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crachats qui s'accumulent auteur de la canule, (Diète; tisane île gomme; poliou gomnieusc; looclis blancs kermélisés; cataplasme aux pieds; lavement simple.)

Le 12, malgré les moyens employés, la douleur du côté gauche fait dos progrès, entrave la respiration; 011 réapplique huit sangsues à cinq heures du soir; à huit heures, pouls fréquent, mais large et souple ; chaleur acre de la peau ; c'est la première fois qu'elle offre ce caractère; animation; un peu d'exaltation daus les idées ; même état des crachats (saignée de 4 onces) ;. nuit beaucoup plus calme que les précédentes.

Le 13, les crachats sont encore très-sanguinolents, mais plus muqueux, moius épais et moius adhérents; le pouls moins fréquent; chaleur douce; langue souple et humide; la douleur du côté gauche persiste; ou entretient le vésicatoire.

Le 18. Depuis trois à quatre jours, la pneumonie a entièrement disparu ; les crachats présentent l'aspect de simples mucosités ; la trachée est mobile et ne parait pas avoir contracté d'adhérence fixe avec les parties voisines, mais on observe un gonflement assez marqué des environs de la plaie, qui en augmente la profondeur. On essaye de retirer la canule, dont la présence incommode le malade, mais on est obligé de la replacer dans la nuit pour éviter la suffocation.

Le 19, l'épaule gauche est le siège d'une douleur assez vive, exaspérée par la toux et les mouvements, et d'un sentiment de froid ; cependant il n'y a vers cette partie aucune lésion appréciable, et la cause de ces douleurs qui ont persisté n'a pas été reconnue.

Ayant exploré par la bouche l'orifice du larynx, en y portant le doigt, je trouvai une première fois l'épiglotte baissée, et offrant une surface arrondie, lisse, globuleuse, que je ne pus soulever, de sorte que je le crus un instant altéré et adhérant vers ses bords; mais à une seconde exploration faite quelques jours après, je le trouvai relevé, et je pus m'assurer qu'il était sain, en parcourant ses faces avec le doigt. Ces explorations incommodaient à peine le malade, la respiration continuant à se faire par la canule; seulement, au premier contact du doigt, il y avait une espèce de surprise des organes; quelques contractions spasmodiques, mais cet état ne durait qu'un moment.

Je portai ensuite le petit doigt dans la plaie, pour reconnaître si quelques portions cartilagineuses des anneaux de la trachée n'étaient pas mortifiées et détachées en partie, mais je trouvai le conduit parfaitement libre, et je ne pus attribuer à aucun obstacle mécanique les difficultés que le malade éprouvait à rejeter ses crachats par la canule, bien qu'on les entendit gargouiller; les véritables raisons de ce phénomène étaient, je crois, le défaut de rapport entre le diamètre 'lt; 'a canule et celui de la trachée, et la persistance du passage d'une petite quantité d'air vers l'angle inférieur de la plaie; les crachats, chassés par l'expil','ll"»n, s'engageaient dans l'intervalle resté libre entre les parois de la canule et celles correspondantes de la trachée, et étaient, à cause de cela, difficilement rejetes. La plaie est toujours restée grisâtre et blafarde, n'a jamais franchement ppurc; elle laissait exhaler une lymphe plastique rougcàtre qui se desséchait chaque jour sous forme de croûtes.

Le 2a, l'état du malade est assez satisfaisant; seulement les sueurs sont tris* abondantes, et le pouls offre souvent une très-grande fréquence, ce qui lient à

