OBSERVATION DE MUTITÉ ET D'APHONIE COMPLÈTES

progrès proportionnés au rétrécissement de la plaie, pendant tout le temps qu'elle fut abandonnée à elle-même, et les accidents cessèrent par la réintroduction d'une canule d'un diamètre assez grand pour le libre entretien de la respiration.

H. — Observation de mutité et d'aphonie complètes, datant de douze années, rapidement guéries par l'application de l'électricité d'induction (1).

Observation. — Hirschel (Sara), âgée de trente ans, nous fut amenée, le 19 novembre 1855, par un de nos confrères, le docteur Flamant, de Scliélestadt, dont le père a laissé une si grande réputation à la Faculté de médecine de Strasbourg. Cette jeune femme avait été frappée, douze années auparavant, d'une mutité et d'une aphonie complètes, à la suite d'un vif mouvement de frayeur. Depuis ce moment, on avait eu recours à de nombreux traitements, par les anliphlogistiques, les révulsifs, les antispasmodiques, sans aucun résultat avantageux.

La malade comprenait très-bien ce qui était dit autour d'elle, y répondait par ses gestes, mais était dans l'impossibilité de prononcer une seule parole et d'émettre aucun son. Lorsque nous eûmes l'occasion de l'examiner, nous constatâmes, comme on l'avait fait avant nous, une sorte de rétraction de la langue, qui était portée en arrière et en haut, et dont la pointe, dirigée contre la voûte palatine, n'était abaissée volontairement qu'avec une certaine difficulté et ne pouvait arriver au contact des arcades dentaires, malgré tous les efforts de la malade. Le tissu lingual était souple et sans altérations apparentes; la déglutition des boissons et des aliments était facile, et la santé générale n'avait pas souffert, malgré quelques attaques hystériquesT"

La mutité et l'aphonie persistaient sans nulle interruption, depuis douze ans, constatées par plusieurs médecins et étaient de notoriété publique.

Les faits que nous venons de raconter parurent démontrer l'existence d'une paralysie des principaux muscles extrinsèques de la langue et particulièrement des génio-gloses, paralysie étendue à l'appareil laryngé, et compromettant l'action des cordes vocales. Aucune opération chirurgicale n'était indiquée, mais il nous sembla que l'on pourrait recourir avec avantage à l'emploi de l'électricité par induction, dont on connaît tant d'heureux effets, et il fut convenu que nous mettrions en usage l'appareil de MM. Legendre et Morin.

Un premier essai eut lieu le 20 novembre. L'un des fils de l'appareil fut dirigé sur la langue et y fut appliqué tantôt sur un point, tantôt sur un autre, tandis que le second fil était promené sur l'apophyse mastoïde, la partie postérieure et supérieure du cou, et sur différents points de la face.

La malade accusa un peu de douleur, et il devint évident que les mouvements de la langue prenaient plus de liberté. La pointe de l'organe arrivait plus aisément à l'arcade dentaire, qui était parfois dépassée. Cette première tentative, continuée quelques minutes, ne fut pas renouvelée avant le 27 novembre, en raison d'une violente céphalalgie qui en fut la conséquence probable.

(1) Comptes rendus des séances de i Académie des sciences, décembre 1855.

L'amélioration survenue dans la mobilité linguale persista, mais n'entraîna pas d'autre changement. •

Le 27, l'électricité, appliquée de la même manière, en présence des élève» de la clinique, eut des effets beaucoup plus remarquables. La langue atteignit l'intervalle des lèvres, les franchit, et un instant après, la malade commença à parler d'une façon très-distincte, quoique la voix ne fut pas encore rétablie.

La mutité, on le voit, avait disparu, avec persistance d'un assez grand degié d'aphonie, comme on en rencontre chaque jour des exemples. La prononciation déterminait, lorsqu'elle était prolongée, des douleurs ou plutôt une sorte de tiraillement et de fatigue dans la direction des régions styloïdienne et hyoïdienne, dépendant vraisemblablement de la fatigue des muscles qui avaient recouvré leur activité.

