RÉTRÉCISSEMENTS FIRREUX DU RECTUM

9 mai. On retire et l'on replace la canule après des lotions rectales avec une nfusiou de camomille.

10 mai matin. Extraction de la canule.

11 mai, 5 heures du soir. Réintroduction. Douleurs vives. La malade enlève à une heure du matin l'instrument. On remet en place, le 13, un autre de 0m,002 plus large, qui est bien supporté.

14 mai. Expulsion, après un lavement, de matières fécales liquides au travers de la canule, que l'on retire le soir et qu'on réintroduit après des injections évaporatrices et de propreté. L'instrument est conservé jusqu'au 15 au matin, sans douleur. Appétit et sommeil. La malade se dit maintenant soulagée par la présence de sa canule.

Le 1 6 juin, je fais chloroformiser la malade pour inciser une bride musculaire que j'ai cru rencontrer à la partie supérieure du rétrécissement; mais je ne la retrouve plus sous l'influence de l'anesthésie. J'incise plus tard, avec des ciseaux courbes, plusieurs tumeurs hémorrhoïdales et excroissances du pourtour de l'anus.

Le 3 juillet, ces petites plaies sont cicatrisées ; la suppuration est presque entièrement tarie; les selles sont régulières, sans douleur, et la malade )deniande à quitter l'hôpital. Au toucher, on constate encore, à la partie supérieure de l'ancien rétrécissement qui a disparu, la petite saillie musculaire dilatable et peu résistante, que l'on a déjà voulu inciser deux fois et qui a toujours disparu pendant la chloroformisation. La santé est excellente, et la Sortie de l'hôpital est accordée, avec la recommandation d'introduire de temps à autre h canule dilatatrice pour prévenir toute récidive de la stricture.

Nous avons rapporté, 1. 1, p. 602, l'histoire d'un abcès souspectoral, communiquant avec le poumon et heureusement terminé par la guérison. Notre ouvrage sur l'Infection purulente, notre Traité de Vempyème et notre Médecine opératoire renferment de nombreux documents sur les abcès pulmonaires métastatiques, les perforations et les épanchements pleurétiques, les plaies de poitrine et les procédés de la bronchotomie.

Nous présentons seulement ici quelques notes sur cette dernière opération, une observation curieuse d'aphonie et de mutité, et un mémoire sur la perforation costale comme moyen de traitement du pyothorax. La chirurgie ne paraît pas avoir fait de grands progrès sur ce sujet depuis Hippocrate. Le diagnostic est devenu sans doute beaucoup plus certain, et les connaissances anatomo-pathologiques, et la découverte de l'auscultation et de la percussion, l'ont conduit à un degré de précision des plus remarquables, mais nous nous écarterons peu de la vérité en ajoutant que le traitement des épanchements purulents (auxquels nous avons donné le nom de pyothorax), n'est peut-être pas plus heureux qu'il ne l'était autrefois. Les indications, malgré quelques dissidences personnelles, sont très-nettement posées, mais 1 âge des malades, la cause et l'étendue de l'épanchement, tiennent une place plus importante dans le pronostic que les moyens curatifs Fréquemment appelé, en raison de nos travaux antérieurs, à donner notre avis dans des cas de pyothorax vrais ou supposes, nous avons vu prendre pour cette affection des pneumonies chroniques avec induration et matité, et nous avons été surtout témoin

d'erreurs commises sur la quantité présumée de l'épanchement.

Ces faits nous ont inspiré l'idée de recherches expérimentales sur la mensuration du thorax, distendu par des injections aqueuses et il nous a été facile de constater des causes d'obscurité et fie méprises, sur lesquelles on ne possédait pas d'explications suffisantes.

Nous avions déjà prouvé, en 1841, qu'un pyothorax droit ou '■■auche pouvait entraîner la mort par le déplacement des médiastinsj comprimant le poumon du côté sain et déterminant une suffocation fatale.

En injectant de l'eau dans une des plèvres, comme nous l'avons expérimenté, il y a une douzaine d'années avec le docteur Aronssohn, actuellement professeur agrégé de notre Faculté, nous avons constaté que les deux côtés de la poitrine se distendaient, inégalement sans doute, mais cependant d'une manière très-notable, et que les différences diminuaient en proportion de la quantité de l'épanchement.

