II

VOIES DIGBBTIVBS.

v Mitre matoô les secousses terribles dont il avait été continuellement agité. L'ulcère (Pli pénétrait dans le viscère avait, cinq mois après la blessure, la largeur d'une pièce de quinze sous. Il était rond, et ses bords étaient revêtu, d'une callosité luisante et violette.

H Le Citoyen Maillot s'était avisé par basard de boueber ce trou hsluleux avec un aand dJcbène qu'il passait à travers une lame de carton sur laquelle il le ûxatt. Dans la suite, il se fit à lui-même un obturateur plus régulier avec du liège qu'il trempait dans un mélange chaud de cire jaune et de poix-résmc.

> Au moyen de cet instrument, qu'il renouvela.! souvent et dont d etaul parvenu à supporter sans douleur l'application, il bouchait assez, exactement Si Lorsque* pour satisfaire un curieux, il enleva t l'obturateur pou de temps après avoir pris des aliments, ceux-ci Réchappaient auss.iôt avec bruit e 2 coup de bulles d'air. Je lui ai vu rendre ainsi quelques verres de biere qu d venait de prendre par complaisance pour moi et pour oneux me lune vo,

^ofpouvait, à travers l'ouverture fistuleuse, examiner l'intérieur de l'esto- Je 1 quel éta t d'un rouge très-vif et plissé dans tous les sens. On y remar- ^ paXis une sorte d'ondulation que l'accès de l'air froid sembla, y augmea. e C C fois que le citoyen Maillot faisait un mouvement de déglutition, une tei. Lliaquc lois 4u j r.ctuleux était sens blemeut agitée; elle

defX »Ut»H le — —ei,e * l«— ■ °» «

P°I Ce S doit «e vivent, etioui,-, à - inc.—é près, »W esselle slé. „ , • « «»s «. J. ne M vu, e. i! s'est,,, ère», 1 dans le département de L'Ain. »

Cette observation confirme nos remarques générales sur la posr sibUité de fermer complètement les fistules de l'estomac par e d obtrateurs appropriés, sans fâcheuses influences sur la digestion ou la nutrition des blessés. La plate fistuleuse para*

bcsSrfiES&s

server que ce blessé avait conserve ses orces J les digestions s'accomplissaient facitoenl sans qu U de refeter aucune partie des aliments pendant cet acte,

uous en rapportons des exemples chez des malades atteints de fistules gastriques spontanées. Dans ce cas on est en droit de supposer un obstacle plus ou moins bien constaté vers le pylore, et l'on comprend que les malades, prenant, en raison de leur vif appétit, plus d'aliments qu'ils n'en peuvent faire parvenir, après la chymification, dans le duodénum, se trouvent contraints de les expulser par leur fistule.

Observation. Plaie de l'estomac par un coup d'épieu (1).— « Un paysan d'un village de la Bohême, appelé Puggebrolt, reçut, étant à la chasse, un coup d'épieu qui lui perça l'estomac au-dessous de l'orifice cardiaque. La plaie, qui élail très-grande, et par laquelle s'écoulèrent aussitôt des aliments et du chyme, fut réputée mortelle et abandonnée aux seules ressources de la nature. Cependant le blessé survécut, et l'on vit, au bout de quelques mois, l'ulcère s'arrondir : et se couvrir sur ses bords de callosités. Ce paysan avait imaginé d'y introduire 1,111 bouchon de linge qui en fermait si bien l'ouverture qu'en le laissant en place rien ne sortait de l'estomac, et qu'il pouvait, en l'étant, rincer pour ainsi dire ce viscère et le décharger des aliments et boissons pris en trop grande quantité. (lia affabre obturavit, ut, cum vellet, stomachum per superiora elueret, et potus cibosque ingurgitatos, ex stomacho per vulnus emitteret.)

» L'empereur voulut voir ce blessé, et Scheukius de Graileinberg affirme en avoir entendu l'histoire de la bouche même de Léopold. »

Cette observation a été citée par Percy dans le Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacie, par Corvisart, Leroux et Boyer, t. III, p. 508, afin d'ajouter à l'intérêt du fait que nous avons précédemment exposé.

Observation. Fistule traumatique de l'estomac, suite de coup de feu (2) — « H y a quelques mois, dit Covillard, qu'étant au bourg de Saint-Andiol, je fus prié Je voir un pauvre soldat qui traînait sa vie parmi les travaux d'une grande indisposition. 11 me raconta comme il eut l'honneur de se trouver à celte glorieuse descente qi,e firent les Français pour chasser les Espagnols des îles de Saintedln7Tnte G[ Saint-Honoré> sous !a induite du prince d'Harcourt. Dans l'arl'élîir? 'S reÇUt ^ mous1uetade ™ la Partie supérieure et latérale de Wre, laquelle pénétra fort avant dans le corps et lui causa d'étranges

,da"S ^ Pe,'PétUelleS Pam°iS0I1S' Sa"S P™ fortifié faible se, d'autant qu'à mesure qu'il avalait du bouillon, il sortait par

retSr , CS, Vra' q" ap,'èS qUe lGS chi™Si™s eurent donné le moyen de «emr ses aliments par l'application des tentes, il reprit quelque vigueur, et

(1) Guérison avec persistance d'une ouverture fistuleuse, par Mathieu Cornas

port t^T7"ia f T- JEgydiUm Hert°9he- V0y' ce fait '•al-

pagem. ' ScbenkiUS Ct daUS Sla",art Van-der-Wiel, trad., t. I,

(2) Covillard, obs. 24, p. 282, in-8». Strasbourg, 1791.

A68 VOIES D1GESTIVES.

nar succession de temps il s'était remis en l'état que nous le voyons. 11 nous \ montra un ulcère calleux et fistuleux, et, tirant sa tente d'argent, il sortit environ une écucllée de substance chylcusc, à demi-cuite, ce qu'il arrêta en répliquant ladite tente.

» J'ai fait voir ce blesse aux médecins de Montelimart, lesquels ont ele rempli» d'étonnement qu'il se portât si bien, ayant le visage et l'habitude du corps d'un homme jouissant d'une entière santé. Cependant, ayant bu un verre de vin eux présents, après avoir retiré sa tente, il l'a rendu par la fistule, laquelle étant du côté droit, ils ont admiré comme cette balle avait épargne le foie et l'intestin côlon. »

Nous nous bornerons à faire remarquer combien la nature de la blessure était défavorable à la production d'adhérences protectrices entre l'estomac et la paroi de l'abdomen, et cependant la euérison n'en eut pas moins lieu. La facilité avec laquelle le malade fermait sa plaie avec une tente d'argent et l'excellent état de la santé sont des circonstances également importantes, ainsi aue la situation de la plaie au côté droit. Nous chercherons à établir que l'ouverture de l'estomac devrait être faite vers la portion pvlorique de ce viscère, et il est à présumer que tel était le siège de la blessure du soldat dont Govillard nous a transmis l'histoire.

Observat.on. Plaie de l'estomac restée fistuleuse pendant plus de onze ans (1).- «Insterburgi, in questura Borussiœ, quœ paret sereniss. electori nostro Branderburgicojur quidam, ex Lithuania oriundus, noctu per fenestram «6, janum Iran , dsenalt in cubiculun cujusdam civis ut auferret, quod ad se nonsj*cTaret etc , etc. Ce voleur fut blessé au flanc gauche par un cp.eu (venoMum), ffg^'sans avoir reçu les secours de l'art, en conservant une stu citrique par laquelle il rendait à volonté ses aliments, circonstance dont 1 Un* parti en se montrant au public pour de l'argent. L'électeur seremssime , B debourg fut curieux de voir un fait aussi extraordinaire et pour être bien mtain de ne pas être trompé, son médecin Dietric fit avaler une hqueur col au blessé, qui la rendit immédiatement par sa plaie.

Plaie fistuleuse de l'estomac, existant depuis de longues années sans altération de la santé (2). - Cette observation rapportée également dans le troisième volume du Journal de ^-^vT pharmac., p. 510, est celle d'un mendiant affecte d une t M* aastriaue qu'il bouchait avec une tente de linge {turunda obtura "uolylum, cura Béret, emittebat). Ce mendiant port* «

(1) Chrétien Mcnlzel, Ephemerides curiosorum, etc., V décurie

(2) Pétri Borelli, Histor. et observât, varior. medreo-physœ. cent., ob..

DE LA GASTRO-STOMIE. «bM fistule depuis de longues années, et n'en jouissait pas moins d'une bonne santé.

Foubert, cité par Thomassin et Covillard, conservait dans son cabinet l'estomac d'un homme mort à l'Hôtel-Dieu d'Orléans, qui était porteur depuis plusieurs années d'une pareille fistule par laquelle il avait souvent injecté des aliments liquides qu'il digérait parfaitement.

On trouve dans le Médic. fact., t. V, un exemple de fistule gastrique produite par une plaie par instrument piquant. Jourdan rapporte à l'article Fistule du Dictionnaire des sciences médicales que Gavard et Lieutaud signalent, le premier une, et le second deux observations de fistules traumatiques de l'estomac.

Je n'ai pas vérifié, dans les ouvrages originaux, l'exactitude de ces dernières citations. Les faits dont j'ai rappelé les détails étaient assez authentiques et assez nombreux pour rendre inutiles toutes nouvelles preuves.

B. Fistules spontanées de l'estomac. — Nous comprenons sous le nom de fistules spontanées celles qui ne sont pas la suite d'une plaie stomacale. Ces fistules sont le résultat d'une inflammation ulcéreuse et présentent une assez grande fréquence. Les unes proviennent d'un cancer, d'un abcès dont les causes restent inconnues, ou de la présence d'un corps étranger précédemment ingéré dans l'estomac. Les autres ont pour origine une violence extérieure, et nous les avons citées de préférence en raison de leur plus grande analogie avec les phénomènes ultérieurs de la gastro-stomie. Dans ce cas, la perforation a été déterminée primitivement par quelque déchirure partielle, ou consécutivement par continuité inflammatoire des parties voisines. •

L'anatomie pathologique de semblables lésions était pour nous d'un très-grand intérêt, et elle ne nous a pas manqué. Dans un cas publié par Corvisart et Leroux, les connexions de la muqueuse avec la peau étaient si parfaites que ces médecins les avaient comparées à celle des orifices normaux, et il nous eût été impossible d'espérer une confirmation plus décisive de nos prévisions.

Nous avons rappelé un très-petit nombre de faits, pour ne pas être accusé d'insister sur des démonstrations trop évidentes. On commence par nier l'inconnu, et par un revirement dont la source est la même, on se plaint dès qu'on est éclairé et convaincu de la surabondance des preuves, mais qu'importe devant la conscience d'une œuvre utile.

Observation. Fistule de l'estomac restée ouverte pendant vingt-sept ans, avec examen anatomique (1). — « Marguerite Enguérin, privée de ses parents dés sa plus tendre jeunesse, fut élevée dans l'hôpital de Norlingen et soumise aux travaux les plus pénibles. A l'âge^ île quinze ans, elle eut à l'hypochondrc gauche un dépôt qui fut ouvert et qui donna issue à une grande quantité de pus. A l'âge de dix-neuf ans (1712), le dépôt qui s'était reproduit creva avec bruit au mo« ment où la jeune fille soulevait des gerbes de blé avec une fourche. Du sang, du pus, des aliments et un fragment de côte cariée s'échappèrent par la plaie, et de la matière purulente fut également rendue par les selles.

» Peu à peu les forces de la malade s'affaiblirent, et elle fut obligée de garder le lit. Elle était tourmentée d'une faim insatiable, qu'elle satisfaisait tous les quarts d'heure ; mais une violente eardialgie la forçait à rejeter bientôt ses aliments avant qu'ils fussent chymifics; la faim renaissait, et les mêmes phénomènes se répétaient.

» Les évacuations alvines devinrent très-rares et manquèrent une fois pendant dix-sept semaines.

» Enguérin avait cependant assez d'embonpoint; quand l'estomac était vide, il s'en écoulait une sérosité jaunâtre qui excoriait les bords de la plaie ; aussi la malade avait-elle soin de ne pas rester couchée sur le côté gauche.

» L'ouverture fistuleuse était distante de l'appendice xiphoïde de quatre travers de doigts, et à deux travers de doigt de la mamelle gauche; elle était placée entre la huitième et la neuvième côte; une grande portion des substances osseuses et cartilagineuses de ces côtes était détruite par la carie; de plus, le cartilage do la dixième côte manquait absolument, de manière que cette dixième côte était beaucoup moins longue que la onzième.

» L'ouverture était large de deux travers de doigt. En approchant une lumière de la plaie, on voyait dans l'estomac lui-même les rides qui, circulaires auprès de l'ouverture, simulaient un sphincicr et produisaient tantôt une dilatation, d'autres fois un resserrement de cette ouverture.

» Quand l'estomac chassait les aliments au dehors, il se contractait violemment d'un mouvement antipéristaltique, presque convulsif, de sorte que les matières contenues, au lieu de sortir peu à peu, étaient en quelque sorte éjaculéej avec force.

» Cette fille eut des intervalles de mieux pendant quelques années. Elle se levaifalors et se livrait à de légères occupations. Elle devint ensuite très-sensible au froid, perdit ses forces, cessa d'être menstruée, ne supporta plus qu'une trèspetite quantité d'aliments, et mourut au mois d'août 1839.

» Ouverture du cadavre. — Toutes les parties du corps étaient dans un état de maigreur et de pâleur extrêmes. La grandeur de l'ouverture fistuleuse était telle qu'on y introduisait facilement le pouce; ses bords, au-dessous de la peau, présentaient un cercle cartilagineux.

» L'estomac. — De grandeur ordinaire, sa face antérieure était dans l'état naturel; c'était à peu près vers le milieu de la grande courbure que se trouvait l'ouverture, dont la marge adhérait fortement à l'ouverture extérieure et à celle des parois abdominales. Vers l'orifice cardiaque, il y avait une dilatation propre

(1) Extrait d'une thèse soutenue à Strasbourg par A. Wenekcr, en. 1735, et insérée dans le Recueil des thèses chirurgicales de Haller.

DE LA GASTRO-STOMIE. àli à loger le poing. Le diamètre du pylore el de la portion d'estomac environnante était extrêmement petit, de sorte qu'on ne voyait de passage aux aliments qu'en débouebant la fistule ou en les rejetant par le vomissement.

» La face supérieure du foie était bosselée par des espèces de stéatomes assez nombreux, dont quelques-uns étaient de la grosseur d'un œuf de poule. »

Cette observation suggère plusieurs remarques et mérite toute l'attention des chirurgiens sous le rapport : 1° de la formation spontanée de la fistule gastrique ; 2° des adhérences venlriculoabdominales; 3° du rétrécissement du pylore et de la portion pylôrique de l'estomac; 4° des vomissements répétés, de la boulimie et de l'émacialion qui en furent la suite ; 5° enfin sous celui de la longue période d'existence qu'accomplit encore cette malheureuse fille, malgré les conditions de nutrition si défavorables que lui avait faites son infirmité.

1° Les exemples de fistules gastriques spontanément développées sont assez communs et se rattachent à quatre ordres de causes fort distinctes. Tantôt une affection extérieure à l'estomac s'étend aux parois de ce viscère et en amène l'ulcération, comme cela arriva à la fille Enguérin, chez laquelle une carie des côtes paraît avoir occasionne l'adhérence de la paroi abdominale à celle de l'estomac, puis ulcération de cette dernière; tantôt le ventricule est primitivement malade. Sa paroi antérieure, frappée de dégénérescence, s'altère après avoir fait corps avec l'enveloppe abdominale, et une fistule apparaît à l'ouverture, soil artificielle, soit spontanée des téguments; tantôt la lésion a été une rupture ou déchirure mécanique; quelquefois enfin un corps étranger porté dans l'estomac le perfore par une ulcération accompagnée d'adhérences protectrices et laisse à sa suite une fistule plus ou moins disposée à rester permanente ou à s'oblitérer, ce qui est le cas le plus fréquent. La variété de causes aussi diverses concourant a un môme effet ne laisse aucun doule sur l'innocuité de ces fistules considérées en elles-mêmes, et l'expérience prouve que les adhérences conservatrices et salutaires qui s'établissent si facilement entre les parois de l'estomac et de l'abdomen, sous la seule influence de l'inflammation, se produisent avec la même sûreté, par l'effet d'une blessure, dès l'instant que l'épanchement du sang ou des matières alimentaires a été prévenu. 11 est donc permis d'admettre une assez grande, analogie entre les fistules gastriques, traumaliqucs et spontanées, avec cette seule restriction que l'inflammation est bornée, accidentelle, el les parties lésées saines dans le premier cas, tandis

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que dans le deuxième il existe des complications provenant, soit d'une carie, soit d'un abcès, soit d'un cancer ou même d'un corps étranger porté de dedans en dehors vers la peau.

2° Les bords de la fisLule d'Enguérin présentaient un cercle cartilagineux, une sorte de sphincter dont nous avons retrouvé des traces dans nos expériences sur les animaux, et il serait le résultat de la loi générale que nous avons déjà longuement exposée (voy. notre Mémoire sur les nouvelles articulations, suite de luxations non réduites), d'après laquelle tous nos tissus tendent à revêtir la forme et à prendre la structure des organes dont ils remplissent les fonctions. C'est pour cela que les fistules gastriques peuvent cesser d'être un état morbide et plus ou moins opposé à l'intégralité de l'être dans la gastro-stomie. Elles suppléent à un acte naturel, le remplacent, et se changent, comme je l'ai établi, en une véritable bouche stomacale, qui complète, au lieu de la vicier, la régularité fonctionnelle.

3° Il est indispensable de ne pas attribuer la gêne du passage des matières alimentaires par le pylore à l'ouverture de la paroi stomacale. Ce sont là deux faits, qui n'ont aucun rapport de coïncidence. Dans la plupart des fistules gastriques dont on connaît l'histoire, la digestion s'accomplissait parfaitement lorsque l'estomac était resté sain, et si Enguérin mourait réellement de faim, malgré la facilité de la réplétion venLriculaire, la cause en était dans le rétrécissement pylorique, parvenu, d'après les termes de l'observation, au dernier degré d'étroitesse. Il pourrait sans doute arriver que le pylore revînt sur lui-même et éprouvât une sorte d'angustie par la persistance d'une ouverture libre de l'estomac par laquelle s'écouleraient tous les aliments ingérés. Mais il n'en était pas ainsi chez Enguérin, qui rendait les aliments à peine chymifiés, et chez elle l'obstacle pylorique devait se lier à toute autre cause qu'à la fistule gastrique qu'elle fermait sans douleur et sans danger.

k" Il est évident que, sous l'influence de ces vomissements répétés, la nutrition restait incomplète. De là une boulimie continuelle, le défaut de selles, la suppression du flux menstruel, l'émaciation et enfin la mort. Mais cet état n'était pas nettement lié, comme nous l'avons fait remarquer, à la présence de la fistule, et ne saurait en aucune façon servir d'objection contre la gastro-stomie.

5° Nous ne terminerons pas sans insister avec beaucoup de force sur l'étonnante persistance de la vie, malgré des conditions

d'existence si défavorables. Enguérin résista vingt-sept ans à des accidents qui paraissaient de nature à la faire périr en très-peu de temps. N'cst-il pas naturel de penser que nos opérés offriraient des chances plus assurées d'existence? Quelle que soit l'importance des formes normales et du plan régulier de l'organisation, il y a certaines conditions mécaniques de nos fonctions qui peuvent être modifiées impunément. Il importe assez peu à la nutrition que les aliments soient plus ou moins parfaitement triturés par des arcades dentaires bien conservées et complètes. Les sondes œsophagiennes ont prouvé que les aliments, pour être digérés, n'avaient pas besoin d'être soumis à la déglutition œsophagienne, et les faits empruntés à l'homme vivant et nos expériences sur les animaux montrent que l'alimentation directement stomacale ne constitue nullement une condition fonctionnelle incompatible avec la vie.

Observation. Fistule spontanée de l'estomac, restée ouverte pendant neuf ans, sans grave altération de la santé. Examen anatomique de la fistule (1). — « .Madeleine Goré, née à Roussigni, département de la Manche, d'un tempérament bilioso-sanguin, d'un caractère enjoué, badinait, à l'âge de vingt ans, avec ses compagnes. Elle tomba rudement sur le seuil de pierre d'une porte. Le coup, reçu à la partie antérieure et inférieure gauche du thorax et de l'épigastre, lui fit perdre la connaissance, qu'elle ne recouvra qu'après plus de trois quarts d'heure. Cette fille, obligée de garder le lit, fut saignée neuf à dix fois en trois jours, et l'on mit un emplâtre sur le lieu conlus. La malade se leva dès le quatrième jour, et elle reprit ses travaux quinze jours après sa chute. Cependant il lui restait une douleur constante à la partie qu'avait frappée la pierre, et elle ne pouvait marcher que courbée en avant et sur le côté gauche. Au bout de deux ans, on appliqua sur le lieu douloureux un vésicatoire, lequel fut séché le douzième jour sans avoir produit aucun soulagement. Alors Madeleine Goré renonça à tout remède et continua de marcher courbée.

» Seize ans se passèrent ensuite sans changement notable dans l'état de la malade. A la lin de cette époque, dix-huit ans après sa chute, cette fille, qui ressentait toujours par instants, vers le lieu lésé, des tiraillements douloureux et fréquents, même pendant une inaction absolue, vit paraître sur cette partie une petite tumeur oblongue de près d'un pouce d'étendue. Le vingt-huitième jour de l'invasion de cette tumeur, la malade, alors âgée de trente-huit ans, eut des nausées et vomit. Au troisième vomissement, la tumeur s'ouvrit au milieu ; il s'en échappa environ deux pintes d'un liquide semblable à l'eau, que cette fille venait de boire en très-grande quantité. L'orifice aurait à peine admis le bout du doigt.

» Il y eut un soulagement marqué pendant sept ou huit mois. La malade fer-

(1) Observation présentée à la Société de l'Ecole de médecine, le 24 nivôse an X, par Corvisart et J, J. Leroux {Journal de méd,, chir. et pharm., t. III, P. 407).

niait la plaie qui s'était faite avec de la grosse charpie et une compresse. Mais chaque jour le liquide avalé sortait en abondance en filtrant à travers cet appareil.

» A la fin du huitième mois, les aliments commencèrent à sortir par l'ouverture, qui devint alors douloureuse, parce qu'elle était trop petite, disait la malade, pour leur donner une issue facile. Toutes les parties de la peau où les aliments touchaient en sortant devinrent rougeâlrcs, et la plaie s'agrandissait insensiblement. Le citoyen RouïUy, qui l'examina à la fin de la troisième année, dit qu'elle avait six lignes de longueur sur quatre lignes de largeur, et qu'elle était située à l'extrémité antérieure de la neuvième et de la dixième cote; elle cessa de s'élargir vers la fin de la cinquième année.

» Les menstrues avaient paru chez cette fille à l'âge de dix-huit ans; elles avaient coulé régulièrement jusqu'à l'âge de quarante ans qu'elles cessèrent sans nul accident.

» La malade ne vivait que d'aliments grossiers; sa fistule existait depuis huit ans, lorsqu'elle fit en voiture et sans incommodité un voyage d'environ quatre-vingt? lieues, pour se rendre à Paris; pendant ce voyage elle fut obligée de manger quelquefois jusqu'à quatorze livres d'aliments. Elle fut reçue le C messidor dernier,dans les salles de la clinique interne de l'hôpital de la Charité. Jusqu'i n brumaire de l'an X, elle continua de jouir d'une assez bonne santé; on tenta vainement à plusieurs reprises de soulager son infirmité par un obturateur; elle ne put le supporter.

» Agée alors de quarante-sept ans, Madeleine Goré avait l'habitude du corps très-maigre, sans être émaciée. Son visage, jaunâtre et ridé, présentait les traits de la vieillesse. Cependant son air était serein, et son appétit très-vif; elle mangeait et buvait chaque jour trois livres de pain, une livre el demie de viande et diverses autres substances alimentaires, savoir : une livre .le i trois demi-setiers de lait avec du vermicelle, trois demi-setiers de bouillon gras, une pinte de vin, une pinte de tisane commune, et autant d'infusion de camomille romaine, pour laver son estomac. Ses goûts variaient souvent; elle n'aimau" ni les œufs, ni les légumes; quand elle mangeait du poisson, elle était ohl.gee de prendre une plus grande quantité de pain.

>, Chaque jour elle rendait près d'une pinte d'urine, mais elle n allait a la selle qu'une seule fois tous les trois ou quatre jours, rendant alors plus d'une livre de matières jaunâtres et arrondies.

,, Le pouls avait de 42 à 46 pulsations par minute, le matin à son réveil. ,, Depuis environ huit ans que l'ouverture de l'estomac était formée, tous es jours, trois ou quatre heures après ses repas, la malade donnait issue aux aliments que contenait ce viscère, lesquels sortaient assez promptement. En même temps il s'échappait avec bruit une grande quantité de gaz. Elle était soUxcteeJ en débarrasser son estomac par un sentiment de malaise, d armetf » de besoM irrésistible. Ces aliments avaient très-peu changé de forme e exhalaienT u« odeur fade. Pendant leur sortie, la membrane interne de l estomac sa a, ail de trois à quatre lignes hors de la fistule et formait un bourrelet a "^^ verture duquel se présentait un second repli formant Un deuxième bourre^ on voyait sur l'un cl sur l'autre une ondulation vernnçula.rc Après • «les aliments, le second repli rentrait d'abord, et si dans cet mstant la ma.ad

avalait de la soupe, on la voyait tomber à travers le canal formé par le bourrelet de ce repli; elle était moulée en un cylindre, précédé e1 suivi de beaucoup d'air, qui s'échappait avec bruit. Quand la malade n'avalait rien de nouveau, le premier repli rentrai! bientôt, en entraînant après le second, il paraissait y avoir dans l'estomac deux mouvements, non pas opposés, mais différents; l'un quj poussait les aliments vers le pylore, l'autre qui les conduisait vers l'orifice fistuleux.

» Pendant le .jour, Madeleine restait levée; elle marchait courbée, inclinée à gauche et tenant la main appliquée sur les compresses qui fermaient sa fistule. Tous les jours au soir elle faisait sortir ses aliments et lavait son estomac avec une ou deux pintes d'infusion de camomille, qu'on voyait sortir par l'orifice extérieur, en même temps cl avec la même promptitude qu'elle était avalée, puis elle se couchait et dormait très-bien; mais, sans cette précaution, il lui était impossible de se livrer au sommeil.

» Le matin on voyait dans l'estomac vide une petite quantité de liquide filant et mousseux, auquel elle donnait issue avant son premier repas. Gomme l'ouverture ovalaire était fort grande, elle permettait de voir l'intérieur de l'estomac, qui était d'un rouge vermeil, enduit d'un mucus luisant, et disposé de manière à former des replis de diverse longueur et élevés de cinq à six lignes, depuis leur bord adhérent jusqu'au bord libre. On distinguait des ondulations vermiculaires sur ces replis et dans toutes les parties de l'estomac accessibles à la vue. Les bords de l'ouverture étaient de couleur vermeille intérieurement, et de la couleur du reste de la peau extérieurement ; ils étaient d'ailleurs arrondis et bien cicatrisés, excepté dans L'étendue de quelques ligues intérieurement, où l'on voyait un léger suintement purulent. La peau qui entourait l'ouverture était ronge, purpuracée, surtout intérieurement, où elle présentait cet aspect jusqu'audessous du nombril à gauche.

