfaitement guéri deux mois après. »

(1) Observation communiquée à l'Académie de chirurgie par Lesséré et rapportée par Hévin, Sur les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage (Mémoires de ÏAcad. de chirurgie, t. I, p. 592. Paris, 1743).

Cette observation apporte avec elle de nombreux enseignements ali sujet de la gastro-stomie. Elle représente, en effet, traumatiquement produits, les différents temps de cette opération, et nous indique quel en serait le succès. L'estomac, après avoir été blessé, sortit spontanément de la cavité abdominale, et contracta rapidement des adhérences qui mirent obstacle à la réduction. Une fistule s'établit, et elle guérit bientôt par la seule force de la nature. Il est de toute évidence qu'il eût été très-facile de la rendre permanente par l'interposition d'une canule ou de tout autre corps étranger, et ce qu'un accident aveugle a pu déterminer ne saurait être réputé au-dessous des ressources de notre art.

Obs. IV. Plaie de l'estomac guérie en quatre jours (1). — «Un paysan qui sortait de table reçut un coup de couteau qui lui fit une plaie à la partie supérieure et moyenne de la région épigastrique, deux pouces au-dessous du cartilage xiphoïde ; l'instrument avait coupé la ligne blanche obliquement, et avait ouvert l'estomac dans sa partie supérieure; les aliments que le malade avait pris sortirent aussitôt par la plaie. La grandeur de la plaie des téguments permit à M. Carterat de tirer l'estomac en dehors, pour y faire la suture du pelletier, de manière, apparemment, qu'il sût éviter les inconvénients de celte suture. Après avoir fait rentrer ce viscère dans le bas-ventre, il pratiqua la gastroraphie à la plaie des téguments et il appliqua un appareil convenable.

» M. Carterat ordonna au blessé de se tenir couché sur le ventre, pour permettre l'issue des liquides qui pouvaient s'épancher; il lui fit faire plusieurs saignées coup sur coup; il fixa son régime à deux onces de bouillon, quatre fois le jour, et à une tisane vulnéraire en petites doses, et il prescrivit des lavements et des fomentations émollientes pour prévenir la tension et l'inflammation. M. Carterat trouva le lendemain la plaie des téguments presque entièrement réunie; mais ce qui est le plus étonnant, c'est que le malade n'eut pendant celte cure ni fièvre, ni aucun autre accident; il n'observa pas même la diète qui lui avait été prescrite, et le quatrième jour de sa' blessure il sortit pour retourner à son travail.»

Quoi de plus frappant que la facilité et la rapidité de la guérison? Un pareil exemple n'est-il pas de nature à vaincre les préventions les plus invétérées, et à inspirer aux chirurgiens une heureuse hardiesse? Tout étonnement disparait, au reste, dès que l'on se rend compte des circonstances de cette remarquable cure. La région blessée de l'estomac était peu vasculaire et ne devint le siège d'aucune hémorrhagie. La sortie spontanée de la portion du ventricule atteinte par l'instrument vulnérant prévint

(1) Observation de Carierai, rapportée par Hévin, /oci cit., 1743, p.

DE LA CASTRO -ST0M1E. «a/ tout épanchement intra-abdominal des matières alimentaires, et la plaie, ainsi réduite à l'état de simplicité où elle se trouverait à [a ^uite de la gastro-stomie , guérit promptement et sans accident, malgré la présence des sutures dont nous n'aurions môme pas à redouter les effets.

Obs. V. Plaie de l'estomac, compliquée de hernie de ce viscère et de sept autres blessures sur diverses parties du corps ; guèrison parfaite en peu de jours (1). — „ Dans la nuit du 31 juillet 1842, à dix heures du soir, fut apporté à la salle de chirurgie un nommé Cardona, meunier. Couché en supination sur le brancard, cet homme était privé de mouvement et de sentiment; pâle et froid, inondé de sang et de matières alimentaires qu'il venait de vomir. On compta jusqu'à huit plaies, deux à la jambe gauche, intéressant dans toute leur épaisseur les muscles s:isti o-cnémiens; deux à la région iliaque droite, pénétrantes saus lésions; trois peu graves au bras gauche, la dernière occupait l'hypochondre gauche, transversale, longue de deux pouces, pénétrante, avec lésion et hernie de l'estomac. Ce viscère offrait une couleur brun noirâtre, effet sans doute de l'étranglement qu'il éprouvait depuis plus de deux heures. La face était profondément altérée, froide; anxiété extraordinaire suivie de lipothymies fréquentes et de vomissements mêlés de sang et d'aliments; pouls petit, filiforme; mouvements convulsifs des membres.

» Devant un état aussi grave, le pronostic fut presque désespéré. Cependant M. Cirugeda y Pastor commença à débrider de plus d'un pouce la plaie de la paroi abdominale; puis il nettoya l'estomac du sang et des matières. A ce moment la chaleur étant un peu revenue et les vomissements ayant diminué, il pratiqua la suture du pelletier sur la plaie de l'estomac qui intéressait ce viscère dans l'étendue de huit lignes sur sa face antérieure, il' réunit les deux chefs terminaux et les fixa dans l'angle inférieur de la plaie externe, afin de pouvoir, si l'hémorrhagie ne cessait pas, y remédier par la torsion ou la ligature des vaisseaux de l'estomac qui fournissaient le sang. Enfin, l'estomac réduit, la plaie de l'extérieur fut fermée avec des bandelettes agglutinatives, de la charpie, des compresses et un bandage de corps ; diète absolue. A minuit et demi, il survint une forte lipothymie et un vomissement abondant de sang. Aussitôt la légère réaction, qui commençait à s'établir se changea en un état comme cadavérique, dont le blessé fut rappelé à l'aide de sinapismes ; mais depuis que, par ce moyen, le vomissement eut cessé, il se plaignit d'un sentiment de pesanteur sur l'épigastre.

» Le 1er août, à six heures du matin, le pouls était petit et fréquent : dyspnée, ventre comme météorisé; une selle de matière fécale de consistance naturelle, avec beaucoup de sang. A la suite de cette évacuation, il y eut des lipothymies et un peu de sang fut encore vomi; mais après qu'on eut fait une friction, la peau se réchauffa, la face devint plus animée et le ventre s'affaissa.

» Le 2, à sept heures du malin, nouvelle évacuation de sang par en bas, mais moins considérable que la veille. A trois heures de relevée, un vomissement de

(1) Extrait du journal espagnol la Facultad, 1" année, 1845 (voy. Gazette Mérite, année 1847, p. 32).

sang eut lieu, moindre (|uc les précédents; pouls fréquent, peau chaude, face très-animée (saignée de cinq onces, lavements émollieuts).

» Le 3, pouls toujours l'réquent; le malade se plaint d'une douleur insupportable ù l'épigaslre (seconde saignée de cinq onces). A quatre heures de relevée, évacuation d'une petite quantité de sang coagulé; la douleur a un peu diminué (six sangsues au pourtour de la plaie).

» Le U, pouls moins fort, douleur moindre (lavement d'eau panée). La | ! extérieure dépansée offre un bon aspect. à

» Le 5, douleur encore moins forte, pouls presque régulier, tension «lu ventre très-diminuée; le malade rend encore parles selles quelques caillots sanguins. Pour la première fois on lui permet de sucer un morceau d'orange.

» Le 6, même état que la veille.

» Le 7, l'amélioration continuant et augmentant, on laisse prendre au bli deux cuillerées de sirop de gomme dans de l'eau,et comme ce liquide passe bien, on en donne ensuite davantage.