Rien de plus facile à concevoir, et le raisonnement aurait pu faire prévoir ces résultats de l'expérience.

Une injection aqueuse poussée dans la plèvre droite, par exemple, commence par produire une augmentation très -sensible du côté thoracique correspondant. Les côles se relèvent, le diaphragme s'abaisse, le poumon se déprime avant que le déplacement des médiastins soit considérable. Les deux côtés de la poitrine paraissent alors très-inégaux ; mais si l'on augmente la quantité du liquide injecté, les parties déjà fortement distendues résistent, cèdent peu, et le refoulement des médiastins amène l'agrandissement de la cage thoracique du côté opposé. Il vient ainsi un moment où les dilatations portent, avec de très-légères différences, sur les deux côtés de la poitrine.

Les conséquences de ce simple fait sont considérables, et trompent gravement ceux qui n'en ont pas su tenir compte.

Mesurant, pour les comparer, les deux moitiés du thorax, et ne découvrant pas entre elles de différences très-notables de diamètre, on croit à un épanchemenl assez faible alors qu'il est très-abondant, et en continuant chaque jour la mensuration comparative, on suppose les progrès de la maladie lents et insen-

sibles, alors qu'ils sont rapides et de plus en plus dangereux. Si l'on se déeide à ouvrir la plèvre, on s'attend parfois à y trouver une assez petite quantité de pus, et l'on s'étonne d'en voir sortir une énorme masse correspondant à une différence assez faible d'augmentation de la cavité thoracique affectée.

On ne saurait donc négliger de mesurer séparément, chaque jour, les deux côtés de la poitrine, et de constater avec la même précision les augmentations de circonférence de l'une et de l'autre, si l'on veut arriver à des notions d'une valeur réelle.

Nous ne reviendrons pas sur l'erreur de ceux qui s'imaginent pouvoir traiter la question des épanchements thoraciques d'une manière toute physique, et la réduisent à ce problème très-simple de combler le sac pseudo-pleural par les organes voisins, attirés au contact par aspiration.

Il est de toute évidence qu'en faisant le vide dans une vessie, avec un instrument inspirateur, on en rapprochera les parois et on les mettra en rapport ; mais il ne saurait en être de même pour une cavité accidentelle, formée entre des tissus vivants.

Un état pathologique a été créé; le poumon, les côtes, le diaphragme ont été refoulés, et quand on les a rapprochés par l'effet d'une pompe aspirante, on n'a pas guéri le malade. Chaque organe, après avoir cédé aux pressions auxquelles on l'a soumis, tend à s'écarter et a reprendre la position qu'il occupait. Les surfaces pyogéniques continuent à former du pus, et le font avec d'autant plus d'activité qu'elles sont soumises à une moindre pression. Le sang les inonde, s'infiltre et s'épanche dans les néoplasmes, les altère et les détruit, et Tépanchement reparait dans des conditions plus actives et plus graves. Les interventions physico-chimiques, excellentes comme explications et applications d'une plus grande simplicité, et comme réduction de phénomènes complexes, sont fausses et redoutables si on leur accorde trop d'importance et qu'on les substitue à des conditions biologiques oubliées ou méconnues, mais supérieures et prédominantes. C'est à ce point de vue que nous avons condamné les tubes de baudruche de Reybard et les instruments d'aspiration de M. J. Guérin depuis fort longtemps.

DE LA BRONCHOTOMIE.

L — De la bronchotomie (4).