» Tel était l'état de cette fille, lorsqu'on commença, le 7 frimaire an X, quelques expériences sur les matières qui sortaient de son estomac, savoir sur le liquide filant rendu chaque matin et sur les aliments du premier repas rendus au bout de trois heures.

» Depuis quelques jours on avait discontinué les expériences, dans l'intention de les reprendre bientôt, lorsque le 27 frimaire Madeleine Goré perdit l'appétit. Après quatre ou cinq jours de malaise, la diarrhée survint, ks selles furent fréquentes et eu partie liquides et jaunâtres. Le 7 nivôse le dévoiement cessa. La malade, alitée depuis deux jours, avait un peu de toux et beaucoup de malaise; ses traits étaient altérés, son émaciation complète. Le 8 nivôse au matin elle eut un léger râle, son air était abattu, sa face cadavéreuse, son malaise extrême. Depuis onze heures jusqu'à six heures après midi, il y eut gémissements et râle Continuels, inquiétude excessive, agitation et délire. A six heures les forces étaienl épuisées; la malade éprouva cette sorte de tranquillité qui uaîl de 1 abattement. Elle passa la. nuit dans cet étal, paraissant toujours prête à s'éteiudrc. Depuis deux jours, ce qu'elle avalait n'était plus retenu dans l'estomac et sortait à l'instant; mais elle buvait toujours sou vin avec plaisir. Le 9 nivôse, ù huit heures et demie du malin, clic cessa de vivre d'une manière presque insensible, six mois après sou entrée dans l'hospice.

» Recherches anaiomiques. — Abdomen. — L'ouverture (isluleuse, située à la

partie gauche antérieure et inférieure de la poitrine, s'avançait un peu dans l'épigastre, région où se trouvait le tiers de l'ouverture totale, dont les deux autres tiers étaient formés aux dépens des parois Ihoraciques. Sa forme était ovalaire de haut en bas et de dedans en dehors. Sa largeur était telle que le diamètre vertical avait 18 lignes depuis le cartilage de la septième côte jusqu'à la hauteur de l'extrémité osseuse de la dixième, et le diamètre horizontal était de 18 lignes à la hauteur de l'extrémité osseuse de la huitième côte, et de 9 lignes inféricurement à la hauteur de la dixième côte. Les bords arrondis de l'ouverture avaient 3 lignes d'épaisseur dans les endroits les plus minces 4 lignes dans les plus épais. L'épidémie arrivé au bord de la fistule semblait se replier antérieurement pour se continuer dans l'estomac, après avoir pris la couleur vermeille, comme cela a lieu au fond des lèvres et des orifices antérieurs des fosses nasales. Le cartilage de la septième côte portait une échancrure de 2 lignes de longueur et de près d'une ligne de profondeur. Cette échancrui trouvait au bord supérieur de l'ouverture, à une ligne de l'extrémité osseuse de la côte. Les huitième, neuvième et dixième côtes se terminaient précisément par leur extrémité osseuse au bord externe de l'ouverture. Le cartilage de la huitième côte était détruit en grande partie; il n'existait que dans l'étendue d'un pouce, depuis le bord interne de. l'ouverture jusqu'à la substance ligamenteuse qui unit ce cartilage à celui de la septième côte. Les cartilages de la neuvième et de la dixième côtes manquaient en entier.

» La membrane péritonéale de l'estomac se continuait sans laisser apercevoir aucune trace d'union avec la portion du péritoine qui tapisse les parois de l'abdomen. L'estomac avait contracté avec les parois une union si intime, qu'il ; avait une véritable continuité des parois de l'estomac avec les parois de l'abdomen, sans aucun bourrelet ni trace d'union quelconque par contiguïté vers II bord de l'ouverture qui paraissait véritablement congénitale, tant les moyens d'union étaient insensibles.

» L'ouverture accidentelle de l'estomac était située sur la face antérieure de ce viscère, en s'étendant de haut en bas de la petite à la grande courbure. Depuis cette ouverture jusqu'au duodénum, l'estomac avait à peu près quatre travers de doigt de longueur et présentait la même forme et le même calibre que le rectum d'un homme sain de structure moyenne. De cette ouverture jusqu'au bord du grand cul-de-sac de l'estomac il y avait près de huit travers de doigt de distance. Du reste, ce viscère avait la même forme qu'à l'ordinaire. Son tissu, ses orifices cardiaque et pylorique ne différaient en rien de l'état naturel, uou plus que l'œsophage et les parois des intestins. »

Celte observation eut à l'époque où elle fut recueillie le plus grand retentissement, et presque tous les médecins contemporains ont conservé le souvenir de celte fistule gastrique, qui permit a Richerand, Dupuytren, etc., d'étudier directement le phénomène de ladigeslion. Sous ce rapport, cependant, l'histoire de Madeleine Goré a fort peu servi aux progrès de la science et les analyses chimiques du professeur Clarion restèrent à peu près sans valeur. Les enseignements sont au contraire d'une haute portée au point

de vue pathologique, et nous examinerons successivement :1° l'état de la digestion et de la nutrition ; 2° l'influence de la fistule sur la vie; 3° le mécanisme de la production de la perforation stomacale; U° et enfin le mode d'adhésion et de connexité de la paroi de l'abdomen avec les parois abdominales.

1° La nutritic-n s'accomplissait bien; les matières fécales rendues par la malade étaient comparables à celles qui proviennent d'une personne saine; par conséquent il passait de l'estomac dans les intestins une quantité de chyme suffisante, fait en opposition au premier abord avec le rejet par la fistule d'une grande quantité de substances ingérées et à peine altérées en apparence. Il eût fallu, pour éclaircir nettement la question de la chymification, peser les aliments ingérés et les aliments volontairement rejetés trois ou quatre heures plus tard par la fistule. La différence eût donné la somme exacte des substances consommées. La malade mangeait chaque jour autant d'aliments que trois ou quatre individus bien portants; ne pouvant suffire à les digérer, elle en rejetait la plus grande partie.

La chymification s'accomplit ordinairement en trois ou quatre heures, et a lieu au point de contact des parois de l'estomac avec la masse alimentaire accumulée et réunie dans le grand cul-desac de ce viscère. Au fur et à mesure qu'une couche de chyme est produite, elle est chassée par une série continue de mouvements péristaltiques vers le pylore, qu'elle franchit. On conçoit dès lors qu'après l'accomplissement d'une chymification proportionnée aux besoins de réparation, un sentiment de plénitude, d'anxiété et de malaise était éprouvé, et la malade avait pris l'habitude d'y obéir, en débarrassant l'estomac de l'excès des aliments qui le fatiguait. On voit, en lisant cette importante observation, que la sortie des matières gastriques par la fistule avait eu lieu peu à peu, et il est très-probable que rien de semblable n'eût existé si de prime abord on eût réglé la quantité des substances ingérées, car la malade n'eût plus éprouve le sentiment de pénible plénitude qui était produit chez elle par un excès d'alimentation.

2° Malgré l'irrégularité fonctionnelle que nous venons de signaler, Madeleine Goré jouissait d'un état de santé parfaitement compatible avec une longue existence, et elle succomba à la nostalgie et à une fièvre nosocomiale contractée à l'hôpital de la Charité, sans que sa fistule paraisse avoir eu d'influence sur cette fatale terminaison.

3° Il est assez difficile, en général, de se faire une idée précise

du mécanisme des fistules gastriques, chroniquement développées à la suite d'une violence extérieure, sans division de la peau. On peut supposer que la lésion première rompt partiellement les parois de l'estomac. Des adhérences s'établissent entre les bords de la solution de continuité et la surface interne correspondante de l'abdomen, et un épanchement mortel est prévemi; mais le contact permanent des substances alimentaires entretient une irritation habituelle, d'où un travail de phlogose et d'ulcération qui entraîne à la lin ta perforation des tissus intermédiaires et l'apparition de la fistule. Il est plus probable encore que les parois abdominales ou thoraciques sont seules primitivement lésées, et que plus tard et par contiguïté de tissus l'estomac adhère et se perfore ; cette dernière supposition contredit des faits que nous observons tous les jours et dans lesquels le pus se porte en dehors, en ménageant les parties profondes; cependant elle s'explique. par la moindre résistance de l'estomac, comparée a celle des parois extérieures thoraco-abdominales. Une fracture négligée des côtes peut devenir le siège d'une inflammation permanente et de tous les accidents ultérieurs.

k° Quoi qu'il en soit, on remarquera la continuité parfaite des téguments externe et interne au niveau de l'ouverture de l'estomac. Corvisart et Leroux ont comparé l'union de la muqueuse gastrique et de la peau aux orifices normaux des lèvres et du nez. Ce n'est plus une plaie, c'est une véritable bouche stomacale, comme je l'ai nommée, et nos expériences sur les animaux ont complètement confirmé la constance de ce fait, observation dont les conséquences opératoires ont une très-grande importance. Il n'existe ainsi ni suppuration, ni plaie, ni phlogose, ni tendance ulcérative au pourtour de l'ouverture anormale, qui devient partie constituante et intégrale de l'économie, et peut s'élever, si la nécessité y conduit, à un rôle supplémentaire et fonctionnel.

Observation. Perforation spontanée de l'estomac avec permanence a" un trajet fistuleux, sans altérai ion de la santé (1). — « Dans le mois de mai 1768, un chirurgien me pria de voir avec lui madame Towell, Agée d'environ soixante ans, d'un tempérament délicat et faible. Depuis près de dix ans, par suite d une légère lésion antérieure qui Tut regardée comme peu de chose, elle était sujette à des douleurs passagères dans la région épigastrique, qui ne furent jamais violentes ni fixées au même endroit, mais qui se dirigeaient le plus souvent vers

(1) Observation rapportée dans les Médical and Chirurgical Observations de Benj. Gooch, Loudon, t. III, p. 140, et traduite par le professeur Lassus, Journal de mèd., chir. et pharm., t. 111, p. 503.

DE LA GASTKO-STOMIE. a7a

le côté gauche. Cette femme, après ùtrc restée environ dix ans dans cet étal, fut attaquée d'une fièvre violente avec accroissement de douleurs et apparition d'une petite tumeur plate sur la région de l'estomac, sans aucune indammation extérieure et sans élancements. La douleur n'augmentait pas quand on touchait la tumeur, et jusqu'alors cette malade ue s'était jamais plainte de maux d'estomac.

» Quoique la tumeur ne disparût pas, lorsque la fièvre cul cessé, néanmoins madame Towell recouvra son état de sanlé habituel, et vécut ainsi pendant près de dix ans, éprouvant quelques légères incommodités dans la partie tuméfiée ainsi que dans le bas-ventre dont elle se plaignait depuis longtemps, sans que les douleurs fussent portées à un degré considérable. Ensuite cette femme fut prise de lièvre pour s'être exposée au froid, la tumeur s'élargit et s'enflamma, quoiqu'elle causal encore peu de douleurs; cependant quelques jours après elle l'ouvrit, et il sortit par la crevasse extérieure une portion des aliments contenus dans l'estomac.

» Le lendemain, je visitais madame Towell avec deux personnes de l'art. En retirant l'appareil, la nourriture qu'elle avait prise le même jour pour son dîner, consistant principalement en maquereaux, sortit comme par un mouvement d'expiration à travers l'ouverture qui s'était faite spontanément et qui était devenue très-large. Nous appliquâmes soigneusement sur l'ouverture une pièce d'agaric sec, que nous fîmes tenir avec des bandelettes d'emplâtre agglutinatif, une compresse et un bandage, afin de s'opposer à l'issue des aliments; nous conseillâmes de vivre d'aliments très-nutritifs, pris eu petite quantité, tels que gelées, sagou, salep, bouillon, afin d'éviter la distension de l'estomac, lui enjoignant de rester couchée sur le dos pour des raisons plausibles et évidentes. Nous lui conseillâmes en même temps de prendre des lavements de bouillon. Néanmoins, malgré toutes les prescriptions si fort recommandées, lorsque je revis cette femme trois jours après, elle était à vaquer à des affaires domestiques dans sa maison. Elle me dit alors qu'il ne sortait par son ulcère qu'une petite quantité des aliments qu'elle prenait, que les compresses et le bandage produisaient un bon effet, que son estomac s'accommodait bien de sa nourriture, qu'elle n'éprouvait pas d'incommodité, et qu'elle allait naturellement tous les jours à la garderobe, comme avant sa maladie.

» Je vis cette femme se panser plusieurs fois elle-même; l'ulcère ne paraissait pas de mauvaise nature, il y passait très-peu d'aliments. Dans la suite on m'apprit qu'elle prenait une suffisante quantité d'aliments pour se nourrir sans en être incommodé. Elle ne maigrit pas, et enfin il ne se manifesta dans ce cas extraordinaire aucune circonstance défavorable ; mais à la fin du mois d'août, par suite de négligence, elle prit du froid et eut de la fièvre. Le danger de cette fièvre étant passé en apparence, cette femme eut une rechute et elle mourut, le cadavre fut ouvert.

» On trouva que le foie, excessivement volumineux, avait repoussé l'estomac du coté gauche; on n'observa rien de remarquable dans la dissection, si ce n'est une forte adhérence de l'estomac, du foie et du péritoine dans le pourtour de l'ulcère, et nous pensâmes tous que, si celte femme se fût conduite avec prudence, elle aurait pu prolonger encore son existence, quoique l'ulcère ne fût pas parfaitement guéri. »

/,80 DE LA GASTHO-STOMIE.

Celte observation nous éclaire peu sur le mécanisme de la perforation de l'estomac, et s'il est vrai qu'il n'existât aucune dégénérescence, comme le rapporte l'auteur, on peut supposer une lésion partielle de l'estomac, anciennement produite par une violence extérieure, et une inflammation ulcéreuse consécutive, déterminant de l'empâtement et de la douleur, puis l'apparition d'une véri table tumeurd'où s'échappèrent les aliments, dès qu'elle se fut ouverte spontanément. Il n'y avait pas ici de cartilage, ni de côtes malades, les parties molles étaient seules intéressées, et il faut opter entre cette supposition ou le ramollissement et la perforation primitive de l'estomac par inflammation suivie d'adhérences protectrices, ou, enfin, admettre que Gooch s'est trompé sur la nature de l'affection, et qu'il existait un ulcère cancéreux, ce qui nous paraît assez peu probable.

Quoi qu'il en soit, et malgré l'absence de quelques détails iraportants, cette observation établit plusieurs faits d'un grand intérêt pour l'histoire de la gastro-stomie.

On voit que la digestion, l'embonpoint et la santé générale ne souffrirent nullement de la présence de la fistule gastrique pendant trois mois, et que l'avis des hommes de l'art fut que l'existence ne fut nullement compromise par cette lésion. La fistule, quoique fort large, ne donnait pas issue aux aliments; la malade n'en souffrait pas, n'était pas obligée de se tenir couchée, ni courbée sur elle-même, puisqu'au bout de trois jours de l'ouverture de sa tumeur elle s'occupait comme d'habitude des soins intérieurs de sa maison. Les fonctions générales et digestives particulièrement étaient complètes, régulières, et si l'on réfléchit que nos opérés se trouveront exactement dans des conditions analogues, puisque la chymification reste la même, quelle que soit la voie par laquelle les substances alimentaires pénètrent dans l'estomac, et que la présence d'une ouverture fistuleuse n'y apporte pas de trouble notable, on comprendra mieux toute l'importance de résultats que nous sommes en droit d'espérer.

Observation. Fistule stomacale déterminée par une violence extérieure et guérie au bout de quelque temps par le repos (1). — « J'ai vu, dit M. Ettmuller, une fille de trente ans, qui avait au côté gauche de La région épigaslrique une ouverture de la grandeur d'un haricot, donnant issue aux aliments et aux boissons.

(1) Observation publiée par M. Ettmuller en 1730, et consignée dans les Disputationes chirurgicœ selectœ de Haller. Lausanua?, 1756, t. V, p. 670 {Journal de méd. chir. et pharm., t. III, p. 525).

peu île temps après qu'ils avaient été pris. Elle rapportait qu'il y avait plus de « M v ans qu'elle avait regu tlaus la région épigastrique un coup du bout d'un timon tic voiture; qu'elle avait conservé clans cet endroit une douleur sourde, jusqu'à ce qu'il y lût survenu une tumeur, qui, six mois après le premier accident, s'était ouverte spontanément; et enfin que, depuis ce temps, elle rendait par là tous [es aliments qu'elle prenait, aussitôt qu'elle enlevait les compresses avec lesquelles elle avait coutume de couvrir sa fistule.

» Le médecin aux soins duquel elle fut confiée s'occupa de dissiper l'inflammation ctles callosités dcs téguments environnant la fistule; mais il' ne put obtenir une cicatrisation de l'ouverture, parce que la malade, indocile à ses conseils, continua à se livrer à ses occupations ordinaires, et pour cela montait les escaliers, allait au marché, et, en un mot, ne prenait aucun repos.

» Cependant on finit par résoudre cette fille à garder le lit; il ne fallut que quelques semaines de repos pour procurer la cicatrisation de l'ulcère fistuleux, qui ne s'est point rouvert. »

Cette observation semble confirmer l'explication que nous avons déjà donnée du mécanisme des fistules gastriques, chroniquement développées à la suite d'une violence extérieure. Six mois avaient suffi à l'apparition de la fistule dont le coup de timon de voiture était évidemment la cause; mais au moment de l'accident l'estomac avait-il été déchiré ou simplement contus avec inflammation adhésive du point frappé aux parois abdominales? L'expérience apprend que les fausses membranes formées entre deux séreuses ont une grande tendance à disparaître ou à s'allonger en brides ou filaments, et nullement à devenir ulcéreuses : aussi pourraiton supposer une lésion partielle ou primitive de l'estomac.

Il nous paraît cependant plus probable qu'un abcès s'est formé dans la partie profonde de la paroi abdominale. L'estomac devenu adhérent s'est ulcéré par quelques pertuis, et le pus ne tombant pas facilement dans l'intérieur de ce viscère, a continué sa marche au dehors, se trouvant mêlé à des matières gastriques. L'histoire des abcès de la fosse iliaque, simultanément ouverts à la peau et dans le caxum, nous paraît offrir des termes de comparaison d'une très-grande analogie.

La malade se portail parfaitement malgré la présence de sa fistule, puisqu'elle ne prenait aucun repos, et qu'elle était peu préoccupée du désir de sa guérison. Il n'y avait pas de douleurs, et les aliments étaient bien contenus par la simple application d'une compresse.

Les enseignements de ce fait nous montrent en outre que, dans le cas où l'on parviendrait, chez nos opérés de la gaslro-stomie, à rétablir la normalité du conduit œsophagien, on pourrait fermer

SÉDILLOT. m 04

m VOIES DIGESTIVES.

l'ouverture accidentelle de l'estomac, puisque la jeune femme dont nous venons de rapporter l'histoire guérit parfaitement par le repos, quoique les bords de sa plaie fussent déjà devenus enflammés et calleux.

Nous indiquerons quelques autres faits faciles à consulter, si on le jugeait nécessaire. Attinson a observé et guéri une fistule provenant de la suppuration de l'estomac. Grook est parvenu a fermer une fistule survenue cinq mois auparavant, à la suite d une gastrite Guérard a réuni d'autres cas du même genre. On ht dans les Éphémérides des curieux de la nature, années IV et V, une observation publiée sous le titre de Perforation de Vestormcpar des vers. "e fistuleux était au flanc gauche et offrait des bords durs et calleux. Quand les aliments étaient de facile digestion, ils ne s'échappaient pas par la plaie, mais s'ils étaient grossiers et mdi testes L étaient ïendus par la fistule. Le même recueil a rapport années IX et X, p. 306, obs. 131, l'histoire d'un cneur d'heures chez lequel une ouverture se fit à l'estomac par un pertut abdominal pendant qu'il se servait de son porte-voix; les ma-

"efahmentaiL sortaient par la plaie, qui fut cicatn.ee par FwÏÏ» de plantes vulnéraires. J. Avenius a vu une épine d ultn traverser l'estomac et la paroi abdominale, d'où elle u L t aite avec succès, et la plaie guérit (1). Je n'ai pas note tous 1 "i^^J^lP»^ «Ue j'ai -ex,comrés dans le

^'pltTemples qui pourraient faire le sUJet d'une monographie fort intéressante.

Primions - H nous est devenu facile de résumer en quelques JE—* a^^ls nous a conduit 1^^* des fistules de l'estomac, considérées dans leurs rappo

(1) Décurie, année VII, P- ^3.

OBSERVATIONS DE GASTKO-STOM1K. 483

portante condition. Nous avons également montré que les fistules stomacales traumatiques ou spontanées ne sont nullement incompatibles avec la vie et qu'elles n'exercent même aucune influence lâcheuse sur la nutrition et la santé. Ces fistules s'organisent en une sorte d'orifice normal dont l'occlusion s'obtient par divers mécanismes. Ainsi dés à présent il n'est pas douteux que l'on ne parvienne, dans les cas d'atrésies infranchissables de l'œsophage, à ouvrir l'estomac et à y établir une ouverture fistuleuse permanente. Il serait extrêmement curieux et intéressant d'essayer de nourrir par leur fistule stomacale les malades actuellement atteints de cette infirmité. C'est une invocation de concours que nous faisons à nos confrères de tous les pays, et nous espérons que cet appel sera entendu.

Nous pratiquâmes, le 13 novembre 1849, l'opération de la gastro-stomie sur un malade unanimement condamné à une mort prochaine et inévitable par suite d'un rétrécissement infranchissable de l'œsophage.

Cette opération, accomplie dans des conditions très-favorables, parfaitement supportée, exempte d'accidents, inspirait les plus légitimes espérances, lorsqu'au bout de quinze heures le malade accusa de l'oppression et s'éteignit tout à coup, quelques heures plus tard, sans plaintes, sans douleurs, sans aucune prévision de la gravité de sa position, et sans que les personnes présentes eussent soupçonné une terminaison si fatale et si imprévue.

La science, appelée à juger le mérite et la convenance de l'opération nouvelle que nous avons proposée ne saurait tirer aucune conséquence définitive d'un insuccès avant d'en avoir étudié les détails, recherché les causes et en avoir analysé les éléments permanents ou fortuits.

Dans ce but, nous rapporterons l'histoire complète, du malade

en la faisant précéder de quelques considérations relatives à ce sujet.

Dans un premier travail, nous montrions combien il serait avantageux d'établir une fistule à l'estomac et de nourrir par cette voie les malades qu'un rétrécissement œsophagien condamnerait à périr misérablement d'inanition.

Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1849.

m VOIES DIGESTIVBS.

Nous nous fondions :

1» Sur la facilité de la guérison des plaies de 1 estomac.

2° Sur l'innocuité des fistules stomacales.

3° Sur la possibilité d'entretenir la vie par une alimentation artificielle au moyen de sondes œsophagiennes.

U° Nous invoquions enfin nos expériences sur les animaux, chez lesquels la gastro-stomie réussit parfaitement, et nous a permis de faire varier à volonté l'embonpoint, selon la quant,!, et la qualité des substances alimentaires ingérées par la fistule.

On pouvait supposer que le défaut d'insalivation nuirait à a digestibilité des aliments. Mais cette objection tombait devant , a possibilité de conserver l'insalivation en la confiant au malade

Les esprits timorés supposaient qu'on serait arrête par les difficultés de l'opération et qu'on ne parviendrait pas à découvrir Pestomac rétréci et caché dans la profondeur de l'hypochondrc pt k l'amener au dehors. . .

On faisait redouter de graves désordres; la rupture des e,,,uloon ou des intestins, des épanchements abdoramaux, des pen- £ mortelles, et le champ des hypothèses resUnt ouvert sur tous les problèmes relatifs à Palimen.aUon des malades.

Ta auestion exigeait donc la sanction de l'expér,ence et jusqu a ce iouv nons n'avions pas rencontré l'occasion dy avo.r reccars, tosque notre intervention fut réclamée dans le cas smvaut :

constitués. tiwrnmmes et se crovait assuré d'un

meut de gène et de constr îclion. wWil v a cinqmois,

finement mâchés purent seuls parvenir à l'estomac. Cependant les progrès du mal se continuaient rapidement, et deux mois plus tard l'alimentation ne se faisait plus qu'avec des substances liquides. Enfin, il y a cinq semaines, cette ressource elle-même disparut, et quelques cuillerées de boissons aqueuses traversaient seulement de temps à autre le rétrécissement œsophagien.

Lorsqu'une ou plusieurs gorgées de liquides étaient avalées, le malade les rejetait presque immédiatement, mêlées à de la salive et à du mucus, mais sans aucune trace de sang, de pus ni d'autres produits morbides.

Les douleurs étaient nulles; et, circonstance remarquable, l'appétit n'était pas très-vif; la soif causait une plus grande incommodité, mais elle était assez facilement calmée par quelques cuillerées d'eau promenée dans l'intérieur de la bouche.

Le cathétérisme de l'œsophage, trois fois essayé, était resté trois fois sans succès. Le traitement avait consisté en frictions, topiques, lavements nourrissants, et le malade était arrivé à un degré d'extrême débilité.

État actuel. — Maigreur prononcée. Le poids total du corps est de 56 kilogrammes, ce qui représente une diminution de 54 kilogrammes ou 108 livres depuis l'insuffisance alimentaire. Les traits sont abattus, les yeux mornes et ternes, les mouvements lents et pénibles; partout la peau présente des plis nombreux, l'intelligence est nette, quoique frappée d'une sorte d'inertie.

Toutes les tentatives de déglutition restent infructueuses. Des sondes œsophagiennes de gomme élastique, d'autres de même substance, mais terminées par une bougie uréthrale fine et conique de cire jaune, s'arrêtent sur un rétrécissement infranchissable situé à 0m,033 de l'orifice buccal. Le malade en indique très-exactement le siège.

Les parois abdominales sont rétractées; l'estomac ni les intestins ne renferment de gaz. Le foie ne dépasse pas à gauche le rebord des fausses côtes. La respiration est régulière, le pouls est petit, misérable, intermittent, un battement manque toutes les deut ou trois pulsations, et ce temps d'arrêt est parfois suivi de deux ou trois battements précipités.

L'auscultation ne fait reconnaître aucune disposition morbide particulière. Une consultation, dans laquelle ces faits sont de nouveau constatés, réunit MM. Schutzenberger, Erhmann, Forget, Tourdes, Stœber, professeurs à la Faculté de médecine, M. Hirtz, professeur agrégé, et l'on décide unanimement qu'en raison de l'inévitabilité de la mort, il y a lieu d'adopter mon avis de pratiquer la gastrostomie, quels que soient les dangers de cette tentative. MM. les docteurs Wieger, Michel, Lach, Bamberger, se rattachent également à cette opinion.

Opération Le mardi 13 novembre 1849, le malade fut transporté à la salle

des opérations, où se trouvaient MM. les professeurs Schùtzenberger, Forget, Stoltz, Tourdes, Stœber, Goffres; MM. les professeurs agrégés Hirtz, Bach, Aronssohn; MM. les docteurs Stoess, Wieger, Michel, Lach, Glausing, Henry, Bamberger et tous les élèves de la clinique.