Plusieurs autres séances d'électrisation développèrent de plus en plus la voix, qui n'avait jamais été très-forte, et la malade retourna chez elle quinze jours plus tard, parfaitement guérie.

On possède plusieurs exemples des heureux effets de l'application de l'électricité dans la mutité et l'aphonie, mais aucun qui soit aussi remarquable par l'ancienneté de la maladie, la rapidité et la perfection du succès. On trouve dans les Mémoires de l'Académie des sciences, année 1753, l'histoire d'une jeune fille de quatorze ans, frappée de paralysie et de perte de la parole par suite de frayeur, et qui se rétablit sous l'influence d'electnsations répétées. Le temps écoulé entre l'accident et la guer.son n'a pas été précisé, mais n'avait pas été de longue durée.

Trois faits de môme nature ont été rapportés dans un journal allemand [Canstatfs Jahresbericht, 1843, 1845, 1847).

L'un, dû à César Pellegrini, est celui d'un jeune homme de vingt-quatre ans, dont l'aphonie, datant de seize mois cédaâ douze séances d'électrisation avec une pile de soixante-d.x élé-

ments. . j„

Le second, dû au docteur Walter, concerne un homme de

quarante-cinq ans qui recouvra la parole abolie depuis peu

temps. On avait employé un appareil électro-magnétique La troisième observation concerne un jeune syphilituç de

vingt-quatre ans, complètement aphone

gite chronique, qui retrouva la voix à sa troisième séance d élec

titrait inutile de multiplier ces exemples dont 1. jbg manquent d'une suffisante analogie. Nous m«U»»» < „£fl£ sur la fréquence des paralysies produites par un accès et sur l'instantanéité des guérisons parfois obtenues, même apr un laps de temps très-considérable.

DE LA PERFORATION COSTALE DANS L'EMPYÈME. 571

On, doit en conclure que la modification organique, survenue dans le tissu nerveux à l'origine des nerfs cérébraux, si ce n'est dans quelques parties plus profondes de l'encéphale, est une modification de position et de rapports, peu résistante à l'influence de certains excitants appropriés, et qu'une vive émotion, en donnant une forte secousse à l'appareil cérébro-spinal, peut être jusqu'à un certain point comparée à l'action du galvanisme. On s'expliquerait ainsi certains faits extraordinaires qui ont de tout temps excité l'attention publique et mérité l'intérêt des observateurs. En tout cas, la guérison de notre malade montre que l'ancienneté de la mutité et de l'aphonie déterminées par une cause brusque, telle que la peur, surtout sur les hystériques, si exposées à ce genre de paralysie, ne doit pas être un motif de désespérer de la guérison, ni d'abandonner les malades dans la supposition d'une incurabilité que rien ne démontre.

HT. — De la perforation costale dans l'empyème (1).

L'empyème ou pyothorax (2) est une affection fréquente et bien connue, dont la guérison est fort rare.

L'impuissance de l'art à ce degré de la maladie (3) dépend de la double insuffisance de la médecine et de la chirurgie.

La médecine possède peu de moyens de déterminer la résorption de vastes épanchements purulents, et la chirurgie paraît

(1) Gazette médicale de Strasbourg, septembre 1857.

(2) Le mot d'empyèmc (èv, dans; irûov, pus) s'applique h, toutes les collections purulentes. Cependant on s'est habitué à désigner ainsi les seuls épanchements thoraciques, et l'on est arrivé, par l'évidence des démonstrations anatomopathologiques, à distinguer des empyèmes de pus, de sérosité et de sang. Ce sont là de véritables contre-sens étymologiques, et nous avons depuis longtemps proposé deux nouveaux mots, ceux de pyothorax al d'hémothorax, qui sont aujourd'hui passés dans le langage usuel. Ces mots, joints à ceux à'hydrothorax et de pneumothorax déjà adoptés, ont complété la série différentielle des épanchements de la poitrine, dont le siège spécial, à droite ou à gauche, au sommet ou a la hase, dans la plèvre ou le péricarde, doit en outre être indiqué.