Tous les chirurgiens reconnaissent l'utilité de la bronchotomie, dans le cas où un corps étranger, introduit accidentellement dans les voies aériennes, produit une suffocation imminente et met la vie en danger; les avantages de cette opération sont, au contraire, assez contestés, lorsqu'elle est proposée pour d'autres causes, particulièrement pour des affections internes, et j'ai été plusieurs fois déjà empêché d'y avoir recours, dans des cas de phthisie laryngée, où elle me semblait le seul moyen de sauver les malades ou au moins de prolonger leur existence (2). Certes, je suis loin de nier combien il est difficile de préciser et de choisir le moment où la bronchotomie doit être faite; trop tôt, elle peut aggraver la position du malade, trop tard offrir moins de chances de succès; mais si l'on réfléchit à la rapidité avec laquelle tous les accidents disparaissent, dès que l'air peut arriver librement aux poumons, on comprendra qu'il n'est jamais trop tard pour pratiquer celte opération, tant que l'on peut lever les causes de l'asphyxie, et que la mort n'est pas complète. Une exception peutêtre s'offrirait pour le croup, où quelques praticiens regardent la bronchotomie comme le moyen de prévenir la formation des fausses membranes bronchiques; mais, c'est un fait qui a besoin d'être confirmé. Examinons quelques objections.

On se demande si la bronchotomie doit être entreprise dans le seul but de prolonger momentanément la vie, sans aucune chance deguérison définitive? En principe, c'est un devoir pour le chirurgien, et les considérations qu'on lui oppose sont de peu de valeur; on répète, occidit qui non servat, mais, n'est-ce donc pas conserver que de prolonger la vie, et, en ayant soin d'annoncer les résultats probables de l'opération, ne prouve-t-on pas la certitude et la puissance de l'art, bien loin de le compromettre. N'est-ce pas une erreur que de soutenir qu'il y a plus d'huma-

(1) Gaz. méd. de Paris, t. V. 1837.

(2) J'ai fendu le cartilage thyroïdien sur un malade de mon collègue le professeur Schùtzenberger, pour remédier à des accès de suffocation imminente attribués à un polype ou à un épaississement chronique de la muqueuse. Nous rencontrâmes cette dernière lésion. Voilà dix ans que l'opération a été faite, cl le malade a recouvré une santé parfaite, mais a dû garder une large ouverture thyroïdienne. Toutes les tentatives d'occlusion du larynx ramenaient la suffocation, et le malade s'est habitué à son infirmité et la considère comme une condition de son existence.

nité à laisser périr un malade, condamné à une mort certaine, qu'à lui faire acheter quelques jours de plus d'existence, par les douleurs d'une opération, et une confiance trompeuse : c'est oublier combien la nature montre de ressources imprévues, et se joue de l'infaillibilité de nos jugements. Dans beaucoup de cas, les arrêts de Part ont une certitude incontestable; un malade atteint de tubercules pulmonaires ou d'une phthisie laryngée qui le menace d'une suffocation, ne peut espérer qu'un soulagement passager de la bronchotomie; mais quels intérêts immenses sont souvent attachés aux jours et aux heures de la vie, et de quel droit déciderait-on de pareilles questions? Le chirurgien a pour devoir de mettre tout en œuvre pour prolonger la vie qu'il ne peut sauver. Ces raisons peuvent offrir diverses appréciations résultant du degré de la maladie, des difficultés opératoires, etc., mais elles constituent la règle, et il faut tenter la bronchotomie toutes les fois que cette opération est devenue une dernière ressource.

A l'appui de ces considérations, je présenterai l'observation suivante, qui nous montre un malade dans les conditions les plus désavantageuses, affaibli par une affection pulmonaire et par une fièvre typhoïde grave, émacié, couvert d'eschares, sur le point de périr par une suffocation laryngée, et qui d'un état de mort apparente, est rappelé à la vie, entre en convalescence, vit quarantequatre jours, et ne succombe, après avoir donné de grandes espérances de guérison, qu'à une affection locale du larynx, dont les exemples sont d'une extrême rareté. Sans cette fâcheuse circonstance, le rétablissement pouvait être définitif, et un pareil exemple encourage à recourir avec confiance à une opération, qui, pratiquée dans des conditions moins défavorables, eût été suivie d'un succès complet.