Placé au côté droit du malade, nous fîmes commencer les inspirations de chloroforme,

L anesthésic fut complète au bout de trois minutes, sans trace d'excitation. Nous pratiquâmes une incision cruciale de II centimètres de diamètre au devant du muscle droit, à 6 centimètres au-dessous et en dehors de l'extrémité de

l'appendice xiphoide. Les quatre lambeaux furent soutenus et renversés au inoven d'érignea simples.

Je divisai alors l'aponévrose qui recouvre le muscle droit, ce muscle lui-même 'aponévrose située entre ce dernier et le péritoine, et enfin cette membrane en la soulevant légèrement avec des pinces.

Un seul vaisseau donna du sang et fut lié.

Dès que le péritoine eût été ouvert, on put apercevoir le grand épiploon épanoui à la surface des viscères abdominaux et fort éloigné de la paroi abdominale, en raison probablement de l'introduction de l'air et de la paralysie cliloroformique des muscles.

J'allai chercher avec un crochet mousse une petite portion d'épiploon, el je l'attirai de haut en bas par la plaie. Le côlon trausverse fut ainsi amené au dehors. J'essayai de le faire sortir par la blessure pour entraîner l'estomac, mais ayant rencontré de la résistance, je réduisis le gros intestin et l'épiploon en conservantes feuillets superficiels et supérieurs de cette membrane, et, en les i loppant de nouveau hors de l'abdomen, j'attirai peu à peu dans la plaie une portion de la grande courbure de l'estomac.

Arrivé à ce temps de l'opération, je réduisis l'épiploon, et ayant fait une ponction clans la partie de l'estomac qui me parut appartenir a la face antérieure de l'organe et répondre à la réunion des deux portions pylorique et cardiaque, je fis pénétrer par cette ouverture la canule stomacale dont j'avais adopté l'usage.

Cette canule était composée de deux moitiés ou valves représentant par leur contact un tube complet. Chacune des valves offrait un rebord saillant, coudé à angle droit, l'un pour soutenir l'estomac contre les parois de l'abdomen, l'autre pour retenir l'instrument à la plaie extérieure.

Des tubes cylindriques d'argent de différents diamètres pouvaient être introduits entre ces deux valves, les écarter plus ou moins, a volonté, en être retiréi pour les nettoyer, et permettre, dès que les adhérences de l'estomac seraient établies, d'enlever momentanément ou définitivement la totalité de rinstrumenâ selon les indications.

Un peu de sang s'écoula de la ponction faite à l'estomac; deux sondes cannelées furent portées dans le viscère, et sur chacune des cannelures placées aux angles opposés de la solution de continuité je fis glisser l'une après l'autre les deux valves de ma canule. Ensuite un tube fermé par un bouchon de liège fut placé entre elles pour les maintenir écartées; on fixa avec des houtons disposés à cet effet les diverses pièces de l'instrument, et l'estomac fut réduit.

A ce moment le viscère fut entraîné avec force en arrière, la canule suivit et s'engagea dans l'abdomen de toute sa hauteur, qui était de 35 millimètres. Nous fîmes quelques efforts de traction pour soulever l'estomac, mais oyant rencontré de la résistance, nous crûmes que nous obtiendrions plus aisément les rapports de l'estomac avec la paroi abdominale, après que cette paroi se serait davantage affaissée sous l'influence d'une traction continue.

J'appelle l'attention sur cette circonstance, qui nous parait devoir faire modifier notre procédé opératoire, comme nous le dirons plus tant.

Des cordons noués autour du corps furent placés dans deux anses extérieures de la canule, dont les bords reposaient sur la plaie sans pouvoir la traverser. Ues fomentations éinollienlcs tièdes furent appliquées sur le ventre.

Une heure s'était écoulée depuis le moment où l'on avait commencé l'ancslhésie jusqu'au moment où l'opération avait été terminée. L'insensibilité était restée complète. Le réveil du malade s'opéra vite et avec régularité.

La journée fut calme. Le ventre, plusieurs fois exploré, ne devint le siège d'aucune douleur. On injecta à plusieurs reprises dans l'estomac, avec une seringue d'étain et une longue sonde de gomme élastique, de l'eau sucrée et environ 250 grammes de bouillon de poulet.

Plusieurs fois ce viscère fut trouvé distendu par une bile verdâtre qui s'écoulait par la canule aussitôt qu'on en enlevait le bouchon; on vit également dans le milieu de la journée une assez grande quantité de ce liquide répandue sur la flanelle servant aux fomentations, ce qui provenait de l'occlusion incomplète de l'instrument; mais dans d'autres moments l'estomac parut vide. Tout le liquide ingéré s'accumulait dans la portion cardiaque et n'offrait aucune tendance à s'écouler uu dehors.

Je visitai une dernière fois le malade à neuf heures du soir. Je le trouvai trèscalme, rempli d'espoir, n'accusant aucune souffrance. 11 me demanda s'il aurait bientôt assez de forces pour reprendre l'exercice de sa profession. Le pouls était moins faible, plus fréquent, moins intermittent; la face légèrement colorée. L'abdomen était complètement insensible à la pression; la soif nulle.

L'opéré offrait des conditions si favorables en apparence, que je renonçai au projet de passer près de lui la nuit, comme j'en avais d'abord eu l'intention, et je le confiai aux soins du docteur Wieger, qui voulut bien me remplacer.

Minuit. — Le malade dort; respiration bruyante; injection de 60 grammes de solution gommeuse par la canule, d'où s'échappe une petite quantité de liquide verdâtre. Pouls à d 00 pulsations; chaleur de la peau moindre qu'à dix heures.

Quatre heures du matin. — Assoupissement entremêlé de fréquents réveils.

Quatre heures et demie. — Réveil en sursaut avec anxiété; le malade demande de l'air. Abdomen indolore à la pression. Sensation de brûlure au pourtour de la plaie.

Six heures. — Accès momentanés de dyspnée et de suffocation. Respiration pa instant ronflante et accélérée. Peau chaude au visage et au tronc. Refroidissement des extrémités.

Sept heures. — La faiblesse augmentant, M. le docteur Wieger injecte 50 gram mes de vin de Malaga dans l'estomac.

La respiration, toujours bruyante quoique affaiblie, s'arrête par intervalles. Pouls filiforme. Mort à sept heures et demie, sans plaintes et sans aucune agonie.

Examen cadavérique. — La nature du rétrécissement œsophagien, les résultats anatomiques de l'opération, les causes de la mort, donnaient un grand intérêt à l'examen cadavérique qui fut fait le 15 novembre, à dix heures du matin, en présence de MM. les professeurs Schutzenberger, Ehrmann, Forget, Tourdcs, Stœber, Goffres, Berthcrand, Aronssohn, Hirsch, Bach, de MM. les docteurs Stœss, Michel, Wieger, Glausing, Henry, Stamm, Lach, Bambcrgcr et des élèves de la clinique.

Roideur cadavérique prononcée ; dépression profonde des parois abdominales, dont la teinte blanchâtre n'est pas altérée. Quelques marbrures aux épaules et aux membres inférieurs.

Cavité abdominale. — Un incision cruciale de la paroi de l'abdomen perme d'apercevoir :

488 VOIES DICEST1VES.

1° Le grand épiploon régulièrement étalé au devant des intestins et entourant de gauche à droite la canule stomacale.

Cet organe est légèrement rougeâtre, mais sans aucune opacité, exsudation, ni adhérence, si ce n'est au pourtour de la canule, où il est livé à la face externe de l'estomac. Çà et là existent quelques taches ecchymotiques lenticulaires. Une déchirure de 5 centimètres de hauteur se rencontre au-dessous de l'estomac et un peu à gauche, entre deux vaisseaux restés intacts et sans trace d'aucun écoulement de sang.

Les circonvolutions intestinales sont lisses, sans exsudations plastiques ni adhérences. Les portions libres offrent quelques lignes rougeâtres et un peu saillantes qui disparaissent sous la pression du manche du scalpel et n'ont plus été retrouvées après une macération dans l'eau de quatre heures.

L'hypochondre gauche contenait quelques grammes d'une sérosité rougeâtre sanguinolente.

La plaie du péritoine abdominal est entourée d'un léger cercle ecchymotique et mesure 25 millimètres de diamètre.

La plaie de l'estomac en occupe la face antérieure et est située à :

0m,10 centim. 0m,050 millim. du pylore ;

0m,15 » 00 » du cardia;

0"! ,04 » 00 » de la grande courbure;

0m,04 » 0m,050 » de la petite.

La canule en ferme complètement l'orifice et permet par ses ailerons intérieurs de soulever l'estomac et de le ramener au contact de la plaie abdominale.

A droite, des adhérences s'étaient établies entre les deux faces opposées et péritonéales d'un repli de l'estomac. A gauche et supérieurement l'épiploon enveloppait la canule, qui était restée libre et à découvert au milieu de la cavité abdominale, dans une étendue de 12 à 15 millimètres.

La paroi stomacale, traversée par la canule, était légèrement ecchymosée par infiltration sanguine dans une circonférence de 7 centimètres de longueur sur li de hauteur.

L'intérieur du ventricule renfermait 200 grammes d'un liquide verdàtre. Le foie était assez volumineux, très-pesant, fortement congestionné et de couleur brune.

La vésicule biliaire était très-distendue par une bile verdàtre qui remplissait également le canal cholédoque et avait abondamment coulé dans l'estomac et les intestins.

Des fèces moulées existaient dans l'S du côlon et le rectum; la vessie était vide, quoique le malade n'eût pas uriné.

Cavité thoraciquo.. — Toutes les côtes ayant été coupées près du raclus, on enleva d'une seule pièce les parois du Ihorax, en rompant des adhérences anciennes et très-étendues des poumons qui étaient sains.

On renversa de gauche à droite le poumon gauche, et il devint facile en disséquant l'œsophnge avec le doigt de mettre ce conduit à nu et d'en étud.er les

altérations. .

On découvrit ainsi au niveau de l'origine de la sixième cote une tumeur Iresdure, ovoïde, blanchâtre, ayant 0»>,035 de hauteur sur 0™,028 de largeur. Le

nerf pneumogastrique gauche s'engageait dans la tumeur et y disparaissait pour en émerger un peu plus bas.

M. le professeur Ehrmann en fît la dissection et constata; après avoir fendu l'œsophage au-dessus et au-dessous des tissus morbides, qu'on parvenait à y introduire avec effort un stylet de 3 millimètres de diamètre.

Il n'existait pas de dilatation au dessus ni au-dessous de la tumeur, et les panas œsophagiennes ne paraissaient avoir éprouvé aucune modification notable.

Examen microscopique de la tumeur. — M. le docteur Michel, chef de travaux anatomiques de la Faculté, eut la complaisance d'étudier le tissu morbide au microscope, et il le trouva formé par les éléments observés dans les altérations décrites sous le nom de cancer àpitliélial des lèvres.

Ce tissu était blanchâtre, lardacé, criant sous la section du scalpel, facile à diviser en lames minces et transparentes. La muqueuse était froncée, adhérente et percée de petits pertuis d'où s'échappait assez abondamment une matière d'apparence sébacée, semblable a celle que sécrètent les follicules de la peau (tannes).

Réflexions. — Les faits précédents démontrent : 1° L'existence de rétrécissements œsophagiens circonscrits, infranchissables, sans action directe sur les organes environnants/ni sur la constitution générale, et parfaitement compatibles avec la vie, dans le cas où la nutrition serait conservée. 2° La possibilité :

A. De produire artificiellement sur un point déterminé de? parois abdominales une hernie de l'estomac;

B. De percer ce viscère et d'y introduire une canule à demeure, sans hémorrhagie, sans épanchements, sans autres lésions concomitantes, sans péritonite.

L'opération de la gastro-stomie reste donc hors de cause sous le rapport de la certitude des indications, et l'on ne saurait nier qu'elle ne soit exécutable. Reste à examiner quelles ont été les Causes de la mort et quels enseignements doivent être tirés de celle observation.

Les savants confrères qui avaient assisté avec nous à l'examen cadavérique se sont accordés dans cette opinion que Ton n'avait rencontré aucune cause appréciable et certaine de la mort.

Les uns ont accusé la faiblesse extrême du malade.

Les autres ont invoqué l'influence du chloroforme employé pendant environ une heure sur un homme profondément débilité.

On a pensé que l'altération du pneumogastrique gauche compris dans la tumeur pouvait avoir apporté un trouble fatal dans es fonctions de la digestion et de l'hématose, chez un sujet gra-

veinent éprouvé par l'inanition antérieure et par le traumatisme actuel.

Considérant l'hypersécrétion bilieuse, l'activité subite imprimée à l'estomac et la réplétion bien qu'incomplète de ce viscère et tenant compte de l'oppression et du refroidissement ressentis par le malade, une quatrième opinion a comparé les phénomènes observés à ceux d'une indigestion dont les suites sont quelquefois mortelles dans des conditions moins dangereuses.

Tout en admettant la valeur de chacun de ces jugements, je remarquerai cependant qu'il nous est arrivé d'opérer avec ou sans chloroforme des malades dont l'état de faiblesse aigu ou chronique était beaucoup plus grave que dans le cas actuel, et que les résultats n'en avaient pas été moins favorables.

Il faudrait donc supposer une circonstance fortuite et exceptionnelle, et accuser le hasard à défaut d'explications plus positives.

La section d'un pneumogastrique n'entraîne pas la mort et la simple compression de ce nerf, dont les fonctions n'étaient probablement pas complètement abolies, ne sauraient rendre compte des accidents.

L'indigestion provoquée par les injections faites dans l'estomac nous paraîtrait moins douteuse, s'il y avait eu des efforts de vomissement et une plus grande quantité de matières ingérées. Mais comment expliquer une semblable complication à la suite d'injections de moins d'un demi-litre de liquide? Il y a là, néanmoins, des phénomènes intéressants à étudier.

L'air, interposé entre la paroi abdominale, l'estomac et les viscères environnants, a-t-il pu occasionner une imminence de péritonite suffisante pour annihiler la vie chez un homme soumis aux diverses causes débilitantes précédemment énumérées.

Quelle que soit, du reste, l'explication que l'on adopte, on n'hésitera pas, je crois, à considérer la mort comme un fait accidentel, sans liaison nécessaire et inévitable avec l'opération pratiquée. La gastro-stomie ne se trouve donc, en aucune façon, compromise par la terminaison funeste qui est survenue, et en modifiant quelques-unes des conditions opératoires, on en obtiendra, j'en suis convaincu, un succès complet.

Les enseignements qui 'nous paraissent devoir être déduits des faits précédents, sont les suivants :

1° Maintenir l'estomac à la plaie extérieure de l'abdomen, de manière à fermer complètement cette dernière et à provoquer

immédiatement des adhérences entre les deux feuillets viscéral et pariétal du péritoine.

2° S'abstenir, pendant le premier jour, de faire dans Pestomac aucune injection de liquide, et n'y introduire qu'un peu d'eau le deuxième jour pour rétablir lentement et graduellement les fonctions de ce viscère.

On ne saurait espérer qu'une opération nouvelle, où tout est à créer, atteigne dès l'abord à la perfection. Le point capital est que chaque fait réalise un progrès et augmente les ressources de Fart. C'est à ce titre que nous publions l'histoire d'une seconde opération de gastro-stomie. Malgré la mort du malade, arrivée le dixième jour, les esprits impartiaux reconnaîtront, je crois, que la guérison sera possible en prévenant certaines causes d'accidents, et en apporlant à nos derniers procédés quelques modifications que nous exposerons.

On eût été, sans doute, plus heureux de débuter par des succès ; mais, si l'on réfléchit que nos malades étaient condamnés à une mort prompte et fatale par le seul développement de leur affection, et que l'expérience acquise rendra les guérisons plus probables, on regrettera moins des revers rachelés par d'utiles enseignements.

On sait sur quelles considérations nous avons fondé la gastrostomie; nous les rappellerons en peu de mots :

1° Les exemples de rétrécissements infranchissables de l'œsophage sont assez communs. Nous en avons admis quinze espèces dans notre premier mémoire, et en avons cité plus de cinquante cas empruntés à divers auteurs. Les malades meurent littéralement de faim, et celui que nous opérâmes, il y a deux ans, avait perdu cent livres de son poids en quelques mois.

2° Ces aphagies progressives inspirent aux personnes qui en sont atteintes la volonté de tout tenter pour prolonger leur vie. Un malade de M. le docteur Delavacherie, soumis à de pénibles et inutiles calhétérismes, se laissa placer, par M. Leroy d'ÉtiolIes, un anneau d'ivoire dans la partie coarctée de l'œsophage. Il fallut plus tard pratiquer Pœsophagotomic pour retirer le corps étranger, et l'introduction des sondes par la plaie devint tellement

(1) Présente à l'Académie des sciences le 28 mars 1853 (Gazette médicale de Strasbourg du 23 mars 1853).

492 VOIES DICEST1VES

douloureuse que l'opéré refusa tout secours el succomba rapidement. L'art restait désarmé, et, dans les rétrécissements œsophagiens situés au niveau des clavicules, il était impossible d'appliquer l'idée de Stoffel et de porter dans l'estomac une sonde alimentaire, engagée par une plaie de l'œsophage faite au-dessous de la coarctation, comme le fit Taranget, qui parvint à faire vivre une religieuse pendant seize mois et a ainsi prouvé la possibilité de la nutrition par l'alimentation stomacale directe.

3° Le problème était de trouver une voie nouvelle à l'introduction des aliments, et la science en offrait la solution.

Les plaies accidentelles de l'estomac ont été souvent suivies de guérison, soit complète, soit en laissant à leur suite une ouverture fistuleuse, parfaitement compatible avec la persistance de la vie et de la santé. Personne n'ignore, pour ne pas en citer d'autres exemples, l'histoire du Canadien qui servit pendant six ans le docteur Beaumont et lui permit d'étudier tous les phénomènes de la digestion. Ce jeune homme avait reçu un coup de feu à l'épigastre qui lui avait ouvert l'abdomen et la poitrine, déchiré le poumon, le diaphragme et l'estomac. Cette terrible plaie se cicatrisa, à l'exception d'une large fistule stomacale,- qui persista sans inconvénients pour le blessé et sans écoulement involontaire des matières alimentaires, retenues par une sorte de bouchon, dû au renversement d'une portion de la membrane muqueuse de l'estomac. Il est de toute évidence que, malgré les conditions de santé beaucoup moins favorables dans lesquelles se trouvent les malades, l'art ne sera pas incapable d'égaler les résultats d'une aveugle violence, et l'expérience s'est déjà chargée de dissiper les doutes en montrant la constance des guérisons des plaies stomacales, exécutées dans le but d'extraire des corps étrangers.

h" La seule question controversable était celle de l'alimentation stomacale directe; on pouvait redouter un défaut de d tibilité d'aliments privés de la mastication et de l'insalivation. Mais l'observation de Taranget répond en partie à celte crainte. Nous sommes parvenu, avec RI. le docteur Cozc, à prolonger plusieurs mois la vie d'un malade atteint d'un cancer de l'œsophage avec perforation de la trachée. La déglutition des substances liquides et solides provoquait d'affreux accès de toux et une suffocation imminente par l'introduction dans les voies aériennes de parcelles alimentaires. Nous remédiâmes a cet état fâcheux par une sonde œsophagienne maintenue à demeure et fixée dans ure des narines, et la mort fut déterminée beaucoup plus tard

OBSERVATIONS DE GASTRO-STOMIE. Û93 par une ulcération de la plèvre et un vaste épanchcmenl thoracique consécutif.

Certains fous, qui refusent de prendre des aliments, sont soumis à des procédés à peu près semblables, et nous avons précédemment démontré que l'insalivation, dans le cas où elle serait reconnue nécessaire, ne serait pas impossible.

Quand nous lisons dans les journaux de médecine l'observation de malheureux atteints d'aphagie par suite de rétrécissements fibreux de l'œsophage, qui ne comportent aucune malignité et n'entraînent pas d'altérations constitutionnelles, nous sommes véritablement surpris de voir les chirurgiens rester impuissants spectateurs de pareilles souffrances et ne rien tenter pour les soulager. Il en est, au reste, ainsi de toutes les opérations nouvelles. Non-seulement on se refuse à les pratiquer, mais on les blâme et l'on en détourne les malades jusqu'au moment où le succès renverse toutes les objections et entraîne l'assentiment général.

Depuis notre première gastro-stomie, nous avons été consulté par un assez grand nombre de personnes affectées de rétrécissements œsophagiens. Les unes ne nous parurent pas opérables; les autres reculèrent devant les chances de danger et périrent misérablement.

Un malade arrivé au dernier terme de son existence, et que je vis avec MM. Schùtzenberger, Joyeux, Michel, etc., était décidé à subir la gastro-stomie; mais la poitrine était gravement compromise; un catarrhe chronique avec hépatisation pulmonaire ne laissait pas d'espoir. Je refusai de pratiquer une opération inutile, et, peu de jours après, nous pûmes constater une vaste ulcération de l'œsophage avec tumeurs squirrheuses, proéminentes dans l'intérieur de ce conduit, dont la voie se trouvait presque complètement oblitérée à cinq travers de doigt environ au-dessus du cardia.

Un autre cas d'atrésie œsophagienne nous fut offert par une femme âgée, que nous traitâmes pendant plusieurs mois à la clinique de la Faculté. Celte malade, pleine de confiance et de courage, se serait volontiers soumise à la gastro-stomie; mais nous étions parvenu à engager des bougies coniques dans le rétrécissement et à le dilater assez pour permettre le passage des aliments réduits en bouillie. Les sondes engagées tous les deux ou trois jours maintenaient une dilatation suffisante à la nutrition. Nous dûmes nous abstenir. Plus tard, la malade quitta l'hôpital et alla demeurer chez ses enfants. L'atrésie Qt des progrès, en

iOli VOIES DIGESTIVES.

môme temps qu'apparurent des tumeurs abdominales qui nous parurent une contre-indication formelle à toute intervention opératoire. Le plus extrême marasme précéda la mort. Nous assistâmes à l'autopsie avec M. le docteur Clausing, et nous reconnûmes une vaste tumeur squirrheuse de l'extrémité inférieure de l'œsophage, avec rétrécissement presque complet du canal, dans lequel passait à peine une sonde cannelée. D'autres tumeurs squirrheuses avaient envahi le mésentère, une portion du pancréas et du foie, et montraient la convenance de notre abstention.

Un troisième malade, des environs de Schlesladt, qui avait consulté le docteur Flamant et d'autres praticiens, recula devant l'opération et périt d'inanition sans autres complications. Un quatrième se présenta à nous dans des conditions analogues. MM. Aronssohn et Stœes lui donnèrent des soins. Nous parvînmes à le sonder avec des bougies coniques; mais les progrès du rétrécissement rendirent bientôt l'aphagie complète et entraînèrent la mort. Dans ces deux derniers cas, la gastro-slomie nous parut indiquée comme cure palliative, dans la supposition d'une désorganisation ultérieurement fatale.

Voici notre seconde observation de gastro-slomie, nous ne la publierons pas sans rendre hautement hommage à l'admirable concours de soins et de dévouements que nous avons rencontré.

Notre collègue et ami, M. le professeur Schiitzenbérger, nous a éclairé de son expérience; M. le docteur Wieger, chef des cliniques, et la plupart de MM. les internes et externes de l'hôpital civil se sont succédé nuit et jour auprès du malade sans l'abandonner un seul moment. L'administration nous a prêté l'appui le plus généreux, et nos sœurs hospitalières, dont les vertus s'inspirent du ciel, se sont montrées comme toujours audessus de tout éloge.

Observation (1). — Benoît Petit, d'Épinal (Vosges), âgé de cinquante-huit ans, voiturier de profession, enlrc à l'hôpital civil (salle 21, n° 28, clinique interne, service de M. le professeur Schiitzenbérger), le 21 janvier 1853.

Cet homme, d'une constitution anciennement robuste, est d'un tempérament

(1) Observation de gastro-stomie recueillie par M. Gochu, chirurgien interne, et rédigée d'après les notes prises chaque jour par MM. Bernard, Macker, Herr, Hccht, AubënaSj Aron, Finck, Eug. Ledru, Bœckcl, Laulh et Sce, internes de l'hospice.

M. Hecht, interne du service de M. Schiitzenbérger, prit la peine de rechercher les antécédents du malade.

lymphatico-sanguin. Su vie a toujours été régulière, sa sauté parfaite. Il n'y a pas de maladie héréditaire dans sa famille. Son père est mort à quatre-vingttreize ans, sa mère à soixante-quinze. Il est marié et ses enfants sont tous bien portants.

Il y a neuf mois, sans causes connues, Benoît se sentit pris de gêne dans la déglutition qui devint douloureuse. Cette gêne siégeait au niveau de la partie Inférieure du larynx. S'occupaut peu de son corps, comme il le dit, il n'attacha pas d'importance à ces douleurs; cependant il remarqua d'abord que, pour avaler les aliments solides, il était obligé de les mâcher plus longtemps et plus complètement que d'habitude. Peu à peu cette difficulté se transforma en impossibilité complète.

Au commencement du mois de novembre 1852, il fut réduit à se nourrir de potages, de semouilles, et depuis quinze jours ces matières ne passent plus. Le bouillon et le lait sont ses seuls aliments.

Depuis six mois les forces et l'embonpoint ont diminué progressivement; le malade a été obligé de suspendre ses travaux depuis quatre mois.

Ces accidents ont été accompagnés depuis trois semaines d'un affaissement remarquable du timbre de la voix.

Il a consulté plusieurs médecins, mais n'a jamais suivi de traitement régulier. On a sondé trois ou quatre fois l'œsophage, mais infructueusement. Fatigué de cette position insupportable, sentant ses forces diminuer de jour en jour, et craignant en définitive de mourir de faim, le malade entre à l'hôpital.

Son teint, qui primitivement était très-coloré, est maintenant fort pâle; il est tourmenté par une faim dévorante : Manger, tel est le but unique vers lequel convergent toutes ses idées.

M. Schùtzenberger, guidé par ses antécédents, introduit successivement dans l'œsophage deux sondes : l'une ordinaire, l'autre terminée par une bougie assez fine; toutes deux pénètrent d'une longueur d'environ 2 décimètres, puis sont arrêtées par un rétrécissement qui paraît infranchissable.

Lorsqu'on augmente la pression; la sonde se recourbe à son extrémité. On éprouve en sondant la sensation de résistance d'un diaphragme complet qui boucherait l'œsophage.

Le malade se prête avec la plus grande complaisance à ces opérations, parce qu'il désire ardemment être guéri.

Chaque fois qu'il veut avaler, il éprouve les sensations suivantes : Les aliments sont arrêtés à la hauteur du bord inférieur du larynx; à ce même niveau se trouve sur les côtés de l'œsophage, un peu en arrière et à gauche, un diverticulum dans lequel pénètrent le bouillon et les liquides avec lesquels il se nourrit, ce n'est que lorsque le sac est rempli que les liquides en ressortent pour franchir lentement, goutte à goutte, le rétrécissement.

Le traitement médical parait devoir être infructueux. M. Schùtzenberger m'ayant appelé en consultation, je tente plusieurs fois, mais en vain, de franchir le rétrécissement.