» Le 8, eau de riz, eau panée; une selle jaune verdâtre est rendue sans aucune douleur.

» Le 9, les fils delà suture se détachèrent; le pouls n'indiquait qu'un état de débilité.

» Le 10,1e malade 'commença à prendre un bouillon de poulet; puis jusqu'au 16 on lui donna des bouillons rendus de plus en plus substantiels.

>. Le 17, il prit, sans accidents, une semoule, puis une demi-portion de soupe.

» Le 23, la cicatrisation de la plaie était complète.

» Le 24, le malade mangea une portion de poulet; du 25 au 27, la denuporlion d'aliments, enfin, le 31, la portion etlasorlie.

» Deux mois après, l'auteur fut appelé de nouveau pour voir le même malade, qui se plaignait vivement de douleurs sous la cicatrice de la plaie. L'épigastre était tuméfié ; une petite ouverture fistuleuse donnait issue à un pus fétide mêlé de stries de sang, il fut transporté à l'hôpital, et comme le pouls était dur et fréquent, il fut saigné et mis à la diète blanche. On sonda la plaie dont le trajet était vers les dernières fausses côtes, et on la pansa avec du cérat simple et des fomentations émollientcs. Le lendemain, on fit répéter la saignée et appliquer douze sangsues sur le point qui paraissait enflammé. Le troisième jour la douleur avait cessé; on trouva sur le plumasseau qui couvrait la plaie un corps que, à sa forme et à sa grosseur, on crut, au premier coup d'œil, être un haricot; mais après l'avoir regardé avec plus d'attention, l'auteur le reconnut pour un cartilage, et se rappelant que la plaie se dirigeait vers les fausses côles, il pensa que ce pouvait bien être un fragment du cartilage de la dernière, détaché au moment de l'accident et ayant pris peu à peu la forme du trajet fistuleux.

» Gardona remplit aujourd'hui les occupations de sa fatigante profession, sans avoir jusqu'ici éprouvé la moindre incommodité, malgré ses excès en boissons alcooliques.»

Aucun fait ne saurait mieux confirmer notre opinion sur l'innocuité des plaies simples de l'estomac que le précédent. Nous

avons attribué le danger de ces plaies aux épanchemenls dont elles sont ordinairement compliquées en raison de la profondeur du siège du viscère et de la facilité avec laquelle les matières qui y sont contenues s'en échappent et tombent dans la cavité péritonéale. Supprimez cet accident, et vous verrez aussitôt les plaies stomacales guérir avec une remarquable rapidité. Le malade avait reçu huit coups de couteau, l'estomac était ouvert sur une de ses courbures, comme l'indiquait l'abondante hémorrhagie interne dont il eut à souffrir, et cependant ce blessé guérit facilement et sans accidents consécutifs.

On pourrait, au premier abord, être surpris d'un aussi heureux résultat; mais il s'explique très-naturellement dès qu'on est instruit des conditions pathologiques de la plaie. L'estomac, dans ses parties lésées, avait fait hernie hors de l'abdomen, l'épanchement avait été prévenu, et le malade avait dû échapper à toute complication fâcheuse, comme on l'observa. Telle serait évidemment la position de nos opérés de gastro-stomie, aucun épanchement ne pourrait avoir lieu, et l'issue de l'opération serait nécessairement favorable.

Obs. VI. — Plaie pénétrante de l'estomac par instrument piquant; hémorrhagie abondante; vomissements répétés de sang; emploi de l'alun; guérison le dixseptième jour (1). « Un homme qui venait de recevoir un coup d'épée vint prier M. Coghlan de le panser. La plaie était située dans l'épigastre, à trois travers de doigt au-dessous et à côté du cartilage xiphoïde : il n'y avait ni gonflement ni dureté au environs de la plaie, et sa direction fit présumer à M. Coghlan que le foie pouvait être blessé; pour s'en assurer, Use mit en devoir de la sonder; mais il n'en eut pas le temps, parce qu'il prit au malade une envie de vomir : il rejeta environ trois palettes de sang, mêlé d'aliments et de bière qu'il avait pris peu de temps avant que d'être blessé. Ce vomissement fut suivi d'un autre par lequel le malade remplit un plein pot de chambre de sang tout purces deux évacuations parurent le soulager du poids qu'il ressentait à la ré-ion epigastnque. °

» M. Coghlan fit coucher le blessé, et comme il était près de le saigner, il fut mterrompu par une faiblesse qui survint et qui fut suivie d'un vomissement de

,2f r? P1'UCedent Ge vomissement recommença quatre fois en deux eures, a distances égales, sans compter la première où le sang était mêlé d'ali-

, ;éc Vm f rcjeta chacunc de ccs quatre fois k peu pfès ia^me

t. c de sang. Ces vomissements étaient accompagnés de sueurs, d'horripilade frissons, et étaient suivis d'une altération insupportable; les extrémités accTd en, ' ' P°UlS "tait COnVUUif' S°UVent ''"Perceptible. Tous ces

S^r*Ttoh^,M 1,eSt°maC étaît Perc6 et "UC f**» vais. «râble était ouvert, firent porter à M. Coghlan un pronostic très-fàchcux.

ofai*?? SW- lV°rpS étmnaerS arrétés dans ^pliage (Mém. de l'Aca Mmie de chirurgie. Paris, 1743, t. I, p. 591).

Sédillot.

VOlliS DIGKST1VKS.

L'état d'affaissement où le malade était réduit ne permettait pas de le saigner. ' Ce chirurgien lui lit prendre deux gros d'alun mêlé dans de l'eau a chaque fois (lll'il vomissait, et pour boisson ordinaire il usa d'une infusion vulnéraire. Le vomissement de sang liquide ou plutôt l'hémorrhagie s'arrêta a la troisième prise ,1e la dissolution d'alun; le blessé continua cependant l'usage de ce stypUque de demi-heure en demi-heure, à la quantité d'un demi-gros chaque fois; il alla \ la selle et rendit des matières liées comme dans l'état naturel; les fa.blesse» ct les sueurs froides continuèrent toute la nnit, et il vomit encore un peu de sang „ui était resté dans l'estomac et qui s'y était coagule.

» Le lendemain son pouls se releva nn peu; M. Coghlan le sa.gna une foi* dans la journée ; .1 ne lui fit prendre pour toute nourriture qu environ deux once, de boui ion de lois heures en trois heures; il continua encore ce jom-lu et e ui an l'usage de l'alun dissous. M. Coghlan évalue la quantité d alun que le Zde pris àdeux onces etdemie, et celle du sang qu'il a rendu parle vonusse- , douze livres dont la qualité et la couleur dénotaient que c'était un sang ™liï:Z^nis disparurent peu à peu, et le malade fut rétabli le d,, septième jour. »

Cette observation diffère des précédentes sous plusieurs rapports L'estomac ne fit pas hernie; les matières ahmentaires ne s'échappèrent pas par la plaie. Une hémorrhagte considérai eut lieu la blessure fut déterminée par un instrument p.quan d^n assk petit diamètre. Ce sont autant de circonstances dont l'influée sur la guérison du malade mérite de nous arrêter un

inOnndoit admettre que l'étroitesse de la plaie, son obliquité le ' «nîpment de ses bords, son obturation plus ou moins complète g H su de a membrane muqueuse toujours renversée en

tramer anenn accident, en h— P*»"

DE LA GASTHO-STOMIE. 451

de 10 à 15 millimètres d'étendue, faites avec le bistouri et abandonnées à elles-mêmes avec réduction du viscère dans la cavité du bas-ventre, ont toujours parfaitement guéri, et nous montrerons que, dans les cas où des fistules gastriques s'établissent chez l'homme, les bords de la division du ventricule se soudent aux surfaces péritonéales voisines, et que le même phénomène se produirait nécessairement à la suite de la gaslro-stomie.

