V. — Traitement du pyothorax (l

La méthode de traitement du pyothorax, dont nous venons de signaler les avantages, est fondée sur de nombreuses et importantes indications, longuement étudiées dans notre travail : De l'opération de l'empyème (2° édition, Paris, 1841). Notre attention s'était arrêtée particulièrement sur les règles concernant la quantité de liquide à évacuer, soit au moment de l'ouverture du foyer pleural, soit à des intervalles de temps plus ou moins éloignés. Voici comment nous nous exprimions :

« Dans le cas de pyothorax chronique où le poumon comprimé » et retenu par des adhérences ne peut se distendre immédia- » tement et reprendre son volume, l'indication consiste à n'enle- » ver la matière de l'épanchement qu'en proportion de la possi- « bilité que présentent les organes de s'y substituer, et si l'on » considère la grande élasticité des parois thoraciques, les chan- » gements de position du diaphragme et le retour des médiastins ^ vers la ligne médiane, on comprendra qu'une grande quantité >^de liquide peut s'écouler sans introduction de l'air.

» L'indication est de ramener au contact les surfaces coslo- » pulmonaires, et d'en favoriser l'adhérence. Comment le chirur- » gien pourrait-il parvenir à ce résultat, s'il laissait le pus s'ac- » cumuler de nouveau dans la plèvre et y reproduire les accidents » auxquels il a remédié. Il est donc nécessaire d'en diminuer de » plus en plus la quantité. Il faudrait, d'une part, laisser à chaque » instant écouler la nouvelle matière sécrétée, et d'autre part, » enlever une petite portion de celle qui est restée dans la cavité » du foyer, afin de permettre à ce dernier de se rétrécir et de cé- » der au mouvement concentrique des organes voisins, dispo- » sition qui augmente l'épaisseur du sac pseudo-pleural et en ac- » célère l'organisation. Telle est l'indication; mais comme on ne

(1) Réponse à une réclamation de priorité de M. le docteur Uoinet (Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, à janvier 1858).

584 VOIES UESPIIUTOIUES.

» peut toujours la remplir complètement, on doit chercher à s'en » rapprocher (pages 143, ll*U).

» En agissant ainsi, la surface interne du foyer de l'épanché* » ment continue à Être légèrement comprimée; on évite le » raptus violent du sang vers la plèvre, et l'on diminue les surfaces » de la sécrétion (voy. pag. 144). En vidant trop complètement la » plèvre, on provoque une congestion sanguine violente dans tous » les vaisseaux qui cessent subitement d'être comprimés, et il en » résulte une véritable pluie de pus ou de sérosité sur la surface » pleurale (voy. page 143). »

Les injections étaient le sujet d'un chapitre distinct, et je les avais partagées en trois classes. Les unes simplement évacuatrices, les secondes modificatrices des surfaces en contact, et comme telles, émollientes, résolutives, excitantes, caustiques, antiseptiques; enfin, les troisièmes, préventives de la décomposition du pus et des accidents de la résorption. Après avoir cité les idées de Billery et de Récamier, j'ajoutais : « C'est un argu- » ment de plus à l'appui du précepte de tenir toujours la cavité » du foyer remplie, dans les premiers temps, par une petite quan- » tité de liquide, et un liquide antiseptique vaudrait mieux que » la matière éminemment viciable du pus (voy. page 148). »

Je préférais cependant la présence du pus à celle de l'air. « 11 » vaut toujours mieux que le sac pseudo-pleural reste baigné par » le pus, dont l'action immédiate est infiniment préférable à celle » de l'air. Ces principes montreront, je crois, la valeur des ca- » nules propres à donner issue aux liquides, sans permettre à l'air » de les remplacer, et ils en feront apprécier la véritable impor- » tance» (voy. p. 146).

Telles étaient les indications que nous formulions en 1841. On avait le choix pour les remplir entre les canules simples fermées à volonté avec un bouchon (1), et les canules de Récamier, de MM. Stanski, Bouvier, Reybard. « S. E. G. Pelletan, comme » Heroldt, avait imaginé un appareil qui, à l'aide de canules et » de soupapes, permettait d'établir un double courant de liquide. » en s'opposant à l'introduction de l'air dans le thorax, appareil » trop compliqué et trop peu nécessaire pour que les praticiens » consentissent à s'en servir (2).»

« Quelques chirurgiens enfin, comme l'a rapporté Boyer (3)

(1) B. Bell, Boyer, Dicl. de méd., t. XI, p. 434. Paris, 1835. Art. Empyeme.

(2) Velpeau, Méd. opératoire, t. [il, p. 728, Paris, 1839.

(3) Boyer, Maladies chirurgicales, t. VII, p. 3C6.

TRAITEMENT DU PYOTHORAX.