Je propose la gastro-stomie, seul moyen d'empêcher le malade de mourir de faim. Le malade, plein de courage, accepte la proposition avec empressement et demande que l'on se hâte, afin de pouvoir manger plus tôt, Son imagination

prèle à son appétit des proportions gigantesques; il assure sans sourire qu'il mangerait aisément un bœuf si son rétrécissement n'existait pas.

Dans la prévision d'une opération aussi importante, M. Schûtzenbergcr examine avec soin tous les organes du malade. Les poumons paraissent sains; cependant il existe un peu de bronchite, qui dure depuis un temps indéterminé. La circulation veineuse est difficile ; les veines sous-cutanées de la poitrine sont extrêmement dilatées; elles le sont également aux extrémités inférieures. On ne découvre rien du côté du cœur qui donne la raison de ce phénomène. Li s digestions sont faciles, les selles normales. L'opération est fixée au jeudi 20 janvier 1853, à onze heures du matin.

Eu présence de M. le professeur Schûtzenberger, M. Antoine, médecin principal de l'hôpital militaire, M. Bolu, médecin major, M. Suret, aide-major du 11e d'artillerie, MM. Wieger, Michel, Joyeux, Strohl ; de MM. les docteurs Schœffer, Worms, Wcbcr, Weill, et des élèves de la Faculté, la gastro-slomie est pratiquée, à onze heures précises, à l'amphithéâtre de la clinique.

Le malade, chloroformisé rapidement, je fais une incision longitudinale à deux travers de doigt de la ligne médiane, à 2 centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes du côté gauche, sur la peau pliée en travers, et une seconde plus petite, perpendiculaire à la première. J'arrive rapidement au péritoine sans avoir d'hémorrhagie ; une petite artère seule donne quelques gouttes de sang à la partie supérieure de la plaie; l'écoulement est arrêté par une légère compres; sion. Le péritoine incisé, l'indicateur gauche est introduit dans la plaie, comme moyen conducteur, et me sert à ramener, à l'aide d'une pince courbe à mors circulaire, évidés au centre, un organe à surface lisse que je tire au dehors : c'est l'estomac. Au moment de l'ouverture du péritoine, l'air s'était précipite dans l'abdomen avec un sifflement distinct, et le même phénomène se répéta plusieurs fois pendant les inspirations.

Depuis le début de la chloroformisation jusqu'à l'extraction d'une portion de l'estomac au travers de la plaie, douze minutes se sont écoulées.

Dans le second temps de l'opération, l'estomac fut fixé aux parois abdominales à l'aide de cinq ou six points de suture, intéressant d'une part la peau de l'abdomen, d'autre part les tuniques péritonéale et musculeuse du viscère,, qui nous paraît suffisamment attaché et ressemble assez bien à un intestin qui ferait hernie par une petite ouverture accidentelle : la paroi en est bleuâtre et congestionnée.

L'opération est terminée ; on remet l'incision de l'estomac à l'époque où des adhérences se seront formées entre cet organe et les parois de l'abdomen. On applique une fomentation tiède à plat sur la tumeur : c'est le pansement.

Le malade se réveille doucement, sans secousses. Ne se rendant aucun compte de ce qui s'est passé, il veut se lever et se rendre à pied dans la chambre particulière qu'on lui a préparée. On le couche avec soin sur le brancard ; on h" recommande la plus grande immobilité et on le transporte ainsi jusqu'à sou ht. On place en travers sous ses jarrets un coussin qui sert à relâcher l'abdomen; on lui met une boule d'eau chaude aux pieds, et la chambre est maintenue a la température de 16 degrés centigrades. Le malade est tranquille; la peau o*t fraîche, le pouls à 70; le faciès est normal. 11 ne peut croire que l'opération soit faite; sur l'assurance des assistants, il s'écrie : « Vous êtes aussi puissants que le bon Dieu ! »

Le Iruileincnl institue ù la suite de l'opération est le suivant :

1» Renouveler sur le ventre des applications tièdes; les couvrir d'une toile

cirée et d'un morceau de laine; 2° Avoir soin de comprimer légèrement l'abdomen, si le malade est pris de

vomissements et de toux, afin de prévenir tout changement dans la position de

l'estomac;

3° Donner à boire chaud (infusion de tilleul, violettes, etc.). A une heure un quart, et pendant de violents efforts de toux, l'estomac rentre dans l'abdomen. On cherche à l'instant le chef des cliniques et l'on m'envoie prévenir. Vers deux heures, le malade est pris de tremblement fébrile qui se dissipe rapidement par l'application de flanelles chaudes.

J'arrive quelques instants après, et, après avoir fait chlororormiser le malade, j'introduis l'index dans la cavité abdominale et je recherche l'estomac, que j'amène au dehors à l'aide de la pince déjà mise en usage. Les sutures encore adhérentes entre la peau et l'estomac avaient soutenu le viscère et avaient permis de le retrouver à peu de distance de la plaie. Les fils furent coupés et extraits. Une petite portion du viscère est serrée entre les mors d'une pince à coulant d'Assalini, qu'on place perpendiculairement à laiïgne médiane. Sous les tiges de ln pince on passe des linges cératés, pour en empêcher le contact immédiat avec les bords de la plaie. On veut ainsi fixer solidement l'estomac, la portion serrée par la pince se gangrènera; mais jusque-là des adhérences solides se formeront entre les parois abdominales, et la gangrène produira comme par emporte-pièce l'ouverture artificielle qu'on eût été obligé de faire plus tard.

Après cette nouvelle opération, l'état du malade semble devenir inquiétant. La peau du ventre est chaude, la chaleur sèche au tronc, les extrémités froides, le pouls petit, serré, fréquent.

On applique six sangsues autour de la plaie ; cinq prennent, deux sont maintenues en permanence.

Une amélioration progressive se manifeste; l'opéré s'assoupit; les extrémités se réchauffent: on donne pour boisson une demi-tasse de lait coupé avec de l'eau. Une partie du liquide, après s'être arrêtée au rétrécissement, pénètre dans la poche, l'autre partie est rendue. Les efforts d'expectoration et de régurgitation répondent à la plaie d'une manière douloureuse; le pouls tombe, devient large, développé, à 80.

^ Huit heures un quart du soir. — Nouveau pansement de la plaie avec digestif et linge neuf. L'épidémie d'infection putride qui règne en ce moment à l'hôpital autorise l'emploi de linges qui n'ont pas encore servi. On prescrit un demi-lavement laudanisé (lavement, 200 grammes; laudanum, 10 gouttes), dans le cas où le malade ne pourrait dormir. Pendant la nuit, le sommeil est mi peu agité : on donne le lavement.

Vers trois heures du matin, on supprime l'écoulement sanguin ; quinze sangsues ont été appliquées.

Sous l'influence du lavement opiacé, les douleurs se calment; le malade dort

tr<Miquitlement; il se réveille de temps a autre en se plaignant de chaleur

l e thermomètre est toujours maintenu à quinze degrés) jusqu'à huit heures et demie.

21 janvier, neuf heures. — La paroi stomacale est noirâtre dans la partie

SÉDILLOT. „ 32

VOIES D1GESTIVES.

/l Do

nue serre la pince ; le ventre reste souple, indolent à la pression ; la toux seule nrovonue des douleurs abdominales. Le malade est fatigué du décubitus dorsal ; on ôte les coussins qui maintenaient les jambes fléchies et les cuisses élevées; il se couche sur le côté. Le pouls est large, développé (72); la peau fraîche, la Dhvsionomic normale : les parois de la plaie ne sont pas enflammées. On prescrit : tisane de gomme; lait coupé pour boisson; quelques sangsues conditionnclles, si les douleurs reparaissent.

Après cette visite, l'opéré sommeille jusqu'à deux heures un quart; 11 cause de temps en temps avec les personnes qlli l'entourent.

Deux heures un quart. - Le pouls est régulier, normal, a 70, large et plein. La sensation du sac dans l'œsophage n'existe plus d'une manière aussi determinée de malade croit que l'allongement de l'œsophage produit par la traction de l'estomac au dehors a fait disparaître en partie le diverticulum, et par suite la sensation d'arrêt qu'il produisait). Noue expliquons celte amélioration par le de- ■ bernent veineux qu'ont déterminé les sangsues. La déglutition est manifertement plus facile; le ventre est indolore; la portion d'estomac serrée par la pince e t lisse, noirâtre, et présente au toucher une résistance asse* considérable.

Quatre heures et demie. - Le malade reçoit la visite de sa femme On craint pour ni l'émotion de cette entrevue; on lui recommande de ne pas trop pari r.. ' De quatre heures et demie à huit heures, sommeil imermittent; les hqu.de. sont avalés facilement, sans régurgitation.

Onze heures du soir. — A ma visite, le malade me dit se porter parfaitement. La peau est fraîche, le pouls à 70; il n'y a pas de réaction 11 se levé chaque fois et se tient debout pour uriner. Un des assistants propose de le sonder, mais e ,e opération pouvant exciter quelques douleurs, et par suite de la fièvre, on Imande à l'opéré d'exécuter ses mouvements avec le plus de lenteur pos- 1T On ne peut cependant se dissimuler que les mouvements et le poids de la nir ce ne soient alors d'un effet défavorable pour l'estomac et les adhérences qui Tw se produire. En outre, la toux continue toujours ; elle provoque des ^uvements vifs et saccadés du diaphragme qui répondent douloureusement a in nlftié • on donne pour l'apaiser quelques bonbons de gomme.

Prescn Uon : un lavement laudanisé, pour empêcher une excitation trop vive On recommande de renouveler fréquemment l'air de la chambre.

On panse la plaie en changeant les linges enduits de digestif. La paro, stomnole e t noire luisante, mais résiste assez bien à la pression, et ne parait pas S Ïlre cn'gangrène. On voit des adhérences déjà formées en£ 1 eltomac et les parois de l'abdomen vers la partie inférieure de la plaie. Let*t

"é1^an1ieCH!u1tlures du matin. Le malade dit avoir bien dormi huit heur* d'horloge Le'lavement n'a pas été rendu. La toux, qui préc édemmen %V£* était endormi, ne l'a plus tourmenté ; il S intervalles de son sommeil, et les efforts ont ete moins cor. u . fcl !«»' fois pendant la nuit, et deux fois il a été obligé de se * +

sc portant si bien, l'appétit ne sou pas encore revenu Upodeaw* g

plus sentie, lorsque l'ingestion des boissons est u.c ^^J^ suivent maintenant, dit-il, la vraie route et ^J^^Z^A dant est encore un peu petit. L'expectoration est de bonne nature (b

OBSERVATIONS DE GASTKO-STOMIE. 499

tous les mouvements île clé^l uti lion sont faciles. La physionomie est normale, le teint légèrement coloré, le pouls large, à 70.

Dix heures. — État satisfaisant de l'opéré. 11 y a un peu do circulation dans la partie pincée ; une traction légère dénote une certaine résistance. Dans l'aprèsmidi, le malade a quelques nausées et des coliques; il dort peu, a deux selles et se trouve fatigué. II croit que la toux est cause de ces accidents, eu exerçant chaque l'ois des tiraillements sur l'estomac. Décubitus latéral droit.

Vers neuf heures du soir, trois selles molles peu abondantes, précédées de coliques et accompagnées d'évacuation de gaz.

Vers onze heures, l'état général s'aggrave. Physionomie un peu fatiguée ; peau chaude; le pouls à 84. La toux est fréquente; chaque accès est suivi d'une expectoration de crachats incolores, spumeux, visqueux, adhérents au vase et mêlés de grumeaux blancs suspendus dans un liquide séreux. Le malade se plaint d'une sensation de constrictiou dans le fond de la gorge, au niveau de la région sus-hyoïdienne. La sensation d'une poche remplie qui ne peut se vider se renouvelle. (On croit remurquer, en effet, que le cou est plus gros qu'hier.) L'opéré dit, et c'est là ce qui le préoccupe le plus, que si cette poche avait un orifice inférieur suffisant pour laisser écouler les matières qui y sont contenues, il se sentirait complètement soulagé. Le ventre est un peu voussé; la plaie n'est pas douloureuse. Les piqûres de sangsues placées avant-hier sont rouges et douloureuses à la pression.

Légères coliques; nouvelle selle (matières liquides homogènes, jaunâtres, bilieuses, n'ayant pas de caractère inquiétant).

Etat de la plaie. — La portion d'estomac située en dehors de la pince n'a plus que lu grosseur d'une amande; elle est ratatinée, revenue sur elle-même, déjà un peu mollasse; les bords de la plaie sont rouges, mais l'aréole est trèsétroite. C'est surtout au bord gauche et supérieur que l'on remarque cet aspect; une traction légère exercée en avant sur l'estomac par le moyen de la pince l'ait reconnaître que les adhérences sont assez solides, surtout à la partie inférieure. Au segment supérieur, l'adhérence entre la paroi stomacale et la paroi de l'abdomen paraît moins intime et moins solide.

On lave les bords de la plaie et l'on glisse sous les deux extrémités de la pince des bandelettes de linge enduites de digestif.

Prescriptions : 1° Eviter tout ce qui peut refroidir l'opéré (application de linge, de compresses de flanelle chaudes sur le ventre, et les renouveler fréquemment);

2° Appliquer deux sangsues à la partie supérieure de la plaie si les douleurs se reveillent (les renouveler au besoin sans crainte d'aller jusqu'à dix ou douze, en se réglant sur l'état général du malade);

3° Emulsion d'amandes pour boisson, une cuillerée à café de sirop de morphine pour la nuit;

«° Conditionnellement, dans le cas de persistance des coliques ou de la diarrhée, 1/4 lavement amylacé avec quatre gouttes de laudanum; 5° Embrocations huileuses sur l'abdomen.

La nuit est bonne; on ne juge pas à propos d'appliquer les sangsues; le somme'l est un peu agité, la toux moins fréquente; les coliques ont disparu. Le malade se sent bien reposé. L'cschare tend de plus en plus à se détacher.

500 VOIES D1GESTIVES.

23 janvier. Dans la matinée, deux selles liquides peu abondantes. A midi et demi j'enlève la pince. La peau est rouge, un peu enflammée autour de la plaie. En exerçant de légères tractions, on constate que les adhérences sont solides. A la partie gauche est une petite ligne gangrenée; une ligature formée d'un seul fil est placée à la base de la tumeur stomacale; elle est médiocrement serrée. Les deux chefs du fil sont assujettis sur la peau au moyen de deux petits morceaux de diachylon. La diarrhée continue; deux selles liquides contribuent encore à l'affaiblissement successif du malade.

On prescrit pour le soir : lavement amylacé avec laudanum, quatre gouttes; décoction de riz avec sirop de gomme; solution gommeuse ; sirop de morphine

pour la nuit. .

Le sommeil est bon. Le malade urine plusieurs fois. Cet acte occasionne de petits tiraillements douloureux au niveau de la ligature. Ces tiraillements sont exaspérés par les efforts de toux et les mouvements. Le pouls est a 80, assez

^Tulanvier. A dix heures, le malade, fatigué, de mauvaise humeur, déclare qu'il ne veut plus de visiteurs et qu'il entend rester seul. Il se trouve beaucoup plus faible que les jours précédents; la plaie offre un bon aspect. On ne renouvelle pas le pansement.

La diarrhée est combattue par un lavement amylacé et opiace.

M Scbiitzeuberger vient voir le malade, et il reste convenu que s. la diarrhée persiste, on administrera uu lavement avec 2 grammes d extrait de Saturne. De onze à une heure, deux nouvelles selles liquides, jaunes, assez fétides.

Affadissement de l'opéré. Ses joues sont colorées, la peau chaude ; le pouls reste Toujours à 80. On lui donne une cuillerée de sirop de morphine, qui p" eu un sommeil paisible jusqu'à trois heures. A quatre heures on cran.t aue Te défaut de nourriture depuis l'opération n'ait favorise l'état d affaissement dans equel il se trouve. On lui donne une tasse de bouillon avec un jaune "œuf "s al ment, passent difficilement. La sensation de la poche est revenue 0n constate des soubresauts des tendons (très- faibles, mais perceptible,)- La

^T;a™:^^ - — !irnde dcs dislr;,c,i0"

Jlîe peauTaud'e; soif ardente. Dans l'espace d'une heure, ilboit cinq , . iJ.irlP mi'il parvient à avaler par petites gorgées.

de 1.11 abdomU*LM. L. plie est Coureuse, su*,. *™ *

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A * heures et m ,u£H »- -—le.e' u„e «,«. à 100; petits soubresauts des temlçus ; ml prdcédemn.8*

molle, presque complètement gangrenée. A la partie supérieure du côté gauche est une petite portion de peau gangrenée de la grosseur d'une lentille. Sur le pourtour, des adhérences solides sont établies; on enlève le fil; l'estomac reste en place, maintenu seulement par les adhérences déjà formées.

On ordonne : un demi -lavement avec 0,30 de sulfate de quinine et 2 gouttes de laudanum pour la diarrhée ; bouillon gras avec sagou, pour alimenter autant que possible. Conditionnellement un gramme de sous-nitrate de bismuth à l'intérieur; boissons : lait, solution de gomme, eau sucrée.

Quelque temps après cette visite, le malade demande à boire un peu d'eau rougie, qu'il régurgite un instant après.

A une heure, le malade est faible; le pouls est à 100, la respiration un peu accélérée (30 respirations par minute), la peau chaude, tremblement permanent des extrémités supérieures.

On procède à l'ouverture de l'estomac; la plaie découverte, je saisis avec des pinces la partie mortifiée et je l'excise par quelques coups de ciseaux. L'eschare enlevée, laisse à découvert les bords de l'estomac adhérant dans toute la circonférence. L'orifice laisse échapper quelques gaz, les efforts de respiration et de phonation produisent l'issue de la muqueuse stomacale.

Dès lors toutes les conditions de succès paraissent assurées; la réunion s'est effectuée sans accident, la fistule est établie.

Nous commençons immédiatement l'alimentation par la fistule, on donne : vin de muscat coupé avec de l'eau; une seringue de la contenance de 95 grammes est remplie de bouillon gras et la canule étant introduite dans l'estomac, on injecte lentement la valeur de 80 grammes, en empêchant le reflux par une compression légère. Un linge enduit de digestif est posé sur l'ouverture, et le tout est fixé par une bande de flanelle. Le malade se trouve bien après cette opération.

Prescriptions : donner à boire du lait cuit, un peu de vin; linges chauds et secs sur l'abdomen; faire cuire pendant quatre heures, à petit feu, une bouillie composée de farine et de lait qu'on pourra injecter dans la soirée. Le malade croit que les aliments injectés dans l'estomac ont relevé ses forces.

Le soir, j'injecte encore 90 grammes de bouillie, à laquelle j'ajoute 0,10 de sous-nitrate de bismuth, 0,10 de sulfate de quinine et une goutte de laudanum. La première injection a été repoussée en partie par les efforts de toux et les mouvements que nécessite chez le malade l'émission des urines.

Prescriptions : solution de gomme; tisane pectorale chaude; lavement opiacé en cas de selles; vin de Bordeaux. Sommeil paisible jusqu'à onze heures.

A onze heures et demie, les compresses qui recouvrent le pansement sont mouillées par les matières injectées; la charpie est recouverte d'une matière noirâtre et bilieuse; le pansemen est renouvelé; le pouls est large, à 86; plus de tremblement des membres.

Dans la nuit on administre un avement opiacé à la suite d'une selle un peu liquide; sommeil assez paisible; de quatre heures du matin à dix heures la diarrhée continue; trois selles.

janvier. — Dix heures. On enlève les compresses et pièces de pansement qui ont été appliquées dans la nuit. Elles sont recouvertes d'une matière bilieuse peu odorante; on lave la plaie avec de l'eau tiède aromatisée. Pendant

ce pansement, on donne à mâcher nu malade quelques morceaux de côtelette de veau dont il avale le suc, puis on injecte en deux fois par la plaie de l'estomac 115 grammes de bouillie précédemment insalivée par le malade; on y ajouta 0,10 de sous-nilrate de bismuth, 0,05 de sulfate de quinine; pendant l'injection, une petite quantité de bouillie s'échappe par les bords de la plaie. On applique un pansement composé d'un linge fin trempé dans l'huile d'olives et de boulettes de charpie. Le tout est assujetti par deux compresses et une bande de flanelle passée autour du corps. On met en outre des linges secs et chauds sur l'abdomen; dix minutes après, les pièces du pansement sont mouillées. On enlève le premier pansement et l'on place sur le linge huilé, pour exercer une compression mieux soutenue, une petite vessie allongée remplie d'air. L'application de ces divers appareils est bien supportée par le malade.

L'état général est bon ; un peu d'affaissement; chaleur normale; le pouls à 80, assez large et résistant. Quoique la toux ait diminué, les crachats sont adhérente au fond du vase; ces caractères provoquent l'examen du thorax, qui est pratiqué par M. le professeur Schutzenberger. Il trouve à la percussion la sonorité normale en avant des deux côtés; en arrière, à droite et en haut, un peu de submatité. Néanmoins, à l'auscultation, le bruit vésiculaire normal s'entend dans toute la hauteur des deux poumons, en arrière et en avant.

Prescriptions.— Trois demi-lavements émollients amylacés avec 5 gouttes .1,- laudanum chacun. Entre midi et une heure, deux selles abondantes, diarrhéiques, constituées par un liquide muqueux jaunâtre, dans lequel nagent des matières fécale. Le malade sommeille dans la journée; son humeur devient maussade; savon s'éteint; il refuse de parler à ceux qui l'entourent.

On introduit dans la plaie une petite canule d'argent, courbe et cylindrique, qu'on garnit d'une plaque carrée de liège; elle est assujettie à l'aide de deux rubans passés autour du corps. L'orifice extérieur de celte canule peut être ferme au moyeu d'un bouchon; on injecte, par cette ouverture, 180 grammes de bouillie au lait, à laquelle on ajoute 0,10 de sous-nitrate de bismuth. L état général est moins satisfaisant ; le malade s'affaiblit de plus en plus; on remarque cependant qu'à la suite de chaque injection d'aliments le pouls deneut plus lent, plus large, plus résistant, et l'opéré déclare se sentir mieux lorsque sou estomac

est rempli. , , , .

Une heure après l'application de la canule, il s'écoule au-dessous de la plaque de liège un liquide incolore, d'une odeur acide, avec des grumeaux blanchâtres.

Vers huit heures du soir, des matières alimentaires coulent avec quelques gouttes de sang; deux selles liquides.

A neuf heures, M. Wieger enlève l'appareil; à l'orifice se présente une matière liquide, opaline, avec nuages blanchâtres, sans odeur caractéristique; les bords de la plaie sont d'un rouge vif bien limité, surtout à la partie mfer.eure, ils sont d'une grande sensibilité. On passe de l'huile sur le pourtour de la plaie, qu'on recouvre d'un linge huilé ; la compression s'exécute au moyen de boulettes de charpie, d'une pelote de caoutchouc vulcanisé, préalablement v.dee, et d M bandage de flanelle ; la pelote vide est alors gonflée d'air.

A la suite de ce pansement le malade est pris de nausées, de vom.ssemenU, ■ rend un -demi-verre de matières chymouses, Les efforts de vomissement n ont P«i dérangé l'appareil.

21 janvier. — Vers minuit, ù la suite de mouvements brusquos de l'opéré, 'M est indocile M remue toujours, un pou de sang s'écoule par la plaie et mouille l,s linges qui la recouvrent; l'appareil est remis un peu plus serré que la première foU. On administra une cuillerée à café de sirop de morphine pour calmer l'imitation du malade; il dort un peu, puis se réveille en se plaignant d'avoir un bandage trop serré. La bande de flanelle est relâchée, il se rendort.

Bon humeur s'aigrit de jour en, jour; le moral est très-allecté ; il se plaint de n'être pas encore guéri. La faiblesse augmente ; les mouvements sont plus lents, moins assures; la main tremble beaucoup en se dirigeant vers les objets. Le reste de la nuit se passe assez bien.

A huit heures du matin, le malade se plaint de la faim et demande à manger, Il tremble beaucoup en portant le verre de tisane à sa bouebe. Une petite selle; on donne 2 grammes d'eau blanche en lavement, et depuis ce moment les selles n'ont plus reparu. La toux continue; elle est moins abondante et moins douloureuse que précédemment.

A onze heures, le malade a pâli; les yeux sont ternes; il est très -faible; la respiration est normale; le pouls à 100. Lavement laudanisé; on enlève le pansement imbibé de matières noirâtres, bilieuses, et l'on introduit dans la plaie la canule d'une seringue adaptée à une grosse sonde de caoutchouc; deux aides pressent en même temps les bords de la plaie, de manière à les rapprocher dans le sens transversal. La matière injectée ne reparaît pas; la seringue est retirée, la sonde reste. On recommence l'opération, et l'on injecte de celte manière 250 grammes de bouillie, clans laquelle on a mis 1 gramme de sous-nitrate de bismuth.

Pansement : plusieurs bourrelets allongés de charpie sont placés transversalement le long des bords de la plaie pour produire le même effet de rapprochement que le doigt des aides; par-dessus plusieurs couches de sparadrap, des gâteaux de charpie et une large bande de laine. Le pouls, qui était à 100 avant l'opération, est tombé à 84. Le malade se sent mieux. Je recommande, si l'écoulement se reproduit, de comprimer avec les doigts (sans défaire l'appareil) de bas en haut et de droite a gauche pour rapprocher les deux bords de la plaie.

A deux heures et demie l'écoulement reparaît; on est obligé de faire la compression, et les matières ne passent plus. Ces manœuvres ont été un pou entravées par l'indocilité du malade, la fréquence de ses mouvements et son désir d'uriner souvent et debout. Pas de selles.

A sept heures, chaleur â la peau; langue sèche, rugueuse; pouls à 130; voix cassée; fièvre. 11 se montre impatient de recevoir sa nourriture; il se lève pour uriner. On délait l'appareil, qui est imbibé de matières liquides.

On introduit dans l'estomac, à travers une sonde de cuoutchouc, et par les ineines procédés que le matin, 145 grammes de bouillie, une aile de poulet mâchée et triturée avec du riz. La sonde retirée, des aides sont chargés lour à tour S'exercer uue compression douce et régulière. Celte manœuvre est facile en raison d'un pli transversal de la peau qui permet de ta ramener au devant de l'ouverture et de la boucher. Après l'injection des aliments, la physionomie du malade esl plus calme, le pouls tombe à 100.

28 janviei . — ,\ minuit, la compression a été continuée par les ailles, qui m'

relèvent de demi-heure eu demi-heure. Le malade n a pas cessé d'être agité, se

504 VOIES DIGKST1VES.

soulevant, se tournant dans son lit, voulant se lever; il gouffre quand ses mouvements rendent la compression inégale. Il a chaud, rejette les couvertures, a quelques soubresauts des tendons.

Le chef des cliniques place le long du bord inférieur de la plaie des bourrelets de charpie^ les fixe avec quelques bandelettes de sparadrap qui croisent la plaie, recouvre le tout d'un morceau carré de diachylon, de deux compresses el d'une bande de caoutchouc vulcanisé faisant deux fois le tour du corps. Cet appareil paraît bien tenir. Le malade est satisfait du résultat obtenu et parle de l'avenir avec espoir.