Observation. Fièvre typhoïde grave et pleuro-pneumonie ; convalescence interrompue par une angine laryngée; suffocation imminente; asphyxie; opération de laryngo-trachèotomie ; mort le quarante-quatrième jour de Popération; mortification complète des cartilages du larynx. — Arzul, âge de vingt-cinq ans, d'un tempérament sanguin, et d'une forte constitution, entra comme fiévreui dans le service d'Alquié, au Val-de-Gràcc, le 5 septembre 1836, pour une fièvre typhoïde datant de cinq jours et une broncho-pneumonie concomitante.

Les principaux symptômes étaient : la stupeur, la sécheresse et la fuliginosite delà bouche; les soubresauts des tendons, la dureté de rouie, le délire, leuietéorisme abdominal et une légère diarrhée. Les moyens de traitement furent les antiphlogistiques dans les premiers temps de la maladie (saignées générales et locales), et ensuite les amers (sulfate de quinine à l'intérieur); on se servit aussi de décoctions de quinquina pour combattre une gingivite gangréneuse qui cora-

DE LA BRONCHOTOMIE. 561

pliqua les dernières périodes de la fièvre; la convalescence commença vers le 1" octobre, et se continua lentement, eu raison des nombreux écarts de régime du malade, jusqu'au 26 octobre, époque ou survint une laryngite très-grave dont Arzul se plaignit d'avoir déjà été attaqué antérieurement.

29 octobre, respiration sifflante et difficile ; voix éteinte ; accès de toux, menace de suffocation, expectoration claire et abondante (douze sangsues au cou).

30 octobre, aggravation des symptômes, sifflement laryngo-trachéal, deux vesicatoircs au cou.

31 octobre, même état (deux cautères sur les parties latérales du cou).

1" novembre, la suffocation est de plus en plus imminente, Arzul est complètement aphone; le sifflement respiratoire s'entend tà une grande distance ; accès de toux répétés, pendant lesquels on observe tous les signes d'une asphyxie commençante; anxiété extrême (vésicatoires et sinapismes sur les membres).

3 novembre, à onze heures du soir, Arzul est dans l'état le plus alarmant; l'air pénètre à peine dans la poitrine; orthopnée; injection de la face; coloration bleuâtre des conjonctives et des lèvres; pouls filiforme à peine sensible et difficile à compter; sueur visqueuse et abondante; refroidissement des extrémités ; la percussion de la poitrine n'a pas fait reconnaître de matité; tel était l'état où je trouvai le malade, lorsque j'arrivai auprès de lui, sur la demande de M. Laveran ; je jugeai que la bronchotomie était urgente, si l'on ne voulait voir succomber immédiatement le malade, et je la pratiquai aussitôt en présence de M. le docteur Chastanier, chirurgien aide-major de l'hôpital, M. le docteur Vital, M. Ader, officier d'administration, et plusieurs autres personnes; j'incisai légèrement dans l'étendue de quatre travers de doigts, à partir du bord inférieur du cartilage thyroïde vers le sternum, en me dirigeant sur la ligne médiane ; je divisai l'intervalle celluleux des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, et je les fis écarter et soutenir de chaque côté, pour mettre le cartilage cricoïde et les premiers anneaux de la trachée à découvert. Ce premier temps de l'opération fut assez difficile tà cause des mouvements spasmodiques et répétés d'élévation et d'abaissement du larynx, et de l'écoulement du sang veineux; il fallait attendre 1 intervalle très-court qui séparait chaque inspiration pour faire agir le bistouri, et pendant les deux ou trois minutes que nous employâmes à mettre à nu les parties, le malade cessa complètement de respirer ; le pouls disparut; la tête et les membres s'affaissèrent, et la plupart des personnes qui nous entouraient crurent que le malade venait de succomber entre nos mains; mais je ne m'effrayai nullement de cet état d'asphyxie, ayant déjà eu l'occasion d'observer la facilité avec laquelle la respiration se rétablit, dès qu'on a ouvert une libre voie au passage 6k l'air, et, continuant mon opération, j'incisai dans une petite étendue la membrane crico-thyroïdienne, en me servant d'un bistouri droit dont je tenais la lame entre le pouce et l'indicateur, à deux ou trois lignes seulement de la pointe, afin de ne pas l'engager à une trop grande profondeur, et ayant aussitôt porté un bistouri boutonné dans celte petite ouverture, je divisai le cartilage cricoïde et les deux premiers anneaux de la trachée; j'introduisis alors les brandies d'une pince à pansement entre les lèvres de la plaie que je maintins écartées, pendant que je faisais presser et relâcher alternativement les parois thoraciques pour rétablir la respiration, et que M. Lavcrau insufflait doucement de l'air dans la trachée et aspirait avec une sonde des mucosités sanguinolentes qui laremplis-