Obs. VII. Plaie de l1 'estomac (1). — » Un jeuue homme âgé de dix-huit à vingt ans vint chez moi pour se faire panser d'un coup d'épée qu'il venait de recevoir à la partie supérieure de l'épigastre, près le cartilage xiphoïde. Le coup avait pénétré à travers la capacité, et'sortait entra la troisième et la quatrième des feusses côtes du côté gauche, environ à huit travers de doigt de l'épine. Le malade avait l'estomac fort plein, l'effusion du sang était légère, et il sortait par la plaie antérieure une espèce de liqueur rousse et brune. J'en reçus sur un linge blanc, et t ayaut porté au nez, je reconnus qu'elle avait une odeur de fenouillette. M'étant informé à ceux qui accompagnaient le malade s'il avait pris des liqueurs, on me fit réponse qu'après avoir beaucoup soupe et avoir pris du calé, il en avait bu.

» A l'instant il vomit prodigieusement, et ce qu'il rendit avait la même odeur que ce qui sortait de sa plaie. Gela me fit juger que l'estomac était percé, et vu la situation du coup, qu'il l'était en deux endroits. Je pansai les plaies comme des plaies simples, et je m'imaginai que, n'ayant pas d'accident, il n'était pas impossible de guérir le blessé, parce que les plaies de l'estomac, qui pouvaient avoir cinq ou six lignes d'étendue quand il était plein, n'en devaient plus avoir que deux, et peut-être moins, cette poche étant vide et les fibres de cette partie s'étant rapprochées par leur propre ressort. Je fis des saignées aussi fréquentes et aussi grandes que les forces du malade pouvaient me; le permettre. Je ne lui donnai qu'une cuillerée de tisane à la fois, autant de bouillon ou de gelée alternativement de quart d'heure en quart d'heure. Je n'oubliai pas les lavements quelquefois nourrissants.

» Le blessé fut sans fièvre et sans accident pendant sept jours, étant d'une gaieté extraordinaire; son ventre était plat et mollet, et les plaies à l'extérieur étaient presque cicatrisées, ce qui me donnait de justes espérances de sa gué- "sou. H commençait à se fâcher de ma fermeté à lui refuser de la nourriture u .1 me demandait avec empressement. Quelques particuliers voulurent qu'on me,, donnat plus abomlumrneut) disant que ce jeunc homme éta.t

™ - <1« '1 avait pris pour une. maladie particulière, et dans l'usage desquels il était encore lorsqu'il fut blessé. » Je résistai à leur empressement, mais à mon insu on lui donna une rôtie au

Sne d" piges™0 b°iSS°n ^ b°Uill°nS PrCSqUC e"tiers et

» ^ fièvre survint, le ventre devint tendu, la respiration très-difficile, accomplît 0^8.erVaUon C(>'»™>niquéc à Lcdnm pnr (k, McnlevillC) dlirurgien juré • «ris. (Obiervaiiom de chirurgie, pur Ledran. p. 231, t. II, in-8», 1731.)

• 52 VOIES DICEST1VES.

pa^néc d'une toux sèche et d'une très-grande altération, et malgré ce que je pus faire, ces accidents augmentèrent à un tel point que le malade mourut le dixième

jour de sa blessure.

» On fit l'ouverture du cadavre, on trouva plusieurs pintes de chyle, comme du lait mêlé de bile épanché dans la capacité. L'estomac était percé en ss partie antérieure à quelque distance de l'orifice inférieur. 11 y avait une autre division à sa partie postérieure, à peu près à pareille distance de l'orifice supérieur Le trajet de l'épéc passait proche les vaisseaux spléniques, a travers l'epiploon, et en perçant le diaphragme à trois ou quatre travers de doigt de distance des fausses côtes, pénétrait dans la poitrine sans intéresser le poumon, et sortait, comme nous l'avons dit, entre la troisième et la quatrième des fausses cotes.

» Ce qu'il y a de très-remarquable, c'est que l'épiploon s'était engage dans la plaie du diaphragme et faisait hernie dans la poitrine.

» Il est évident que tout le désordre n'est arrivé que par l'usage des aliments donnés à trop grande quantité, lesquels ayant causé de la distension a l'estomac, en ont écarté les fibres et divisé de nouveau les plaies qui commençait a se

rûunir

» L'épanchemcnt considérable survenu en conséquence ayant tendu les muscles du bas-ventre au delà de leur ressort naturel, aura Tait compression du cote du diaphragme et causé l'oppression et la toux.

» Le malade ayant été sept jours sans accident, il y a lieu de croire que s, l'on avait observé encore quelque temps le régime convenable, le malade ser ,1 guéri Les forces étaient suffisantes pour soutenir cette abstmence quelques jours pendant lesquels la division de l'estomac se serait réunie.»

Cette observation nous a paru curieuse en raison de l'opposition évidente qu'elle offre au premier abord entre la gravité dune double plaie perçant de part en part l'estomac et 1 absence prenne absolue d'accidents symptomatiques pendant les sept premiers jours. Les faits que nous avons rassemblés de plaies gastriques suivies de guérison nous semblent peremptoireine démontrer la très-grande probabilité de l'heureuse issue de cette blessure sans les imprudences du malade, et les réflexions de l'auteur nous paraissent parfaitement judicieuses et fondées.

Les faits précédents ne sauraient laisser d'incertitude sur lâ curabilité des plaies accidentelles de l'estomac Les auteupsd«j nous avons rappelé les observations jouissent d une incon es « autorité; les blessures ont été, pour ainsi dire, pansées sons Leur* yeux, et nous en avons expliqué sans peine les terminaisons l eu reuses. Il y aurait donc aujourd'hui plus que de ou l. ir, en présence de pareilles preuves, que les pla.es de es m nt nécessairement mortelles. Nous allons rapport^ ^ nouveaux exemples de guérison de ces blessure* ^ époques moins récentes, et ils montreront le peu de propre la chirurgie moderne sur cet important sujet.

DE LA OASTRO-STOMIE.

Galion (1) dit que l'on possède quelques exemples de guérison des blessures de l'eslomac.

Fallope raconte avoir guéri un homme et une femme de blessures de l'estomac d'où s'échappaient les aliments. La femme avait élé traversée de part en part par une balle de plomb, et Dieu, dit-il, la sauva, parce qu'elle avait repris des habitudes chastes et saintes, après avoir été courtisane (2).

Vega dit avoir connu un chirurgien qui avait soigné et heureusement guéri une blessure de l'estomac par laquelle étaient sorties des matières alimentaires (3).

J. F. Hildesius rapporte qu'un soldat bien constitué et d'un grand courage, ayant reçu d'un paysan, au village de Marpach, arrondissement de Fuldes, un coup d'épieu vers l'hypochondre, eut l'estomac blessé. Deux chirurgiens habiles, David et Jean Schenckelius, se chargèrent de la cure, et ayant attiré au dehors les bords de la plaie de l'estomac, ils en firent la suture et sauvèrent leur malade (4).

Le même auteur assure avoir vu et touché un paysan blessé d'un coup de couteau à l'estomac, dont les aliments sortaient par la plaie. Cet homme guérit, ajoute Hildesius, par l'application de je ne sais quelles herbes écrasées ; mais il lui resta à l'endroit de la cicatrice une tumeur du volume du poing, qui devenait parfois très-douloureuse (5).