La nuit est tranquille, le sommeil intermittent, mais paisible. L'appareil est mouillé le lendemain d'une assez petite quantité de liquide. A dix heures, le malade demande à manger. On lui fait mâcher quelques morceaux de côtelette, qu'il rejette. Pendant qu'un aide comprime la plaie, j'injecte trois seringues remplies d'aliments; l'une contient de la gelée de viande, les deux autres de la bouillie. Le malade a 104 pulsations avant l'injection des aliments. Le pouls baisse lorsque l'estomac est rempli. Deux aides sont chargés de la compression jusqu'à une heure. Pendant cet intervalle de temps, il ne sort pas de liquide. Le malade somnn ill, pendant la compression.

A une heure, j'essaye divers appareils destinés à maintenir une compress constante. J'introduis d'abord deux canules serrées l'une contre l'autre; la première pour l'introduction des aliments ; la seconde, fixée à une vessie de baudruche vide que l'on peut mettre dans l'estomac, puis remplir d'air ou d'eau. L'ouverture extérieure de ces canules peut être bouchée avec du liège. Ce premier essai est infructueux. Un second moyen a pour objet d'introduire une seule canule, à laquelle est adaptée la baudruche. Dans un effort de toux, l'appareil est expulsé de l'estomac.

On revient à la compression extérieure. On applique une compresse au-dessous de la plaie. Cette pelote improvisé^ est maintenue et comprimée par une bande de caoutchouc.

On injecte une seringue de bouillon, dans lequel on met deux jaunes d'œuf, une goutte de laudanum, 5 centigrammes de bismuth, 0,10 de sulfate de qui-

nine.

Le dernier appareil ne satisfait pas aux conditions de la compression. M. Tabouret, aide-major à l'hôpital militaire de Strasbourg, pense que le son, se moulant aisément sur les formes extérieures, peut être appliqué avec avantage.

On injecte encore une seringuée de bouillon. Après quoi on place une peau de baudruche sur la plaie; on la recouvre d'un sac de forme ovale rempli de son. On passe un bandage de corps par-dessus le tout, et l'on exerce une compression légère en serrant médiocrement le bandage. Pour la nuit :

1° Vin de Bordeaux mélangé d'eau pour boisson ; 2° Bouillon, si le malade le désire ;

3° Une cuillerée de sirop de morphine pour faciliter le sommeil ? Il0 La plus grande immobilité ;

5° Changer l'appareil s'il ne tient pas et comprimer avec les doigts jusqu au

lendemain. . .

A huit heures, le pouls est à 130 ; la physionomie anxieuse. Le malade reclame

le sirop tic morphine afin de pouvoir dormir.

A neuf heures, dans clos efforts infructueux pour uriner, le bandage de corps est un peu dérangé, et le liquide filtre au travers; administration du sirop de morpliiue.

29 janvier. — A minuit, le malade veut absolument que l'on fasse son lit. On l'exhorte à rester tranquille; il insiste. On prend toutes les précautions nécessaires pour empêcher la sortie des aliments; on le transporte sur un autre lit; il est disposé à bien dormir.

La nuit est calme, le sommeil un peu agité; les soubresauts des tendons sont plus marqués.

A dix heures, l'état du malade est mauvais. Il est très-faible, mais n'accuse pas de douleurs. Le pouls, à 130, est petit, assez résistant; la respiration est courte; somnolence. La langue est rude, recouverte d'un enduit verdàtre. Soif vive; le malade se découvre continuellement en se plaignant de la chaleur, qui cependant est modérée; soubresauts des tendons.

Onze heures. — J'introduis dans la plaie une canule de gomme élastique autour de laquelle j'ai attaché une peau de baudruche que L'on peut insuffler de manière à former une sorte de double bouchon comprimant la plaie intérieurement et extérieuremeut.

On injecte dans l'estomac de la gelée de viande; on donne à boire un peu de vin, et à l'aide de ce nouveau pansement rien ne sort par la plaie. La canule est maintenue en place au moyen de deux petits cordons que l'on fixe sur un bandage de corps percé d'un trou au travers duquel passe la canule. Malgré le besoin de mouvement du malade, quoiqu'il se. lève fréquemment et infructueusement pour uriner, l'appareil tient bien ; le pouls est tellement accéléré qu'à peine peuton compter les pulsations de l'artère.

Ti ois heures. — Le malade s'affaiblit visiblement; son regard devient terne. Pour ne pas le fatiguer par de nouveaux pansements, on lui injecte en lavement .lu bouillon dans lequel a été battu un jaune d'œuf.

Cinq heures. — Coliques; ténesme rectal; pas de déjections.

Six heures. — La brudruche se rompt; le bandage est complètement mouillé ; les liquides sortent abondamment par la plaie; on comprime. La baudruche parait avoir été digérée du côté de l'estomac. On lave la plaie; on la recouvre d'une peau de baudruche huilée, d'un linge sec; on applique ensuite de petites boulettes de charpie ; on superpose une pelote de son et l'on fixe un bandage de corps que l'on soutient supérieurement avec des scapulaires.

On refait le lit du malade. Prescriptions :

1° Nettoyer la bouche avec un gargarisme;

2° Donner à boire souvent de l'eau gommeuse au moyen d'un petit chalumeau;

3° Un lavement amylacé dans le cas de diarrhée ; 4° Sonder le malade s'il a besoin d'uriner.

5° S'il se refroidissait, mettre des boules d'eau chaude aux extrémités inférieures.

Le bandage se maintient parfaitement sec.

Vers neuf heures, le malade éprouve un violent besoin d'uriner qu'il ne peut satisfaire. On pratique le cathétérisme, qui donne lieu à un écoulement d'urine rouge assez abondant

A dix heures, pouls à 114; chaleur acre, brûlante ; idée de mort.

30 januier. — De onze heures ù deux heures, élut plu» calme; langue moins sèche, soif moins vive ; pouls à 140.

A deux heures, on ne peut plus compter les pulsations de l'artère; la respiration est courte, anxieuse; les muins et la figure se recouvrent de sueurs froides; les pieds sont froids; les yeux tomes; l'ouïe se perd; la langue est cependant plus humide.

Sinopismes aux extrémités inférieures.

A trois heures, le malade a senti les sinapismes, qui n'ont pas produit d'effet sensible; on en remot deux aux cuisses; le pouls tend à se régulariser. Cependant la sueur persiste; le malade perd un peu sa connaissance; faciès d'un agonisant; les yeux sont convulsés en haut; le front perle de sueur; la bouche est entr'ouverte; la respiration est stertoreuse.

A cinq heures, il n'entend plus et ne parle plus; sueurs froides continues. Il fait comprendre, à l'aide de signes, qu'il désire être sondé ; le cathétérisme donne lieu à un écoulement d'urine peu abondant.

Six heures. — L'état s'aggrave; nouvelle application des sinapismes; frictions avec flanelles chaudes sur les membres; boules d'eau chaude aux pieds; vin de Malaga à l'intérieur.

Huit, heures. — La respiration s'accélère beaucoup; application de sinapisme»

aux cuisses.

Neuf heures. — Le malade se refroidit de plus en plus, malgré tous les révulsifs; le pouls est complètement insensible; les inspirations sont profondes, convulsives, elles se ralentissent de plus en plus, et le malade s'éteint à neuf heures quarante minutes.

Autopsie. — Le SI janvier, à onze heures du matin, l'autopsie esl laite en présence de MM. les docteurs Schûlzcnberger, Stoltz, Michel, Joyeux, Bolu, Fourquet, à l'amphithéâtre d'anatnmic.

La plaie extérieure est nette; on aperçoit un point gangrené, de la grosseur d'une petite lentille, ù la partie supérieure gauche.

On enlève circulairement, autour de la plaie, une portion de la paroi abdominale; les adhérences formées sont minces, nettes et régulières; elles manquent, dans un point très-étroit, à la partie supérieure gauche.

L'abdomen ouvert montre le grand épiploon congestionné, adhérent profondément aux anses intestinales; l'abdomen est rempli de pus et de liquide séro-puruleut; les intestins sont recouverts d'une couche plastique organisée ; les circonvolutions sont adhérentes entre elles, surtout dans la fosse iliaque droite et dans toute la longueur de l'intestin grêle; l'excavation du petit bassin est complètement remplie de pus.

Toute la partie postérieure de la vessie est recouverte d'exsudations.

Le corps thyroïde est énorme. Quelques assistants émettent l'idée que la compression de cet organe sur l'œsophage peut avoir été la cause mécanique de l'obstruction de ce conduit.

On enlève toute la paroi antérieure du la poitrine en sciant les clavicules, un détache et l'on examine les poumons avec soin pour trouver les lésions anatonuques qui puissent rendre compte de la bronchite chronique du malade. On trouve d« exsudations et des adhérences à la base du poumon droit; un peu d'engouemem,

OBSERVATIONS DR GÀSTRO-STOMIE. 507

des tubercules anciens au sommet. Le poumon gauche est sain. On coupe la veine cave inférieure entre deux ligatures, et l'on enlève le cœur, qui ne présente rien d'anormal; le diamètre de l'aorte ascendante est considérablement augmenté. Le j0ig esi très-volumineux, de consistance ci de couleur normales, la rate également ; l'estomac est vaste (ses dimensions exactes sont données plus loin).

Sur le corps de la septième et en partie de la huitième vertèbre dorsale, à gauche, est une exostose qui proémine d'un centimètre et demi environ. L'œsophage est détaché.

De haut en bas les parois de l'œsophage s'épaisissent sensiblement; elles ont un centimètre d'épaisseur immédiatement au-dessus du rétrécissement.

ftétréciisement, — On découvre d'abord un premier anneau, dont l'ouverture est rependant assez large pour permettre le passage des matières alimentaires. Les bonis en sont déchiquetés, ulcérés. Sur le côté gauche est un cul- de-sac qui forme iine poche, dont les dimensions sont données plus loin. Cette poche est ulcérée, sur ses bords et dans sou intérieur; elle est remplie de détritus organiques et de matières alimentaires, elle parait avoir fait pendant la vie l'office d'un estomac supplémentaire.

L'n second rétrécissement vient plus bas; son orifice est beaucoup plus étroit nue le premier.

Entre ces deux rétrécissements est une poche large, remplie de détritus et de matières putrides.

Les deux anneaux paraissant formés par de la matière cancéreuse.

On coupe ensuite le duodénum, et l'on examine la surface interne des intestins, qui est lisse, recouverte de matières fécales. Le rectum est rempli de matières moulées.

Voici les mesures exactes de la pièce pathologique ;

Le premier rétrécissement se trouve à Om,li à partir du bord supérieur des cartilages arylénoïdes. Il a 0m,08 de circonférence, 0m,007 d'épaisseur.

Le second rétrécissement a 0m,07 de circonférence, 0m, 004 d'épaisseur.

La hauteur la plus grande de la poche intermédiaire aux deux anneaux est de 0m,042.

L'espace (moyen) compris entre les deux rétrécissements est de 0m,015. Estomac — La longueur Ce la plaie cutanée est de 0m,033, la largeur est de 0m,01.

La longueur de la plaie péritonéale est de 0m,02l , la largeur est de 0m,01. L'estomac a 0m,26 dans sa plus grande largeur, 0m,08 de hauteur à la partie moyenne.

La plaie stomacale a 0m,020 de largeur, 0m,01 de hauteur. Elle est à égale distance du pylore et du bord du grand cul-de-sac. Elle est éloignée du bord supérieur ou petite circonférence de O^O/ia, du bord inférieur de 0m,013.

Cette observation offre à considérer plusieurs points sur lesquels nous appellerons l'attention.

L'ouverture de l'abdomen et la recherche de l'estomac furent ' "'des, et la précision avec laquelle nous avons, chez nos deux

opérés, attiré au dehors et ouvert la partie moyenne et antérieure du ventricule, doit démontrer la valeur des indications sur lesquelles nous nous guidons. En incisant transversalement le muscle droit dans une étendue de 0m,015 environ à deux doigts au-dessous du rebord des fausses côtes, nous n'avons pas d'hémorrhagie à craindre; la plaie reste béante et le péritoine apparaît à nu derrière les fibres musculaires. La pénétration de l'air, qui fut accompagnée d'un sifflement distinct, n'a rien de redoutable, et le doigt porté dans la plaie reconnaît immédiatement le lobe gauche du foie, l'épiploon gastro-hépatique, et tombe ainsi sur l'estomac, sans possibilité d'erreur. Il suffit alors de recourber le doigt en crochet pour rapprocher le viscère de la plaie abdominale, en refoulant en bas l'arc du côlon et le grand épiploon, et l'introduction d'une pince courbe, à mors mousses et évidés, permet d'amener sur-le-champ l'estomac hors de l'abdomen.

L'épaisseur et la régularité de la surface saisie du ventricule, qui est plane, large et terminée en bas par un bord convexe le long duquel rampent les artères et veines gastro-spléniques et gastro-hépatiques, ne sauraient laisser de doute à cet égard, puisque le côlon transverse, seul organe susceptible d'être pris pour l'estomac, est beaucoup plus étroit, cylindrique, bosselé, arrondi, et offre des parois beaucoup plus minces. Le rétrécissement progressif de l'estomac, depuis le cardia jusqu'au pylore, et la saillie annulaire de ce dernier orifice montrent à quelle place doit être établie la fistule gastrique, et la plaie abdominale correspond en outre, dans le plus grand nombre des cas, à la réunion des deux portions cardiaque et pylorique du viscère.

Comment fixer l'estomac hernié? Faut-il l'ouvrir immédiatement, ou après que les adhérences seront établies? Est-ce par incision ou par compression et gangrène que l'on doit procéder? Ces questions méritent d'être discutées et résolues. Sur notre premier opéré, nous avions percé sur-le-champ l'estomac et introduit dans la plaie une canule d'argent à double rebord, pour comprimer le viscère contre la paroi de l'abdomen et en déterminer l'adhésion, sans crainte d'épanchement périlonéal. Nous ayons renoncé à ce procédé. La présence d'un corps étranger dans 1 abdomen, dès le premier moment de l'opération, peut exposer à de* accidents. La pression exercée exige une précision presque iroposj sible, pour ne pas pécher par excès ou par défaut, et .1 est certainement plus prudent de se mettre à l'abri des accidents. Maintenir l'estomac par quelques points de suture n'intéressant pas

membrane muqueuse, et attendre la réunion pour produire la Bstule gastrique, nous avait semblé préférable; mais on a vu que jje moyen n'avait pas empêché la rentrée de la portion hcrniéc de l'estomac pendant des efforls de toux. Les sutures, tiraillées avec plus ou moins de force par l'estomac, exposent à l'inflammation par l'étranglement qu'elles occasionnent, et nous les rejetons. La compression d'un repli mince et étroit de la paroi antérieure du viscère, au moyen d'une sorte d'entérotome prenant un point d'appui sur l'abdomen, nous avait paru offrir des conditions très-favorables de succès. L'expérience a appris qu'il est indispensable d'éloigner le point d'appui de la circonférence de la plaie, pour prévenir toute menace de mortification et d'inflammation ulcérative, comme nous l'observâmes chez notre malade. Toute perte de substance de l'estomac, quoique certainement curable, doit-elle être évitée? La fistule consécutive seraitelle trop large, et éprouverait-on des difficultés à la fermer et à empêcher l'écoulement des matières alimentaires? Ce sont des questions non résolues, mais il nous semble manifeste que le maintien d'une petite portion de l'estomac, au dehors de la plaie, avec une pince compressive, reposant par ses extrémités sur un anneau entourant la plaie, serait le moyen le plus sûr d'obtenir des adhérences solides et exemptes de toute inflammation, comme on le voit sur notre malade. Cet homme eût très-probablement guéri si l'on se fût borné à attendre la chute de l'eschare avant d'entreprendre aucun essai d'alimentation stomacale. On pourrait aussi suivre un autre procédé : on traverserait la partie herniée de l'estomac, dans une étendue de 10 à 15 millimètres, avec une petite tige d'ivoire dontles extrémités reposeraient transversalement sur un anneau rembourré, éloigné de plusieurs centimètres de la plaie cutanée et assez élevée pour que la lige d'ivoire n'y touchât sur aucun point. Le segment stomacal ainsi soulevé, n'étant pas complètement privé de circulation, s'ulcérerait avec lenteur et ne serait pas divisé avant la formation d'adhérences solides. La plaie ayant peu de largeur, serait aisément fermée par une canule ou tout autre moyen d'occlusion, et l'on éviterait probablement tout accident du côté du péritoine.

Nous croyons également favorable de ne pas tenter d'injection alimentaire par la fistule stomacale avant que les adhérences soient assez résistantes pour ne faire redouter aucun accident, et l'on soutiendrait le malade, pendant les dix ou douze premiers jours de l'opération, par des injections nutritives rectales, dans

le cas où la déglutition serait absolument empêchée et l'aphagie complète.

La péritonite à laquelle succomba notre opéré peut s'expliquer par plusieurs causes, dont aucune n'est inhérente à la gastro-stomie. H régnait à l'hôpital une sorte d'épidémie infectieuse qui rendait mortelles la plupart des opérations. Une simple piqûre que je nie fis au doigt dans un des pansements de mon malade devint l'occasion d'une lymphangite qui nécessita quatre applications du cautère actuel. On peut, dès lors, supposer qu'un point de la plaie abdominale, comprimé par la pince gastrotome, a été frappé, le quatrième ou cinquième jour de l'opération, d'une inflammation phagédénique et ulcérative, suivie de la destruction des adhérences déjà établies et d'une péritonite. La simple pression de la pince sur le côté gauche de la plaie suffit pour rendre compte de cette fatale complication, que nos manœuvres d'injections alimentaires et le tamponnement consécutif de la fistule furent certainement capables de déterminer, ainsi que les efforts de la toux et la nécessité pour le malade de se lever fréquemment pour uriner. Le malade avait parfaitement supporté son opération, et avait été regardé comme hors de danger vers le sixième jour, après que l'alimentation directe eut relevé les forces et dissipé le mouvement fébrile. C'est manifestement, à celte époque que la péritonite a commencé, et nous l'eussions évitée en prenant les précautions que nous venons dindiquer.

Le mode de nutrition à instituer après la gaslro-stomie est un sujet nouveau dont les règles sont à formuler. M. l'inspecteur Lévy auquel j'avais demandé quelques conseils pour l'alimentation de mon malade, a eu la bonté de m'adresser une savante lettre (1), qui sera consultée avec un vif intérêt par les chirur-

(1) Nourrir votre opéré est chose difficile et sujette à déceptions; je l'ai dit ailleurs : la digestibilité est un lait purement relatif à l'état de l'estomac de l'homme et aux conditions générales de l'économie. J'ignore quelle .nflueuce exerçait déjà sur les fonctions digestiVes de votre homme la maladie qui a nécessité la gaslro-stomie et qui traduit probablement une diathèse cancéreuse; j .gnorc comment se comportera, à l'égard des aliments, un estomac qui ne les reçoit plus par la voie normale et qui a subi une lésion chirurgicale. L indue tion Dl vsiologique conduirait à prescrire des aliments dont la digestion est ink>- 2 ÏS et fécules), afin d'épargner a .Cornac tout effort de ps^j nuiis ces substances ne suffisent pas à l'entretien des forces et de là v,e Autan

sble 7 ^introduire par la fistule des aliments complets pour que S éJé loit nourri et restauré; autant que possible, il faut que le soient concentrés, uliu de ménager l'organe opéré et ne pas 1 obbger a ag.r me-

•riens qui se trouveraient dans une position semblable à la nôtre et qui auraient assumé la même responsabilité.

La présence d'une vaste ulcération carcinomateuse dans l'œsophage n'a pu être sans fâcheuse influence sur la constitution et les fonctions digestives, incessamment compromises par l'introduction clans l'estomac de matières sanieuses et purulentes, et c'est là, pour beaucoup de cas, une redoutable complication. Nous résumerons ce travail dans les proportions suivantes : 1° La curabilité des plaies de l'estomac, l'innocuité des fistules de ce viscère, la possibilité d'entretenir la vie par l'alimentation directe au moyen des sondes œsophagiennes, démontrent l'indication de la gastro-stomie dans les rétrécissements infranchissables

caniquement et chimiquement sur des masses considérables de matières plus ou moins réparatrices. La préparation des aliments variera suivant leur nature. Je débuterais par des consommés de bouillon, par des consommés mêlés de fécules exotiques (tapioca, arrow-root, etc.), insalivées et mastiquées avant leur mélange avec le bouillon concentré ; je tenterais ensuite le lait chaud sucré, mais en petites quantités, que l'on pourra répéter à uu intervalle suflisant, à cause de la formation de grumeaux de caséine dans l'estomac; puis les œufs liquides, chauffés seulement par l'immersion dans l'eau chaude; dès que ces premiers aliments auront réussi, j'arriverais au jus de viande, à la gelée de \iande, obtenue au moyeu de la cuisson prolongée d'un mélange de bœuf et de poulet, qu'on réduira sur le feu autant que possible (à l'étuvée); cette gelée, cet extrait de viandes, sera la grande ressource de restauration, avec l'œuf et le lait. Sî, pour varier l'alimentation, on se décide à donner des fécules, je propose purement et simplement la mie de pain et la croûte de pain bien cuites, mâchées et insalivées préalablement et réduites, comme on dit, en pàlèe.. A cette série d'aliments joignez l'eau vineuse et sucrée, plus tard même le vin pur et sucré ; mêlez le plus possible le sucre à l'alimeutation, puisque l'introduction des matières amylacées sera plus difficile, et celle des matières grasses peut-être une cause d'indigestion ou au moins de inalaise par un séjour prolongé dans l'estomac et par l'afflux provoqué de la bile.

Quant aux boissons, il sera toujours utile de les donner uu peu plus que moins chaud. Sans doute, à l'état de sauté et même de maladie, nous prenons des boissons froides, très-froides, avec plaisir et sans inconvénient; mais elles ont un assez long parcours jusqu'à l'estomac, qui, prémuni, averti, si jé puis ainsi dire, par la sensation de la portion supérieure du tube dont il n'est que le renflement, ne subit point d'agression, point de surprise.

Je conseille aussi, pour priver le moins possible le malade de ces sensations supérieures, de lui donner à boire et à manger par la bouche, comme s'il pou- >alt avaler; il crachera le liquide, mais il en aura perçu le goût, la température ; quant aux aliments qu'on lui aura fait broyer et mâcher, une partie pourra servir aux ingestions gastro-stomiques. La synergie fonctionnelle et dynamique entre les actes qui s'accomplissent dans la bouche et ceux qui se passent dans 1 estomac trouvera ici son compte : cela paraît subtil, mais cela est.

512 VOTES DIGEST1VKS.

de l'œsophage, qui condamnent fatalement les malades à mourir de faim.

y Les probabilités de succès de cette opération seront d'autant plus grandes que l'affection œsophagienne sera plus limitée, moins maligne et plus susceptible elle-même de. guérison.

3° Les causes de la mort , des deux premiers malades soumis à la gastro-stomie furent purement accidentelles et doivent être attribuées à des conditions en partie fortuites que l'on pourra éviter.

U° La fistule gastrique sera établie au travers du muscle droit, à 3 centimètres au-dessous des côtes. L'estomac, placé en dehors du lobe gauche du foie, sera reconnu et extrait à l'aide du doigt et d'une pince courbe à mors mousses; on le fixera dans la plaie, soit sur une tige d'ivoire qui en traversera la paroi dans une étendue de 10 à 12 millimètres, et reposera sur un anneau de linge éloigné de 2 ou 3 centimètres de la circonférence de la plaie, soit parle procédé que nous avons suivi et qui nous paraît excellent, à la condition d'éloigner les points d'appui de la pince des bords de la plaie, et d'attendre la chute de l'eschare et la formation d'adhérences très-solides pour commencer l'alimentation slo-

5° La surface antérieure de l'estomac est plane, d'un grand diamètre, terminée inférieurement par un rebord convexe, le long duquel rampent de nombreux vaisseaux flexueux. L'épaisseur des parois du viscère est considérable, et il est impossible de le confondre avec le côlon transverse, seul organe dont la position pourrait induire en erreur.

6° La section du segment stomacal traversé par le corps étranger devra s'accomplir lentement par ulcération et donner le temps aux adhérences péritonéales de se produire solides et complètes.

7» L'alimentation directe ne sera pas commencée avant le huitième ou dixième jour, après que toute crainte de complications et d'accidents aura disparu.

Malgaigne a partagé l'histoire des' étranglements herniaires en quatre époques : la première .étendant de la pl* > haute «g nuité jusqu'au milieu du xvi° siècle; la deuxième, de 15.0 a 16o0, fa ToiSe, de 1650 à 1750, et enfin la quatrième, depuis 1750

(1) Annales de la chirurgie française et étrangère, 1842.

jusqu'à nos jours. — Nous allons rappeler les principaux traits de ces époques, en les débarrassant de toutes les fausses interprétations qui nous paraissent en dénaturer le sens, dans le travail de Malgaigne (1).

Première époque. — Les hernies simples sont distinguées de celles qui sont étranglées, et que l'on décrit sous le nom d'iléus et de volvulus. Le taxis et l'opération sont connus. On admet la distension par engorgement et l'inflammation des intestins; on sait qu'ils peuvent être frappés de gangrène ; alors la mort arrive promptement.

Deuxième époque. — Ici se trouvent les noms de Rousset, de Franco, de Paré, de Pigray et de Formi : on voit apparaître l'opération de la hernie étranglée comme un fait admis et en usage; l'observation directe donne naissance aux explications des théoriciens.

Parmi les procédés appliqués, on trouve : 1° L'ouverture du sac herniaire dans toute sa hauteur et la réduction des parties sans débridement du collet ni de l'anneau (Maupas, 1551, au rapport de Roussel). Cette conduite est encore imitée aujourd'hui dans beaucoup de cas. 2° Incision des enveloppes du sac herniaire et réduction de l'intestin au travers de ce dernier resté intact; 3° incision du sac herniaire et des parties qui s'opposent à la rentrée des viscères herniés. Ces opérations, indiquées par Franco avec beaucoup de détails, étaient d'une application générale, car autrement ce grand chirurgien s'en fût déclaré Fauteur. Ambroise Paré substitua au petit bâton dont se servait Franco pour le débridement la sonde cannelée : c'était une heureuse modification qui, toutefois, ne changeait en rien la nature du procédé. 4° Incision des parties molles et du péritoine au-dessus de l'étranglement, et réduction en ramenant dans l'abdomen les viscères herniés. 5° Môme incision, mais division de l'étranglement sur le doigt ou sur un conducteur, quand une plus grande ouverture est nécessaire à la réduction. Ces deux derniers procédés, appliqués par A. Cooper et quelques autres chirurgiens actuels, sont rapportés textuellement par Pigray.

Cette deuxième époque renferme, comme on le voit, les hommes célèbres qui ont créé nos procédés pour le débridement herniaire,

(1) Mal-jaignc, Examen des doctrines reçues jusqu'à ce jour sur l'clranc/lcmenf dans fe? /Jerni-Wj ,„ h yAc&délilïc ,.oyulc [lc mddechlc ,u 13 jui|,cl ^

gazette médicale, 1840, p. 577, 609, 041, et 1841, p. 278).