(3) Le pyothorax n'est pas une affection primitive, à moins d'être produit directement par une vomique ou un abcès pulmonaire métastatique, rompu dans In plèvre. 11 pourrait y avoir, sans doute, des constitutions épidémiques où, sous l'influence d'un état général de l'économie, les pleurésies soient primitivement purulentes ou le devinssent dans un délai extrêmement court, mais dons 1 immense majorité des cas, le pyothorax succède à une pleurésie simple, méconnue ou mal traitée, et représente une période consécutive et de transformation de la maladie.

méconnaître certaines indications capitales pour se préoccuper de conditions secondaires, au nombre desquelles nous plaçons, par exemple, l'introduction de l'air.

L'essai répété et ordinairement malheureux des procédés d'empyème le plus vantés, ainsi que la recherche attentive de moyens de traitement fondés sur les lois générales de la pathologie et sur l'étude des dispositions anatomiques, nous a conduit à revenir à un ancien procédé, la perforation d'une côte, déjà décrit par Hippocrate (1), renouvelé une fois par Reybard (2), et qui nous paraît exempt, quand il est bien compris et bien appliqué, de la plupart des inconvénients et des dangers justement reprochés aux autres ressources opératoires.

Il est des cas simples où sur de jeunes sujets l'incision d'un espace intercostal peut réussir (3). Mais si le poumon est fortement refoulé contre la colonne vertébrale, les adhérences solides, la cavité de l'épanchement considérable, l'incision échoue, parce que l'on n'a aucun moyen de prévenir l'altération du sac pseudopleural (4); le pus se décompose et le malade succombe à une

(1) Hydrothorax. « Parfois, un gonflement se manifeste au côté et montre où » il faut inciser. S'il n'y a pas de signe de ce genre, lavez le patient avec beau- » coup d'eau chaude ; prenez-le par les épaules et secouez-le ; puis écoutez de » quel côté il y a le plus de fluctuation. Cela déterminé, incisez sur la trois.eme ,, côte à partir de la dernière jusqu'à l'os; puis trépanez la côte avec un trépan ,, ou foret. La perforation pratiquée, évacuez un peu d'eau, et après l'evacua- » tion, mettez une tente de lin écru et par dessus une éponge molle ; vous appli- » querez un bandage, afin que la tente ne tombe pas. Vous évacuerez 1 eau pen- ,, dant douze jours, une fois par jour; après les douze jours, au treizième, vous » évacuerez toute l'eau. Le reste du temps, s'il se forme un peu d eau, tous >, l'évacuerez et vous dessécherez le ventre par les aliments. » (Hippocrate, traduction de Littré. Des affections internes, p. 227, t. VII.)

On voit, par cette citation, qn'Hippocrate n'appliquait pas la perforation costale aux épanchements purulents de la plèvre, mais seulement a lhydrotno-

rax.

(2) Communication à l'Institut. n . .„,,

(3) Voyez notre thèse de concours, Sur F opération de l'empyeme. Pans, 1841,

2e édit cr iu-8°.

(4) Après l'incision d'un espace intercostal, on peut maintenir la pla.e fermée pendant quelques jours. Mais le bandage compressif est

roux. Les parties molles s'enflamment et s'ulcèrent; le ^•rt*^a££. placé par de l'air; le sac pseudo-pleural, n'étant plus comprime » ionne devient le siège d'hémorrhagies ou de gangrènes l^^gj s'altèrent et acquièrent une grande fétidité. Les malades ont ta i Ih-JJ de la fièvre, des sueurs hectiformes; ils perdent rapidement leur, for « et succombent. C'est en vain que l'on cherche à combattre ces dangers par

DE LA PERFORATION COSTALE DANS L'EMPYÈME.

infection putride ou à l'inflammation des viscères inlra-thoraciques. Les ponctions simples (1) ou sous-cutanées (2) avec ou sans trocarts pneumatiques (3) n'empêchent pas l'introduction

injections de diverse nature. Tout contact de la plaie est trop douloureux; les matières injectées s'écoulent immédiatement en dehors et ne procurent qu'un soulagement momentané.