» avaient conseillé, pour empêcher l'entrée de l'air, un défaut de » parallélismes entre la plaie des téguments et celle des muscles » intercostaux, en tendant fortement la peau au moment où on » l'incise. »

Tous ces procédés, d'une époque antérieure aux premières publications de M. Boinet sur le môine sujet, suffisaient-ils à remplir les indications que nous avons rappelées, et la soupape à baudruche de M. Reybard méritait-elle les éloges que nous lui donnions? C'était à l'expérience à répondre, et un intervalle de seize années de pratique nous a révélé des inconvénients et des difficultés d'application qui ont modifié nos idées et nous ont fait rechercher de nouveaux moyens de guérison.

Nous avons rejeté l'emploi des canules simples à la suite de ponctions intercostales, parce que ces canules, devant rester longtemps en place, ne tardent pas à ulcérer les parties molles qu'elles traversent, La plaie devient irritable, douloureuse, s'agrandit, et donne passage au pus et à l'air. Des phénomènes de putridité et de résorption surviennent, et les injections ne pouvant être maintenues dans la poitrine, elles s'échappent par une plaie béante, sont mêlées à l'air, ou remplacées par ce fluide, et perdent leur efficacité.

Les mêmes reproches sont applicables aux incisions intercostales, qui ne réussissent pas à moins de conditions exceptionnellement favorables.

Les canules à soupapes ont les mêmes inconvénients, mais elles présentent en outre un danger, donc nous nous en occuperons particulièrement, parce qu'on a voulu le transformer en avantage.

On évite parfaitement les premiers jours l'introduction de l'air avec le sac à baudruche ou l'intestin de chat proposés par Reybard, mais il se fait à chaque inspiration un commencement de vide dans le foyer de l'épanchement, et sous l'influence d'une diminution considérable de la pression, les liquides, sang, sérosité, matière purulente, allèrent et désorganisent les surfaces pyogéniques.

L'espérance de ramener le poumon au contact des parois thoraciques et de l'y maintenir, en faisant le vide dans la cavité de l'épanchement, n'a aucun fondement rationnel dans le pyofhorax ancien, et les tentatives de ce genre n'ont d'autres résultats que d'accélérer le retour de l'épanchement, quand on est assez heureux pour éviter de plus grandes complications.

C'est en cet état de choses et après de longues réflexions que nous nous sommes décidé à suivre un autre procédé opératoire d'une facilité remarquable.

Nous avons eu recours à la perforation d'une côte, comme Hippocratc et beaucoup d'autres l'avaient fait avant nous; mais le but très-différent que nous poursuivons suffisait a donner à ce procédé un cachet de nouveauté incontestable. Nous réalisions ainsi les indications qu'aucun autre procédé n'avait permis de remplir, et le succès confirma ces prévisions. Tel a été le sujet du mémoire que j'ai eu l'honneur de présenter a l'Académie.

Voyons maintenant les motifs apportés par M. Boinet à l'appui de sa réclamation, dans laquelle on lit en toutes lettres (1) : « La » manière de traiter le pyotliorax de M. Sédillot n'est plus nou- » velle, depuis la publication de nos travaux sur cet important » sujet. M. le professeur Trousseau a bien voulu mettre ma mé- » tbode en pratique. Dans un mémoire publié en 1853, j'ai démon- » tré les avantages d'évacuer le pus à plusieurs reprises, à l'aide » d'une sonde laissée à demeure, et l'utilité des lavages et des » injections iodées répétées. »

Si M. Boinet veut se donner la peine d'étudier un peu l'histoire du pyothorax et de l'opération de l'empyème, il verra que les chirurgiens n'ont pas attendu l'année 1853 pour placer une sonde à demeure dans la poitrine au travers d'un espace intercostal et évacuer le pus à plusieurs reprises.

Ce procédé avait été proposé, oublié, repris, perfectionne un grand nombre de fois; j'ai montré quels en étaient les inconvénients et les dangers, et pourquoi on devait l'abandonner. Ainsi voilà un procédé que M. Boinet préconise et dont il revendique la priorité contre moi qui n'en fais pas usage et qui en déclare l'emploi détestable. J'ai établi deux périodes dans le traitement du pyothorax. L'une d'organisation du sac pseudo-pleural dont je cherche à obtenir le resserrement graduel et la transformation fibreuse, en prévenant la pénétration de l'air, la stagnation et l'altération du pus; l'autre de cicatrisation définitive pendant laquelle le sac pseudo-pleural, épaissi et changé en tissu modulaire réagit peu sur l'économie, résiste à la présence de 1 air et s'oblitère spontanément sous la seule influence d'une ouverture thoracique permanente. Je crois que la perforation d'une côte conduit à ces résultats, et cependant M. Boinet, qui en est reste

(1) Comptes rendus de F Académie des sciences, V. 929, 1857.