un épanchcmcnl plcurélique circonscrit que l'o# reconnaît ù la matité de la hase du coté gauche de la poitrine, et aux obstacles queprouve à chaque accès de toux la respiration. On remarque depuis deux jours une inflammation assez vive de la trachée; les crachats expectorés sont sanguinolents, visqueux, très-aduércnls, et feraient croire à une nouvelle pneumonie, si, par une observation attentive, on ne constatait que les crachats pulmonaires sont clairs, muqueux, blanchâtres ; l'auscultation ne fait entendre aucun râle crépitant, et l'on est conduit à reconnaître qu'il existe deux matières différentes dans l'expectoration : l'une sanguinolente, visqueuse et très-abondante, provenant de parties voisines de la plaie; l'autre, de bonne nature et muqueuse, produite en très-petite quantité dans les ramifications bronchiques. Attribuant cet état inflammatoire à la présence de la canule, je la retirai pendant le jour, et la respiration s'exécute librement; mais on est obligé de la replacer la nuit, parce que le malade restant constamment couché sur le dos depuis qu'il a été opéré, les crachats s'accumulent à peu de distance de la plaie, et sont reportés vers la trachée à chaque inspiration lorsqu'ils ne sont pas enlevés aussitôt, ce que l'on néglige quelquefois, quand le sommeil gagne l'infirmier chargé de ce soin. Cependant le 24 j'enlevai la canule sur la demande du malade, et je ne la replaçai ni le soir ni les jours suivants. Les mouvements du cou, qui avaient toujours été très-douloureiu et très-gênés depuis le commencement de l'affection, ne sont pas devenus plus faciles; nous attribuons d'abord cette disposition à l'inflammation de la plaie et aux Uradlemcnts que pouvaient y déterminer les contractions des muscles sterno-mastoidiens- mais cette persistance de l'immobilité et de la douleur du cou nous fait supposer de l'engorgement inflammatoire et un peu de suppuration dans le tissu cellulaire cervical profond; nous sommes également forcé de reconnaître un décollement indolent des parties molles qui recouvrent le larynx, attendu qu il existe entre l'orifice inférieur de cet organe et les téguments un point fistulcux dou s'écoule de la sanie, et clans lequel nous avons introduit facilement l'cxtrenute de l'éponge qui sert à nettoyer la plaie. Plusieurs fois nous voulons sonder ce trajet fistuleux, mais la vive sensibilité des parties et l'opposition du malade nous en empêchent, et nous supposons que ce décollement doit être attribue a 1 inflammation du tissu cellulaire, qui a du se mortifier; aussi espérons-nous voir se développer un travail de cicatrisation de bonne nature après la disparition d« symptômes d'affaissement et de faiblesse que continue a présenter le malade. > peu d'air passe par le larynx, et la respiration s'exécute encore que que, no- EL après que 'on ferme la plaie du cou; alors les mucosités à de la alive peuvent être lancées à deux ou trois pouces des lèvres, mais aucune n\ e^tétonchique n'a jamais traversé le larynx; les douleurs V***»£l ,es mouvements du cou, et les larges eschares du sacrum ont toujouK tag» le malade de se lever; il rend sous lui ses matières fécales, ca rût sur les plaies du siège et causerait trop de souffrance; de la une odeur rc ousïnte nfèlée à celle qui se dégage de la plaie, et c'est en-, • ecours pour la détruire aux lotions vinaigrées et aux aspersions de

L'alimentation se compose d'un litre de lad de tcrm.ee 01 l,c ^

lementaulait; on accorde au malade, sur ~*^J™?£^ ma„isucré, mais on est bientôt oblige de le lui refuser, parce qu il augmentait

lestement la toux.

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On a toujours pu entendre le malade bien qu'avec beaucoup de difficulté, malgré la présence de la canule^ il n'y avait pas de voix proprement dite, mais des paroles articulées qui prenaient un certain retentissement dans la bouche et qui étaient mieux comprises à une certaine distance que de trop près, parce que alors le bruit de l'air, chassé par la canule, frappait en même temps l'oreille et rendait l'expression confuse. Comme le malade ne sait pas écrire, et que la difficulté de se faire comprendre le fatigue, il répond le plus souvent par oui ou par non aux questions qui lui sont adressées, et cherche peu à rendre compte de son état. Lorsqu'on fermait la plaie extérieure après avoir enlevé la canule, et qu'on forçait ainsi l'air à traverser le larynx, le malade ne recouvrait pas la voix, et l'articulation des mots n'en était pas rendue plus distincte. Aussi était-il évident que le larynx continuait à être gravement altéré, et nous attendions un peu d'amélioration dans l'état d'Arzul pour nous assurer de la nature, du siège et de l'étendue des lésions, que nous supposions une phthisie laryngée avec altérations ou engorgement considérable des cordes vocales.