(1) Les ponctions simples, dans le pyothorax, sont un élément de traitement de peu de valeur et ne peuvent jamais déterminer la guérison. On suspend ainsi, pour un temps très-court, la suffocation, que ramène bientôt la reproduction du pus. On a pu espérer que. les ponctions répétées faciliteraient l'absorption, en diminuant la matière de l'épanchement, et il n'est pas impossible que ce procédé ait quelquefois servi d'auxiliaire aux moyens médfcaux, mais les exemples en sont excessivement rares, et ceux que l'on cite sont contestables.

(2) Les ponctions thoraciques sous-cutanées ne méritent pas plus de confiance que les ponctions simples. Dès que la canule du trocart a été portée dans la poitrine, le pus s'en échappe avec force par un jet continu dont la durée est en rapport avec l'abondance de l'épancbement et la force de rétractilité des parties constituant les parois du pyothorax. Aussitôt que le jet du liquide diminue pendant l'inspiration, il faut retirer la canule et fermer la plaie; rien n'est plus facile avec quelques morceaux de diacbylon, une compresse et un bandage de corps; on peut, toutefois, prendre la précaution d'obliquer la ponction du trocart, et l'on ne réussit pas moins bien à la fermer. On voit que l'indication s'applique à l'occlusion de la plaie et nullement à la non-introduction de l'air qui n'a aucune tendance à pénétrer dans une cavité complètement remplie.

(3) Les trocarts pneumatiques, à robinet ou de baudruche, n'ont aucune utilité, et sont même d'un emploi dangereux. Le but que l'on se propose, en les employant, est de vider la poitrine, de prévenir la rétention du pus, l'introduction de l'air, et de forcer les parois du foyer de l'épauchemcnt à se remettre en contact par la rupture des fausses membranes et la dilatation du parenchyme pulmonaire. Ces indications, en apparence spécieuses, tombent devant l'étude et l'intelligence des faits. Le chirurgien doit, au contraire, s'abstenir avec le plus grand soin d'évacuer une trop grande quantité de pus, et prendre pour règle de ne jamais aller au delà de la rétractilité naturelle des parties déplacées par l'épanchemcnt. On connaît cette limite par la force du jet des matières qui s'échappent par la canule. Tant que ce jet est continu, il est favorable. On peut encore le maintenir lorsqu'il présente des saccades en rapport avec les mouvements respiratoires, mais aussitôt qu'il tend à s'arrêter au moment de l'inspiration, il faut le suspendre. En agissant autrement, on fait véritablement le vide dans la poitrine, et il arrive deux choses également fâcheuses : ou bi m l'air pénètre dans le foyer purulent, ou bien le sac pseudo-pleural, n'étant plus soumis à la même pression atmosphérique, se congestionne et devient le siège d'une sorte de pluie séreuse, ou d'hémorrhagie, s'enflamme, se désorganise et se gangrène.

La présence de l'air entraîne également des conséquences trèc-fàchcuseSi Si l'air n'est pas renouvelé, il agit chimiquement sur le pus, à une température

de L'air. L'occlusion est possible pendant quelques jours seulement. Bientôt les plaies s'ulcèrent, s'élargissent, deviennent horriblement douloureuses, et l'on ne parvient plus à les fermer, ni à prévenir la fétidité du pus et les accidents auxquels clic donne lieu.

Nous négligeons les contre-indications fondées sur la présence d'une lésion fatalement mortelle du cœur ou du poumon. Si ce dernier organe est complètement aplati et refoulé contre le rachis, par des adhérences anciennes, sur un malade de plus de trente ans, l'affection est habituellement incurable et au-dessus de toute ressource. Sans vouloir traiter ici des moyens de diagnostic du pyothorax, nous dirons quelques mots de la mensuration de la poitrine qui est ordinairement mal faite et mal appréciée.

Il est, sans doute, avantageux de comparer entre eux les deux côtés du thorax, et l'ampliation produite par un épanchement est un excellent signe propre à le distinguer d'une hépatisation avec ou sans dépôts de matière tuberculeuse. Cependant, on se rend ainsi un compte fort incomplet de la situation d'un opéré.