TRAITEMENT DU PYOTHORAX. 58

aux ponctions intercostales, se dit l'inventeur, par ses travaux de 1853, d'une méthode dont je posais les indications en 18M, el dont il ne paraît pas avoir jamais compris le but ni les moyens d'application.

Un second point dont nous n'avons pas encore parlé et auquel M. Boinet attache probablement une plus grande influence, est la question des injections iodées. J'ai recommandé dans mon dernier mémoire, parmi les nombreuses injections dont on peut se servir, celles de teinture d'iode avec addition d'iodure potassique; or, M. Boinet avait écrit en 1846 (1) cette phrase sous forme interrogatoire : Ne pourrait-on pas employer l'iode dans l'empyème? Le mérite de cette supposition n'était pas grand, après les travaux de M. Velpeau et de tant d'autres chirurgiens sur l'utilité des injections iodées; mais quelque léger qu'il soit, nous ne pouvons pas môme le concéder à M. Boinet. En effet, M. le docteur Boudant, de Gannat (Allier), avait déjà pratiqué des injections iodées pour un cas d'empyème (mai 18/i6), lorsque M. Boinet se demandait encore s'il ne conviendrait pas de l'essayer, et l'exécution avait ici précédé le conseil.

La conclusion inévitable de ce qui vient d'être dit, c'est que M. Boinet, n'ayant rien produit de neuf sur la question des épanchements intra-thoraciques, n'a aucun droit de priorité à revendiquer contre personne.

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales.

ANAPLASTIE

Nous rangeons sous le titre commun d'opérations anaplastiques toutes celles où l'on emprunte les téguments destinés à la restauration des parties altérées ou détruites, au blessé lui-même : autoptastie, ou à un être différent : hétéroplasfie.

On compte trois méthodes autoplastiques :

1° Dans celle de Celse, dite aussi méthode française, on se sert de la peau des parties directement circonvoisines.

2° Dans la méthode indienne, les téguments sont pris à peu de distance des perles de substance et renversés et inclinés, en différents sens, sous forme de lambeaux.

3U La méthode italienne va chercher la peau de régions fort

éloignées.

Nous avons dernièrement été sur le point de renouveler une tentative de ce genre sur un jeune garçon dont les téguments de lu paume de la main gauche et une partie de ceux de la face antérieure des phalanges avaient été enlevés par une machine d'imprimerie (juillet 1868). Nous eussions fixé la paume de la main près de la cuisse du même côté par un bandage inamovible, et séparant un lambeau cutané longitudinal de la surface latérale interne du membre, nous l'eussions fixé au bord radial de la plaie. Ce lambeau très-court, et ayant un pédicule très-large, eût été successivement allongé par de nouvelles incisions latérales, au fur et à mesure qu'il eût étendu ses adhérences à la plaie palmaire, et il n'aurait été complètement détaché de la cuisse qu'après son adhésion totale à la main.

Nous avions d'abord songé à recouvrir l'origine des phalanges

ANAPLAST11Î. Ô89

par des languettes tégumentaires taillées sut' le côté inférieur du grand lambeau crural, mais nous avions renoncé à ce projet dans la persuasion qu'il serait temps de nous occuper des doigts après la restauration de la plaie palmaire, et que ces languettes cutanées forceraient à augmenter l'étendue du lambeau, et pourraient être frappées de gangrène.

Les raisons de cetle autoplastie par la méthode italienne nous semblaient reposer sur la probabilité, pour ne pas dire la certitude, de la perte des usages de la main et des doigts, par la rétractilité de la cicatrice, qui allait se produire et réunir en une seule masse les bords radial et cubital de la main, et les doigls fortement fléchis et adhérents au tissu cicatriciel.

Nous nous sommes cependant demandé s'il ne conviendrait pas, avant de pratiquer cette opération longue, difficile et d'un succès plus ou moins incertain, de voir comment allait s'accomplir la cicatrisation de la plaie maintenue par une attelle dorsale et des bandelettes élastiques dans la position la plus favorable à la formation d'une cicatrice large et plane, et nous avons remis l'autoplastie à une époque ultérieure, dans le cas où elle nous paraîtrait indispensable.

Hétéroplastie. — Dans des conditions à peu près semblables, nous avions, il y a une quinzaine d'années, employé la peau glabre de la région abdominale d'un chien danois, à une restauration de ce genre; mais les mouvements excessifs et continuels de l'animal avaient fait échouer la réunion.

C'est une expérience cependant qui pourrait être recommencée avec la précaution de diviser la moelle épinière, au-dessous des nerfs respirateurs, pour paralyser la plus grande partie des mouvements, sans amener la mort, avant au moins une réunion assez avancée du lambeau, pour en assurer la vitalité.