J. QEthseus a publié l'histoire d'une plaie de l'estomac guérie par la suture (6).

Diemerbrœck fut témoin de la guérison d'un jeune paysan qui, au mois de décembre 1641, fut blessé d'un coup de couteau au flanc gauche. La plaie, médiocrement étendue, laissait échapper les aliments et les boissons, dans le cas surtout où la main comprimait légèrement la partie inférieure de l'estomac. Cet écoulement subsista pendant sept jours, puis il diminua successivement. Ayant ordonné au malade de rester couché nuit et jour sur le côté droit, aucun écoulement n'eut plus lieu par la plaie, et contre toute attente la guérison s'acheva si bien en six ou sept semaines, qu'il ne resta aucune incommodité de la blessure, et que les

(1) Dans ses Commentaires du dix-huitième aphorisme d'Hippocrate, lib.vi.

(2) Fallope, De vulneribus capitis, cap. xn.

(3) Véga, Comment, sur Hippocrate, lib. VI, p. 869, in-fol., 1576.

(4) J. F. Hildesius, Med. camenicenus suis ad nos transmissis exemplis.

(5) Hildesius, loco citato.

(6) Jacob (Etlireus, lib. Ohscrvationum propriarum.

A54 VOIES mgebtiv.es.

fonctions de l'estomac s'accomplirent de la manière la plus parfaite (1).

Blegnycite l'histoire d'un jeune homme nommé Lacrotte qui eut l'estomac blessé dans sa partie supérieure par un coup d'épée reçu à l'épigaslrc. Les aliments et les boissons sortaient de la plaie aussitôt qu'ils étaient avalés, et cependant sa guérison rut heureusement obtenue (2).

Stalpart Vanderiel a fait connaître un exemple de guérison de plaie de l'estomac opérée par P. Godefroid, chirurgien en chef de l'armée belge. La blessure avait atteint la partie inférieure du ventricule, et donnait passage aux boissons au moment où elles étaient avalées. Les bords de la plaie visérale furent réunis par suture à ceux de la solution de continuité de l'abdomen, et la santé fut ainsi réablie (3).

Wolfius a publié l'histoire d'une blessure étroite (gladio tereti), traversant de part en part l'estomac, dont la guérison fut complète^). . .

Scultet a rapporté l'observation d'une plaie de poitrine compliquée de blessure du diaphragme et de l'estomac, dont les suites furent très-heureuses, le malade ayant été guéri le quatorzième jour (5).

Si l'on voulait multiplier ces exemples de guérison, on en trouverait beaucoup d7autres dans des auteurs dont nous n'avons pas cru devoir rechercher les ouvrages. Ainsi S. Cooper (6) dit, que J. Thomson a rapporté deux cas de guérison de plaies de l'estomac (7). Le même auLeur renvoie pour des faits semblables à Ploucquet, art. Yenthiculus et Panthofagi, à Lonthorpe (8).^

Tout le monde pensera, comme nous, qu'il serait inutile d'apporter un plus grand nombre d'observations à l'appui d'ime doctrine dont on ne contestera plus l'évidence. Il restera acquis h la science que les exemples de guérison des blessures de l'estomac

(1) Dicmerbrœck, 1672, in-4°, liv. I, p. 33.

(2) Blegny, Zodiacus medico-gallicus, t. II et III, p. 206, in-4°, 1682.

(3) Stalpart Vanderwicl, Obs.rarior. cent, prior., obs. 39.

(à) Wolfius, Obscrvationum chirurgico medicarum, libri duo; iu-A°, 1701, obs. 27, p. 83, Vulnus ventriculi sanatum.

(5) J. Sculteti, Armamentarium chirurgicum, obs. 58, in-A°, p. 85. Franco»

furti, 1666.

(6) Cooper, Dictionnaire de chir . , t. II, p. 307

(7) .T. Thompson, Report of Observation* mmte in the british mMarg mupitals in Belgium. Ediuburgh 1816.

(8) Lonthorpc, Abridgmmt ofthephil. Transactions, t. Y, VI, p.

ne sont pas très-rares, et que ces lésions sont susceptibles d'une terminaison prompte et heureuse, lorsqu'on prévient les épanchements de sang et surtout des matières alimentaires ou gastriques, conditions très-facilement réalisables dans la gaslrostomie, comme nous le démontrerons.

B. Plaies de l'estomac pratiquées pour l'extraction de corps étrangers, ou gaslrotomie. — Les plaies faites à l'estomac dans le but d'en extraire des corps étrangers dont la présence compromettait la vie ont avec la gastro-slomie des rapports encore plus directs que les plaies accidentelles.

Nous n'avons plus, ici, à examiner les chances d'un traumatisme aveugle et fortuit, mais celles d'une opération réglée et volontairement entreprise qui constituerait le premier temps de la gastroslomie.

Nous ferons une première remarque dont nous ne voudrions ni exagérer ni diminuer la valeur. L'art possède plusieurs exemples de gaslrotomie, et dans tous les cas le succès de celte opération a été complet. Je ne voudrais pas soutenir qu'il ne saurait en être autrement et que la guérison est assurée; mais un tel résultat n'en a pas moins une très-haute importance. Il est possible et même fort probable que des opérations malheureuses aient été dissimulées; mais comment admettre, si les terminaisons funestes eussent été fréquentes, ou seulement en nombre égal aux réussites, que les recueils scientifiques n'en eussent fait aucune mention? On se tromperait, en s'imaginant qu'avant nous on n'enregistrait pas les revers. Les Ephémérides des curieux de la nature, le Sepulchretum de Bonnet, etc., attesteraient très-manifestement le contraire. Toutes les observatiens curieuses étaient recueillies, et l'on n'eût pas manqué de signaler les accidents d'une opération aussi rare et aussi extraordinaire aux yeux du public que la gastrotomie. Ajoutons que cette opération était généralement pratiquée devant un grand concours de spectateurs, et après avoir été conseillée et autorisée par des sociétés médicales ou par des médecins d'une haute autorité. De nos jours même on a eu recours à la gastrotomie, et les résultats en ont été également heureux.

On ne serait pas cependant entièrement fondé à conclure de ces succès à ceux qu'on se croirait en droit d'attendre de l'incision de l'estomac dans la gastro-stomie. Il parait certain que des adhérences s'étaient établies entre ce viscère cl la paroi abdominale, dans plusieurs des cas où l'on a extrait des corps élran. gers, et dès lors les conditions opératoires n'offriraient pas une

456 VOIES DICEST1VES.

analogie suflisanlc; mais on ne saurait supposer néanmoins qu'il en a toujours élé ainsi, et même dans cette hypothèse les cas de gastrotomie conserveraient une grande valeur, en raison de la facilité avec laquelle nous ferions naître ces adhérences protectrices que nous avons vues se former si aisément à la suite des plaies stomacales dont nous avons rapporté l'histoire.

La plupart des faits de gastrotomie que possède la science ont été successivement cités par beaucoup d'auteurs, et il y aurait de l'avantage à en établir chronologiquement la filiation, pour remonter aux véritables sources et éviter l'inconvénient de multiplier ou de réduire le nombre réel des observations connues. Ce travail n'a pas été fait et nous l'avons aussi négligé, parce qu'il n'eût fourni aucune preuve nouvelle à la démonstration que nous poursuivons. Pour nous, la question principale était de prouver les succès de la gastrotomie, et les faits recueillis de nos jours montreront qu'il y aurait légèreté et mauvaise foi à contester systématiquement la réalité de faits parfaitement analogues, quoique anciennement publiés.