J'ai fait remarquer dans un autre travail (1), l'étendue des

élevée (celle du corps humain + 36 degrés), et le rend promptement putride., exactement delà même manière que dans les expériences de laboratoire. Si l'air est renouvelé, les résultats sont les mêmes, à moins qu'on ne lave le foyer de l'épauchement et qu'on n'évacue avec soin tout le pus. Mais alors la membrane pyogénique, mise subitement en contact avec l'air, est alternativement soustraite à la pression atmosphérique pendant les inspirations, s'enflamme et s'altère, et l'on voit survenir des réactions formidables.

Il est donc nécessaire d'arrêter l'écoulement du pus dès l'instant que les premiers degrés du retour des parties à leur situation normale ont été obtenus et qu'il n'y a plus de pression exagérée sur les matières épanchées. De cette manière on évite la diminution de la pression atmosphérique, l'altération du sac pseudo-pleural, l'introduction de l'air et la putridité du pus. Les P^««* s'affaissent, le diaphragme remonte, les médiastins se rapprochent de a ligne médiane, dont ils avaient été écartés, le poumon se dilate s il na pas ete trop longtemps comprimé et s'il n'est pas emprisonné dans des adhérences trop solides, et peu d'heures après une première évacuation du pus, on peut c « ram. une seconde, et de même successivement tant que l'indication, basée sur h ciou lement continu du liquide, se représente. En suivant cette conduite, mène en quelques jours la poitrine à des dimensions normales, o « *ent » à des dimensions moindres qu'à l'état sain, et l'on n'a pas a redouter d c u

L'intestin de chat et le sac de baudruche présentent les £ nous venons de signaler, c'est-à-dire une diminution de la pression dans le sac p«eudo- pleural, et doivent être généralement abandonnes. (1) De l'opération de l'cmpyème (loc. cit.).

DE LA. PERFORATION COSTALE DANS L'EMPYÈME. 575

déplacements subis par les médiastins dans les cas d'épanchements thoraciques, et l'imminence de suffocation qui en résultait quelquefois par suite de la compression du poumon du côté sain.

Ce fait aurait dû conduire à mesurer en môme temps et comparativement les deux moitiés de la poitrine et à tenir compte des changements de diamètre qui s'y observaient pendant les périodes d'augmentation ou de diminution du pyothorax.

Les expériences que nous avons entreprises et qui ont été répétées par deux de nos internes les plus zélés, MM. Libermann et Schiitzenberger, ont démontré que le côté sain du thorax participait à l'ampliation et au retrait du côté malade dans des proportions beaucoup plus faibles, sans doute, mais cependant fort appréciables, puisque la dilatation a pu s'élever par le seul refoulement des médiastins à 3 et 4 centimètres, constamment masqués dans les mensurations en usage par la prédominance des diamètres du côté opposé, les seuls dont on ait l'habitude de tenir compte.

Lorsqu'on voudra dorénavant suivre les progrès d'augmentation ou de décroissance d'un épancheraient, il faudra noter avec le môme soin les changements de diamètre absolus et relatifs survenus dans les deux côtés de la poitrine, et l'on comprendra alors comment une dilatation apparente d'un, centimètre peut être causée par une énorme collection purulen te, dont les effets sur l'ampleur totale du thorax ont été méconnus par suite de l'examen purement local, et par conséquent insuffisant, qui a été fait du seul côté affecté.

Les indications dominantes dans la cure de l'empyème sont très-précises, et nous les formulons ainsi :

1° Donner issue au liquide purulent, sans faire le vide dans la poitrine et éviter ainsi l'introduction de l'air, la congestion et la désorganisation du sac pseudo-pleural, et l'altération putride des liquides épanchés.

2° Régler la sortie du pus, de manière à permettre aux organes circonvoisins de revenir graduellement à leur situation normale. Laisser couler le liquide tant que le jet en est continu; en arrêter l'issue aussitôt que le jet en diminue et tend à cesser pendant les mouvements d'inspiration.