Règles principales de l'anaplastie. — La première règle de toute opération anaplaslique est d'assurer la vitalité des lambeaux, toujours menacés de mortification partielle ou totale, par la double insuffisance de la circulation et de l'innervation.

On a cité beaucoup d'exemples de morceaux de peau et même de portions de membres, complètement séparés du corps et heureusement réunis. Nous ne les nions pas, mais nous devons

590 ANAPLASTIE.

avouer qu'aucun des faits que nous avons observés ne nous a jamais permis de supposer la possibilité de telles adbésions. Dans les cas très-communs où des languettes de téguments servaient de pédicule plus ou moins étroit à des parties détachées du corps, nous avons toujours vu ces dernières se mortifier malgré les plus grands soins pour les conserver.

Il faut donc admettre des vitalités exceptionnelles pour expliquer les faits contradictoires qui ont été rapportés.

Nous avons tenté sur déjeunes chiens la réunion de segmentdétachés du museau, organe des plus vasculaires, et nous n'avons pas réussi.

Il est donc de la plus vulgaire prudence de laisser aux lambeaux anaplastiques des pédicules très-larges, d'en éviter les renversements et les torsions, de les prendre autant que possible dans le sens des vaisseaux, et de ne les soumettre à aucune traction ni à aucune autre cause d'étranglement.

Les lambeaux courts et larges sont les meilleurs, et dans aucun cas, si ce n'est à la suite de la méthode italienne, il ne faut en couper complètement le pédicule qu'il est beaucoup plus avantageux de placer par un de ses bords, continués avec la perte de substance, dans la continuité de la réunion.

En imprimant un simple mouvement de demi-cercle au pédicule tégumentaire, on en ménage la circulation, et la saillie de ce léger renversement disparaît, en général, ou reste assez peu sensible.

Il est contre-indiqué de doubler les téguments anaplastiques, d'aponévroses ou de libres musculaires, à moins de conditions toutes spéciales. La peau seule continue habituellement à vivre et les parties conservées au-dessous d'elle se mortifient.

Dans aucun cas, il ne faut sacrifier sans une nécessité absolue les téguments sains de la partie que l'on restaure. Il est telle circonstance imprévue où des portions mêmes très-étroites de ces téguments, dont on ne soupçonnait pas l'utilité, offrent des ressources inespérées.

Toutes les régions du corps ne sont pas revêtues de téguments d'une égale rélractilité. La peau très-épaisse du front et du dos se rétracte peu et fait contraste avec celle de l'avant-bras, du cou,

ANAPLASTIE. 591

de la poitrine qui revient sur elle-même avec une grande force et exige des lambeaux beaucoup plus vastes que les parties de substance à réparer.

Il est possible de remédier à cet excès de rétrac tilitô en enllatnnnmt la peau avant de l'employer. On la couvre d'un vésicatoire, on la détacbe partiellement par des sections sous-culanées, on la soulève par une sorte de large séton [tagliacozzi) et on ne l'emploie qu'après l'avoir ainsi épaissie et indurée.

Nous avons donné le précepte de placer le pédicule des lambeaux du côté opposé aux surfaces mobiles qu'ils sont destinés à reformer. Ainsi, pour les restaurations de la paupière et de la lèvre supérieures, le pédicule doit être placé en bas, et en haut pour la paupière et la lèvre inférieures. Sans cette précaution, les bords libres de ces ouvertures sont ramenés vers leur origiue ou leur base et l'occlusion en est empêchée.

Le même principe s'applique à tous les lambeaux, dont la rétractilité s'exerce toujours du côté du pédicule, et cette simple remarque répond à des indications assez nombreuses pour les brides cicatricielles à remplacer ou à allonger par une interposition anaplastique.

La juxtaposition de deux lambeaux appliqués bout à bout, comme nous l'avons fait (voy. Chéiloplastie), l'emporte sur les lambeaux uniques dont l'étendue menace la vitalité.

La superposition de deux portions de peau, ou de la peau et d'une membrane muqueuse, dans tous les cas où les lambeaux peuvent être revêtus sur leurs deux faces d'une couche épithéliale, ■•' ■! une méthode excellente et nous en avons plusieurs fois tiré ru heureux parti (voy. Blépharoplastie. — Rhinoplastie. — Uréthroplastie).

Les muqueuses sont très-souples, très -élastiques et il est ordinairement facile de les attirer de très-loin par des sections convenables. (Lambeaux muqueux migrateurs.)

Si nous décrivons ici la staphylorhaphie, l'uranoplaslic, la ténorhaphie, c'est en raison des restaurations qu'ils réalisent et sans nous dissimuler que nous eussions également pu les rattacher à d'autres parties de cet ouvrage.

ANAl'LASTIK.