Observation. Gastrotomie pratiquée avec succès, -pour l'extraction d'une ■petite cuiller d'argent. (Observation inédite.) — Le fait suivant a eu de nombreux témoins, et il n'avait pas été jusqu'ici publié, dans la crainte du retentissement fâcheux qu'il pouvait avoir pour le principal intéressé. Aujourd'hui que plus de vingt années sont venues couvrir de leur protection le souvenir de cette observation, nous la rapporterons telle qu'elle nous a été remise parle docteur Berlberaud, professeur à l'hôpital militaire d'instruction de Strasbourg, qui la tenait lui-même de l'auteur.

«En 1823, le docteur L*** se trouvait en garnison à N... avec les escadrons de dépôt d'un régiment de chasseurs à cheval. Un soldat se présente un jour à la visite de santé accusant des douleurs vives mais non continues à l'épigastre La langue était belle, rosée, humide, non saburrale ; il n'y avait ni soif ni amer tume à la bouche, ni fièvre; le ventre était libre et l'appétit excellcut. M. L*** crut avoir à faire à une gastralgie, et le médecin de l'hôpital civil qui reçut le malade porta le même diagnostic. Après une application de sangsues, quinze jours de régime et l'emploi de quelques antispasmodiques, le malade se dit mieux et alla reprendre son service.

» Les douleurs reparurent bientôt plus intenses, avec exacerbations entre les repas, alors que l'estomac était vide. Un matin que le docteur L*** examinait avec beaucoup de soin les régions supérieures de l'abdomen, il crut reconnaître une tumeur profonde, circonscrite et douloureuse à la pression, difficile a caractériser quant au siège. Nouvelle application de sangsues suivie encore d'amendement. Le malade ne retourna pas à l'hospice, mais il ne pouvait cependant vaquer entièrement à son service. Les mouvements du cheval, le trot surtout, provoquaient des douleurs intolérables à l'estomac.

» Sur ces entrefaites le régiment change de garnison, et le malade veut le

suivre ; après plusieurs étapes excessivement pénibles, la tumeur paraît s'être amollie et approchée de la peau. Le docteur L*** se décide à une ponction exploratrice; la pointe du bistouri heurte un corps dur, résonnant, et ne peut pénétrer- l'incision agrandie de manière à permettre l'introduction de l'indicateur, l'opérateur saisit avec 'une pince le corps étranger et parvient à l'entraîner au dehors. Quel n'est pas son étonnement en attirant ainsi à lui tout une cuiller à cale en vermeil! 11 se rappelle alors que ce militaire a été accusé quelques semaines auparavant d'avoir soustrait une cuiller semblable, et celui-ci avoue mxe surpris par une perquisition inopinée et ne sachant comment céler l'objet volé, il l'a avalé.

,, M. L*** explora avec soin le pourtour de la plaie stomacale; il était sain et en communication directe avec la plaie des téguments. Un pansement simple fut appliqué; aucun accident ne survint, les adhérences s'établirent promptement et la cicatrisation marcha avec une grande rapidité.

» Le malade a guéri parfaitement; seulement il était sujet à de fréquentes coliques, dues vraisemblablement à des tiraillements entre les points adhérents du péritoine; de plus l'affaiblissement des parois abdominales par le fait de la cicatrice, ne lui permettait pas de servir sans danger. On le réforma donc bientôt et il partit pour rejoindre ses foyers. »

Cette observation m'ayant paru réclamer quelques éclaircissements au sujet de l'étendue de la division de l'estomac et des adhérences que ce viscère pouvait avoir contractées, j'ai écrit à M. L***, pour lui soumettre mes doutes, et il a eu la bonté de me répondre que des adhérences existaient et que l'extrémité saillante de la cuiller avait déjà ulcéré le point de l'estomac en contact, ce qui facilita l'extraction du corps étranger et contre-indiqua l'emploi de la suture. Il est évident qu'une canule introduite et laissée à demeure dans la plaie n'eût amené aucune complication fâcheuse ; mais nous nous occuperons plus tard de cette question.

Observation. Gastrotomic pratiquée par M. Cayroche, D.-M. à Mendes (1). — « Madame S..., âgée de vingt-quatre ans, déjà mère de plusieurs enfants, d'un tempérament bilioso-sanguiu, d'une taille avantageuse et déliée, robuste et bien réglée, d'un caractère très-doux mais très-sensible, ressentit le 14 septenbre 1818 des pesanteurs d'estomac et de violentes envies de vomir. Dans la vue de provoquer les vomissements, elle introduisit dans l'œsophage une fourchette d'argent, qui excita une contraction si forte dans ce conduit, qu'elle échappa des mains de la malade et descendit dans l'estomac. Ce corps étranger séjourna dans ce viscère pendant trois mois, sans y occasionner d'autre incommodité qu'une simple pesanteur . Le médecin ordinaire ayant été appelé à la fin du troisième mois, explora avec beaucoup de soin la région épisgastrique, et s'assura par le tact que le manche de la fourchette était situé deux travers de doigt audessus et à côté de l'ombilic, dans la partie droite de la région épigastrique,

(t) Bulletins de la Faculté et de la Société de méd., année 1819, t. VI, p. 447.

tandis que les becs paraissaient placés dans la partie gauche de l'estomac et audessous du foie. Madamo S... mangeant et digérant comme à l'ordinaire, il crut qu'avec le temps la fourchette so déplacerait et pourrait trouver une issue par le canal intestinal; cot espoir, quoique peu fondé, le détermina à rejeter tout projet d'extraction de ce corps étranger par une opération chirurgicale.

» Vers le cinquième mois, madame S... éprouva des vomissements violents à la suito d'une indigestion, et dès ce moment la fourchette changea de position. On sentait au silnplo toucher une des extrémités, et très-évidemment le manche, doux doigts au-dessus de l'ombilic et deux pouces à gauche de la ligne blanche. L'autre extrémité paraissait être situé dans l'hypochondre droit et un peu ù de la colonne vertébrale. Dès ce moment la malade fut en proie à des douleurs plus ou moins vives, et on la vit dépérir d'une manière sensible, quoique l'appétit se soutînt, et malgré la régularité des évacuations alvines et mensuelles. Ce fut en vain qu'elle demanda et qu'elle offrit de se soumettre à une opération dont les suites pouvaient être fâcheuses; il fut décidé qu'on attendrait tout des efforts salutaires de la nature. Un second vomissement, survenu vers la lin du sixième mois, détermina un engorgement qui prit dans peu de jours un volume considérable. La tumeur qui en résulta était de la grosseur d'un œuf de poule, très-saillante au dehors; elle correspondait à une des extrémités de la fourchette et l'on pouvait lui faire exécuter avec facilité des mouvements oscillatoires en avant, en arrière, à droite et à gauche, en pressant alternativement avec les mains sur l'une ou l'autre extrémité. La moindre pression suffisait pour exciter de violentes douleurs; la peau était collée sur la tumeur, mais n'offrait aucune rougeur. Les souffrances augmentaient quand la malade voulait marcher ou prendre des positions qui exigeaient la tension du ventre, ce qui la contraignait à rester dans le lit, ou bien, si elle voulait se lever, à fléchir la tète sur le tronc.