SÉmU0T- ... - 33

et, bien loin d'accuser la marche de la science, nous devons, il me semble, en admirer les progrès constants. Formy, à la fin de cette époque, avait reconnu le premier cas d'étranglement par le collet, et il en avait été tellement frappé, qu'il en donna la description, et dit que le péritoine était recouvert d'une bande charnue qui entourait l'intestin.

Troisième époque. — On pourrait appeler cette époque celle des explications et des théories. Il fallait des doctrines pour rallier les faits, et elles ne manquèrent pas à la science.

Dionis (1) et Saviard (2) fixèrent l'étranglement à l'anneau inguinal externe. Littre (3) en accusa les anneaux de l'aine; Garengeot (û), l'inflammation de l'intestin dans quelques cas. Ledran faisait jouer un rôle exceptionnel au volume des matières contenues dans l'intestin hernié, et il admettait des hernies étranglées dès leur apparition. Arnaud attribuait l'étranglement à l'engorgement, et par conséquent à la tuméfaction des parties herniées, et il le croyait quelquefois produit par les fibres transversales qui du fascia lata vont s'attacher à la symphyse du pubis (5) . Enfin Schrœckius, Littre, Ricot, Ledran, Pineau, Arnaud, Garengeot, étudièrent mieux les cas rares dans lesquels ils rencontrèrent le siège de l'étranglement au collet, et Arnaud eut la gloire de bien expliquer comment celui-ci se rétrécissait, et par quel mécanisme il pouvait exister plusieurs rétrécissements successifs.

Toutes ces idées, confirmées pour la plupart par l'expérience actuelle, et les faits révélés par une attentive observation, continuèrent les progrès de la précédente époque.

Quatrième époque. - Pendant ce dernier intervalle, les enseignements se poursuivent et se complètent. Louis remarque que c est l'implication des parties herniées, ou la surcharge des matières qui empêche la réduction, l'anneau restant souvent plus dila o dans le cas d'étranglement que dans l'état ordinaire, et permettant librement l'entrée et la rentrée des viscères. Goursaud distingue l'étranglement inflammatoire pouvant déterminer la ban grène de l'engouement (6). Scarpa conclut que le resserrement

(1) Dionis, Cours d'opérations, 4° édit., p. 344 et 345.

(2) Saviard, Observations chirurgicales, p. 109.

3 Littre, Mémoires de l'Académie des scences, an 1700, p 30 6.

(4) Garengeot, Traité des opérations de chirurgie, V cd.Uo», U I, p. 238 et

(5) Arnaud, Traité des hernies, t. I, p. 1 1 • Salement dans

(6) Goursaud, Remarques sur la différence des causes de Cétranglement les hernies (Académie de chirurgie, 1768).

DU SIÈGE DE L'ÉTRANGLEMENT DANS LES IlEIiNIES.

du col du sac herniaire ne doit plus être regardé comme un accident rare, mais comme une des causes les plus fréquentes de l'étranglement (1). Dupuylren essaye de fixer le rapport de fréquence de l'un et l'autre étranglement, et en se fondant sur les résultats de ses dissections, il croit pouvoir établir que sur ' neuf cas, il y en a au moins six qui sont dus à la constriction du collet du sac. En Angleterre, Percival Pott (2) continue à soutenir que le siège des étranglements est aux anneaux, et n'admet qu'exceptionnellement celui dont le siège est au collet du sac. Benjamin Bell partage la même opinion, et rapporte les accidents au resserrement de l'ouverture du muscle oblique externe; cependant il raconte avoir vu, une fois, l'étranglement au collet, et ajoute que d'autres ont fait la même observation (3). Astley Cooper (li) décrit mieux le canal inguinal, et en fait connaître l'ouverture interne, à laquelle il assigne, dans les hernies anciennes et volumineuses, le siège de l'étranglement, tandis que, dans tous les autres cas, il l'attribue à l'anneau abdominal : toutefois cet illustre chirurgien cite quatre exemples d'étranglement au collet, en remarquant que ce mode d'étranglement est beaucoup moins fréquent qu'on ne l'a avancé. Richter suppose un étranglement spasmodique, et un autre bilieux, qui ne dépendrait ici que d'une inflammation intestinale produite par une cause constitutionnelle analogue.

Dans les deux premières périodes, c'est autant l'histoire des hernies en général qui est rappelée que celle beaucoup plus spéciale de l'étranglement, et dans les deux dernières, la plupart des découvertes sur la variété de siège des étranglements herniaires ont été complètement oubliées. L'auteur, dont tout le travail roule sur le fait de l'étranglement, n'a pas même essayé dédire quelle signification il attachait à ce mot. Après avoir parlé des anneaux, il s'est bien gardé de dire ce qu'il entendait par ces ouvertures ; et quoiqu'il ait prétendu que le siège des étranglements est toujours au collet des sacs herniaires, il a encore évité toute explication sur la structure et l'état de ces collets.

Mais examinons par quel artifice Malgaigne a pu s'appuyer sur les faits d'érudition que nous avons exposés, pour arriver à la négation de l'étranglement par les anneaux. Dans la première

(1) Scarpa, Traité pratique des hernies, traduction française.

(2) Percival Pott, Chirurgical Works. Loiulon, 1779; traduct. française, t. I. ^3) B. Bell, A System ofSuryery, traduit par Bosquillon, t. I, p. 189.

(4) A. Gooper, Œuvres chirurgicales, traduit par Cliassaiguac et llichelot.

VOIES DIGRST1VES. Dériode renfermant quelque mille ans, on ne savait dit-il, ni knatomie normale, ni l'anatomie pathologique ; on n avait pas a ressource des opérations; dès lors fausse mterprétaUon des phénomènes. Dans la deuxième, on croit sans raison a inflammation et à l'étroitesse de la rupture supposée du péritoine et Yon débride. Ici Malgaigne ne nous dit pas si c'était pour remedu* 1 cette étroitesse du péritoine que l'on débrida-, l'anneau sans ouir au péritoine: la contradiction ^^J^£ nnns la troisième époque, on commence par faire table rase des WonJ^Sriêarw, L se confie aux lumières d'une anatom.e ^SSnTwte, on admet à tort l'étranglement par les £ >1 pa; les faits, on accorde enfin une place a îCnde^Bnt par le collet. Quant à la quatrième époque, qu. 1 et ang lement p amnistiée? Détrompez-vous.

v "Mie ouvrir enfin les yeux à la lumière,

t" dan lîmbw les présomptions hypothétiques, les faits rejeter ^^Zle^ m^. nous n'en sommes pas là; nos mTf sectateuJs de Bacon tiennent de trop près à l'école prétendus ^f ^ û deg lhéoHes qui salisfont leur raison cartésienne, et ils pr et* eut ;cédons par voie d'hy-

à « et°Sde déduction Et wilà pourquoi Malgaigne s'est [et" est venu enfin éclairer la science du flambeau de la vente et des bonnes doctes ^ ^

BlaS, et cent auîres, servent frappés du plus complet ,s-

C1diVa;rnie^"rniaire Pût être réduit en masse, Louis ayant nie que i u.i™;™. car c'était ainsi qu'on

« c'est la faute de Uf ^ S' ^"t^ph .osophie de Deseni-.cs

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DU SIÈGE DE L'ÉTRANGLEMENT DANS LES HERNIES. 517 ks yeux à la lumière, et refuse de voir les faits qui le blessent dans ses opinions? Est-il donc un seul fait bien observé qui n'ait Lis rang immédiatement dans la science? La question des hernies le le démontre-t-elle pas jusqu'à l'évidence? Toutes les causes reconnues de l'étranglement ont été admises : étranglements par es anneaux, par les fascia, par les érailiures aponévrotiques, pai. le crémasler, le collet du sac, les pseudo-membranes, les brides, l'induration et la rupture de l'épiploon, les déchirures de la tunique vaginale, etc., etc. Tons ces faits n'ont pas trouvé de contradicteurs; mais autant on s'empresse d'accueillir des progrès réels, autant on repousse une phraséologie stérile, derrière laquelle se cache un doute sans valeur.

M. Laugier (1) s'est élevé contre les conclusions du mémoire de Malgaigne, et a déclaré dès l'abord que la question avait été mal posée. Il montre ensuite que la diversité et l'opposition même des opinions chirurgicales sur le siège de l'étranglement herniaire ne prouvent absolument rien en faveur de celle de son adversaire; puis, entrant dans le fond du sujet, il réfute cette objection de Malgaigne, que si l'étranglement avait lieu aux anneaux, le cordon lesticulaire devrait, comme les parties herniées, être frappé de gangrène flans la hernie inguinale, et la circulation être interrompue, dans la hernie crurale, par la compression des vaisseaux cruraux. M. Laugier établit sans peine que l'étranglement circulaire d'un canal large et à surfaces minces et dépressibles comme un intestin, n'est nullement comparable à la simple pression latérale subie parles parties contiguës d'une structure différente. Une observation de Bransby Cooper, et la première que nous rapportons, montreront que l'intestin est quelquefois étranglé par des anneaux très-larges dans lesquels on peut encore introduire le doigt, ce qui exclut toute compression des organes voisins. Entin, M. Laugier, étudiant directement les faits, en cite plusieurs dans lesquels l'étranglement siégeait à l'anneau. Nous rapporterons le suivant :

David Sugmnnd, âgé de soixante ans, fut admis à l'hôpital de Guy pour une hernie scrotale droite, volumineuse, ancienne et étranglée. A l'ouverture du sac, le doigt rencontra à l'anneau inguinal un étranglement qui fut largement débridé en dehors du sac; on essaya de réduire, même avec des efforts considérables, mais inutilement. Le doigt étant porLc de nouveau à la partie su-

(1) Laugier, Bulletin chirurgical, t. II, 1840, n° 1.

S1R VOIES niOKSTIVES.

périeure du sac, on rencontra h deux pouces au-dessus de l'anneau inguinal un second étranglement. Ce dernier, dit A. Cooper, était formé supérieurement par le bord du muscle transverse, et intérieurement par le bord demi-lunaire du fascia ; ces deux bords pouvaient être sentis distinctement. On passa un bistouri boutonné au-dessous du bord du muscle transverse, entre lui et le sac, et l'on en fit la section. Alors le doigt put être introduit facilement dans l'abdomen, et il suffit d'une pression légère pour faire rentrer l'intestin.

Ainsi, dans ce cas, le débridement de l'anneau en dehors du sac ne suffit pas pour la réussite des tentatives de réduction, faites cependant avec une certaine force. On débride, toujours en dehors du sac, un second étranglement ; à l'instant toute constriction cesse et l'intestin est facilement réduit; ce n'était donc pas le collet du sac, auquel on n'avait pas touché, qui la pro duisait.

M. Diday, à son tour, expose successivement les raisons sur lesquelles il se fonde pour repousser une doctrine exclusive et exagérée. Ces raisons, d'une importance réelle pour l'histoire des hernies et pour la question dont nous nous occupons, méritent, à ce titre, d'être reproduites.

1° Ledran dit avoir reconnu, dit M. Diday (1), que les hommes dont la hernie n'est pas soutenue par un brayer, ont l'entrée du sac fort large. Malgaigne professe aussi que toute hernie inguinale volumineuse qui n'est pas contenue, ne présente pas de collet, c'est-à-dire d'épaississement ou de transformation fibreuse du péritoine. L'excellent traité de M. J. Cloquet renferme de nombreux exemples de cette absence du collet, et les observations nos 5, 9, 12, 13, 16, 33, 41, 49, 66, légitiment cette conclusion de ce professeur, « que, dans les sacs coniques et peu volumineux, le péritoine n'offre souvent, au niveau de l'orifice herniaire, aucune différence appréciable dans son épaisseur et son organisation; il semble simplement se réfléchir et se mouler sur l'anneau aponévrotique » (2).

Malgaigne oserait-il soutenir que toutes ces hernies sont â l'abri de l'étranglement? il devrait en être ainsi cependant, si l'étranglement ne peut avoir jamais lieu qu'au collet. Ici, pas de

Diday, Recherches critiques et cliniques sur le siège précis de l'étranglement herniaire (Gaz. méd. de Paris, 1840, p. 786).

(2) Jules Cloquet, Recherches pathologiques sur les causes et Fanatome (te. hernies abdominales, 1819.

collet, donc nul étranglement possible, donc inutilité d'astreindre ti s malades à porter un bandage, conséquence implicite qu'aucun hpmme prudent ne voudrait avoir émise.

2° Dans les hernies étranglées aussitôt que produites, le collet, qui n'a pas eu le temps de se former, peut-il être la cause des accidents? Évidemment non. Aussi Malgaigne nie-t-il que jamais une hernie se soit étranglée au moment de son apparition ; mais rien ne démontre la vérité de cette proposition, et M. Diday la combat par huit exemples qui semblent irrécusables. Pour être admis, d'ailleurs, à repousser un fait reconnu par tout le monde, il faudrait autre chose qu'une négation qu'on pourrait accuser de légèreté et de présomption. Bégin a vu, je crois, un cas fort remarquable d'étranglement immédiat. Un garçon meunier, chargé d'un sac de farine, éprouve, en descendant les marches d'un escalier, un craquement dans l'aine, où une hernie venait de se développer. Jamais le malade, soumis aux plus rudes travaux de sa profession, n'avait eu de tumeur dans cette région; l'étranglement se déclare, et Bégin est obligé d'opérer. Comment nier ici l'étranglement immédiat?

3° Les hernies du cœcum, dans lesquelles il n'y a pas de sac, ont pu s'étrangler. J . L. Petit en cite un exemple ; Morand, un autre; Scarpa, deux. A quoi, dans ce cas, attribuerez-vous l'étranglement? si ce n'est aux anneaux, puisque le sac n'existe pas.

k° Dans une foule de cas, on s'est borné à débrider les anneaux, et l'étranglement a été levé. M. Diday a choisi quatorze exemples authentiques empruntés à Ledran, à A. Cooper (1), à Bransby Cooper (2), à Aston Key (3), à Bérard et à Bonnet. Comment donc l'étranglement aurait-il pu disparaître, puisqu'on n'en avait pas détruit la cause; et n'est-ce pas la preuve que la conslriction dépendait des anneaux et nullement du collet du sac?

5° L'examen cadavérique démontre également que souvent le collet du sac n'est pas la cause de l'étranglement. A l'autopsie d'une malade, opérée par M. Sanson d'une hernie crurale produite subitement dans un effort pour aller à la selle, M. Teissier constata que le sac, de peu d'étendue, très-rétracté vers l'abdo-

(1) A. Cooper, Œuvres chirurgicales, traduction île Chassaignac et Richelot, observât. 209, 241, 278, 307.

(2) Bransby Cooper, Gazette médicale de Paris, 1837, p. 505.

(3) Aston Key, Archives de médecine, 183Û, 2' série, t. IV.

VOIES DIGE8T1YES.

men, ne présentait pas, comme dans les anciennes hernies, de cordon fibreux blanchâtre, apparent sons la surface séreuse. Dans un autre cas d'autopsie, « quelques personnes, dit M. Diday, s'autorisant du mémoire de Malgaine, soutenaient que l'étranglement avait eu lieu au collet; mais je pus facilement les détromper en leur montrant par la dissection que le péritoine, dans le point où il correspondait à l'ouverture de la paroi abdominale, n'avait que son épaisseur naturelle. » M. Diday cite encore l'observation suivante : « Après un débridernent en dehors du sac, opéré par Bonnet, pour une hernie crurale, et une réduction facile, la mort étant survenue, on trouva à l'autopsie le sac entier: il offrait deux strictures circulaires (correspondant aux deux orifices du canal crural), l'une à sa jonction avec le péritoine abdominal, l'autre sept lignes plus bas. Peu développé entre ces deux sillons, il prenait au-dessous de l'inférieur le volume de l'extrémité du pouce. Sa cavité contenait quelques fausses membranes. Les parois étaient constituées par le péritoine doublé d'un peu de tissu cellulaire graisseux et recouvert d'une couche fibreuse mince; les points correspondants aux deux rétrécissements n'offraient pas d'hypertrophie sensible. »

Telles sont les cinq principales objections développées par M. Diday (1), et il doit paraître fort difficile d'y répondre.

La première et la troisième des objections de M. Diday semblent n'avoir pas un moment attiré l'attention de Malgaigne, car il les a complètement passées sous silence. Quant à la deuxième, il l'écarte fort agréablement en soutenant qu'on n'a pas la preuve que les hernies n'existaient pas avant l'époque prétendue de leur apparition, et qu'on ne sait pas si l'étranglement avait lieu aux anneaux, au fascia cribriforme, au fascia transversalis ou à la tunique vaginale. Ceci nous fait comprendre pourquoi Malgaigne s'est si bien gardé de définir ce qu'il entendait par anneau. En fixant les termes du débat, il rendait sa défaite inévitable, tandis qu'en évitant de rien préciser, il se donnait les moyens d'échapper à toutes les objections. On remarquera cependant que, dans tout le cours de son mémoire, il n'est jamais question que de l'étranglement produit par l'anneau et le collet. C'est là une doc- Irine dichotomique facile à saisir; car tout ce qui n'est pas anneau est collet, et réciproquement. Mais si vous avancez sur ce terrain, Malgaigne se rappellera les dix-sept feuillets aponévro-

(1) Diday, Gazette médicale de Paris, 1840.

tiques décrits par M. Thompson, et vous serez bien habile si vous l'atteignez jamais.

La quatrième objection n'arrête qu'un instant Malgaigne, et il la repousse par ce motif qu'il ne lui est pas démontré qu'il y eût étranglement réel, et qu'il ne sait pas d'une manière assez précise jusqu'où a été le couteau de l'opérateur.

Enfin, les autopsies ne prouvent rien. La première fut faite avant que l'attention eût été fixée sur ce point ; donc elle ne saurait compter (attendu probablement que toute bonne observation ne doit dater que des travaux de Malgaigne). Dans le second cas, l'étranglement n'était pas à l'anneau. Dans le troisième, le sac offrait deux rétrécissements; donc il étranglait (comme s'il était possible que l'anneau étreignît fortement les intestins sans agir également sur le péritoine dont il est doublé).

Malgaigne termine en rappelant que le pape Léon X (on ne s'attendait guère à voir le pape en cette affaire) voulait bien faire quelques petites concessions à Luther, mais toujours sauf l'autorité papale; qu'on dénonça Brissot et ses partisans comme les luthériens delà médecine; que les fanfaronnades castillanes infligèrent aux Hollandais révoltés l'épithèle de gueux, et mille autres choses très-propres, comme on le voit, à prouver que l'étranglement herniaire a toujours lieu par le collet du sac (1).

Tout paraissait fini, et les chirurgiens, parfaitement éclairés sur la doctrine de Malgaigne, le laissaient se complaire dans la justesse, la gravité et la certitude de ses arguments, quand Yelpeau, fatigué probablement d'entendre nier l'évidence, fit imprimer (2) une de ses leçons, où il contredisait sur tous les points les assertions de Malgaigne, déclarant admettre l'étranglement par les anneaux, l'engouement herniaire, l'étranglement des hernies au moment de leur apparition, et déplorant l'illusion dans laquelle vivaient les partisans exclusifs de certaines idées. Velpeau, joignant la preuve au précepte, rapportait l'observation d'un malade opéré par lui, en présence d'un grand nombre de médecins et d'élèves, prévenus de l'actualité de la question du siège des étranglements. Pour montrer que la constriclion des parties herniées était produite par le tissu fibreux de l'anneau et non par le collet du sac, Velpeau divisa les tissus de l'extérieur à l'intérieur, vis-à-vis du siège de l'étranglement, sans loucher au sac qui avait été largement ouvert dans le scrotum, mais qui élait

(1) Gazette médicale de Paris, 1841, p. 281.

(2) Lancette du 12 février 1841.

522 VOIES DICESTIVES.

resté intact dans la moitié supérieure du canal inguinal. On aperçut bientôt une ramure circulaire, simulant une ficelle qu'on aurait passée sur la racine de la hernie. Coupant sur cette rainure avec la pointe d'un bistouri droit, Velpeau divisa ce cercle évidemment constitué par l'anneau du fascia transversalis, et dès lors l'étranglement cessa. Notons que le collet du sac n'avait pas été divisé, et qu'il fut facile d'en acquérir la preuve irréfragable en portant un doigt à l'intérieur du sac. Cette dernière manœuvre prouva que l'étranglement avait complètement disparu.

Voilà certainement une démonstration claire et précise, faite en présence d'hommes compétents et se tenant sur leurs gardes.

Velpeau a encore cité un autre fait de hernie inguinale, dans laquelle l'étranglement avait lieu à l'anneau postérieur du canal (1). Pour démontrer qu'il en était ainsi, Velpeau s'y prit de la manière suivante : Après avoir décollé le sac dans une étendue suffisante, il le fit tirer en avant par des aides, et l'incisa jusque dans la portion qui était d'abord derrière l'anneau postérieur du canal inguinal, sans toucher à cet anneau, puis il essaya la réduction de l'intestin ; toutes les manœuvres furent inutiles, la tumeur ne put être refoulée dans le ventre. Velpeau porte alors le bistouri courbe sur le doigt qui lui sert de guide, et débride l'anneau du fascia transversalis. L'intestin rentre dès lors, sans aucune difficulté. Dira-t-on encore, ajoute Velpeau, que l'étranglement était produit ici par le collet du sac?

Ce professeur rappelle ensuite que les autopsies ont maintes fois démontré l'existence d'étranglements complètement indépendants du collet du sac, et produits par l'anneau. Il a publié (2) l'observation d'une femme qui mourut après avoir été opérée. L'examen des parties permit de constater, de la manière la plus évidente, que le péritoine n'était absolument pour rien dans la conslriction, exercée uniquement par l'anneau fibreux (anneau postérieur du canal inguinal) qu'avaient traversé les organes déplacés.

Le collet, examiné en place ou déployé après la mort, ne présenta aucune dureté, aucune résistance capable d'expliquer l'étranglement, tandis que l'anneau fibreux, débarrassé du péritoine, conservait partout, excepté sur les points divisés, une résistance parfaitement capable de rendre compte des phénomènes survenus pendant la vie.

(1) Velpeau, Lancette, 15 mars 1842.

(2) Velpeau, Annales de la chirurgie, mars 1841.

Nous allons ajouter quelques faits, qui nous sont personnels, à ceux déjà cités, et on les verra confirmer, sous le triple rapport de la pathologie, de la médecine opératoire et de Panatomie pathologique, la doctrine de l'étranglement parles anneaux, si justement professée par tous les chirurgiens.

Observation I. — « Wagner (Pierre), âgé de quarante-quatre ans, né à Strasbourg, où il exerce la profession de tailleur, d'un tempérament bilieux et d'une constitution vigoureuse, fut atteint, il y a trois ans, d'une hernie inguinale du côté gauche, pour laquelle il s'astreignit à l'usage d'un bandage herniaire. La hernie sortit cependant à trois ou quatre reprisés, mais la position et la chaleur suffirent pour en amener la réduction. Le 17 janvier 1842, vers six heures du soir, cet homme sentit tout à coup, après avoir bu quelques mesures de bière, sa hernie se reproduire, nonobstant la présence du bandage, qu'il n'avait pas quitté. Rentré chez lui, il souffrit tonte la nuit, et appliqua sur la tumeur des briques Chaudes qui ue la firent pas disparaître. Il se décida donc à se présenter à la clinique chirurgicale, où il entra le 18. La hernie avait le volume des deux poings et remplissait le scrotum; elle était composée de deux parties : l'une inférieure, molle, fluctuante (épanchement séreux); l'autre globuleuse et d'une grande dureté; la douleur était très-vive et arrachait au malade des gémissements continuels. Après des tentatives inutiles de taxis, je prescrivis un lavement purgatif, un bain et de larges cataplasmes chauds sur la hernie. Le lavement fut rendu avec peu de matières; soif, vomissements fréquents; le ventre est tympauisé. De nouveaux essais de taxis n'ont pas plus de succès, et vingt-cinq sangsues sont ordonnées.

» Le 19, la nuit a été mauvaise, les douleurs ont augmenté; continuation des vomissements, hoquet continuel, un lavement purgatif est rendu sans matières; pouls petit, peu fréquent ; gargouillement à la pression dans la hernie (entérocèle). Ventre douloureux, tendu, méteorisé, agitation, anxiété; le malade réclame l'opération, qui est pratiquée à sept heures du soir, quarante-huit heures après le début de l'étranglement. Une première incision, faite sur un pli de la peau du scrotum, est étendue depuis l'aine jusqu'à la partie inférieure des bourses. On intéresse la peau, le fascia superficiel, le pannicule graisseux, le fascia subjacent, les feuillets plus profonds, dont on eût pu compter une douzaine, et l'on aperçoit une brunâtre formée par le liquide du sac. On continue à couper ebaque feuille! , a l'aide du bistouri et de la pince, dans une étendue de 7 à 8 millimètres, et l'on ouvre le sac, d'où s'échappeut 60 à 80 grammes de sérosité sanguinolente; le sac Bsl alors divisé sur une sonde cannelée dans toute la bailleur de l'incision tégîimeutaire, et l'on aperçoit une tumeur d'un brun noirâtre constituée par une anse intestinale "dont les deux extrémités sont dans l'anneau.

» Le cordon testiculaire fut trouvé en dedans de la hernie, disposition importante à constater, puisqu'elle montrait, d'après l'observation parfaitement confirmée de Chopart et de Dcsault, que, dans ce cas, l'artère épigaslriquc se trouvait également en dedans, et que les parties herniées avaient suivi, pour se porter en dehors, tout le trajet du canal inguinal.

» L'intestin offrait une plaque noirâtre et légèrement saillante dans un point

52d VOIES DK'.ESTIVES.

trôs-rapprnché de l'anneau; partout ailleurs il était d'une coloration, brunâtre uniforme, et ses parois semblaient, au toucher, d'une assez grande épaisseur; elli s étaient recouvertes de filaments fibrineux, et l'on aurait pu croire que la tunique musculaire était à nu. On sentait dans l'intérieur de l'intestin des matières molle» que la compression ne repoussait pas dans l'abdomen.

» Le doigt, porté entre l'intestin et le collet du sac, put pénétrer en partie dans ce dernier, et rompre quelques adhérences déjà formées, ce qui démontre le peu d'énergie de la constriction ; cependant la réduction essayée avec soin resta impossible, et comme l'intestin avait été déprimé circulairement par l'étranglement, je débridai sur plusieurs points avec le bistouri boutonné porté sur la pulpe du doigt indicateur gauche. Quoique l'étranglement fût léger, il fallut cependant agrandir largement l'anneau, et ce fut seulement alors que la réduction devint possible après qu'on eut attiré l'intestin hors de la plaie pour s'assurer de l'intégrité de sei tuniques.

» La plaie fut pansée à plat, et on la fit suppurer. Le malade était parfaitement guéri au commencement de mars. »

Nous avons supprimé tous les détails concernant les suites de l'opération, parce qu'ils n'avaient pas trait à notre sujet, et nous insisterons seulement sur quelques enseignements résultant de cette observation.