Le 5 décembre, le malade, après être resté dans des conditions de santé assez favorables jusqu'au 3 décembre, a été repris d'une toux continuelle très-fatigante; les sueurs qui avaient cessé ont reparu; le sommeil manque depuis deux jours, et la plaie, qui est libre et dans laquelle ou n'a pas réintroduit la canule depuis le 24 novembre, est tellement rétrécie, que l'ouverture qu'elle présente, jointe à celle du larynx, ne suffisent pas à la respiration, et bien que le malade redoute la canule, il ne s'oppose plus à ce qu'elle soit reposée. Cette petite opération est devenue difficile et fait écouler quelques gouttes de sang, mais nous la terminons heureusement, sans avoir causé de douleur, et aussitôt la respiration se fait plus librement, et depuis ce moment la toux a diminué et s'est montrée de plus en plus rare.

En retirant la canule le lendemain, 4 décembre, je la trouve entourée d'assez larges lambeaux de tissu cellulaire mortifié, noir et fétide; il est évident que cette eschare n'a pu être produite dans les vingt-quatre heures qui ont suivi la réintroduction de la canule; elle existait donc auparavant, et nous la supposons provenir du tissu cellulaire sous-laryngien, en lui attribuant l'odeur fétide que l'haleine répandait.

Le 7 décembre, le malade ne va pas mal, il conserve beaucoup d'espérance et tout le courage dont il a constamment fait preuve; les douleurs du côté gauche de la poitrine sont faibles, et il n'y a de matité que vers la partie inférieure de cette cavité. On continue à faire suppurer le vésicatoirc ; les cautères, qui avaient i:ti; établis sur les côtés du cou, sont cicatrisés; il y a de l'appétit; pas de lièvre; seulement la faiblesse et l'émaciation font des progrès, et l'on est obligé de recourir aux potions opiacées pour ramener le sommeil et rendre les nuits plus calmes.

Le 13 décembre. Cet état s'est prolongé jusqu'au 15 décembre sans aucune plainte du malade et sans découragement apparent. Plusieurs fois affecté du dégoût dont il était l'objet, il en a pleuré, mais ces moments de tristesse cédaient à l'intérêt général qu'on lui témoignait; la figure, qui avait souvent Offert de vives rougeurs sur le nez et aux pommettes, pâlit beaucoup, les yeux sont abattus et ternes, et il serait difficile de ne pas prévoir une terminaison fatale; l'immobilité est son seul désir, il ne veut même pas qu'on change la ca-

nulc pour la nettoyer, et l'on cède d'autant plus facilement à son désir que les crachats sont devenus cluirs et aqueux, et qu'ils n'offrent plus aucune viscosité. Le malade a prétendu vers le 10 décembre que ses boissons revenaient par la plaie et cette assertion était confirmée par quelques-uns de ses camarades mais l'ayant fait boire devant nous à plusieurs reprises, nous n'observons rien de semblable, et nos craintes d'une perforation de l'œsophage ne se trouvent l>as confirmées.

Le 14 décembre, la faiblesse a encore augmenté, et l'altération des traits est considérable; la toux est rare cependant, et la respiration libre; vers deux heures de la nuit, le sommeil se change en une agonie calme qui se prolonge jusqu'au jour, et le malade expire le 15 décembre à neuf heures et demie du matin.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Dissection de la région cervicale. — La plaie n'a été le siège d'aucun travail de cicatrisation ; la peau qui l'entoure est mince, rougeâtre, friable, et en partie ulcérée.