» Les parents de madame S..., justement alarmés et craignant pour ses jours, provoquèrent une consultation extraordinaire où assistèrent MM. Blanquet, médecin ordinaire, Barbut, médecin inspecteur des eaux minérales de Bagnols, et Gayroche, médecin opérant de l'hospice civil, des maisons d'arrêt et de justice, etc., et en qui la malade avec la plus .grande confiance. Le résultat de leur délibération fut que, vue le dépérissement de la malade et l'impossibilité évidente que la fourchette, comme enkystée par une de ses extrémités dans ta tumeur, pût désormais être déplacée, la gastrotomie devait être pratiquée, mais qu'il convenait cependant, avant de l'entreprendre, de consulter MM. Delpedl et Fages, professeurs célèbres de l'université de Montpellier.

» Voici l'article le plus intéressant et le plus décisif de la consultation que ces messieurs donnèrent par écrit le 12 avril 1819.

» Dans cet état de choses (ces messieurs étaient persuadés que la fourchette était dans l'estomac), il n'est pas douteux qu'un praticien consommé ne balancerait pas d'attaquer les enveloppes abdominales et de marcher droit au corps étranger, profitant, s'il y avait lieu, des adhérences déjà établies, ou suppléant à ces dernières par tout autre moyen convenable; mais ce conseil hardi, quun praticien fort de ses lumières cl de son expérience pourrait bien prendre pour lui-même, ne saurait être donné à tout autre sans la plus haute imprudence. Nous sommes donc très-éloignés de conseiller la gastrotomie, et nul ne pourrai

l'entreprendre d'après notre opinion intime, sans se charger de toute la responsabilité des événements. Nous regardons donc comme le seul parti dicté par la prudence, et que nous puissions conseiller, de conserver la malade dans le repos le plus parfait, couchée sur le dos, et dans l'attitude qui paraîtra la plus convenable au maintien de la situation actuelle du corps étranger, etc.

» Il parut au conseil réuni de nouveau que les professeurs de Montpellier donnaient à comprendre qu'il était convcuable et morne nécessaire de recourir à la gastrotomie. Il resta convaincu que si M. Delpech avait vu la malade et l'état des choses, il n'aurait pas retardé un moment de satisfairo lo désir bien prononcé de madame S... pour l'opération.

» Encouragé par cette consultation, il déciila quo la gastrotomie serait faite, après avoir prévenu les parents que c'était la seule ressource pour éviter une mort certaine.

» M. Cayrochc étant chargé de cette opération, ne se dissimula pas les diffi • ûultés qui pouvaient se présenter, et se traça le plan de conduite suivant : il se proposa de n'inciser d'abord que les enveloppes abdominales, dans la cainte que lés adhérences entre les deux péritoines ne fussent pas bien établies; la contraction de l'estomac, obligeant le corps étranger à faire saillie au dehors, n'aurait pas manqué de produire une hernie qui aurait collé cet organe aux lèvres de la plaie. Si la nature s'était montrée trop lente à développor l'inflammation, il aurait fait en sorte de la développer par les secours de l'art.

» Le 1er mai 1819, à huit heures du matin, M. Cayroche, aidé de M. Blanqnet, et en présence de MM. Renouard, avocat, Lascols, négociant, de trois domestiques destinés à tenir la malade, et de monsieur son frère, jeune médecin distingué de l'école de Montpellier, pratiqua l'opération de la manière suivante : la première incision fut faite sur la peau avec un bistouri convexe, dans la partie la plus proéminante de la tumeur, de haut en bas et dans une étendue de deux pouces. Les fibres du muscle grand droit gauche furent ensuite divisées jusqu'au péritoine. L'ouverture de deux artérioles donnant assez de sang, elles furent pincées, et cela seul suffit pour arrêter l'hémorrhagie. Après s'être assuré qu'il existait des adhérences entre les deux péritoines, et avoir fait saillir lo corps étranger, en le poussant par sa partie postérieure, une troisième incision divisa les parois de l'estomac et la fourchette fut mise à nu. Les becs de cotte dernière se trouvaient implantés dans les parois de l'estomac, et M. Cayrochc fut obligé de les dégager successivement par le moyen de la dissection, afin de ne pas occasionner de trop violentes déchirures. L'extraction de la fourchette se fit alors d'elle-même. L'incision de l'estomac ne donna pas d'héniorrhagic; il en sortit du vent et un peu de suc gastrique, mêlé à des mucosités écumeuses. La malade supporta cette opération avec un courage héroïque, et il ne lui fut pas appliqué de bandage do corps, parce qu'elle ne pouvait, souffrir la moindre pression sur le ventre. On se contenta de panser mollement la plaie avec un pluniasscau de charpie. La fourchette, que M. Cayrochc a conservée, avait séjourné dans l'estomac pendant 229 jours. Elle était recouverte d'un enduit noirâtre, dur au toucher, et qu'on ne put enlever que par beaucoup de frottement. La longueur en était de sept pouces deux lignes, sur un pouce dans sa plus grande largeur; elle pesait cinq onces cinquante-huit grains. Les becs en étaient un peu émoussés par l'usage, et elle conserva pendant dix jours une odeur fétide.

» Dans l'après-midi la malade lui saignée. On lui lira du bras droil huit onces de sang, qui peu de lemps après présenta sur sa surface une couenne d'un. blanc sale et un caillot de sang flottant au milieu d'une grande quantité de sérosité.

» Le 2 mai, nuit assez calme; la malade a dormi à divers intervalles. Les souffrances ont été très-supportables; la journée s'est passée sans trouble. \ ! le soir, la fièvre traumatique s'est manifestée. Saignée du bras de 14 onces. Le sang a été moins couenneux que celui de la veille. La malade a dormi 40 minutes à la suite de cette saignée. Soif très-intense qu'on étanche, en donnant de temps en temps à la malade quelques cuillerées de tisane de mauve légèrement acidulée avec du jus de citron. Une partie de cette boisson ne tarda pas à passer par la plaie, accompagnée de coliques que la sortie de quelques vents faisait disparaître. On trompe la soif en humectant la bouche avec quelques tranches d'orange.

» Pansement avec la charpie simple et fomentations émollientes.

» 3 mai. Repos pendant la majeure partie de la nuit précédente; la plaie est peu douleureuse, la suppuration bien établie; la malade est en état de faire plusieurs mouvements. Lavement avec du bouillon dans la matinée, et un second dans l'après-diner; l'un et l'autre sont gardés. Le soir, à l'approche de la nuit, la malade éprouve un peu d'agitation et des coliques; le pouls est plus élevé, le visage peu colorée, la respiration et la parole plus gênées. Uue troisième saignée paraît indiquée, mais comme la malade y répugne extrêmement, on se borne ù appliquer des linges chauds sur le ventre, et bientôt le calme revient. Application d'un bandage de corps afin de faciliter la réunion de la plaie. A dater de ce moment, cessation de la sortie des vents et des liquides par l'ouverture pratiquée à l'estomac.

» 4 mai. Nuit calme, mais moins que la précédente; point de douleurs dans l'estomac, point de coliques, point de fièvre; lavements avec du bouillon matin et soir. La malade boit à volonté de l'eau de pruneaux, dont elle a même avalé la pulpe sans le consentement de M. Cayroche.

» 5 mai. Plus de douleurs à la plaie; cependant la malade a moins dormi que les nuits précédentes. Mieux progressif; selle naturelle ; rien ne passe par la plaie.

» 6 mai. Madame S... commence à prendre des aliments solides. Elle peut se retourner et se coucher à volonté dans toutes les situations ; elle demande à se lever et sa plaie se cicatrise à vue d'œil.