Nous ferons d'abord remarquer combien la constriction produite par l'étranglement était peu considérable, puisqu'il fut possible d'introduire l'extrémité du doigt entre l'intestin et le collet du sac herniaire. On voit donc que ce collet, à supposer qu'il existât, était peu marqué, ce qui n'est guère en rapport avec cette assertion trop généralisée de Malgaigne, que, dans toutes les hernies anciennes contenues par un brayer, le collet se resserre et s'épaissit. On comprend, en outre, sans qu'il soit nécessaire de revenir sur cette question, pourquoi le cordon testiculaire ne serai! pas tombé en gangrène, tandis que cet accident fût infailliblement arrivé à l'intestin si l'on n'eût pas eu recours à l'opération. Il y avait des matières molles dans l'intestin, dont les parois étaient extrêmement tendues et épaisses; la réduction sur l'intestin mis à nu ne réussit pas mieux qu'au travers du sac, et il fallut un débridement assez large de l'anneau pour l'obtenir.

Malgaigne dirait probablement, s'il discutait les conséquences de ce fait, qu'il est hors de cause, parce qu'il y avait inflammation et non étranglement, car nous l'avons vu soutenir que le caractère de ce dernier accident était la gangrène, et il a prétendu mettre en opposition les deux phénomènes, inflammation et gangrène, comme si celte dernière n'était pas le plus ordinairement la suite nécessaire et inévitable de la première. Un moyen, au

reste, de juger la valeur de cette distinction, est de la soumettre au jugement de la thérapeutique. Des sangsues, des saignées, et tout le cortège des antiphlogistiques auraient-ils amené la réduction d'un intestin qu'il nous fut impossible de faire rentrer dans l'abdomen, avant le débridement, quoique uous l'eussions sous nos yeux et que nos doigts pussent directement le saisir? En se confiant aux antiphlogistiques, ne risquerait-on pas de perdre irréparablement un temps précieux, et de laisser survenir la gangrène, qui rendrait plus tard l'opération inutile? Ce sont là des questions que le praticien doit s'adresser au lit des malades, en se rappelant que le débridement herniaire a d'autant plus de chances de succès qu'il est pratiqué plus tôt.

Le doigt porté dans le collet du sac n'avait reconnu ni froncements, ni indurations, et le bistouri dut atteindre les tissus aponévrotiques environnants. Cependant, n'ayant pas la preuve matérielle de la non-participation absolue du collet du sac à l'étranglement, nous nous bornons, à l'égard de ce fait, aux réflexions précédentes.

Ous. II. — Zaverer (Barbe), âgée de quarante ans, mariée et ayant eu un enfant il y a dix-huit ans, a été atteinte, il y en a huit, d'une hernie crurale gauche, déterminée par un violent effort. La tumeur, petite et comparée à un œuf d'oiseau, fut réduite, reparut plusieurs fois, mais ne s'étrangla jamais. Deux ans plus tard, une nouvelle hernie se lit à droite, sans que la malade puisse dire quelle en fut la cause. Cette nouvelle hernie était plus difficile à réduire que la première, car elle resta quelquefois sortie pendant toute une nuit.

Dans la journée du 7 février 18Û2, cette hernie reparut pendant des efforts de toux, et, bientôt après, survinrent des vomissements, du hoquet et de vives douleurs abdominales. Un chirurgien, appelé le lendemain, tenta inutilement la réduction, et les douleurs devenant de plus en plus vives, la malade se fit transporter à la clinique, à sept heures du soir. Appelé aussitôt, je constatai, un peu au-dessus et en dedans du pli de l'aine droite, une tumeur globuleuse, oblongue en dehors, du volume d'une prune de mirabelle, comme pédiculéc, dépressible et excessivement douloureuse aux moindres pressions. Je la jugeai produite par une entérocèle, et, considérant que les accidents de l'étranglement étaient devenus très-rapidement intenses, et qu'il y aurait danger à différer l'opération, je la pratiquai.

La peau fendue crucialement, on découvrit, après avoir divisé plusieurs feuillets cellulo-fibrcux, une petite masse ovoïde de la grosseur d'une noisette, d'une teinte <,'ris brunâtre et parfaitement pédiculéc. Était-ce le sac ou l'intestin que l'on avait sous les yeux? Il ne s'était pas, il est vrai, écoulé de sérosité, mais on a vu quelquefois des hernies qui n'en contenaient pas. La surface que. l'on avait sous les jeux n'était pas lisse; mais souvent de fausses membranes, ou une véritable exsudation plastique, altèrent l'aspect de la séreuse intestinale. Le pédi-

520 VOIES DIGliSÏÏVES.

culc de la tumeur était fortement étranglé et ne pouvait être tiré au dehors; cependant, sentant au toucher quelques gouttes de liquide faciles à déplacer, je ne crus pas avoir l'intestin sous les yeux, et, ayant divisé un nouveau feuillet constituant véritablement le sac herniaire, je reconnus aussitôt la présence d'une anse intestinale brunâtre, d'une couleur lie de vin, molle et à parois amincies, et offrant au côté interne un boursouflement comme œdémateux, noirâtre, dans une étendue circulaire de 6 à 7 millimètres.

L'intestin était si fortement étranglé, que l'ongle du doigt ne pouvait être introduit au-dessous de la conslriclion ; il fallut faire saisir, de chaque côté, les parois du sac incisé, les faire tirer en avant et en dehors pour les tendre ; car il ne fut pas possible d'attirer le collet hors de l'auueau, et l'intestin étant déprimé par en bas, je glissai une sonde cannelée sous l'étranglement; ensuite, avec un bistouri droit pointu, qui put seul être employé, j'incisai le collet et l'anneau en haut et en dehors, ce qui eut lieu avec uu craquement très-distinct, L'élargissement produit par ce premier débridement n'étant pas suffisant, j'en lis un second un peu en dedans du premier, puis un troisième sur le ligament de Gimbernat. Le doigt put alors cire facilement introduit dans l'ouverture herniaire. L'anse intestinale, tirée hors de l'abdomen, présenta, au point où avait porté l'étranglement, une trace circulaire constituée par une série de petits points bleuâtres, sans diminution persistante de son diamètre. Gomme cette altération était superficielle et que les tissus étaient partout exempts de gangrène, je repoussai dans le ventre, par une douce pression, les liquides contenus dans l'intestin, dont la réduction se fit sans obstacle.

Le pansement fut fait à plat, au moyen d'un linge fenêtré engagé dans la plaie et soutenu par des boulettes de charpie, et le 1er mars, vingtième jour de l'opération, la malade était complètement guérie.

Cette observation est une de celles que la pratique fournit km les jours, et nous la citons comme un fait commun et ordinaire, parce qu'elle n'en présente que plus d'enseignements. Quel était le siège de l'étranglement? était-ce l'anneau ou le sac herniaire? Nous répondrons que la question est ainsi mal posée, et qui dans un très-grand nombre de cas, l'étranglement n'est pas dû à l'une ou à l'autre de ces causes, mais dépend en même temps de toutes les deux. Admettons, comme cela est très-supposable, que le collet du sac jouât un rôle actif dans la constriction, pense-t-on qu'après l'incision du collet, la réduction eût été obtenue, et que l'étranglement eût été levé? Nous avons évidemment la preuve du contraire dans l'étranglement éprouvé parle collet lui-même, étranglement tel, comme nous l'avons fait remarquer, qu'il était impossible d'y introduire l'ongle du doigt, et que des tractions assez fortes ne le dégagèrent aucunement de l'anneau. Sans doute, on peut dire avec raison que le collet étrangle, quand il forme un cercle fibreux résistant et d'un plus petit diamètre que celui de l'anneau qui l'entoure; mais quand le péritoine reste appliqué sur

l'anneau, qu'il est froncé et pressé de toutes parts par ce dernier qui le comprime immédiatement, le collet du sac agit d'abord d'une manière passive; puis, si l'inflammation s'en empare, l'induré et l'épaissit-, il contribue à son tour à produire activement l'étranglement. Mais la preuve qu'il n'agit pas seul ni indépendamment de l'anneau, c'est qu'il reproduit la l'orme de celui-ci, qu'il n'en est qu'un revêtement, et qu'en le divisant on ne lèverait pas l'étranglement. M. Diday s'était déjà servi d'une comparaison qui nous fera aisément comprendre : il demandait, quand la main, revêtue d'un gant, serre plus ou moins un objet, si c'est la main ou le gant qui produisent la constriction. Évidemment le gant doit être considéré comme^un feuillet intermédiaire sans aucune action : c'est le cas des hernies récentes où l'étranglement siège à l'anneau. Mais supposons que le gant perde son élasticité et sa souplesse, et qu'il reste moulé sur l'objet comprimé, dans ce cas il contribue à la constriction; toutefois serait-il fendu en plusieurs morceaux, que cette dernière n'en aurait pas moins lieu, et c'est, je crois, pour les hernies, le cas le plus ordinaire. Enfin, si nous admettons dans le gant un mouvement concentrique qui le resserre et l'amène à présenter un diamètre plus petit que le corps environnant, alors il sera seul la cause de la constriction; et c'est en effet dans les cas analogues que les observateurs ont déclaré que le siège de l'étranglement était au collet du sac herniaire.

Comme il est vrai qu'aucune comparaison n'est jamais parfaitement exacte, nous reconnaîtrons volontiers que les anneaux ne représentent pas ordinairement une constriction active comme celle que déterminerait la main, les hernies s'étranglant le plus ordinairement passivement, comme on l'observe pour la verge introduite dans un anneau de fer ou une anse de corde. Ce n'est pas l'anneau qui se resserre dans ce cas, c'est la verge qui se tuméfie. Ces divers mécanismes sont, au reste, propres aux hernies, et nous avons seulement voulu donner, par un exemple, une idée plus nette du vrai rôle du péritoine dans l'étranglement.

On pourrait demander sur quelle partie aponévrolique nous avons fait porter le débridement au delà du collet du sac, et si l'étranglement était dû à une éraillure du fascia cribriforme, du fascia transversalis, ou à tout autre feuillet fibreux. A cela nous repondrons que nous n'avons pas cherché à nous fixer sur ce point, croyant dangereux de disséquer la région crurale comme pour une préparation anatomique, lorsqu'il s'agit d'une opéra-

tion, el regardant comme plus utile d'éviter de la douleur et des accidents aux malades, que de savoir positivement quels tissus on a sous les yeux. Dans beaucoup de cas, en outre, cette recherche serait infructueuse, car les changements de forme, de siège et de rapport, survenus dans les hernies anciennes, les adhérences produites et les modifications dépendant de l'inflammation, rendent le plus souvent les parties méconnaissables. Nous ne nions pas, certainement, l'importance des notions les plus précises et les plus exactes, mais nous voulons ramener les' questions de cabinet à l'expérience pratique, et ne pas sacrifier les réalités aux théories.

Ops. III. — Kieffer (Catherine), âgée de trente-huit ans, d'une constitution bilioso-nerveuse, domestique, fut atteinte, il y a quatre ans, d'une hernie crurale gauche, dans un effort qu'elle fit pour soutenir une personne subitement frappée d'apoplexie. La douleur fut vive ; mais la hernie ayant été réduite, il ne survint pas d'antres accidents; et, quoiqu'il restât une petite tumeur dans le pli de l'aine, la malade fit usage d'un bandage qu'elle ne quitta plus, et qui n'empêcha pas la hernie de se reproduire à plusieurs reprises. Cette femme nie avoir eu des enfants, mais des vergetures très-distinctes sur l'abdomen paraissent contredire positivement cette assertion. Depuis un mois, la malade, atteinte d'une diarrhée très-forte, a eu souvent plus de trente selles par jour, et ne prenait la nuit aucun moment de repos. Le 5 février 1842, ayant frotté un parquet ù genoux, les brosses entre les mains, elle se coucha très-fatiguée, et le 6 au malin, elle sentit en se levant une augmentation de volume à sa hernie; elle vaqua cependant à ses affaires et eut encore une selle, mais, vers deux heures de l'après-midi, violentes douleurs abdominales, sentiment d'une barre transversale comprimant le ventre, vomissements, cessation complète des évacuations alvines.

Le 7, les vomissements continuent; hoquet, constipation opiniâtre, anxiété très-vive. La malade est amenée à la clinique chirurgicale.

On constate alors, dans le pli de l'aine gauche, une tumeur transversale du volume d'un gros œuf de poule, élastique dans certains points et au centre, mais présentant tout à l'entour des portions indurées semblables à des ganglions engorgés. Vomissement de matières bilieuses, mêlées à de petits grumeaux ayant l'aspect de matières stercorales ; hoquet, vives douleurs, soif, mouvement fébrile, face congestionnée et brunâtre. Le chirurgien de garde essaye inutilement le taxis et prescrit un bain. A cinq heures, après avoir également pratiqué le taxis sans résultat, je propose l'opération, qui est acceptée.

Une incision cruciale, faite aux téguments qui recouvrent la tumeur, permet d'ouvrir ensuite, en dédolant, ses différents feuillets, jusqu'au sac herniaire, d'où s'échappent un peu de sérosité rougeàtre et quelques granulations épiploïqnes. Le sac herniaire fendu dans toute sa hauteur et eu dehors, on aperçoit une masse épiploïque au milieu et au-dessous de laquelle se rencontre une anse intestinale d'une couleur brunâtre et livide. Le sac herniaire est assez solidement fixé à l'anneau pour qu'on ne puisse pas en amener le collet au dehors, et l'etranglement est tel, que l'extrémité du doigt ne saurait être glissée sous la coffl

striction. Je pratique sur la sonde cannelée un premier débridemenl en haut et eD dehors, puis deux autres, l'un près du premier, l'autre sur le ligament de Giinbcrnat, sans le secours de la sonde et en guidant le bistouri sur le doigt. L'intestin, tiré légèrement hors de l'abdomen, ne paraît pas altéré, et, après avoir été vidé par de douces pressions des matières qu'il contenait, on en fait sans peine la réduction. Comme l'epiploon était en partie induré et retenu par des adhérences solides et anciennes, on en fit l'excision, et sept ou huit artérioles durent être liées au fur et â mesure qu'elles étaient divisées. Les ligatures réunies sur un des côtés de la plaie, pour empêcher la réduction de la portion restante de l'épiploon, le pansement fut fait à plat comme dans les cas précédents et la malade quitta la clinique parfaitement guérie, à la fin de mars.

Nous ne reviendrons pas sur les réflexions que nous avait inspirées l'observation précédente, car elles nous paraissent parfaitement applicables à ce dernier fait. Nous ferons seulement remarquer qu'il a fallu trois débridemenls de plusieurs millimètres pour rendre possible la réduction, et c'est à nos yeux la preuve que le collet du sac (l'admettant comme cause de constriclion) ne la constituait pas entièrement; autrement une incision portée sur lui eût suffi pour lever l'étranglement. Nous en devons conclure que le seul débridement du collet serait habituellement une pratique vicieuse, insuffisante, et que rapporter, dans tous les cas, l'étranglement au collet du sac herniaire, c'est vouloir se heurter à chaque instant contre la réalité, et se mettre en contradiction avec les règles les mieux établies de l'expérience.

Une dernière observation confirmera, je crois, de la manière la plus irrécusable la doctrine de l'étranglement parles anneaux, et la dissection anatomique, qui a été publiquement faite avec le plus grand soin, ne paraît pas permettre le moindre doute aux esprits les plus difficiles à éclairer et à convaincre.

Obs. IV. — Kayser (Caroline), âgée de vingt-trois ans, idiote de naissance et demeurant à la Robersau, est affectée d'un pied bot varus du côté droit. Elle 1 si cependant assez grande et bien développée ; son tempérament est lymphalicosanguin; elle a beaucoup d'embonpoint. Cette jeune fille toussait depuis quelque temps, et s'était plainte de coliques, lorsqu'elle fut prise, le 23 mars 1842, de vomissements, et accusa en même temps de la douleur dans la cuisse droite et dans les reins. Le 24, même état. Le 25, M. le docteur François, appelé, reconnut à l'aine droite la présence d'une tumeur globuleuse pédiculée, trèsdouloureuse au toucher, qu'il diagnostiqua hernie crurale, et ne put obtenir des Parents ni de la malade aucun détail sur l'origine, la date et la cause de cet neci- ' La langue était sèche, les vomissements fréquents, la constipation opiniâtre |lul>ms le début de ces accidents. La réduction ne put être obtenue parle taxis. 30 grammes d'huile de ricin furent immédiatement vomis ; des lavements de toute sorte, et en dernier lieu de tabac, administrés le 26, restèrent .sans résédillot. Ui 34

sultot. Le 27, l'état de la malade n'ayant pas changé, et les parents se refusant à l'opération, on fit une application de sangsues suivie d'un bain, et 3 décigrammes de calomel furent pris et vomis. Depuis la veille, cette fille répandait une odeur urineuse des plus fétides, mais elle se plaignait peu, et avait chaque

nuit un peu de sommeil.

Le 28 mars, les vomissements, qui avaient été jusque-là bilieux, offrirent un liquide brunâtre, ayant tout à fait l'odeur des matières stercorales, et le ventre commença à se ballonner. C'est dans cet état qu'elle fut transportée à la clinique six jours après le début des accidents. On constate, au-dessus du milieu de l'aine droite, une tumeur molle, aplatie, large, nullement pédiculée. Cette tumeur n'est pas douloureuse au toucher; le ventre est très-sensible, maU la malade est sans fièvre, ne se plaint pas et continue à vomir de véritables matières stercorales. -

Avant immédiatement décidé l'opération, la peau fut fendue crucialement, sans que la malade ait paru s'en occuper; je divisai ensuite le fascia superficiel, une couche graisseuse épaisse, puis quelques lamelles subjacentes, et j'ouvris une poche lisse à sa surface, remplie d'un liquide jaune blanchâtre d'une odeur stercorale bien caractérisée. Dans cette poche, qui fut prise pour le sac herniaire était une tumeur d'un rouge brun livide, parfaitement fisse, qui présentait à son côté externe une plaque noirâtre d'un centimètre carré, plus molle que les tissus avec lesquels elle se continuait. On crut avoir sous les yeux une anse u testinale, et l'on chercha modérément à l'attirer au dehors, sans réussir a la denlacer- le doigt porté à l'orifice du sac avait rencontré un étranglement tresserré qui permettait à peine à l'ongle de l'indicateur d'y être introduit. Lu prem er décidément fut alors opéré avec beaucoup de peine en haut et en dehors, ^ 'arcade crurale, qui était parfaitement distincte et à nu. Un bistouri cou-, dut êt e porté sur une sonde cannelée, dans l'impossibilité où l'on fut de fan, • Efi se un bistouri boutonné sur l'ongle de l'indicateur. Un craquement distad fu elTdu mais la constriction était encore trop considérable pour le pass^ 1 1 xSmUé du doigt. Un second décidément fut donc porté un peu plus « f , fe Tolurs en haut, et un troisième atteignit le ligament de Gmibernat. ^SETi Porté dans l'orifice de la hernie, mais ne tombant ;gm ■ ^abdomen et rencontrant de toutes parts une membrane que Ion separ^je

ub uemiu.les, et il m mlit aussi*, u» uqiude jauuc m ^ tBP s iutestûuues, qui W à ™* *» 1» 'J?* .1 <DU«*

Le 4*1. eug.86 «ans Le sac, sauut seuiemeul cntore u

herniaire. mnntrer comme indifférente à ce

une heure après. ïntfrAt nour la question du siège

par une c irconstance involontaire, le débridement n'avait porté que sur les tissus fibreux de l'anneau.

Les parois abdominales incisées fit renversées sur les cuisses, on trouva la portion inférieure droite de l'abdomen remplie du même liquide sterçoral qui B'étail écoule par le sac. Les intestins étaient unis entre eux par de Causses membranes assez fortes qui avaient limité l'épancl.ement. L'anse intestinale berniée était réduite et appliquée en arrière de l'ouverture du canal crural, soit qu'elle eût été entraînée après le débridement par le poids du bout supérieur de l'intestin, énormément distendu par l'accumulation de matières bilieuses et couché dans le fond du petit bassin, soit qu'elle eût été repoussée du sac herniaire pendant les manœuvres de l'opération. Cette anse intestinale avait 24 millimètres de hauteur; elle était frappée de gangrène et perforée à son extrémité dans une étendue de 12 millimètres. Un sillon circulaire, indiquant le point où avait porté l'étranglement, avait tellement rétréci le diamètre intestinal, que l'extrémité du doigt ne. pouvait y être engagée. Deux autres perforations de 8 millimètres de largeur se rencontraient également dans le trajet du sillon. Tout le bout supérieur ■de 1 intestin, dans une longueur de 3 décimètres, était d'une coloration noirâtre et livide, et comme gangréneux.

Toute la masse intestinale ayant été enlevée de l'intérieur de l'abdomen on constata que trois doigts au moins pouvaient être facilement introduits dans le coUet du sac herniaire, soit de dedans en dehors de l'abdômen, soit de dehors en dedans. On ne sentait aucune constriction, aucune résistance particulière sur un

P omt ou sur un autre. Toute la portion du péritoine environnant l'anneau était b »c e et sans alté tion. La portiou appartenant ^ coiiet ^ au eUut

or fi e herniaire était lisse dans la plus grande partie de son contour, doublée

le rr d r b°Tiet mou et « m* ,u5£

ement ;dn cote externe. Ces plis disparaissaient quand on distendait l'orifice du

a r 11 n- 'm "1 " 1,ampliati011- Privant h dissection, on rechercha

Pa. quel point la hernie était sortie au dehors, et l'on observa qu'elle s'était fait £ a— tement au-dessous de l'arcade crurale, a 2 centrés luïsl

la ma ST„T- T6 SaphèDe' Cette Vdne sWait daus la fém°r^ à

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fait n 1 gC SanS UUCUD étTàD^ment, et le fascia ne paraissait avoir

prouver aucune constriction aux parties herniées. Les enveZ du Tac

on U sLZT éta' 36 tr°U¥ait exact^«nt le péritoine, et pour cela

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Ployer a 1 „ 'SU,Va( ^ diSSeCli°"' m ^ t0Ut lc 8ao **^Z2yrn\ml U'0UVCr ni épaissis~t, ni induration, ni plis- «• Po on r l"1 d°Ubl"re S0US f0nnC de bridc circ»Iai-; "ans partie de 80n fn l ^ 4 ran"CaU' le &érit(^e resta ^ d'une

4 «n'over U ZIT^' T-f" el *Ue 1,011 lM ™>* intérêt

II eta.t ainsi bien ovulent que le péritoine n'avait pas été

ouvert en

débridant l'anneau. Les feuillets confondus des aponévroses qui doublent le sac herniaire étaient très-épais et parsemés d'un assez grand nombre de ganglion» lymphatiques. Une autre masse de ces derniers se trouvait au-dessous de la hernie; toutes ces parties étaient rougeâtres et tuméfiées. L'arcade crurale ayant été mise à nu, en séparant l'aponévrose du grand oblique et la renversant de haut en bas et d'arrière en avant, on trouva les deux incisions qui y avaient été faites dans le décidément, et elles présentèrent chacune 5 à 6 millimètres de hauteur. La troisième incision avait porté un peu plus profondément sur le ligament de Gimbemat Les vaisseaux cruraux ayant été mis à découvert, en renversant le Ussu ccllulo- graisseux qui les entourait, on trouva, en portant un doigt dans l'orifice herniaire et un autre le long de la veine fémorale, que les tissus intermédiaires a ces deux parties étaient très-denses, et l'on évalua approximativement l'épatsscur à 3 ou 4 millimètres. L'artère épigastrique naissait à plus de 8 millimètres du bord externe de l'orifice herniaire, et n'aurait pu être atteinte dans le debrulcment que par une incision de plus d'un centimètre de longueur. L'artere obturatrice provenait normalement de l'hypogastrique. Cette pièce est conservée au muséum de la Faculté.

Ce fait, dont toutes les négations imaginables ne changeront pas le caractère, sera, je crois, pour les vrais observateurs, un exemple des plus évidents et des moins contestables d un étranglement herniaire par l'anneau crural. Mais quelle reunion de circonstances fortuites il a fallu pour que la vente apparut ici dans toute sa clarté! Si la présence d'un pseudo-sac rempli de Uqu de ne nous eût pas trompé, nous n'eussions .cer nas tenté de décidément, dans l'espérance de voir s etablu un fnus contre nature, et à .examen cadavérique

l'intestin et un épanchement abdominal déjà commence

clément et on l'eût hardiment fixé au collet du sac. Ici au cou £e p s de subterfuge possible, on reconnaît un étrangle ■ Miment serré, qu'il faut débrider sur une sonde canne ec cl * m bTsîôurTconv'xe, le bistouri boutonné n'ayant pu être un* T,H "«Idement levé, on constate l'intégrité du sac herm. re. U vie c£ dés lors que l'étranglent M^P-*» sVl elt produit par le collet. Mais ce dermer ~l £ £ constriotion directe ou active ne cet, ut pa m réduit Oue révèle maintenant l'autops.c? L existence a m e ment large, que trois doigts , P^^J*£S£Ï qu'avant le décidément il av.it prod u tttn mUo«j c>mu.» serré sur une anse intestinale, dont , ava ^ e- n * » » gr ne; ce sillon avait tellement rétréci le ca .br de me W q f dernier n'admettait plus le bout u do.g A » J P ^ „„ évidente entre le volume de la partie étranglée et

ANUS ACCIDENTEL. 533

collet. Soutiendrait-on, par hasard, qu'un collet assez large pour contenir facilement trois doigts était la cause du sillon tracé sur l'intestin, lors même que ce sillon représenterait un diamètre beaucoup plus petit? Ce serait prétendre qu'un anneau circulaire de 6 centimètres de circonférence est susceptible d'étrangler un corps n'en offrant que U, conséquence absurde; et l'on est obligé d'avouer que le collet du sac a été serré sur l'intestin d'une manière passive, parce qu'il était compris entre ce viscère et l'anneau, seule et véritable cause de la constriction. La dissection des parties n'a d'ailleurs laissé aucun doute à cet égard. Le péritoine a été trouvé sain et très-extensible, et l'arcade crurale offrait les traces du débridement opéré.

Les faits de ce travail prouvent que les étranglements herniaires sont produits non-seulement par les anneaux et par le collet du sac, mais souvent aussi par ces deux causes réunies de constriction. Aussi jugeons-nous rationnelle la méthode qui consiste a ouvrir le sac herniaire et à débrider le collet et l'anneau, comme on le pratique habituellement. On reconnaît ainsi l'état des parties et l'on se met à l'abri des plus redoutables accidents.

Nous nous croyons donc parfaitement autorisé à conclure que l'étranglement herniaire par les anneaux est une doctrine vraie, justement fondée sur l'expérience et l'observation de tous les temps. Si cette doctrine a paru, un moment, ébranlée, c'est qu'avec du style et de l'imagination, on parvient souvent à jeter du doute sur l'évidence môme.

III. — Anus accidentel présentant quatre ouvertures intestinales complètes. — Entérotomie pratiquée avec succès le 22 novembre 1851; tentatives infructueuses d'oblitération de la plaie tégumentaire. — Mort du malade trois années plus tard, par suite d'une attaque de choléra épidémique (2 août 1854). — Examen anatomique des parties ; conséquences chirurgicales (1).

La présence de deux anses intestinales dans une hernie étranglée est un fait exceptionnel dont les chirurgiens se sont peu occupés. Une pareille disposition, n'offrant pas d'indications spéciales pour la réduction, restait indifférente ou inaperçue, et dans la supposition d'une ulcération, d'une blessure ou d'une

0) Communication à l'Académie des sciences (Gazette hebdomadaire, juin 1855).

perforation gangreneuse, la lésion rentrait dans l'observation commune et n'excitait pas l'attention.