Derrière la couche tégumentaire, on trouve le tissu cellulaire épaissi, opaque, résistant; on le détache du muscle peaucier qui lui est intimement uni; sur la ligne médiane, vers l'angle antérieur et supérieur du cartilage thyroïde, existe une tache brune, due à l'infiltration d'un liquide noirâtre, fétide et pulpeux, qui a envahi une portion du tissu cellulaire, ainsi que les extrémités supérieures des muscles sterno-hyoïdien et hyoïdien, omo-hyoïdien et crico-hyoïdien; au premier abord la face antérieure du larynx paraît seule altérée, et tout le reste de la région cervicale semble sain, à l'exception du tissu cellulaire, qui est plus dense et plus opaque que dans l'état naturel; mais en portant le bistouri sur le cartilage thyroïde, on tombe dans une poche membraneuse remplie du liquide noirâtre et pulpeux dont nous avons parlé, et l'on voit qu'elle entoure tous les cartilage? du larynx, qui sont plus ou moins profondément altérés. Le cricoïde, divisé en deux segments par l'incision que nous y avions faite au moment de la bronchotomie, est complètement ossifié; ce cartilage, plus petit qu'à l'état uormal, totalement dénudé, est d'une forme cylindrique. Le cartilage thyroïde est également atrophié et en grande partie ossifié; il est divisé sur la ligne médiane, bien qu'aucune incision n'y ait été pratiquée; il n'a conservé que de rares adhérences aux parties voisines et est plongé dans le liquide noirâtre qui occupe toute h circonférence du larynx, depuis le bord inférieur de l'os hyoïde qui commence à s'altérer jusqu'au niveau de la plaie. Pour mieux examiner la région eervicale antérieure profonde, le maxillaire inférieur est scié sur la ligne médiane, et après avoir détaché les muscles qui se fixent sur sa partie interne, nous coupons la paroi supérieure du pharynx près de l'occipital, et nous renversons de haut en bas et d'arrière en avant le pharynx et toutes les parties molles qui se lient à l'appareil hyoïdien; ayant alors fendu le pharynx et l'œsophage en arrière et sur la ligne médiane, nous trouvons les parois internes de cet organe très-saines, mais la muqueuse seule offre cet état, car elle est en contact en avant avec le même liquide noiràlre qui baigne le larynx, et elle n'a probablement pas tardé à en être envahie et perforée, car aucun travail préservatif n'a eu lieu pour s'y opposer; la muqueuse laryngée «t blanchâtre et sans induration, mais elle communique' avec l'abcès extérieur par plusieurs pertuis qui se rencontrent dans les ventricules, et par une autre ouverture qui existe au-dessous de la base de l'épiglotte, qui n'est nullement defor-

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niée; au-dessous du larynx, la trachée est parfaitement saine; elle offre une cicatrice solide à son extrémité supérieure, là où s'est mortifié un de ses anneaux cartilagineux; elle est blanche, élastique, très-large, et le contact prolongé de la canule n'a laissé sur elle aucune trace; il n'y a pas de niasse ganglionnaire vers les divisions bronchiques, ni aucune autre altération.

Poumons. — Les poumons sont sains et crépitants, en avant un peu gorgés fle sang, engoués en arrière, ce qui dépendait probablement d'une simple congestion hypostatique ; à la base, du côté gauche du thorax, existe un épanchement de pus bien lié et crémeux, circonscrit et contenant à peu près 5 à 6 onces de liquide; l'abdomen et la tête n'ont pas été ouverts, n'ayant présenté aucune circonstance particulière clans le cours de l'affection qui nous occupe.

Cette observation nous présente, comme causes et effets successifs, une fièvre typhoïde, compliquée de symptômes pulmonaires; puis une broncho-laryngite aiguë : suffocation imminente; laryngo-trachéotomie; pleuro-pneumonie intercurrente avec épanchement; mort quarante-cinq jours après l'opération : et comme lésions cadavériques, une mortification à peu près complète des cartilages du larynx, et un épanchement circonscrit de pus dans la plèvre gauche. Quelles conclusions peuvent en être tirées. Nous n'indiquerons que les principales.