» 7 mai. La malade continue à manger; elle va de mieux en mieux et s'assied sur son lit.

» 8 au 13 mai. Le bon état se soutient toujours. La malade digère Ires-bien et dort d'un sommeil tranquille.

» 14 mai. Madame S... est descendue au salon dîner avec sa famille. Les bourgeons charnus du fond de la plaie en atteignent les bords, ce qui annonce une prochaine guérison.

» 20 mai. Cicatrisation complète de la plaie. Madame S... jouit de la santé la plus parfaite ; elle n'éprouve ni tiraillements ni douleurs, soit pendant la digestion, soit en marchant, et l'engorgement qu'on remarquait avant l'opération a tout à fait disparu. »

Cette observation, comme les précédentes, ne laisse subsister

aucun doute sur la'curabilité des plaies stomacales, et elle répond d'avance à l'objection que l'on pourrait adresser à la gastronomie, d'être pratiquée sur des personnes dont la constitution serait déjà compromise par l'affection dont les progrès rendraient l'opération nécessaire. Ici la malade était affaiblie, émaciée, vouée à une mort presque certaine, et cependant elle résista parfaitement à la gastrotomie et recouvra fort heureusement la santé.

Observation. Gastrotomie faite avec succès par le docteur Hubncr, de Rastembourg, sur une femme (1) .— On lit dans les Êphémérides d'Â llemagne qu'une femme prussienne eut le malheur d'avaler un couteau de la longueur de 7 pouces, qu'elle s'était introduit dans le gosier pour se faire vomir. La pointe par laquelle elle tenait le couteau lui glissa des doigts et l'instrument s' Enfonça de plus en plus dans l'œsophage et tomba dans l'estomac, où il resta trois jours sans causer beaucoup de douleurs. Les souffrances devinrent alors plus vives, et peu de temps après la pointe du couteau se laissa sentir au toucher au côté gauche de l'abdomen. Les douleurs qui augmentaient de plus en plus déterminèrent celte femme à demander du secours, et elle s'adressa au docteur Hubner, de Rastembourg. Apres une mûre délibération, ce médecin rassuré par un grand nombre d'exemples de plaies d'estomac heureusement guéries, et par quelques opérations semblables qui avait déjà plusieurs fois réussi, fit le onzième jour une incision à 1 hypochondre gauche, vis-à-vis la pointe du couteau. Il trouva que la lame de l'instrument avait déjà percé l'estomac et qu'il avait déterminé une légère suppuration. Le couteau fut tiré avec de petites pinces et la guérison de la malade fut très-prompte.

Ce fait semble la répétition exacte de celui du docteur L., à l'exception des différences de forme et de diamètre du corps étranger. Les suites de l'opération furent également fort heureuses, et l'on voit de la manière la plus évidente que les solutions de continuité de l'estomac ne présentent par elles-mêmes et indépendamment des accidents dont elles peuvent être compliquées aucun danger sérieux.

Observation. Gastrotomie faite avec succès par Florian Mathispour V extraclior, d'un couteau accidentellement tombé dans Vestomac (2). — Crollius dit avoir vu à Prague un paysan qui, en jouant dans un cabaret, avala un couteau de 9 pouces de long. La pointe était tournée un peu au-dessus du fond de l'estomac du côté gauche, et le manche vers l'épine du dos. Deux mois après ce funeste accident le couteau fut retiré avec succès par Florian Mathis, premier chirurgien de

(1) InPrœf. chym. régal. Basil. Ephemerid. cent. 9, ann. 1720, cl Hévin, Sur les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage (Mémoires de l'Académie royale de chirurgie. Paris, 17A3, t. I, p. 597).

(2) Crollius, in Prœf. chym. régal. Basil. Ephemerid., Decas2,anno 10, obs. 1, et Hevin, loc. cit., p. 596.

l 'empereur, et le malade se rétablit promptemeut sans rester sujet à aucune infirmité.

Observation. Gastrotomie faite avec succès pour l'extraction d'un couteau tombé accidentellement dans l'estomac (1). — Un paysan prussien s'élant enfoncé dans la gorge un manche de couteau pour s'exciter à vomir, laissa échapper l'instrument, qui s'arrêta dans l'œsophage. Le blessé, effrayé, essaya de se débarrasser de ce corps étranger en se plaçant la tête en bas; mais, ne réussissant pas il but beaucoup de bière et sentit le couteau arriver dans l'estomac.

Les médecins et chirurgiens de Kœnigsberg, ayant été consultés, furent d'avis d'ouvrir le ventre cl l'estomac pour retirer l'instrument. Le malade était jeune et d'un courage éprouvé. Il fut préparé par une douce purgation et par l'usage de remèdes huileux et balsamiques, et l'on fit choix de Daniel Schwaben pour pratiquer l'opération, qui fut exécutée un mois et demi environ après l'accident.

On lia le malade sur une planche, on marqua avec de l'encre le lieu où devait se faire l'incision du côté de l'hypochondre gauche. Une ouverture longitudinale de l'étendue de deux doigts fut faile à la peau, aux muscles et au péritoine. L'estomac ne s'etant pas présenté à la plaie, on l'accrocha avec une aiguille courbe, et ayant senti la pointe du couteau au travers de ses parois, on les divisa dans ce point, et l'instrument, qui avait 10 pouces de longueur, fut immédiatement retiré. Les bords de l'estomac s'étant rapprochés, on appliqua cinq points de suture enchevillée aux téguments, et l'on fit usage pour la guérisou de la plaie de quelques gouttes de vin d'Espagne et d'un défensif. Un régime fort sévère fut observé, on prescrivit des boissons vulnéraires et balsamiques, quelques lavements anodins et émollients, et le malade se rétablit parfaitement et en peu de temps.

Le couteau fut gardé dans la bibliothèque électorale de Kœnigsberg, ainsi que le portrait du blessé, et Percy dit avoir encore vu le couteau avec ses collègues Desgeneltes et Larrey. Dans ce cas, il ne paraît pas s'être formé d'adhérences entre les parois de l'abdomen et l'estomac, puisqu'on fut obligé d'aller à la recherche de ce dernier organe et de l'accrocher avec une aiguille. Un pareil fait vient entièrement à l'appui de l'opération que nous proposons. Si les conditions déterminantes ne sont pas les mêmes, le danger repose sur des fondements à peu près semblables, quoique l'extraction d'un corps étranger volumineux engagé dans l'estomac nous paraisse plus périlleuse peut-être que la simple gastro-stomie. On n'a plus ici à se rejeter sur les vagues bénéfices des plaies accidentelles; c'est l'art lui-même qui conseille et dirige l'opération, c'est l'art qui la pratique et en assure le succès; on n'observe ni hémorrhagie, ni épanchement, ni pé-

(1) Histoire de Prusse, part. II, chap. u, Gluvcrus, Épitom. histoire, lib. H, Append. Éphémérid. Bcckcrus, Dccas 2, ann. 5 et 8, obs. 167. Héviu, loc. cit.

DE LA GASTRO-STOMIE. abô ritonite, tous les obstacles sont surmontés, et la gastro-stomie n'en présenterait certainement pas de plus grands.

Menlzel a cité le môme fait, avec cette différence que l'opération aurait été faite le onzième jour de l'accident. Le couteau aurait été introduit dans l'estomac le 29 mai 1635, et retiré le 9 juin suivant.

Mentzel dit avoir vu cet homme en 16W, et Daniel Becker a fait représenter le portrait de ce cultrivore et sa plaie dans son ouvrage imprimé en 1643.