3° Enlever la totalité du pus dès qu'il s'altère, le remplacer autant que possible par un liquide approprié aux conditions pathologiques de la membrane pyogénique, et en renouveler

l'évacuation complète aussi souvent que l'odeur fétide se reproduit.

4° Chercher à obtenir un pus de bonne nature par des injections modificatrices, telles que celles d'orge miellé, de camomille, de vin aromatique, de teinture d'iode plus ou moins étendue, de solutions d'azotate d'argent, de chlorure de soude, etc.

5° Favoriser par l'application multipliée de cautères ou fonticules l'organisation curative, le retrait graduel et l'oblitération du sac pseudo-pleural (1).

On pourrait résumer toutes ces indications en disant qu'il faut: évacuer le pus et maintenir l'intégrité de la membrane pyogénique.

La trépanation costale remplit ces indications : l'ouverture faite à la côte sert à introduire dans le foyer de l'épanchement une canule d'argent ou de gomme élastique, qui est ouverte ou fermée à volonté, sans gêne ni douleurs pour le malade. 11 est facile de régler l'écoulement du pus et de pratiquer toute espèce d'injections, soit pour modifier le sac pseudo-pleural, soit pour le débarrasser des liquides altérés. La plaie thoracique se convertit bientôt en un simple trajet fistuleux, que les malades cachent sous leurs vêtements, jusqu'au moment de la guérison.

Voici comment nous procédons à l'exécution de ce procède : une incision transversale (2), verticale ou cruciale de h ou 5 centimètres de longueur est pratiquée sur la partie moyenne, et un peu antérieure de la neuvième ou dixième côte (3), après s être

(1) Nous n'avons pas signalé ici les inconvénients de la présence de l'air dans le foyer de l'épanchement, parce que nous nous en étions déjà occupe et que les inconvénients diminuent et cessent avec l'organisation progressive du *c pseudo-pleural. La présence du pus, de la sérosité ou du plasma et celle des liquides injectés ne permettent pas à l'air d'exercer une action cbmnque et d? dessiccation sur les surfaces en contact, et dès lors il peut rester une cran quantité d'air dans la plèvre sans qu'il en résulte d'accidents, pourvu que

air cl les liquides épanchés soient fréquemment renouvelés.

(2) Nous avons jusqu'à présent pratiqué une incis.on transversale indifféremment, il serait peut-être aussi avantageux de a rendre cru »k our éviter la pression de la peau contre la canule pendant les mouvemen ta d. m lade. Ces modifications sont, au reste, de peu d'importance, parce que des ad. renées se forment vite et que les contacts, un peu sensibles tes prenners jours, cessent bientôt d'avoir lieu par suite du travail "catnc.el.

(3) Ilippocrate conseillait de trépaner la dixième cote de haut en M eSLJL bas en Haut, en évitant de blesser le di^commode de placer la plaie un peu en avant de la moitié postérieure P

DE LA PERFORATION COSTALE DANS L'EMPYÈME. 577 assuré par diverses positions données au malade, des rapports exacts de la peau avec la côte subjacente. Nous dénudons légèrement le centre de la surface osseuse, que nous traversons avec un peut trépan perforalif muni d'une pointe un peu aiguë poulie Hxer et empêcher de glisser (1). En maintenant l'instrument a égale distance des bords costaux, on évite sûrement toute lésion des vaisseaux et tout écoulement de sang.

Dès que le perforateur est arrivé dans'le foyer de l'épanchement, on le retire et l'on y substitue une canule en argent de môme diamètre, ayanU centimètres de longueur et garnie d'ailes ou l'on passe un ruban qui fait le tour de la poitrine et est assujetti par une rosette simple. Un bouchon de liège ferme la canule el peut en être retiré à volonté.