1° L'opération a prolongé la vie du malade de quarante-cinq jours, voilà un premier résultat dont l'avantage est incontestable, et sans les circonstances fâcheuses dans lesquelles cette laryngotrachéotomie a été faite, elle aurait pu être suivie d'un succès complet.

2° Ce n'est pas une affection du poumon qui a déterminé la mort, mais la mortification du larynx.

3° L'épanchement purulent de la plèvre est resté tellement circonscrit et indolent qu'on ne peut le compter au nombre des causes de la terminaison funeste qui a eu lieu.

U° Dans d'autres observations de bronchotomie, on n'a observé ni altérations du larynx, ni pleurésies; par conséquent, l'opération en elle-même n'a pu déterminer ces accidents, et s'ils ne fussent pas survenus, elle eût pu être suivie de guérison.

5° La mortification du larynx était-elle antérieure à l'opération, ou a-t-elle était causée par cette dernière? L'opération seule n'aurait pas produit ce résultat, mais exécutée sur des parties vivement enflammées et disposées à la gangrène, elle a pu le favoriser; cependant on peut douter de cet effet et dire qu'une inflammation primitivement gangréneuse avait envahi le larynx, et provoqué la suffocation, et que l'opération, ayant retardé la

mort, a permis à la mortification d'amener les désordres qui ont été rencontrés.

6° Eût-il mieux valu opérer la trachéotomie simple que la laryngo-trachéotomie? Oui, sous le rapport des suites de l'opération, car la canule, repoussée par l'élasticité du cartilage cricoïde, sera portée au-dessous de Lui, et écartera seulement la plaie de la trachée, comme cela a eu lieu; bien cependant que la canule puisse être placée entre les bords du cartilage cricoïde, comme le montre une observation de M. Trousseau. Non, sous le rapport des dangers de l'opération en elle-même; car chez un malade qui suffoque, qui s'agite, et dont tout le système veineux cervical est gorgé de sang, il est beaucoup plus court, plus facile et moins dangereux d'attaquer les voies aériennes par le cartilage cricoïde que directement par la trachée-artère. Eût-il été possible de remédier à la mortification des cartilages du larynx? Nous croyons pouvoir répondre négativement. Des incisions auraient permis, il est vrai, d'enlever des portions de cartilage dénudées et libres, mais il eût fallu laisser celles qui étaient encore adhérentes, et le pharynx eût été, probablement, perforé avant leur séparation complète. Cependant, dans le cas où l'état du malade le permettrait, et où on aurait reconnu les altérations que nous avons signalées, nul doute qu'il ne convînt d'enlever les parties frappées de mort; l'oblitération complète ou incomplète du larynx, par affaissement possible des parties molles, n'étant qu'un accident de peu de valeur en comparaison d'une terminaison fatale.

7° Quels troubles fonctionnels les muscles constricteurs du pharynx, privés d'une partie de leurs insertions, eussent-ils déterminés? c'est une question difficile à résoudre à priori, mais il est probable qu'ils n'auraient eu que peu de gravité. L'innocuité de la présence de la canule sur la trachée est remarquable et doit être attribuée au diamètre considérable de ce conduit qui ne souffrait aucune compression, depuis surtout qu'un de ses anneaux avait été frappé de mort dès les premiers jours de l'opération. La nécessité d'employer une canule très-large, de trois lignes et demie au moins de diamètre, pour un adulte, ne pont être trop signalée. La grande mortalité qui suit ordinairement la bronchotomie, dans le cas de lésions organiques, qui s'opposent au libre passage de l'air par le larynx, tient, on ne peut trop le répéter, à ce que l'on se sert d'instruments beaucoup trop étroits pour entretenir la respiration, tels que celui de Beuchot,un tuyau de plume, etc. La toux et la dyspnée de notre malade firent des