L'histoire du malade qui l'ait le sujet de cette communication offre un intérêt plus particulier. La science ne possède pas, je crois, d'observations semblables, et la présence de quatre ouvertures intestinales dans le fond d'un sac herniaire converti en anus accidentel avait semblé si extraordinaire à quelques-uns de mes savants collègues de la Société de chirurgie, lorsque je les entretins de ce sujet, il y a plusieurs années, qu'il m'avait fallu répondre à de nombreuses objections et entrer dans de minutieux détails pour lever toutes les incertitudes et éclairer tous les doutes.

L'existence d'une gangrène intestinale très-étendue n'est pas moins digne d'être signalée. Un des professeurs de la Faculté de Paris a nié, dans ses leçons sur les hernies, la réalité des gangrènes primitives causées par l'étranglement, et n'a pas admis sans réserve la destruction complète de toute une anse d'intestin.

Dans le cas qui nous occupe, ce ne fut pas seulement un intestin dont la gangrène s'empara; deux anses entières furent détruites. Aucun débridement n'avait eu lieu, et un anus accidentel s'établit sans qu'on ait reconnu, dans les premiers temps de l'accident, quelles en étaient les complications.

Ce fut beaucoup plus tard, et après que le malade eut réclamé nos soins à la clinique de Strasbourg, qu'il devint possible de constater la présence dans la plaie de quatre ouvertures intestinales avec hernie considérable de la membrane muqueuse, et qu'on parvint à en préciser exactement la nature et les rapports.

On avait sous les yeux un orifice supérieur ou stomacal D (flg. 57), dont s'écoulaient les aliments imparfaitement chymifiésj et trois autres orifices, dont deux, A, B, appartenaient à une anse isolée du tube digestif, et le troisième, C, à ta partie inférieure ou anale de l'intestin (voy. même figure).

Une question importante et difficile s'offrait à résoudre. Fallaitil tenter deux opérations d'entérotomie pour rétablir l'entière continuité du tube digestif, ou convenait-if mieux de se borner à en réunir les portions supérieure et inférieure (stomacale et rectale), en abandonnant l'anse intermédiaire à une atrophie progressive? La crainte de trop multiplier les obstacles au cours des matières alimentaires nous fit adopter ce dernier procédé, et nous dûmes modifier en plusieurs points la forme et les dispositions

ANUS ACCIDENT KL

des entérotomes ordinaires, pour en faciliter l'application et en augmenter les chances de succès.

L'opération, pratiquée le 22 novembre 1851, eut un très-heureux succès; le cours des matières alimentaires fut rétabli, et les forces du malade ne lardèrent pas à reparaître. Diverses tentatives eurent pour but l'occlusion définitive de la plaie : la com-

FiG. 57.

pression, l'excision et la cautérisation de la membrane muqueuse herniée; l'avivement, le rapprochement et la suture de la peau restèrent sans résultats avantageux. On se contenta dès lors d'un simple pansement compressif, et le malade fut gardé et employé i à l'hôpital en qualité d'infirmier. Sa santé était excellente et son embonpoint très-grand, lorsqu'il fut atteint et comme foudroyé parle choléra épidémique qui régnait à Strasbourg, et succomba le 12 août 185&, trente-trois mois après son opération.

Je remarquerai, comme simple coïncidence, qu'une autre malade, sur laquelle nous avions pratiqué la kélotomie quelques mois auparavant pour une hernie crurale étranglée, compliquée de gangrène intestinale, se trouvait, à la même époque, en voie très-avancée de guérison de son anus accidentel (compression et cautérisation actuelle), eL qu'elle fut également enlevée par le choléra. Nous signalerons encore, à cette occasion, un autre fait: Nous avons opéré, depuis que nous sommes à Strasbourg, une quarantaine de femmes atteintes de hernies crurales étranglées,

53G VOIES DIGESTIVÎS8.

et pas une de hernie inguinale. Faut-il nonobstant admettre l'opinion du professeur de la Faculté de Paris, qui soutient que les hernies inguinales sont presque aussi fréquentes chez la femme que les crurales, et n'y aurait-il pas, dans une pareille apprécia tion, une exagération abusive de ce qu'il a nommé pointes de hernie?

Nous étions absent au moment de la mort de notre malade, ci nous eussions été privé des enseignements anatomo-patholo^iques d'une nécropsie des plus curieures, si l'un des professeuragrégés de notre Faculté, M. Kœberlé, dont le talent a enrichi notre muséum anatomique de magnifiques préparations, n'avait eu la bonté de nous suppléer. M. Kœberlé recueillit et conservi toute la portion du bassin et de la paroi abdominale qui soutenaient les intestins herniés, et cette pièce remarquable a déjà été utilisée pour l'enseignement. Nous devons, en outre, à M. Kœberlé quatre planches explicatives d'un grand intérêt, que nous joignons à ce travail.

Nous commencerons par exposer en détail l'observation du malade, et nous en résumerons ensuite les conséquences pratiques les plus importantes.

Observation — Ghoisin (Adam), de Wissembourg, âgé de trente-sept an?, exerçant la profession de berger, entra à la clinique cbirurgicale de Strasbourg le 30 octobre 1851 (1).

Cet homme, d'une constitution énergique et robuste, avait été atteint, douze ans auparavant, d'une hernie inguinale droite, sous l'influence d'un violent effort. Depuis ce moment, Choisin était resté exposé à des engorgements douloureux de sa tumeur, dont un peu de repos amenait la disparition.

Des symptômes d'étranglement se manifestèrent pour la première fois le 2 janvier 1851. Le lendemain, M. Maritoux, interne à l'hôpital de Dijon, alla le visiter et le fit transporter dans le service de M. le docteur Vallée. Après d'.nutiles tentatives de réduction et en présence d'accidents de plus en plus graves, tels que vomissements de matières grisâtres, coliques violenlcs, abdomen Iresdouloureux, sueurs froides, pouls filiforme, face grippée, l'opération du décidément fut décidée et pratiquée le 5 janvier. M. Maritoux nous a remis a ce sujet une note qui paraît susceptible de quelques rectifications. Ainsi, il y est dit • « qu'après avoir largement incisé les téguments, on pénétra dans le sac, qui renfermait une grande quantité de sérosité. Au-dessous du sac apparut une tumeur volumineuse, arrondie, charnue, d'un rouge pourpre, ayant quelque ressemblance avec une matrice distendue par un fœtus de deux mois. Apres avoir débridé le collet du sac, on essaya sans succès de réduire la tumeur en masse, et, n'ayant pu y réussir, on la divisa et l'on vit l'intestin hernie, ouvert

(1) Voyez la thèse de M. le docteur Barinçou, 2" série, n" 239, IS51 (Thèses de la Faculté de Strasbourg).

ANUS ACCIDENTEL. 5d/

en plusieurs endroits. La plaie lui recouverte de fomentations émollicntes, et le malade maintenu pendant quelques jours à la diète. »

Il est de toute évidence que l'on n'avait pas ouvert le sac avant le débridement et les tentatives de réduction en masse dont parle M. Maritoux, et que ce fut seulement au dernier moment que l'incision de la tumeur, c'est-à-dire de l'enveloppe péritonéale, permit de reconnaître les anses intestinales subjacentes déjà frappées de perforations gangreneuses.

a A la suite de l'opération, le pouls redevint normal, les douleurs disparurent, il n'y eut plus d'évacuations anales, et les matières alimentaires s'écoulèrent par la plaie en totalité. Dix jours plus tard, un petit abcès formé entre les muscles abdominaux s'ouvrit à la partie supérieure de la solution de continuité, et la tumeur s'affaissa. Le 5 février, le malade allait bien ; on n'avait pu découvrir, malgré diverses recherches, le bout inférieur ou anal de l'intestin. Les matières alimentaires, incomplètement ingérées et répandant une odeur aigrelette, paraissaient sortir de deux ouvertures séparées par un étroit intervalle. »

Après six mois de séjour à l'hôpital de Dijon, Choisin se mit en route pour Strasbourg. Il fit le voyage à pied jusqu'à Besançon, s'arretant dans les hospices où l'on voulait bien le recevoir. Il resta quinze jours à Besançon, où il recueillit quelques secours, et put continuer son voyage en diligence jusqu'à Strasbourg, qu'il atteignit le 30 octobre, quatre mois après son départ de Dijon.

Au premier examen clinique, on constata l'existence d'une large solution de continuité de 14 centimètres 1/2 de hauteur sur 1 0 centimètres 1/2 de largeur, occupant une partie du flanc et de l'aine du côté droit, et surmontée de plusieurs saillies cylindriques de 6 à 8 centimètres de longueur (voy. fig. 57), manifestement dues à des portions d'intestin dont la muqueuse était renversée sur elle-même et herniée. Des matières alimentaires sortaient de l'angle supérieur de la plaie : les unes de nature végétale, incomplètement chymiflées, et faciles à reconnaître ; les autres homogènes, sans odeur désagréable, molles et parfois plus consistantes, réunies en peliles masses. Des fomentations émollientes, le repos, un régime alimentaire fortifiant, furent prescrits, et on laissa pendant quelques jours le malade se remettre de ses fatigues avant de procéder à une exploration plus complète.

Lorsque toute sensibilité morbide eut disparu, nous examinâmes avec soin l'état des parties, en présence de MM. les professeurs agrégés Wieger, Michel et de quelques autres confrères, et nous pûmes constater les dispositions suivantes : Une première ouverture, D (fig. 57), laisse écouler les matières alimentaires; un second orifice, A, se rencontre un peu plus bas; le doigt y est facilement introduit sans en trouver le fond et sans arc-bouter contre aucun obstacle; un troisième orifice, B, existe à l'angle inféro-interne de la plaie, et un quatrième, C, se découvre entre les deux précédents. Nous fûmes quelque peu surpris de ce degré de complication, et il parut manifeste que deux anses intestinales avaient été étranglées et mortifiées dans le sac herniaire, et qu'une portion plus ou moins étendue du tube digestif était isolée et sans communication avec le bout supérieur ou stomacal, ni avec le bout rectal ou inférieur.

Il fallait néanmoins convertir cette supposition en fait expérimental, et voici comment le problème fut résolu. L'écoulement des matières alimentaires ne laissait pas de doutes à l'égard de l'orifice supérieur D. Une injeelion d'eau

538 VOIES D1GKSTIVES.

tiède, pratiquée par L'ouverture A, ressortait peu de moments après par l'orifice B, et réciproquement. Une autre injection, faite par l'ouverture C, fut rendue par l'anus, et la contre-épreuve réussissait également. Nulle incertitude, dès lors, sur la réalité et le mode de formation des quatre orifices intestinaux. Quant nu siège même de la lésion sur tel ou tel point du tube digestif, on pouvait hésiter davantage. La sortie facile des injections faites par l'anus permettait de supposer la mortification de la valvule iléo-cœcale ; mais le caractère d'incomplèti chymification des matières alimentaires rendues par la plaie, la disposition cylindrique et régulière de la muqueuse, herniée et renversée sur elle-même, le peu d'épaisseur des parois intestinales, l'absence de toute bosselure, et l'existence incontestable d'un sac herniaire unique et volumineux, nous parurent démontrer que l'extrémité de l'intestin grêle avait seule été comprise dan- la hernie.

Le mode de traitement était nettement indiqué. 11 fallait rétablir la continuité du tube digestif pour rendre les digestions complètes et prévenir le danger d'un amaigrissement progressif. La question était de savoir s'il était convenable de répéter deux fois l'entérotomie, dans le but de relier au tube digestif l'anse intestinale qui en était séparée, ou s'il valait mieux ne faire qu'une opération cl abandonner la portion isolée de l'intestin à une sorte d'atrophie progressive par défaut d'activité fonctionnelle.

Dans le premier cas, on faisait courir au malade les chances périlleuses d'une entérotomie, et l'on avait à redouter d'assez grandes difficultés dans le passage des matières alimentaires; d'autre part, on abandonnait sans l'utiiiser mie certaine étendue du tube digestif, et l'on s'exposait nécessairement à la permanence de deux orifices fistuleux dont il n'était guère possible d'espérer l'oblitération. Ces derniers inconvénients furent jugés les moins graves, et nous décidâmes à établir une communication large et directe entre les deux bouts stomacal et rectal de l'intestin, en négligeant les deux autres.

L'opération exigeait quelques changements dans la confection habituelle des entérotomes. Les ouvertures D, C (fig. 57) laissaient entre elles un intervalle considérable, occupé en partie par l'orifice A. On ne pouvait donc songer à se servir d'un entérotome à branches parallèles, qui eût produit uue énorme plaie béante d'où se seraient infailliblement échappées les matières alimentaires ; il fallait rechercher et mettre en contact pour les perforer les deux parois intestinales, dans l'intérieur même de l'abdomen et à une certaine distance de la plaie. L'introduction d'un doigt dans chacune des deux cavités intestinales permettait de les rapprocher et de les presser l'une contre l'autre sans obstacle intermédiaire, ce qui semblait assurer la facilité et le succès de l'opération.

Nous fîmes construire par notre habile fabricant d'instruments de chirurgie, M. Elser, un entérotome dont les mors, longs de 5 centimètres i/2 sur 1 centimètre de largeur, étaient ondulés et pleins (F, fig. 57). Un double coude G circonscrivait un espace large de 3 centimètres i/2 lorsque la pince était fermée, afin de ménager la plaie extérieure et le pourtour des deux orifices dans lesquels les branches de l'instrument devaient être introduites, et ce coude se continuait par deux tiges parallèles, susceptibles d'être écartées ou rapprochées à volonté par une vis perpendiculaire H. Au-dessus et au-dessous de celte vis, des traverses d'acier maintenaient l'exactitude du parallélisme, et étaient vissées de ma-

ANUS ACCIDENTEL

nièrc à être enlevées séparément. Ces dispositions permettaient de placer et d'extraire l'une après l'autre les branches de l'instrument, sans tiraillements ni violence.

Ces préparatifs terminés, nous pratiquâmes l'entérotomie le 22 novembre, à dix heures du matin, à notre leçon de clinique. Les deux branches de l'instrument furent successivement engagées dans les orifices intestinaux D, G (fig. 57), puis rapprochées à 1 millimètre d'intervalle, au moyen de la vis de pression H.

A quatre heures du soir, légères coliques ; cataplasmes émollients. A huit heures, faibles envies de vomir. Accès de toux provoquant de la douleur à la plaie. Pouls à 70.

Le 23 novembre, le malade ne souffre plus. Continuation de la diète.

24 novembre. — Pendant la nuit, nausées, chaleur, picotements au siège de L'entérotome; pouls à 90; saignée du bras de 250 grammes.

25 novembre. — Pas de fièvre; le sang tiré de la veine présente un caillot volumineux, sans couenne ; chaleur normale ; les matières intestinales s'écoulent librement au dehors. Dans la nuit, une évacuation anale précédée de quelques coliques.

26 novembre. — Le malade a bu du lait, et se plaint de gaz et de ballonnement abdominal. La tumeur (intestins herniés) s'est beaucoup affaissée. On serre fortement la vis H (fig. 57), pour mettre les mors de l'instrument en contact.

28 novembre, septième jour de l'opération. — Le malade a eu trois selles naturelles dans la journée, et deux dans la nuit. Nous enlevons l'une après l'autre les deux branches de l'entérotome, et en introduisant, le lendemain, les doigts dans les ouverture» D, G, nous constatons la communication des deux parois intestinales par une large ouverture à bords lisses et réguliers, situés à II centimètres environ de profondeur.

Léger pansement compressif qui prévient tout écoulement extérieur des matières digestives; le malade fait successivement usage de toutes sortes d'aliments sans inconvénient.

La continuité du tube intestinal était rétablie, et le salut du malade assuré; mais de nouvelles indications restaient à remplir, et nous arrivions à la période 8u traitement la plus hérissée d'obstacles : l'occlusion de la plaie tégumentaire .

On sait combien ce résultat est long et difficile à obtenir à la suite des anus accidentels ordinaires. Le peu d'étendue de la perte de substance, la destruction complète de l'éperon formé par la paroi opposée de l'intestin, la présence d'un iiifundibulum membraneux si bien décrit par Scarpa, concourent cependant à la guerison. Ces conditions favorables manquaient dans le cas qui nous occupe : I éperon était le résultat de l'adossement d'intestins complètement divisés et largement ouverts au dehors, et ce n'étaient même pas les portions le plus immédiatement rapprochées qui avaient été réunies, puisqu'une anse intestinale A en occupait l'intervalle. On ne pouvait, dès lors, compter sur le retrait spontané a minces d'un grand diamètre et garnis d'une muqueuse berniée. Il fallait, en outre, accepter la permanence, au moins pendant de longues années, de deux pertuis fistuleux répondant aux extrémités de l'anse intestinale restée isolée dans abdomen. Il y avait donc peu de chances de réussite, et nos tentatives d'oblitération de la pluie furent à peu près infructueuses. La compression affaissa la tumeur, la nivela, pour ainsi dire, à l'exception du troisième orifice G (en les comp-

tant du haut en bas), qui resta toujours saillant. Les diamètres de la plaie diminuèrent peu. Nous entreprîmes l'excision de la muqueuse, dans le but de produire par suppuration un tissu inodulaire rétractile, propre à rétrécir les ouvertures intestinales par un travail de cicatrisation. Ces excisions, faites avec beaucoup de ménagements, donnèrent lieu à des hémorrhagies qui nécessitèrent des ligatures. Il y eut des coliques, quelques frissons, des symptômes inflammatoires, avec nausées, petitesse et fréquence du pouls, et il nous parut prudent de n. pM persister dans cette voie. Nous substituâmes aux excisions l'emploi du caustique Filhos (pâte de Vienne solidifiée). Des esctiares assez étendues et assez multipliées furent produites, mais sans plus d'avantages. Des pinces à griffes, disposées de manière à ramener au contact les bords cutanés de la solution de continuité, ne furent pas supportées. Des sutures bornées aux angles de la plaie rafraîchis n'eurent pas plus de succès. L'autoplastie et le dédoublement de l'intestin, pratiqué par M. Denonvillicrs, nous semblèrent contre-indiqués par des conditions trop défavorables, et nous nous bornâmes à l'action d'un bandage compressif.

Les forces reparureut avec rapidité; le malade prit beaucoup d'embonpoint, sut se rendre utile, et fut gardé à l'hôpital comme infirmier. Les seuls accidents qu'il éprouva, pendant trois ans passés sous nos yeux, furent quelques coliques sans gravité, causées par des excès de fatigue, et un peu de congestion de la ploie qu'un repos momentané faisait disparaître.

C'est dans cet état de bonne santé et de bien-être que Choisin fut atteint d'une attaque foudroyante de choléra épidémique, à laquelle il succomba le 12 août 1854.

Examen anatomique. — Voici la note que M. Kœberlé eut la bonté de me remettre sur l'autopsie du malade, et la préparation sèche que nous conservons nous a permis d'en vérifier les faits principaux :

« Embonpoint considérable. Le tissu cellulaire graisseux sous-cutané a de 2 à 3 centimètres d'épaisseur. Les intestins sont le siège de nombreuses congestions partielles, et présentent les altérations caractéristiques du choléra; on les trouve sans adhérences dans toute l'étendue de la cavité péritonéale, à l'exception de la région inguinale droite, où viennent aboutir au milieu du tissu cicatriciel quatre bouts divisés de l'iléon, ouverts et fixés à la plaie extérieure. Les intestins furent séparés du mésentère, qui était chargé de graisse, et offrirent les particularités suivantes : Le bout supérieur ou stomacal (voy. 1, fig. 58) occupe le point le plus élevé de la solution de continuité, et est dilaté et comme renflé en une sorte .1 ampoule, qui acquiert par l'insuffiation 4 à 5 centimètres de diamètre. Les parois en sont très-minces, et n'offrent presque plus de traces de fibres musculaires.

Le second orifice, 2, et le quatrième, 4, fig. 58, eu les comptant de haut en bas, correspondent à une anse intestinale complètement isolée du reste du tube di-estif, et soustraite par conséquent au passage des matières alimentaires. Cette anse, rétractée et revenue sur elle-même dans tous les sens, avait une longue, r de 70 centimètres et une largeur de 15 millimètres. Elle reprenait par 1 insun talion un calibre normal, et présentait alors 120 centimètres de longueur. GeM même anse s'était de nouveau herniée et descendait dans le scrotum (4, fig. a»), eu dedans et au-dessous de l'orifice 4, et constituait avec l'épiplooïl une hernie en-

ANUS ACCIDENTEL

léro-épiplocèlc inguinale. L'épiplooii B était en avant et l'intestin en arrière, audessus il u testicule D. La cavité de toute celte portion du tube digestif, qui n'avait nas été parcourue par les alimi nts depuis trois années, renfermait une matière

Fig. 58.

blanchâtre, de consistance molle, composée tic mucus et de débris d'épithélium.

» Le troisième orifice (3, fig. 58, 59, GO, Gl), situé entre les deux précédents, appartenait au bout inférieur ou rectal de l'intestin. Une portion de membrane muqueuse, longue de 2 centimètres environ, en sortait encore, tandis que les autres orifices n'en présentaient pas. 15 centimètres seulement séparaient cette ouverture delà valvule du caecum, et c'était à à ou 5 centimètres de cette valvule que l'intestin avait été adossé au bout supérieur ou stomacal, et perforé par l'eniérotome (A, fig. 58 et Gl). La communication qui en était résultée, et par laquelle 8'accomplissait le passage des matières alimentaires, avait des bords souples, lisses, réguliers, et un diamètre de près de 3 centimètres; la courte portion de l'intestin étendue de ce point à la peau était rétrécie el atrophiée, ce qu'explique

le défaut d'activité fonctionnelle. L'artère épigaslrique G (fig. 58) se trouvait au côté interne de la hernie. »

Réflexions. — Il est facile de se figurer, d'après ces détails la disposition de la hernie au moment même de l'étranglement. Deux anses intestinales a, b (fig. 60), s'étaient trouvées comprises dans

Fig. 59.

le sac herniaire c (fig. 60), et y avaient été détruites par la gangrène, en laissant quatre orifices (1, 1, 3, h, fig. 61) superposé? de haut en bas et un peu de dehors en dedans, parmi lesquels le premier, ou le plus élevé, versait au dehors les matières alimentaires. Ces deux anses intestinales offraient entre elles une opposition remarquable : la première (a, fig. 60) était placée régulièrement, le bout stomacal en haut et le bout inférieur immédiatement au-dessous; la deuxième {b, fig. 60) présentait une situation différente : le bout rectal (3, fig. 58, 59, 60, 61) était supérieur, et le bout stomacal inférieur {U, fig. 58, 59, 60, 61). Si l'on cherche la raison de cette sorte de renversement, on la découvre dans l'extrême brièveté de la portion intestinale (3, mêmes figures) étendue du cœcum e à la hernie (15 centimètres). L'intestin, fixé à un

ANUS ACCIDENTEL

caecum immobile, était tiré en haut, tandis que le bout opposé, flottant et libre, avait dû se trouver au-dessous. De pareilles variétés seraient certainement toutes fortuites dans des cas de her- * nie renfermant des anses intestinales entièrement mobiles, et nous verrons que ce pourrait être une cause de grande incertitude et de graves embarras pour le chirurgien, s'il manquait de

Fig. 60. Fig. 61.

moyens sûrs de reconnaître les rapports de continuité des portions du tube digestif dont il aurait les orifices sous les yeux.

La hernie (V, fig. 59) n'avait que des rapports de voisinage avec la première, dont elle était tout à fait distincte; elle avait été trèsprobablement favorisée par la largeur de l'anneau inguinal, et contenait de Pépipioon (B, fig. 58). Les dispositions anatomopathologiques des anses intestinales ouvertes à la peau nous paraissent démontrer l'impossibilité d'une occlusion complète de la plaie. Le dédoublement de la membrane musculaire, proposé et pratiqué par M. Denonvilliers, eût infailliblement entraîné la perforation du péritoine et des suites promptement mortelles. L'excision et la cautérisation de la muqueuse, Pauloplaslie, n'eurent aucun succès, en raison de l'extrême étendue de la solution

544 VOIES DIGliSTIVKS.

de continuité et des complications qui l'aggravaient, On se demande, en outre, ce qui fût advenu de l'oblitération des extrémités 2 et U de l'anse intestinale séparée du reste du tube digestif. Les malades affectés d'anus accidentel complet ne sont pas absolument exempts d'évacuations rectales, et ils rendent à des intervalles éloignés, mais assez constants, des grumeaux de matières blanchâtres semblables à celles dont nous avons signalé la présence, et composées de mucus et de débris d'épithélium. Ces matières, enfermées à tout jamais dans l'intestin, s'y seraient-elles accumulées en quantité assez grande pour provoquer des accidents, ou auraient-elles été résorbées? C'est ce que nous ne saurions dire, tout en penchant vers cette dernière opinion.

Si nos craintes d'une double entérotomie n'étaient pas partage dans des conditions semblables â celles que nous avons exposées, la science offrirait-elle les moyens de distinguer sûrement le bout supérieur de l'anse intestinale complètement séparée du reste du tube .digestif? Nous ne posons pas la question pour les extrémités stomacale et rectale de l'intestin, parce que le passage des substances alimentaires et des injections aqueuses permettra toujours de les reconnaître. Quant aux deux autres orifices, la difficulté serait très-grande et le danger d'une méprise imminent, car nous ne possédons pas d'observations ni d'expériences qui prouvent la possibilité de faire progresser les matières alimentaires dans un sens opposé à leur cours naturel. Il faudrait que les mouvements périslaltiques et antipéristaltiques fussent intervertis ou indifférents, ce que rien ne permet de supposer. Dans de pareilles circonstances, toute méprise aurait des conséquences périlleuse-, et l'on n'aurait pas de meilleur moyen de l'éviter que de considérer comme bout supérieur le plus voisin de l'orifice accidentel d'écoulement des aliments, puisque, appartenant à la même anse intestinale, ils ne sauraient se trouver écartés l'un de l'autre. Les doutes et l'embarras dépendraient d'un accotement fortuil de plusieurs orifices autour du bout stomacal, et il y aurait peut-êti^ à s'éclairer d'essais que je regrette de ne pas avoir entrepris. Des injections de substances alimentaires, telles que bouillies, purées, etc., pratiquées par l'orifice supérieur ou stomacal, que l'on comprimerait momentanément, sortiraient très-probablement d'une manière spontanée par l'orifice opposé, tandis que les mêïriéS injections, introduites par ce dernier orifice inférieur ou rectal, ne parcourraient pas l'intestin et reflueraient par leur point d'entrée. Cette supposition nous parait très-rationnelle, et serait

HERNIES. — CURE RADICALE. 545 un moyen précieux de diagnostic. On aurait, en tout cas, la ressource de renoncer à une double entérotomie, que la prudence nous avait semblé contre-indiquer en raison des obstacles qu'une telle opération devait apporter au cours des matières. L'annihilation fonctionnelle d'une anse d'intestin aurait peu d'inconvénients, puisque la portion de l'iléon séparée du tube digestif chez notre malade avait plus d'un mètre de longueur, et que la nutrition et l'embonpoint n'en avaient nullement souffert.