Ces premiers temps accomplis, on donne issue au pus, qui commence par jaillir sans interruption, avec une force égale et soutenue (2). Puis on remarque une légère différence coïncidant avec les mouvements respiratoires. L'impulsion du jet diminue pendant l'inspiration et augmente dans l'expiration. On doit redoubler d'attention, et dès que le pus cesse de jaillir d'une manière continue, on ferme la canule et on laisse reposer le malade. *

11 est avantageux, dans les premiers jours, d'évacuer le pus à des intervalles assez rapprochés, parce que les parois du foyer,

Irine, afin que le malade ne fui pas gêné dans le décubitus dorsal ou latéral et quil eut la facilité de se panser et de faire ses injections lui-même. Une expérience plus complète devrait présider au choix du lieu d'élection, car s'il est vrai que 1 on trouve quelquefois le diaphragme adhérent aux dernières côtes il est également a remarquer que le pus a de la tendance à stagner sur les points les Plus deçhves et à en amener l'inflammation. Un de. nos malades a été atteint < abcès lombaire, communiquant avec la plèvre, malgré la présence permanente « une canule cvacuatrice.

kH Get;eid.isP°sition du tréP*n est indispensable pour prévenir les accidents. Autrement ^instrument peut glisser sur la côte, traverser l'espace intercostal, je cer la plèvre et provoquer une hémorrhagie difficile à arrêter par la lésion a une artère intercostale.

(2) Le pus contenu dans la poitrine est fortement comprimé par les organe environnants qui ont été déplacés. Les médiastins, le diaphragme soulevé par les « abdominaux, les parois thoraciques, tendent à reprendre leur situation normale et chassent au loin le liquide épanché auquel une issue a été ouverte, ^entatiou des diamètres de la cavité pleurale pendant les inspirations ne Produ ( pas alors d'effets sensibles; mais un peu plus tard, lorsque l'élasticité ^ Wtesn est plus mise enjeu par l'abondance du pus, on voit le je1 devenir inter-

SÉDILLOT

578 VOIES UESPI1UTOIUES.

longtemps comprimées de dedans en dehors, reviennent assez vite sur elles-mêmes et rétrécissent ainsi graduellement l'ampleur du sac pseudo-pleural.

On peut, en conséquence, ouvrir la canule toutes les deux heures et ensuite à des intervalles plus éloignés, en se guidant sur la force et la rapidité de l'écoulement du liquide. Plus tard, il suffit de vider la poitrine trois ou quatre fois par jour et l'opéré peut apprendre à le faire lui-même pour n'avoir plus besoin de l'intervention du chirurgien.

Si la canule cause quelque gêne, on la remplace sans peine par un morceau de sonde de gomme élastique, de même grosseur; on en traverse l'extrémité libre avec un fil que 1 on peut aussi enrouler autour d'elle; tout danger de voir l'instrument tomber et se perdre dans la poitrine est ainsi prévenu. Le changement de la canule ou de la sonde se fait sur un long stylet métallique ou sur une bougie fine qui aident à les retirer ou à les remettre, sans fausse route ni tâtonnements, puisqu'ils les traversent et leur servent de conducteurs (1). H vient un moment ou, malgré les soins de l'homme de l'art, le pus s'altère par la présence de 1 air. a diminution de pression à laquelle le sac pseudo-pleural », rou Te soumis, ou la rétention dans certains points do .liquida Cet état se reconnaît à une odeur aigre nauséabond et fet.de, et aux mouvements fébriles dont le malade est atteint.

Dans ce cas il faut évacuer la totalité du pus et faire ainsi disparue e s éments de la putridité. On obtient ce résultat en

de toute autre substance, selon les ind,catl0nSm^. dès La rapidité avec laquelle cessent les mouvements fébrile , nés P I nu • altéré et fétide a été enlevé, est fort remarquable Le

p1 "to^

ces changements se répètent d'une manière presque régulier constante, sous l'influence des f^*^' , et exige La disparition du sac pseudo-pleural est tort longu

m On commence par Introduire le stylet *«£2^.Ï$5Ï dépa sée, on la retire le long du stylet sur lequel on la „ sufûl

aisé (1ue'de replacer, soit la canule soit a J la poitriuc

de les engager dans l'extrémité libre du „t5lct et de le por sur ce conducteur. Même manœuvre s, l'on se sert d une boub.c