Les exemples de mangeurs de couteaux, laissant maladroitement échapper et tomber dans l'estomac les instruments de leurs jeux, ne paraissent pas avoir été très-rares, et il serait peut- être possible d'en découvrir quelques autres cas. Les faits que nous avons fait connaître tranchent trop clairement la question de la curabilité de la gastrotomie pour rendre nécessaires de nouvelles preuves.

Nous nous bornerons à signaler une dernière observation, que nous devons à l'extrême obligeance de notre honorable collègue M. le docteur Bouisson. Ce savant professeur a bien voulu m'écrire qu'un aspirant au titre d'officier de santé, des environs de Grenoble, étant venu se faire inscrire, il y a une douzaine d'années, au secrétariat de la Faculté de médecine de Montpellier, y aperçut un tableau représentant la fourchette si heureusement extraite le IU septembre 1818 par M. le docteur Cayroche. Après avoir lu l'inscription gravée au-dessous du tableau, ce jeune homme déclara avoir subi la même opération, et raconta qu'ayant aussi avalé une fourchette, on avait dû en faire l'extraction. Pour confirmer son assertion, il se déshabilla immédiatement et montra à M. le professeur Caizergues, doyen de la Faculté, et à plusieurs autres assistants la cicatrice qu'il portait à la région de l'estomac.

Si cette observation était unique et sans analogues, elle ne suffirait certainement pas à démontrer la curabilité de la gastrotomie. Mais, rapprochée de toutes celles que nous possédons déjà, elle les confirme et devient très- admissible.

Fistules stomacales. — A. Fistules traumatiques de l'estomac. — Les fistules traumatiques de l'estomac vont nous offrir en faveur de la gastro-stomie des enseignements plus directs encore que les plaies de ce viscère. Il nous importait, après avoir établi la curabilité des blessures stomacales, de mettre hors de doute la possibilité de la formation d'une fistule à la suite de ces plaies et la

compatibilité de ce dernier accident avec la vie, puisque lelle serait la position de nos opérés.

Une telle démonstration ne nous fera pas défaut et de nombreuses observations empruntées à des auteurs contemporains ou d'une époque plus ou moins éloignée de la nôtre, montreront que des malades atteints de fistule trauniatique de l'estomac ont pu conserver la vie et la santé pendant de très-longues années. Ces cas nous présenteront, accidentellement réunies, les conditions les plus favorables au succès de la gastro-stomie et l'analogie eût été portée à un degré presque absolu de certitude, si l'on eût essayé de nourrir entièrement les blessés par leur fistule. Le seul élément différentiel eût consisté dès lors dans la perméabilité de l'œsophage. Malheureusement cette expérience, a laquelle une conception scientifique quelconque eût donné tant de valeur, n'a jamais été entreprise, et la seule curiosité et le désir d'exciter l'étonnement du public ont seulement conduit quelques malades à introduire par leur fistule des aliments et des liquides qui étaient parfaitement digérés ; résultat d'une certaine importance et que nous avons précédemment signalé.

Nous commencerons par rapporter des exemples récents et incontestables de fistules traumatiques de l'estomac ; ce sera le moyen d'éviter toute objection contre l'authenticité de faits plus anciens, contre lesquels le motif d'invraisemblance ne pourra plus être sérieusement allégué.

Fistule trauniatique de l'estomac, observée par le docteur Beaumont, chirurgien à l'armée des États-Unis. — On trouve dans l'ouvrage du docteur Beauuioiit l'histoire d'une fistule stomacale que ne sauraient trop méditer les adversaires de la gastro-stomie.

Un jeune Canadien, ayant reçu à bout portant dans le flanc gauche un coup de mousquet- chargé de plomb, eut la poitrine et l'abdomen ouverts par uue énorme plaie contuse. Une portion du poumon avait été atteinte et déchirée, les viscères abdominaux faisaient hernie, et l'estomac, largement perforé, laissait échapper les aliments; cependant le docteur Beaumont parvint à guérir celte effrayante blessure, mais sans avoir pu oblitérer une plaie fistuleuse, au travées de laquelle on pénétrait facilement dans l'estomac. L'ouverture anormale avait 35 à 40 millimètres de circonférence, et elle laissa d'abord échapper une partie des substances alimentaires. Mais peu à peu le trajet fisluleux fut rempli par la membrane muqueuse de l'estomac, qui formait un large repli saillant en dehors, à la manière d'une soupape et oblitérant si parfaitement la fistule, que tout bandage devint inutile. Toutefois cette valvule, restée libre à sa partie inférieure,

(1) Experiments and Observations on the gastric juice, and the physiology o/ hgestion; by Dr Beaumont. Pittsburg, 1834.

DU LA GASTRO-STOMIE. tC5

ôliùi disposée .II' telle sorte qu'on pouvait, eu la soulevant, introduire différents corps dans l'estomac et inspecter l'intérieur de ce viscère dans l'état de plénitude et de vacuité. L'estomac se renversait quelquefois en dehors et formait alors extérieurement une tumeur volumineuse dont la surface était constituée par la membrane muqueuse. Le docteur Beaumont attacha à son service particulier ce jeune homme, dont la santé générale et les fonctions digestives étaient excellentes, et ,1 le Manla sept ans, pendant lesquels il fit sur le suc gastrique et la digestion les expériences dont il publia la première partie dans le numéro 29 du Médical Recorder, 1828.

L'observation du docteur Beaumont a eu beaucoup de retentissement, et iJ nous paraît presque inutile d'en remarquer la haute importance chirurgicale. Toutes les chances de mort semblaient combinées : plaie considérable, contuse, occupant la poitrine et l'abdomen, intéressant le poumon et l'estomac compliquée de perte de substance et de hernie, et cependant le blessé fut rendu à la santé, malgré la persistance d'une fistule gastrique Certes, il nous eût été difficile de désirer une preuve plus convaincante des probabilités de réussite que doit offrir la gastrostomie.

S'il était possible de compter sur l'espèce d'occlusion du trajet fistuleux produite par la hernie de la membrane muqueuse qui eut lieu chez le malade du docteur Beaumont, ce serait une'shnphfication des plus heureuses de notre opération. 11 ne serait pas nécessaire de recourir à l'usage d'une canule, afin de pouvoir ouvrir ou fermer la fistule à volonté et y introduire les aliments Les autres faits dont nous rapportons l'histoire ne permettent nas' d espérer un aussi heureux résultat. Mais nous verrons que les blesses fermaient mécaniquement et avec facilité leur plaie dont la persistance n'exerçait aucune influence fâcheuse sur les fonr bons digestives.

Observation. Fistule traumatique de l'estomac, suite d'un coup de feu (l) «Le citoyen Maillot, lieutenant d'infanterie, reçut à la première affaire de Raviers utern sous le général Hoche, un coup de fusil dont la balle, après avoir parc" e baudner de cuir, les habits, un bonnet de police placé sous la vest et les Jumeau, glissa à côte du cartilage xipboïde, d'où elle fut extra te „ U1!V d grands acodents; l'estomac s'enflamma, et pendant près d'un mois on déses « a vie du blessé, qui ne cessa,' durant cette période dangereuse d'è t.e ™cn te par le hoquet des vomissements convulsl Enfin le JZv飣T ' t détacha une eschare profonde dans laquelle était comprise une portion «"e 1 estomac. Celui-ci avait contracté des adhérences avec les parois du hZ

(1) Percy, Journal de méd. chir. et pharm.,t. III, n 510

SÉDILLOT