SÉDILLOT. II. — 36

salent' Sous l'influence de ces moyens, nous vîmes un léger mouvement d'inspiration avoir lieu. Bien qu'il fut très-court et à peine sensible, il indiquait le retour de la vie, et nous rendit toute conflance ; il l'ut suivi quelques secondes après d'une seconde inspiration plus forte, puis d'une troisième, et en peu de minutes la respiration reprit sa régularité; le pouls reparut; le malade ouvrit les yeux comme au sortir d'un long sommeil ; et il eut bientôt recouvert son intelligence.

Deux ligatures seulement avaient été posées ; et une canule légèrement conique et recourbée, de deux pouces de longueur, sur trois lignes et demi de diamètre, à sa petite extrémité, fut introduite dans la plaie et fixée autour du cou par des rubans qui traversaient les ouvertures latérales du rebord extérieur de . l'instrument.

La nuit fut bonne mais sans sommeil; respiration égale ; pouls moins fréquent et développé ; accès de toux répétés et suivis de l'expulsion facile de mucosités sanguinolentes par la canule.

Le II novembre, apyrexie ; moral excellent ; continuation de la toux ; la canule doit être enlevée et nettoyée plusieurs fois pendant la journée; elle a perdu son brillant métallique et est devenue noire; phénomène qui s'est présenté pendant tout le cours de l'affection et qui était dû à la formation de sulfure d'argent ; elle se replaça avec une grande facilité., (Lait sucré pour seule alimentation.)

5 novembre, la plaie est grisâtre, blafarde et recouverte de légères eschares; les mucosités expectorées sont épaisses et légèrement purulentes; on fait sécher les vésicatoires du cou, ceux des bras et de la poitrine ; on recouvre de diachylon les larges eschares qui existent au sacrum depuis la fièvre typhoïde, et l'on veille à ce que ces parties soient tenues dans une extrême propreté.

9 novembre. Jusqu'au 9, l'état du malade s'est amélioré; il y a du sommeil et de l'appétit ; on a donné un riz au lait matin et soir, et quelques grains de sulfate de quinine ; mais dans la soirée du 9, une nouvelle pleuro-pneumonie se déclara; oppression; douleur sous-claviculaire gauche très-vive; crachats touillés, visqueux et adhérents, ils se collent à la canule et exigent qu'elle soit fréquemment nettoyée; pouls fréquent et plein; peau moite, etc. (Huit sangsues sous la clavicule gauche ; looeh kermétisé ; diète.)

Le 10, même état, vives douleurs vers les dernières fausses côtes du côte gauche; 'le malade rejette dans ses crachats les deux moitiés d'un des anneaux fibro-cartilagineux de la trachée (vésicatoires à la partie supérieure gauche de la poitrine ; six sangsues à la base de cette cavité; tisane de gomme ; potion gommeusc ; looeh kermétisé).

Le 11, respiration toujours aussi gênée; pouls fréquent ; crachats visqueux et rouillés ; continuation du râle crépitant; le malade dort la bouche et les yeux entr'ouverts, et bien que la canule intercepte complètement le passage de l'air par le larynx, les ailes du nez se dilatent fortement à chaque inspiration ; pendant les accès de toux, la tête se couvre de grosses gouttelettes de sueur, et 1 on est obligé de changer jusqu'à trois fois dans la journée la chemise et le bonnet du malade, tant la transpiration est abondante ; il faut en' outre remarquer qu'elle n'existe qu'à la tète, et un peu à la partie supérieure de la poitrine, l'abdomen et surtout les membres inférieurs restent à peu près secs. Un marinier est chargé d'enlever, avec une petite tige de bois armée d'une éponge, le»