DE LA PERFORATION COSTALE DANS L'EMPYÈME. 579

souvent plus d'une année. Cetle lenteur de la guérison dépend de l'étendue, de l'épaisseur et de la solidité des adhérences pleuropulmonaires déjà produites au moment de l'opération; du diamètre de l'épanchement, du siège qu'il occupe (1) et de l'âge plus ou moins avancé des malades (2). Nous avons vu le cœur, déplacé à droite, ne reparaître à la gauche du sternum qu'au'bout de quatre ou cinq mois, et le poumon ne revient également à une situation plus normale que par un mouvement graduel. Sous l'action de la rétractilité inodulaire, les côtes s'infléchissent, la colonne vertébrale s'incurve, le poumon sain suit les médiastins du côté malade et la guérison s'accomplit, tantôt d'une manière complète et définitive, tantôt avec persistance d'une fistule pleurale, sans influence fâcheuse sur le retour des forces et le rétablissement de la santé.

Nous avons opéré quatre malades atteints d'épanchement purulent de la poitrine, par la trépanation d'une côte. L'un qui fut traité par M. le docteur Collins, médecin-major, vécut une année et avait repris assez de forces pour sortir de l'hôpital, se promener dans la ville et dissimuler son affection. Cependant la fistule pleurale ne cessa pas de couler et de fréquents écarts de régime retardaient et compromettaient la guérison. La mort fut la suite d'une suppuration diffuse survenue dans la région lombaire. La côte perforée n'était ni cariée ni nécrosée, et il avait été facile de vider la poitrine et d'y faire des injections jusqu'au dernier moment, sans fatigue ni douleurs pour l'opéré.

Le second malade, soumis comme le premier à la trépanation d'une côte, pour combattre des accidents imminents de suffocation, déterminés par un pyothorax, dut à l'opération huit mois de vie, et sa mort fut le résultat inévitable de tubercules pulmonaires.

Le troisième malade, ancien maître d'armes, âgé de trentedeux ans, traité par M. le médecin-major Nelter, était au commencement du mois de janvier de celte année dans l'état le plus

(1) Hippocrate avait déjà signalé le moindre degré de gravité des eifljpyèmes situes au coté gauche de la poitrine, ce qui s'explique par la présence du cœur Les epanchements partiels sont moins dangereux que ceux dont le siège occupe a totalité de la plèvre. Aussi peut-on dire d'une manière générale que le périt est en raison de l'étendue du pyothorax.

corn l L'OI)6riltion du ^cmpyème réussit mieux chez les jeunes sujets, et ue trenk anUgS(1U''lCC ^ ^ ^ succùscxccPtion,,eIs sur les «"jets qui ont dépassé

R,T,„0 m1,,„mp œdème des membres inférieurs, dila- Î^ViKS de b ^rine de près do 3 centimètres, Uition du cote gaucue 1 . Yem„kme fut réclamée,

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on s'aperçut au bout de deux mo, que J ^ ^ un ta côte sortaient partie ^» ^ m

étroit pertms. Le cœur médiane, et ne chan-

Dlélement ^^^£^SL a ta suite de l'évacuation gea pas tres-mamfes W de trois mms ,„•„„ en

du pyothorax. Ce tut seulement sternum, puis

sentit les battements der ne e 'a partie gau de plus en plus à gauche, pl. enomenestaei F ^ ^

Ta solidité des adhérences de „

rétractilité du sac ^d.p.-aU une époq ^

guérison (1). Le oyer ae v ' l'opération plus de

vaste et d'où ^ ^n^S Von par'vena.t à peine à 2 litres de pus, s étai^tel7^1nialade un verre d'injection. Pluy fai- pénétrer au depar Un^t aussit6l occasiomlé

sieurs fois le pus était de venu inappétence, nausées,

des accidents, tels que ^^^Sffi de laver avec

S°îf™Se'me malade a été opéré depuis trop peu de temps po'ur qï; nous en parlions actuellement.

■a |M travaux si intéressants de Dclpecb, re- (1) on peut consulter sur ce isu, Ue i ^ ^ et cxp,iquc

causes.